RU2806989C1 - Способ миопластики после радикальной органосохраняющей операции на молочной железе - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для проведения миопластики после радикальной органосохраняющей операции на молочной железе, включает удаление квадранта молочной железы с опухолью и подключично-подлопаточно-подмышечной клетчатки. Проводят укрытие подмышечного сосудисто-нервного пучка. Проводят тампонирование пространства, образовавшегося после удаления подключично-подлопаточно-подмышечной клетчатки, формируя из передней зубчатой мышцы мышечный лоскут на сосудистой ножке, который подшивают под латеральный край большой грудной мышцы, укрывая место перехода подключичной вены в подмышечную. Проводят тампонацию подмышечной впадины, подшивая нижний край мышечного лоскута к широчайшей мышце спины. Латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки. Способ обеспечивает предотвращение развития лимфореи, снижение риска развития гнойно-воспалительных осложнений и сокращение длительности пребывания в стационаре за счет малой травматичности, отсутствие дренажных систем и укрытия «мертвого» пространства отсепарованной передней зубчатой мышцей на сосудистой ножке. 4 ил., 2 пр.

Description

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, в частности, к способу миопластики после радикальной органосохраняющей операции на молочной железе, и может быть использовано в хирургии при онкологии молочной железы.

Уровень техники

Известен способ радикальной резекции, при котором, отступив 2-3 см от границ опухоли с иссечением кожи над ней, из радиального разреза удалялся сектор молочной железы с грудной фасцией, малой грудной мышцей и с подмышечной лимфодиссекцией трех уровней (см. Veronesi U., Volterrani F., Luini A. [et al.]. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer // Eur. J.Cancer. 1990. Vol.26, No. 6. P. 671-673.).

Недостатком данного способа является деформация молочной железы, излишняя травматизация, длительный период восстановления и оставшаяся полость после подмышечной лимфодиссекции трех уровней, которая заполняется серозной жидкостью.

Известен способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии, включающий интраоперационное выделение мышечного лоскута и подшивание его к удаленной подмышечной клетчатке и пересеченным лимфатическим сосудам, отличающийся тем, что мышечный лоскут формируют из широчайшей мышцы спины на мышечной ножке, удаляют ее фасцию с внутренней стороны, перемещают фрагмент мышцы и подшивают его к зоне удаленной подмышечной клетчатки и пересеченным лимфатическим сосудам (см. пат. RU №2276582, МПК А61В 17/00, опубл. 20.05.2006 г., бюл. №14).

Недостатком данного способа является незначительное уменьшение вероятности развития и объем лимфореи и сопряженных с этим послеоперационных осложнений.

Известен способ профилактики длительной лимфореи после радикальной мастэктомии путем удаления единым блоком молочной железы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки, отличающийся тем, что в конце операции пересекают малую грудную мышцу у места прикрепления к ребрам и укладывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область, при этом латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки (см. пат. RU №2385673, МПК А61В 17/00, опубл. 10.04.2010 г., бюл. №10).

Недостатком данного способа являются: травматизация при пересечении малой грудной мышцы, нарушение двигательной функции верхнего плечевого сустава, вероятность развития контрактуры верхней конечности, ухудшение качества жизни, повышенный риск развития гнойно-воспалительных осложнений при наличии дренажной системы.

Известен способ миопластики после радикальных органосохраняющих операций на молочной железе, включающий одномоментную миопластику широчайшей мышци спины к передней зубчатой мышце с послойным ушиванием раны молочной железы, отличающийся тем, что в конце операции после резекции опухоли, сектора или квадранта молочной железы с опухолью, подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии подмышечный сосудисто-нервный пучок закрывают коллагеновой пластиной, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея, укладывая ее ромбовидным способом так, чтобы ось симметрии ромба была направлена вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка главным образом вдоль подмышечной вены, причем проксимальный конец располагают под малой грудной мышцей, а углы, противоположные оси симметрии ромба, закрывают сосудисто-нервный пучок и прилежащую клетчатку, затем выполняют одномоментную миопластику широчайшей мышцей спины с сохраненной фасцией к передней зубчатой мышце непрерывным двухрядным швом с захлестом, после чего рану ушивают послойно с фиксацией ткани молочной железы и подкожной жировой клетчатки к большой грудной и широчайшей мышцам спины и ведут рану в послеоперационном периоде бездренажным способом (см. пат.RU №2436521, МПК А61В 17/00, опубл. 20.12.2011 г., бюл. №35).

Недостатком данного способа являются: невысокая скорость выздоровления и улучшения качества жизни, а также недостаточное уменьшение послеоперационной полости путем одномоментной интраоперационной пластики местными тканями, неполное укрытие подмышечного сосудисто-нервного пучка коллагеновой пластиной, недостаточно плотная фиксация латерального края широчайшей мышцей спины к передней зубчатой мышце и кожно-жирового лоскута к большой грудной мышце, что ведет к возникновению осложнений, замедляя процесс выздоровления.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и, принятый авторами за прототип является способ миопластики после онкопластических операций на молочной железе, включающий подкожное удаление ткани молочной железы с опухолью, подключично-подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию, закрытие подмышечного сосудисто-нервного пучка коллагеновой пластиной, накладываемой в форме ромба так, чтобы ось симметрии ромба была направлена вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка, главным образом, вдоль подмышечной вены с расположением проксимального конца ромба под малой грудной мышцей, закрытие сосудисто-нервного пучка и прилежащей к нему клетчатки сверху и снизу углами, противоположными оси симметрии ромба, одномоментную миопластику латеральным краем широчайшей мышцы спины с сохраненной ее фасцией к передней зубчатой мышце и послойное ушивание раны, отличающийся тем, что для закрытия сосудисто-нервного пучка используют две коллагеновые пластины, первую укладывают проксимально на подмышечный сосудисто-нервный пучок, вторую - дистально внахлест первой, а латеральный край широчайшей мышцы спины подшивают к передней зубчатой мышце непрерывным двухрядным обвивным швом, после чего латеральный нижний кожно-жировой лоскут грудной стенки фиксируют тремя узловыми швами к нижней поверхности латерального края большой грудной мышцы и ведут рану в послеоперационном периоде бездренажным способом (пат. RU №2587314, МПК А61В 17/00, опубл. 20.10.2016 г., бюл. №17).

Недостатком данного способа является наличие послеоперационных осложнений, невысокая скорость выздоровления и улучшения качества жизни женщин, а также немаксимальное уменьшение послеоперационной полости путем одномоментной интраоперационной пластики местными тканями.

Раскрытие изобретения

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа миопластики после радикальной органосохраняющей операции на молочной железе, обладающего минимизацией послеоперационной лимфореи, улучшение качества жизни, а также предотвращение развития послеоперационных осложнений.

Технический результат, который может быть достигнут с помощью предлагаемого изобретения, сводится к укрытию подмышечного сосудисто-нервного пучка, формированию мышечного лоскута с дальнейшим подшиванием его лигатурой под латеральный край большой грудной мышцы, в месте перехода подключичной вены в подмышечную, подшиванию нижнего края мышечного лоскута к широчайшей мышцы спины, а латерального кожного лоскута - к боковой поверхности передней грудной стенки.

Технический результат достигается с помощью способа миопластики после радикальной органосохраняющей операции на молочной железе, включающий удаление квадранта молочной железы с опухолью и подключично-подлопаточно-подмышечной клетчатки, при этом проводят укрытие подмышечного сосудисто-нервного пучка; затем проводят тампонирование пространства, образовавшегося после удаления подключично-подлопаточно-подмышечной клетчатки, формируя из передней зубчатой мышцы мышечный лоскут на сосудистой ножке, который подшивают под латеральный край большой грудной мышцы, укрывая место перехода подключичной вены в подмышечную; проводят тампонацию подмышечной впадины, подшивая нижний край мышечного лоскута к широчайшей мышце спины; латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки.

Таким образом, поставленный технический результат достигается за счет того, что в процессе проведения способа проводят укрытие подмышечного сосудисто-нервного пучка; затем проводят тампонирование пространства, образовавшегося после удаления подключично-подлопаточно-подмышечной клетчатки, формируя из передней зубчатой мышцы мышечный лоскут на сосудистой ножке, который подшивают под латеральный край большой грудной мышцы, укрывая место перехода подключичной вены в подмышечную; проводят тампонацию подмышечной впадины, подшивая нижний край мышечного лоскута к широчайшей мышце спины; латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки, что помогает избежать послеоперационных осложнений.

Сущность способа миопластики после радикальной органосохраняющей операции на молочной железе, заключается в следующем.

Больного укладывают с отведенной рукой на хирургическом подлокотнике. Далее после обработки операционного поля раствором антисептика, с экспозицией 1 мин, под комбинированным наркозом, согласно предоперационной разметки, двумя сходящимися разрезами рассекают кожу вокруг квадранта левой молочной железы. Рассекают ткань молочной железы до фасции большой грудной мышцы 2. Сектор молочной железы удаляют единым блоком с опухолью в центре, края удаленного препарата окрашивают специальным красителем HistoSafe. Проекцию ложа опухоли маркируют шестью танталовыми клипсами. Выделяют тупым и острым путем подмышечную клетчатку трех уровней (подключично-подлопаточно-подмышечной зоны) с лимфоузлами, со скелетированием подключичных и подлопаточных сосудов. Гемостаз выполняют электрокоагуляцией, лигированием. После удаления подключично-подлопаточно-подмышечной клетчатки образуется пространство, где в последующем скапливается серозная жидкость. Мелкие лимфатические протоки пересекают электрокоагулятором, крупные лимфатические протоки путем электрохирургического воздействия аппаратом «Liga Sure». Выполняют тщательный гемостаз путем точечной электрокоагуляции мелких сосудов и перевязки крупных. Выполняют укрытие подмышечного сосудисто-нервного пучка 4. Отсепарируют переднюю зубчатую мышцу 3 в месте крепления к ребрам. На сосудистой ножке формируют мышечный лоскут, подшивают его лигатурой под латеральный край большой грудной мышцы, в месте перехода подключичной вены в подмышечную, тем самым укрывая ее. Нижний край мышечного лоскута подшивают к широчайшей мышце 1 спины, при этом самым происходит тампонирование подмышечной впадины. Латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки. Дренажные системы не используют. Затем рану послойно ушивают наглухо. На кожу укладывают внутрикожный непрерывный шов рассасывающейся монофиламентной нитью. Рану обрабатывают спиртом, наносят кожный клей Dermabond. Пациенткам однократно, на следующий день после операции, выполняют пункцию подмышечной области на предмет наличия лимфатической жидкости.

Краткое описание чертежей и иных материалов

На фиг. дан способ миопластики после радикальной органосохраняющей операции на молочной железе, этап после удаления подключично-подлопаточно-подмышечной клетчатки.

На фиг. 2, то же, этап отсепаровывания передней зубчатой мышцы в месте крепления к ребрам.

На фиг. 3, то же, этап подшивания свормированного мышечного лоскута, тампонирование подмышечной впадины.

На фиг. 4, то же, окончательный вид раны после оперативного вмешательства.

Осуществление изобретения

Клинические примеры конкретного выполнения способа миопластики после радикальной органосохраняющей операции на молочной железе.

Пример 1. Больная Н., 49 лет.

Клинический диагноз: С 50. 4 Рак левой молочной железы ст IIб (cT2N1M0G2), люминальный А подтип опухоли, кл. гр 2.

Анамнез заболевания: считает себя больной на протяжении 1 года, когда впервые обнаружила образование в левой молочной железе.

Status localis: левая молочная железа обычной формы, сосок и ареола не втянуты, кожные покровы не изменены, выделения из соска нет, при пальпации ткань молочной железы болезненная, неоднородной зернистой структуры, тяжиста, определяются гиперплазированные железистые и жировые дольки. В верхненаружном отделе пальпируется образование, размерами 1,5*2 см, б\б, подвижное, с кожей не спаяно.

В подмышечной области слева пальпируется л/у, размерами до 1,5 см, мягкоэластичный, б/б при пальпации, с кожей не спаян. Движения в плечевом суставе не ограничены.

После соответствующей подготовки 02.10.2020 г выполнена операция в объеме: радикальная резекция левой молочной железы с миопластикой подмышечного пространства передней зубчатой мышцей. Под комбинированным наркозом, согласно предоперационной разметки, двумя сходящимися разрезами рассечена кожа вокруг верхне-наружного квадранта левой молочной железы, рассечена ткань молочной железы до фасции большой грудной мышцы. Сектор молочной железы удален единым блоком с опухолью в центре, края удаленного препарата окрашены специальным красителем HistoSafe. Проекция ложа опухоли маркирована 6 танталовыми клипсами. Тупым и острым путем выделена подмышечная клетчатка трех уровней (подключично-подлопаточно-подмышечной зоны) с лимфоузлами, со скелетированием подключичных и подлопаточных сосудов. Гемостаз выполнен электрокоагуляцией, лигированием. После удаления подключично-подлопаточно-подмышечной клетчатки образуется «мертвое» пространство, где в последующем скапливается серозная жидкость. Пересеченные мелкие лимфатические протоки электрокоагулятором, крупные лимфатические протоки путем электрохирургического воздействия аппаратом «Liga Sure». Выполнен тщательный гемостаз путем точечной электрокоагуляции мелких сосудов и перевязки крупных. Отсепарована переднюю зубчатую мышцу в месте крепления к ребрам. На сосудистой ножке сформирован мышечный лоскут, подшитый лигатурой под латеральный край большой грудной мышцы, в месте перехода подключичной вены в подмышечную, тем самым укрывая ее. Нижний край мышечного лоскута подшит к широчайшей мышце спины, при этом происходит тампонирование подмышечной впадины. Латеральный кожный лоскут подшит к боковой поверхности передней грудной стенки. Дренажные системы не используются. Затем рана послойно ушита наглухо. На кожу уложен внутрикожный непрерывный шов рассасывающейся монофиламентной нитью. Рана обработана спиртом, нанесен кожный клей Dermabond.

Заключение: Инвазивный протоковый рак молочной железы альвеолярного, тубулярного, с участками крибриформного строения, G2.

Ранний послеопераицонный период протекал без осложнений. Гипертермии не отмечалось. Пациентке однократно, на следующий день после операции, выполнена пункция подмышечной области на предмет наличия лимфатической жидкости. Было получено 15 мл серозной жидкости. Затем перевязки не проводились в виду наложенного кожного клея на рану. На 5 сутки пациентке выполнен УЗИ контроль подмышечной область на предмет наличия серозной жидкости. Жидкости не было. Пациентка выписана на 5 сутки.

По данной методике прооперировано 52 пациентки с раком молочной железы Ia- IIb стадии, в возрасте от 25 до 90 лет. Осложнения наблюдали у двух пациенток в виде гематомы и диастаза краев раны. Качество жизни заметно улучшилось за счет отсутствия лимфореи и использования бездренажной методики. Средний срок пребывания в стационаре составил 5-7 суток.

Пример №2. «Классическое» выполнение способа миопластики после радикальной органосохраняющей операции на молочной железе. Больная В, 52 лет.

Клинический диагноз: С 50.4 Рак правой молочной железы ст IIа (cT2N0M0G2), люминальный А подтип опухоли, кл. гр 2.

Анамнез заболевания: считает себя больной на протяжении 3-х месяцев, когда впервые обнаружила образование в правой молочной железе.

Status localis: правая молочная железа обычной формы, сосок и ареола не втянуты, кожные покровы не изменены, выделения из соска нет, при пальпации ткань молочной железы болезненная, неоднородной зернистой структуры, тяжиста, определяются гиперплазированные железистые и жировые дольки. В верхненаружном отделе пальпируется образование, размерами 2,5*2 см, б\б, подвижное, с кожей не спаяно.

В подмышечных областях л/у, не пальпируется. Движения в плечевом суставе не ограничены.

После соответствующей подготовки 12.11.2020 г выполнена операция в объеме: радикальная резекция левой молочной железы.

Под комбинированным наркозом, согласно предоперационной разметки, двумя сходящимися разрезами рассечена кожу вокруг верхне-наружного квадранта правой молочной железы. Кожные лоскуты широко отсепарованы в стороны: медиально до границы верхних квадрантов, вверх до ключицы, латерально заходя на 2-3 см ниже края широчайшей мышцы спины и вниз до субареолярной зоны. Рассечена ткань молочной железы до фасции большой грудной мышцы. Отсепарована фасция, покрывающая большую грудную мышцу в латеральную сторону. Выделены, пересечены и перевязаны сосуды, идущие к малой грудной мышце. Последняя пересечена у мест прикрепления. Выделена тупым и острым путем подмышечная клетчатка трех уровней (подключично-подлопаточно-подмышечной зоны) с лимфоузлами со скелетированием подключичных и подлопаточных сосудов. Квадрант молочной железы с послеоперационной раной удален единым блоком с фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, частью грудной мышцы, а частью передней зубчатой мышцей и подмышечной клетчаткой. Ложе опухоли маркировано 6 танталовыми клипсами. Гемостаз выполнен преимущественно механнический (перевязка сосудов). Рана дренирована через контраппертуру устройством для дренирования ран 4x10 мм (2 устройства). Рана послойно ушита. На кожу наложен внутрикожный непрерывный шов рассасывающейся монофиламентной нитью. Спирт. Асептическая марлевая повязка.

Заключение: Инвазивная протоковая карцинома молочной железы солидного, альвеолярного, скиррозного, тубулярного, с участками крибриформного строения, G2 (по Ноттингемской классификации), 5% TIL's, с периневральным ростом.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Гипертермии не отмечалось. Пациентке ежедневно производили перевязки, на которых в первые сутки после операции была серозно-геморрагическая жидкость, в объеме 115 мг/сутик. Затем данный показатель снижался и на 5 сутки составил 75 мл/ сутки. Пациентка была выписана на 12 сутки с дренажными системами, в каждой из которых было по 25 мл/сутки. Были даны рекомендации для амбулаторных перевязок в поликлинических условиях по месту жительства для удаления дренажных систем при наличие серозной жидкости не более 15 мл/сутки. По данной методике прооперировано 52 пациентки с раком молочной железы Iа-IIb стадии, в возрасте от 25 до 90 лет. Осложнения наблюдали у 7 пациенток в виде кровотечения (1), гематомы (2), диастаза краев раны (1) и гнойно-воспалительные осложнения (3). Качество жизни страдало за счет длительной лимфореи, ограничена амплитуда движения в верхнем плечевом поясе на стороне оперативного вмешательства, болевой синдром за счет наличия дренажных систем. Средний срок пребывания в стационаре составил 12-14 суток.

Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:

- способ миопластики после радикальной органосохраняющей операции на молочной железе прост в применении и не требует специфичных хирургических навыков;

- способ предотвращает развитие лимфореи благодаря тампонированию пространства, образовавшегося после удаления подключично-подлопаточно-подмышечной клетчатки;

- способ улучшает качества жизни пациентки;

- благодаря данному способу отсутствуют дренажные системы, благодаря чему снижают риск развития гнойно-воспалительных осложнений;

- минимальная травматизация местных тканей, в сравнении с аналоговыми методиками (укрытие сосудистого пучка малой грудной мышцей, широчайшей мышцей спины), тем самым сохранение полной амплитуды движений верхнего плечевого пояса на стороне оперативного вмешательства;

- сокращение длительности пребывания в стационаре с 12-14 до 5-7 дней;

- способ улучшает психоэмоциональное здоровье пациенток благодаря сохраненной молочной железе;

- отсутствие инородного тела, благодаря чему отсутствуют риски послеоперационных осложнений;

- существенная финансовая экономия благодаря сокращению койко-дня и отсутствие необходимости ежедневных перевязок.

Claims (1)

1. Способ миопластики после радикальной органосохраняющей операции на молочной железе, включающий удаление квадранта молочной железы с опухолью и подключично-подлопаточно-подмышечной клетчатки, отличающийся тем, что проводят укрытие подмышечного сосудисто-нервного пучка; затем проводят тампонирование пространства, образовавшегося после удаления подключично-подлопаточно-подмышечной клетчатки, формируя из передней зубчатой мышцы мышечный лоскут на сосудистой ножке, который подшивают под латеральный край большой грудной мышцы, укрывая место перехода подключичной вены в подмышечную; проводят тампонацию подмышечной впадины, подшивая нижний край мышечного лоскута к широчайшей мышце спины; латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки.