RU2804644C1 - Способ фланцево-петлевой транссклеральной фиксации дислоцированного комплекса "интраокулярная линза - капсульный мешок" - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. В предполагаемой проекции цилиарной борозды, параллельно лимбу, отступя от него 2,5 мм, трансконъюнктивально выполняют несквозной склеральный тоннель на 2/3 толщины склеры, длиной 4,0 мм. Иглой-проводником 30g, предварительно изогнутой у основания под углом 120 градусов, с введенной в нее на глубину 20 мм полипропиленовой нитью толщиной 7-00, через сформированный тоннель выполняют прокол склеры и заводят иглу-проводник под комплекс «интраокулярная линза (ИОЛ) - капсульный мешок (КМ)» в проекции ближнего гаптического элемента ИОЛ. Далее иглой-проводником снизу вверх выполняют перфорацию задней капсулы, после чего из иглы-проводника выводят конец нити и перемещают иглу-проводник в положение над комплекс ИОЛ-КМ над гаптическим элементом. Затем в иглу-проводник вводят тот же конец нити на глубину 20 мм и через тот же прокол склеры выводят иглу-проводник обратно из глаза, тем самым формируя петлю, перекинутую через гаптический элемент ИОЛ. Далее комплекс ИОЛ-КМ центрируют путем натяжения концов нитей, после чего выведенные на склеру концы нити сушат, а затем из двух концов нити, расположенных над склерой, при помощи коагулятора формируют сдвоенный фланец вплоть до склеры. Затем фланец целиком погружают в несквозной склеральный тоннель, разрез конъюнктивы коагулируют. Способ позволяет упростить технику и снизить травматичность выполнения фиксации комплекса ИОЛ-КМ, сократить время операции, осуществить надежную фиксацию комплекса, его стабильное положение в послеоперационном периоде. 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для транссклеральной фиксации комплекса «интраокулярная линза - капсульный мешок» в случае его дислокации.

На сегодняшний день хирургическое лечение дислокации комплекса «интраокулярная линза (ИОЛ) - капсульный мешок (КМ)» является актуальной проблемой. По данным литературы, риск дислокации комплекса, вызванный слабостью зонулярной поддержки, составляет около 10%, а непосредственная дислокация комплекса в отсроченном послеоперационном периоде встречается с частотой почти до 3% [Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Частота спонтанной дислокации комплекса «интраокулярная линза - капсульный мешок» в различные сроки послеоперационного периода факоэмульсификации возрастной катаракты. Офтальмохирургия. 2020; 2:6-11].

Наиболее перспективным, применительно к фиксации различных типов заднекамерных ИОЛ при отсутствии (недостаточности) капсульной поддержки следует признать склеральную фиксацию комплекса ИОЛ-КМ, поскольку она обеспечивает наиболее физиологичное его положение, когда анатомо-оптическая позиция не связана с радужкой и зрачком. Однако данный метод не лишен недостатков.

Склеральная фиксация дислоцированных комплексов ИОЛ-КМ технически сложна в исполнении для рядового офтальмохирурга, что ограничивает возможность ее применения, удлиняет время операции. Интенсивность сложных хирургических манипуляций приводит к повышению травматического воздействия на глаз, увеличивает вероятность интраоперационных осложнений. Анатомо-топографическими особенностями зоны хирургического воздействия (близость большого артериального круга радужки, цилиарного тела) обусловлен риск геморрагических осложнений - супрахориоидальное кровотечение, гифема, гемофтальм. Это трактует необходимость оптимизации и рационального упрощения техники склеральной фиксации.

Еще одной проблемой является риск эндофтальмита («фланцевый», «фитильный» эндофтальмит). При транссклеральной фиксации плохо прикрытая конъюнктивой и склерой зона склерального канала с проходящей через него нитью может быть проводником инфекционных агентов напрямую внутрь глаза.

Открытым остается вопрос об устойчивости используемого шовного материала к более интенсивной биодеградиции в тканях склеры й, как следствие, надежности фиксации комплекса ИОЛ-КМ в отдаленном послеоперационном периоде, что обусловливает поиск и усовершенствование методик его склеральной фиксации.

Известен способ транссклеральной шовной фиксации ИОЛ ab externo по J.S. Lewis [Lewis JS. Ab extemo sulcus Rxation. Ophthalmic Surg. 1991 Nov; 22(11):692-695]. Особенностью данного метода является погружение узлов нитей фиксации в предварительно сформированные лоскуты склеры (см. Потемкин В.В., Гольцман Е.В. Способы хирургической коррекции дислокаций интраокулярных линз и афакии (обзор литературы). Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2019; 26(1):20-28. DOI: 10.24884/1607-4181-2019-26-1-20-28). Необходимо отметить следующие недостатки указанного способа. Выкраивание склеральных лоскутов является усложняющим, увеличивающим время и травматичность операции этапом. Кроме того, необходимость обширной конъюнктивотомии может быть критична для пациентов с глаукомой, у которых конъюнктива часто требуется для создания фильтрационной подушки. Формирование узла под склеральным лоскутом является более сложным вариантом фиксации нитей, по сравнению с формированием фланца и обуславливает необходимость двух проколов склеры для фиксации одного гаптического элемента ИОЛ.

Оригинальная техника фиксации люксированной ИОЛ была предложена группой авторов во главе с Кадатской Н.В. (патент РФ №2352306 от 15.11.2007). Авторы предлагают выполнять склеральные насечки на 2/3 толщины склеры параллельно лимбу в 1.5 мм от него, через которые в два прокола производится фиксация комплекса ИОЛ-КМ нитью, с последующим формированием узла, погружаемого в склеральный разрез. Надрез ушивают дополнительным швом. Существенными недостатками данного метода являются: избыточное количество проколов склеры (два, при потенциально возможно одном), что повышает травматичность и вероятность геморрагических осложнений; наложение дополнительного шва на склеральную насечку - состоятельность склеральной насечки в послеоперационном периоде достигается и без него, в то же время дополнительный шов на поверхности склеры повышает риск прорезывания конъюнктивы над ним, а значит, риск эндофтальмита; формирование узла является более сложным вариантом фиксации нитей, по сравнению с формированием фланца и обуславливает необходимость двух проколов склеры для фиксации одного гаптического элемента ИОЛ.

Известен способ транссклеральной фиксации ИОЛ Z-образным швом [P. Szurman, K. Petermeier, S. Aisenbrey, M.S. Spitzer, G.B. Jaissle. Z-suture: a new knotless technique for transscleral suture fixation of intraocular implants. Br. J. Ophthalmol. 2010; 94:167-169]. В соответствии с данной методикой узлы полипропиленовой нити 10-0 не формируются, а нить параллельно лимбу зигзагообразно 5 раз проводится в толще склеры. Существенными недостатками данного метода являются: использование нити толщиной 10-0 из полипропилена, которая с наибольшей вероятностью подвергается биодеградации в склере с течением времени; множественные проколы склеры повышают травматичность, увеличивают время, затрачиваемое на выполнение данного этапа, при этом высока вероятность осложнений из-за многократно выполняемых проколов склеры.

Задачей изобретения является разработка эффективного и безопасного способа транссклеральной фланцевой фиксации дислоцированного комплекса ИОЛ-КМ доступом ab extemo.

Техническим результатом заявляемого способа является упрощение техники и снижение травматичности выполнения фиксации комплекса ИОЛ-КМ, сокращение времени операции, надежная фиксация комплекса, его стабильное положение в послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, в предполагаемой проекции цилиарной борозды, параллельно лимбу, отступя от него 2,5 мм, трансконъюнктивально выполняют несквозной склеральный тоннель на 2/3 толщины склеры, длинной 4,0 мм; иглой-проводником 30g, предварительно изогнутой у основания под углом 120 градусов с введенной в нее на глубину 20 мм полипропиленовой нитью толщиной 7-00, через сформированный тоннель выполняют прокол склеры и заводят иглу-проводник под комплекс ИОЛ-КМ в проекции ближнего гаптического элемента ИОЛ, далее иглой-проводником снизу-вверх выполняют перфорацию задней капсулы, после чего из иглы-проводника выводят конец нити и перемещают иглу-проводник в положение над комплекс ИОЛ-КМ над гаптическим элементом; затем в иглу-проводник вводят тот же конец нити на глубину 20 мм и через тот же прокол склеры выводят иглу-проводник обратно из глаза, тем самым формируя петлю, перекинутую через гаптический элемент ИОЛ; далее комплекс ИОЛ-КМ центрируют путем натяжения концов нитей, после чего выведенные на склеру концы нити сушат, а затем, из двух концов нити, расположенных над склерой, при помощи коагулятора формируют сдвоенный фланец вплоть до склеры, затем фланец целиком погружают в несквозной склеральный тоннель, разрез конъюнктивы коагулируют.

Технический результат достигается за счет того, что:

1) трансконъюнктивально формируют несквозной склеральный тоннель, что выполнить технически просто и быстро, при этом отсутствует необходимость обширной отсепаровки конъюнктивы;

2) выполняют единственный прокол склеры иглой-проводником в ранее сформированном склеральном тоннеле, что минимизирует травматическое воздействие и риск осложнений по сравнению с выполнением перфорации склеры;

3) используют нить полипропилен 7-0, что минимизирует вероятность биодеградации в отдаленном периоде;

4) для фиксации комплекса ИОЛ-КМ вместо узла формируют фланец из двух нитей, погружаемый с склеральный тоннель, что технически выполнить проще, чем фиксацию посредством узла. Фланец, имея достаточный объем для предотвращения транспозиции через склеральный канал, обеспечивает возможность использования одного прокола склеры, при этом, практически полностью погружаясь в склеральный тоннель, он минимально контактирует с конъюнктивой, что служит профилактикой риска ее прорезывания и, соответственно, образования входных ворот для инфекции.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют роговичный парацентез. В переднюю камеру вводят раствор мидриатика с анестетиком, заполняют ее вискоэластиком. В предполагаемой проекции цилиарной борозды, параллельно лимбу, отступя от него 2,5 мм, трансконъюнктивально выполняют несквозной склеральный тоннель на 2/3 толщины склеры, длинной 4,0 мм. В иглу-проводник 30 g, предварительно изогнутую у основания под углом 120 градусов, вводят конец полипропиленовой нити толщиной 7-00 на глубину 20 мм. Иглой-проводником через сформированный тоннель выполняют прокол склеры. Иглу-проводник заводят под комплекс ИОЛ-КМ в проекции ближнего гаптического элемента ИОЛ. Иглой-проводником снизу-вверх выполняют перфорацию задней капсулы. Цанговым пинцетом для капсулорексиса, введенным через перацентез, из иглы-проводника выводят конец нити. Иглу-проводник перемещают в положение над комплекс ИОЛ-КМ над гаптическим элементом. Затем в иглу-проводник вводят тот же конец нити на глубину 20 мм. Иглу-проводник через тот же прокол склеры выводят обратно из глаза, тем самым формируя петлю, перекинутую через гаптический элемент ИОЛ. При необходимости все вышеперечисленные манипуляции выполняют для остальных гаптических элементов ИОЛ. Комплекс ИОЛ-КМ центрируют путем натяжения концов нитей. Выведенные на склеру концы нити сушат с помощью тупфера, а затем из двух концов нити, расположенных над склерой, при помощи коагулятора формируют сдвоенный фланец вплоть до склеры. Фланец целиком погружают пинцетом в несквозной склеральный тоннель. Разрез конъюнктивы коагулируют.

Изобретение поясняется клиническими примерами.

Клинический пример 1. Пациент О., 75 лет. В сентябре 2021 г. поступил в клинику в плановом порядке для репозиции комплекса ИОЛ-КМ на левом глазу. Жалобы на резкое сниженное зрение на левом глазу. Периодически отмечает монокулярное двоение на левом глазу. В положении лежа - жалобы уменьшаются.

Диагноз: Дислокация комплекса ИОЛ-капсульный мешок, Артифакия левого глаза; Артифакия правого глаза. Псевдоэксфолиативный синдром, Возрастная макулярная дегенерация «сухая» форма, ранняя стадия - обоих глаз.

Из анамнеза заболевания известно, что указанные жалобы появились резко, спонтанно (после наклона вниз головой) приблизительно месяц назад.

В феврале 2019 г. пациенту была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (AcrySof SinglePiece SA60AT+21,5 D) на левом глазу. В апреле 2019 г. пациенту была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (AcrySof SinglePiece SA60AT+21,0 D) на правом глазу. В послеоперационном периоде МКОЗ OU 0,8.

До операции: острота зрения левого глаза 0,1. С коррекцией sph. +10,0 D cyl - 2,0D ах 86 гр. = 0,6. Поле зрения - в пределах нормы. Внутриглазное давление - 21 мм рт. ст. по Маклакову. При осмотре OS: глаз спокоен, оптические среды прозрачные, иридодонез, в верхней трети зрачка (мидриаз 8 мм) виден верхний край комплекса ИОЛ-капсульный мешок (смещен книзу, к виску и несколько в витреальную полость), оболочки прилежат, в макулярной зоне умеренное количество твердых мелких друз, диск зрительного нерва и периферия - без грубой патологии. Данные УБМ OS -лизис связочного аппарата в верхних и назальных сегментах, ИОЛ в капсульном мешке смещена книзу, к виску, в витреальную полость.

Пациенту выполнена репозиция комплекса ИОЛ-капсульный мешок с фиксацией к склере по предложенному способу.

В ходе операции технических сложностей не отмечали, все манипуляции были выполнены без осложнений. Время операции составило 4 мин.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Острота зрения при выписке на 2-й день после операции - 0,8 н/к Поле зрения - в пределах нормы. Внутриглазное давление - 20 мм рт. ст. по Маклакову. На глазном дне - без динамики. УБМ OS: ИОЛ фиксирована в капсульном мешке, подшита к склере в верхнем и нижнем сегменте. В горизонтальном и вертикальном меридианах положение ИОЛ центральное. Гаптические части ИОЛ локализуются в зоне цилиарной борозды.

Через 1 месяц после операции острота зрения левого глаза составила 0,9 н/к. Поле зрения левого глаза - в пределах нормы. Внутриглазное давление - 19 мм рт. ст. по Маклакову. На глазном дне - без динамики. Ультразвуковая биомикроскопия левого глаза: ИОЛ фиксирована в капсульном мешке, подшита к склере в верхнем и нижнем сегменте; в горизонтальном и вертикальном меридианах положение ИОЛ центральное; гаптические части ИОЛ локализуются в зоне цилиарной борозды.

Через 6 месяц после операции острота зрения левого глаза составила 0,9 н/к. Поле зрения левого глаза - в пределах нормы. Внутриглазное давление левого глаза - 20 мм рт. ст. по Маклакову. На глазном дне - без динамики. Ультразвуковая биомикроскопия левого глаза: ИОЛ фиксирована в капсульном мешке, подшита к склере в верхнем и нижнем сегменте; в горизонтальном и вертикальном меридианах положение ИОЛ центральное; гаптические части ИОЛ локализуются в зоне цилиарной борозды.

Срок наблюдения - 12 месяцев: положение комплекса ИОЛ-КМ стабильное, в горизонтальном и вертикальном меридианах положение ИОЛ центральное, пациент жалоб не предъявляет.

Клинический пример 2. Пациент X., 66 лет. В январе 2022 г. поступил в плановом порядке для репозиции комплекса ИОЛ - капсульный мешок на правом глазу. Жалобы на резкое сниженное зрение на правом глазу.

Диагноз: Дислокация комплекса ИОЛ-капсульный мешок, Артифакия правого глаза; Артифакия левого глаза. Псевдоэксфолиативный синдром, Первичная открытоугольная глаукома I а - обоих глаз.

Из анамнеза заболевания известно, что жалобы появились резко, спонтанно (проснулся утром и заметил) приблизительно 2 месяца назад. В июле 2020 г. пациенту была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (AcrySof SinglePiece SA60AT+22,0 D) на правом глазу. В ноябре 2019 г. - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (AcrySof SinglePiece SA60AT+22,0 D) на левом глазу. В послеоперационном периоде максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) на OU 0,9. Глаукома выявлена осенью 2019 г. Инстиллирует в оба глаза капли «Азарга» 2 раза в день постоянно.

До операции: острота зрения правого глаза 0,2. С коррекцией sph. +5,0 D cyl - 4,0D ах 170 гр. = 0,5. Поле зрения - в пределах нормы. Внутриглазное давление - 19 мм рт. ст. по Маклакову. При осмотре OD: глаз спокоен, оптические среды прозрачные, иридодонез, в верхней трети зрачка (мидриаз 9 мм) виден верхний край комплекса ИОЛ-капсульный мешок (смещен книзу, несколько наклонен в витреальную полость), оболочки прилежат, в макулярной зоне - без особенностей, диск зрительного нерва - бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок смещен к носу, периферия - без грубой патологии. Данные УБМ OD - частичный лизис порций связочного аппарата, его полный отрыв с 9 до 2 часов, ИОЛ в капсульном мешке смещена книзу и несколько в витреальную полость.

Пациенту выполнена репозиция комплекса ИОЛ-капсульный мешок с фиксацией к склере по предложенному способу.

В ходе операции технических сложностей не отмечали, все манипуляции были выполнены без осложнений. Время операции составило 4,5 мин.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Острота зрения правого глаза при выписке на 2-й день после операции - 0,8 н/к. Поле зрения правого глаза - в пределах нормы. Внутриглазное давление правого глаза - 20 мм рт. ст. по Маклакову. На глазном дне без динамики. Ультразвуковая биомикроскопия правого глаза: ИОЛ фиксирована в капсульном мешке, подшита к склере в верхнем и нижнем сегменте, в горизонтальном и вертикальном меридианах положение ИОЛ центральное.

Через 1 месяц после операции острота зрения правого глаза составила 0,8 н/к. Поле зрения правого глаза - в пределах нормы. Внутриглазное давление правого глаза - 18 мм рт. ст. по Маклакову. На глазном дне - без динамики. Ультразвуковая биомикроскопия правого глаза: ИОЛ фиксирована в капсульном мешке, подшита к склере в верхнем и нижнем сегменте, в горизонтальном и вертикальном меридианах положение ИОЛ центральное.

Через 6 месяцев после операции острота зрения правого глаза составила 0,8 н/к. Поле зрения правого глаза - в пределах нормы. Внутриглазное давление правого глаза - 19 мм рт. ст. по Маклакову. На глазном дне - без динамики. Ультразвуковая биомикроскопия правого глаза: ИОЛ фиксирована в капсульном мешке, подшита к склере в верхнем и нижнем сегменте, в горизонтальном и вертикальном меридианах положение ИОЛ центральное.

Срок наблюдения - 12 месяцев: положение комплекса ИОЛ-КМ стабильное, в горизонтальном и вертикальном меридианах положение ИОЛ центральное, пациент жалоб не предъявляет.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает упрощение техники и снижение травматичности выполнения фиксации комплекса ИОЛ-КМ, сокращение времени операции, надежную фиксацию комплекса, его стабильное положение в послеоперационном периоде.

Claims (1)

1. Способ фланцево-петлевой транссклеральной фиксации дислоцированного комплекса «интраокулярная линза - капсульный мешок», отличающийся тем, что в предполагаемой проекции цилиарной борозды, параллельно лимбу, отступя от него 2,5 мм, трансконъюнктивально выполняют несквозной склеральный тоннель на 2/3 толщины склеры, длиной 4,0 мм; иглой-проводником 30g, предварительно изогнутой у основания под углом 120 градусов, с введенной в нее на глубину 20 мм полипропиленовой нитью толщиной 7-00, через сформированный тоннель выполняют прокол склеры и заводят иглу-проводник под комплекс «интраокулярная линза (ИОЛ) - капсульный мешок (КМ)» в проекции ближнего гаптического элемента ИОЛ, далее иглой-проводником снизу вверх выполняют перфорацию задней капсулы, после чего из иглы-проводника выводят конец нити и перемещают иглу-проводник в положение над комплекс ИОЛ-КМ над гаптическим элементом; затем в иглу-проводник вводят тот же конец нити на глубину 20 мм и через тот же прокол склеры выводят иглу-проводник обратно из глаза, тем самым формируя петлю, перекинутую через гаптический элемент ИОЛ; далее комплекс ИОЛ-КМ центрируют путем натяжения концов нитей, после чего выведенные на склеру концы нити сушат, а затем из двух концов нити, расположенных над склерой, при помощи коагулятора формируют сдвоенный фланец вплоть до склеры, затем фланец целиком погружают в несквозной склеральный тоннель, разрез конъюнктивы коагулируют.