RU2805188C1 - Способ гибридной изолированной гипертермической химиоперфузии печени - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии. Комбинируют открытый хирургический и эндоваскулярный доступы. Выполняют лапаротомию, перевязывают правую желудочную артерию. Через гастродуоденальную артерию в собственно печеночную артерию устанавливают канюлю для подачи химиопрепарата. Эндоваскулярный этап выполняют при помощи 2-баллонного катетера, после заведения которого в бедренную вену его позиционируют следующим образом: верхний баллон перекрывает просвет нижней полой вены после отхождения печеночных вен; нижний баллон - ниже печеночных вен. Просвет катетера, через который осуществляют перфузию, располагают в устье печеночных вен. После позиционирования баллона поддиафрагмально пережимают аорту, затем пережимают общую печеночную артерию перед отхождением от нее гастродуоденальной артерии. Последовательно раздувают нижний и верхний баллоны на катетере, установленном в нижней полой вене, после чего начинают изолированную химиоперфузию печени. Способ позволяет снизить травматичность процедуры за счет отсутствия необходимости выполнения широкой мобилизации печени и канюляции нижней полой вены через лапаротомный доступ, повышает эффективность за счет возможности многократного проведения химиоперфузии. 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и онкологии. Может применяться у пациентов со злокачественными новообразованиями печени. Ближайшим к заявляемому способу является способ изолированной гипертермической химиоперфузии печени, заключающийся в том, что выполняется тотальная срединная лапаротомия, осуществляется мобилизация нижней полой вены выше и ниже печени, мобилизуются элементы печеночно-двенадцатиперстной связки.

Через гастродуоденальную артерию в собственную печеночную артерию устанавливают канюлю 8 Fr. Далее канюлируют нижнюю полую вену в ее ретропеченочном сегменте канюлей диаметром 18 Fr, при этом конец канюли направляют краниально и не выше турникета на нижней полой вене в ее надпеченочном сегменте; затем канюлируют воротную вену канюлей диаметром 8 Fr, при этом конец канюли направляют в каудальном направлении; затем канюлируют воротную вену канюлей диаметром 18 Fr, при этом конец канюли направляют в краниальном направлении; затем канюлируют внутреннюю яремную вену канюлей 8 Fr пункционно, параллельно с абдоминальным этапом; под контролем рентгеновского аппарата выполняется артериография гастродуоденальной артерии и венография воротной вены для определения источника кровообращения метастазов в печени. Затем замыкают перфузионный контур для возврата венозной крови из почек, кишечника и нижних конечностей. Затем осуществляют сосудистую изоляцию печени и замыкают изолированный печенью контур искусственного кровообращения. Затем начинают изолированную перфузию печени путем направления содержимого резервуара в оксигенатор с теплообменником и затем в канюлю, установленную в собственной печеночной артерии или в воротной вене в зависимости от источника кровоснабжения опухоли, забор крови осуществляется через канюлю, установленную в ретропеченочном отделе нижней полой вены, и резервуар; для химиоперфузии используют мелфалан 1,5 мг на 1 кг массы тела; ФИО альфа 1 мг на 1 кг массы тела; перфузию проводят в условиях гипероксии и гипертермии при температуре 40 градусов Цельсия, а длительность перфузии составляет 60 минут. Печень отмывают от перфузата изотоническим раствором хлорида натрия 1500 мл и 500 мл гелофузина; удаляют канюли и ушивают места канюляции сосудов, нейтрализуют гепарин раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина, выполняют холецистэктомию, послойно ушивают лапаротомную рану (пат. РФ №2664631). Вышеописанный способ имеет ряд существенных недостатков:

1. Способ является высокотравматичным - необходимо выполнение лапаротомии, широкой мобилизации печени и сосудов.

2. Данный способ крайне сложно реализовать у пациентов, у которых резко увеличена в размерах печень за счет метастазов/или имеется ее прямое вовлечение в опухолевый процесс.

3. Способ можно выполнить только однократно.

Задачей настоящего изобретения является снижение травматичности вмешательства и повышение его эффективности.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе гибридной изолированной химиоперфузии печени, заключающемся в высокодозном воздействии химиопрепарата на клетки злокачественного новообразования, процедуру осуществляют комбинируя открытый и эндоваскулярный методы. Во время открытого хирургического этапа выполняется холецистэктомия, канюляция артерий, кровоснабжающих печень; эндоваскулярный этап осуществляется при помощи 2-баллонного катетера, после заведения которого в бедренную вену его позиционируют следующим образом: верхний баллон перекрывает просвет нижней полой вены после отхождения печеночных вен; нижний баллон - ниже печеночных вен; катетер, через который осуществляется перфузия, располагают в устье печеночных вен, после чего начинают изолированную химиоперфузию печени.

Процедура установки 2-баллонного катетера производится через разрез кожи на бедре, и ее можно выполнять многократно. Благодаря этому повышается эффективность перфузии печени.

Венозная изоляция печени достигается перекрыванием просвета нижней полой вены изнутри баллонами, что не требует мобилизации печени, выделения сосудов и их пережатия зажимами. Данный прием позволяет избежать мобилизации печени и нижней полой вены, что позволяет снизить травматичность вмешательства. Способ осуществляется следующим образом. В условиях операционной, под общим обезболиванием с интубацией трахеи и ИВЛ выполняется лапаротомия.

Поддиафрагмально мобилизуется и берется на турникет аорта, выполняется мобилизация элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, мобилизация общей печеночной артерии, собственной печеночной артерии и гастродуоденальной артерии. Правая желудочная артерия перевязывается. Выполняется холецистэктомия. Затем внутривенно системно вводят гепарин из расчета 100 Ед/кг для осуществления управляемой медикаментозной гипокоагуляции. Через гастродуоденальную артерию в собственно печеночную артерию устанавливают канюлю для подачи оксигенированной смеси с химиопрепаратом. Далее выполняют разрез кожи на передней поверхности бедра по линии Кена длиной 5 см. Мобилизуют общую бедренную вену. Через бедренную вену в нижнюю полую вену заводят 2-баллонный катетер, который позиционируют в нижней полой вене следующим образом: верхний баллон перекрывает просвет нижней полой вены после отхождения печеночных вен; нижний баллон - ниже печеночных вен; просвет катетера, через который осуществляют перфузию, располагают в устье печеночных вен.

После позиционирования баллона поддиафрагмально на аорту накладывают зажим Сатинского, сосудистым зажимом пережимают общую печеночную артерию перед отхождением от нее гастродуоденальной артерии, далее последовательно раздувают нижний и верхний баллоны на катетере, установленном в нижней полой вене. Затем начинают изолированную перфузию печени путем направления содержимого резервуара в оксигенатор с теплообменником и затем в катетер, установленный в гастродуоденальной артерии; забор крови осуществляют из катетера, установленного в нижнюю полую вену; при этом перфузию производят с объемной скоростью 1200 мл в минуту по сформированному временному контуру раствором, состоящим из 300 мл эритроцитарной массы, 700 мл физиологического раствора хлорида натрия и цитостатика (мелфалан 1,5 мг на 1 кг массы тела; ФИО альфа 1 мг на 1 кг массы тела) в условиях гипероксии и гипертермии при температуре 40 градусов Цельсия, а длительность изолированной перфузии печени составляет 30 минут. Печень отмывают от перфузата изотоническим раствором глюкозы (5%) 1500 мл и 500 мл гелофузина; удаляют канюли и ушивают места канюляции сосудов, нейтрализуют гепарин раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина. Послойно ушивают лапаротомную рану.

Пример. Пациент Г. 63 л. обратился в ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе» 04.10.2021.

Диагноз: рак сигмовидной кишки, 4 стадия (pT4N0Ml), состояние после комбинированного лечения (резекция сигмовидной кишки от 2021 года; 2 курса ПХТ по схеме FOLFOX). Прогрессирование заболевания, проявляющееся увеличением очагов в печени. Печень резко увеличена в размерах за счет ее метастатического поражения. Принято решение о выполнении пациенту гибридной химиоперфузии печени мелфаланом. 14.10.2021 выполнена гибридная изолированная химиоперфузия печени заявляемым способом. Длительность операции составила 3 часа. Интраоперационная кровопотеря - 500 мл. В послеоперационном периоде отмечен тромбоз печеночный артерии. Тромб эвакуирован эндоваскулярным способом. Осложнение купировано консервативно. Пациент выписан на 10 сутки после операции. При контрольном обследовании через 30 дней после выполнения эндоваскулярной изолированной химиоперфузии печени выявлен частичный ответ опухоли на проводимое лечение (по шкале m RECIST).

Предлагаемый способ гибридной изолированной химиоперфузии печени является менее травматичным и более эффективным, чем известные, и может применяться у пациентов с изолированным поражением печени различными злокачественными новообразованиями. Отсутствие необходимости выполнении широкой мобилизации печени и канюляции нижней полой вены снижает травматичность процедуры. Повышение эффективности процедуры достигается тем, что выполнение гибридной изолированной химиоперфузии печени возможно многократно.

Claims (1)

1. Способ гибридной изолированной химиоперфузии печени, включающий высокодозное воздействие химиопрепарата на клетки злокачественного новообразования, отличающийся тем, что процедуру осуществляют, комбинируя открытый хирургический и эндоваскулярный доступы; выполняют лапаротомию, перевязывают правую желудочную артерию, выполняют холецистэктомию, затем через гастродуоденальную артерию в собственно печеночную артерию устанавливают канюлю для подачи химиопрепарата; эндоваскулярный этап выполняют при помощи 2-баллонного катетера, после заведения которого в бедренную вену его позиционируют следующим образом: верхний баллон перекрывает просвет нижней полой вены после отхождения печеночных вен; нижний баллон - ниже печеночных вен; просвет катетера, через который осуществляют перфузию, располагают в устье печеночных вен; после позиционирования баллона поддиафрагмально пережимают аорту, затем пережимают общую печеночную артерию перед отхождением от нее гастродуоденальной артерии, далее последовательно раздувают нижний и верхний баллоны на катетере, установленном в нижней полой вене, после чего начинают изолированную химиоперфузию печени.