RU2803154C1 - Способ костной пластики при удалении ретенированного нижнего третьего моляра - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, в частности, к хирургической стоматологии. После местной анестезии проводят внутрибороздковый разрез в области второго моляра нижней челюсти до его дистальной поверхности. Выполняют вертикальный разрез в дистальном и латеральном направлении в сторону ветви нижней челюсти. Производят отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. Выполняют удаление ретенированного нижнего третьего моляра. Производят кюретаж костной полости и заполняют ее остеопластическим материалом на основе октакальциевого фосфата. Мобилизуют и деэпителизируют край слизисто-надкостничного лоскута, прилегающий к дистальной поверхности второго моляра. Вкалывают иглу с нитью в основание десневого сосочка с вестибулярной поверхности между первым и вторым молярами на стороне вмешательства. Выполняют выкол с язычной поверхности десневого сосочка и производят вкол насквозь через слизистую язычно на уровне дистальной поверхности второго нижнего моляра. Прокалывают насквозь вестибулярный лоскут в зоне деэпителизации с внутренней поверхности. Выполняют вкол насквозь через слизистую язычно на уровне дистальной поверхности нижнего второго моляра. Производят вкол в основание десневого сосочка с язычной поверхности между первым и вторым молярами нижней челюсти и выкол с вестибулярной поверхности десневого сосочка на расстоянии 3-5 мм от свободного края нити. Одновременно производят натяжение свободных нитей, подтягивая край слизисто-надкостничного лоскута под слизистую с язычной поверхности в области второго моляра. Завязывают хирургический узел. На дистальной части разреза накладывают 1 простой узловой шов или 2 простых узловых шва на расстоянии 3 мм друг от друга. Способ позволяет предотвратить образование пародонтального кармана в области нижнего второго моляра после удаления ретенированного третьего моляра. 2 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической стоматологии, и может использоваться при костной пластике при удалении ретенированного нижнего третьего моляра.

Известно, что в практической хирургической стоматологии удаление ретенированных нижних третьих моляров является сложной манипуляцией, требующей соответствующей квалификации врача. Как и для любого хирургического вмешательства, после удаления возможно развитие осложнений в послеоперационном периоде.

Осложнением, требующим особого внимания, является развитие пародонтального дефекта в области дистальной поверхности второго моляра нижней челюсти после удаления третьего моляра. Пациенты старше 25 лет с мезиально наклоненными ретенированными третьими молярами относятся к группе риска [1]. Пародонтальное поражение может отрицательно влиять на прогноз сохранения второго моляра нижней челюсти в долгосрочном периоде. По некоторым данным, пародонтальный карман между вторым и третьим молярами нижней челюсти может играть роль резервуара для пародонтопатогенов, являясь значительным фактором риска развития пародонтита в других локализациях [2].

Для профилактики развития пародонтального кармана необходимо проведение костной пластики одномоментно с удалением зуба. Важную роль играет использование биодеградируемого костнопластического материала, обладающего остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами. Ключевым фактором успеха для данной манипуляции является заживление слизистой первичным натяжением, что требует определенной техники ушивания. Это и доказывает актуальность предлагаемого технического решения.

Среди остеопластических материалов выделяют аутогенную кость (аутографты), т.е. кость, полученную от самого пациента; аллографты - получают от особей одного и того же вида (могут извлекаться у живых доноров при эндопротезировании тазобедренного сустава или у трупов); ксенографты - кость от животных; синтетические материалы - аллопласты, а также различные тканеинженерные конструкции.

Октакальциевый фосфат (далее - ОКФ) - синтетический материал, является одним из перспективных остеопластических материалов для заполнения костных дефектов. Это обусловлено тем, что октакальциевый фосфат - биологический прекурсор (предшественник) гидроксиапатита костной ткани, является биодеградируемым и остеокондуктивным материалом, но также обладает остеоиндуктивными свойствами, что отличает ОКФ от других синтетических костнопластических материалов [3].

Биодеградация - процесс разрушения материалов в условиях биологической среды организма. Это положительное свойство ряда синтетических остеопластических материалов, т.к. обеспечивает постепенное замещение искусственного материала костной тканью организма.

Остеокондукция - способность остеопластического материала играть роль пассивного каркаса (матрикса) для наращивания новой костной ткани с последующей биодеградацией имплантированного графта.

Остеоиндукция - способность стимулировать рост костной ткани в результате действия материала на дифференцировку мезенхимальных стволовых клеток в остеобласты.

Идеальный костнопластический материал характеризуется сбалансированными показателями биодеградации, остеокондукции и остеоиндукции.

Аллопластические материалы, такие как β-трикальцийфосфат (далее - β-ТКФ) и гидроксиапатит (далее - ГА) хорошо биодеградируют, являются остеокондуктивными материалами, но не обладают остеоиндуктивными свойствами.

Из патента РФ [4] известен способ костной пластики при удалении ретенированного зуба мудрости, согласно которому проводят один разрез по альвеолярному гребню над зубом мудрости, а второй - по наружной поверхности десны, начиная от шейки первого моляра. Отсепаровывают полный слизисто-надкостничный лоскут вниз и назад. С помощью стоматологической фрезы с охлаждением стерильным физиологическим раствором удаляют наружную стенку костного ложа, освобождают зуб мудрости от нависающей кости и распиливают его на 2-3 части, затем последовательно удаляют части зуба с помощью элеватора и клювовидных щипцов. Костную рану обрабатывают в течение 5 минут волноводом от аппарата «Оптодан» с полупроводниковым лазерным диодом. Костный дефект обильно промывают смесью 30% раствора линкомицина и 1% раствора диоксидина в соотношении 3:1, высушивают костную полость, заполняют биорезорбируемым остеопластическим материалом «AlgOss» (AlgOss Biotechnologies GmbH, Австрия) на 2/3 объема костной раны, прикрывают биорезорбируемой мембраной «Пародонкол» (Полистом, Россия), слизисто-надкостничным лоскутом, ушивают узловыми швами. Рану изолируют от полости рта пленкой «Диплен-дента» с линкомицином. Швы снимают на 8-е сутки.

Следует отметить, что вышеописанный известный метод не предусматривает особой техники наложения швов, что критически важно для герметичного ушивания и заживления слизистой первичным натяжением, и, следовательно, для успеха всей костной пластики при удалении ретенированного зуба мудрости.

«AlgOss» является монофазным материалом, включающим в состав ГА. Данный материал обладает выраженной биодеградацией, остеокондукцией. Однако остеоиндуктивных свойств не имеет.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению по технической сущности и назначению является способ костной пластики при удалении ретенированного нижнего третьего моляра, описанный в статье [5].

Согласно указанному известному способу после местной анестезии выполняется разрез по зубодесневой борозде второго моляра, далее послабляющий вертикальный разрез в сторону ветви нижней челюсти. Отслаивается полнослойный лоскут. После удаления ретенированного зуба поверхность корня второго моляра тщательно очищалась с использованием ультразвука, затем производилась аппликация хлоргексидином в форме геля (Corsodyl Gel) в течение 60 секунд. Затем остаточный костный дефект заполнялся синтетическим остеопластическим материалом (GUIDOR easy-graft CRYSTAL, Etoy, Швейцария). Производился послабляющий разрез надкостницы в зоне лоскута. Накладывались узловые швы, использовался нерезорбируемый шовный материал (Polynil, 5/0).

Однако указанный известный способ имеет следующие недостатки:

- используемый костнопластический материал GUIDOR easy-graft CRYSTAL является двуфазным материалом, который включает в состав β-трикальцийфосфат (β-ТКФ) и гидроксиапатит (ГА) в соотношении: β-ТКФ 40%, ГА 60%. По литературным данным β-ТКФ и ГА не обладают остеоиндуктивным эффектом, таким образом данный материал не стимулирует недифференцированные клетки к трансформации в остеобласты;

- за счет используемых швов края лоскутов соприкасаются "край-в-край", а потому невозможно подвернуть один лоскут под другой, т.е. вследствие такого обстоятельства невозможно обеспечить герметичность при ушивании остаточной костной полости;

- не выполняется деэпителизация края лоскута, таким образом невозможно добиться соприкосновения лоскутов раневыми поверхностями, что имеет важное значение для заживления слизистой первичным натяжением.

Технический результат, достигаемый предлагаемым изобретением, заключается в профилактике образования пародонтального кармана в области нижнего второго моляра после удаления ретенированного третьего моляра за счет выполнения костной пластики с использованием остеопластического материала на основе октакальциевого фосфата, например, марки «ОктаФор» (ООО «Бионова», Россия), и одновременно за счет обеспечения герметичного ушивания лунки удаленного зуба.

Указанный технический результат достигается предлагаемым способом костной пластики при удалении ретенированного нижнего третьего моляра включающим выполнение местной анестезии, и внутрибороздкового разреза в области второго моляра нижней челюсти до его дистальной поверхности, а также вертикального разреза в дистальном и латеральном направлении в сторону ветви нижней челюсти, формирование и мобилизацию вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута, удаление ретенированного нижнего третьего моляра, кюретаж костной полости, заполнение остаточной костной полости остеопластическим материалом, закрытие остаточной костной полости вестибулярным слизисто-надкостничным лоскутом с использованием хирургических швов, при этом новым является то, что деэпителизируют край вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута, прилегающий к дистальной поверхности второго моляра нижней челюсти, заполняют остаточную костную полость остеопластическим материалом на основе октакальциевого фосфата, причем при закрытии остаточной костной полости слизисто-надкостничным лоскутом вкалывают иглу с нитью в основание десневого сосочка с вестибулярной поверхности между первым и вторым молярами нижней челюсти на стороне вмешательства; делают выкол с язычной поверхности десневого сосочка; производят вкол насквозь через слизистую язычно на уровне дистальной поверхности второго нижнего моляра, отступив от десневого края на 2-3 мм апикально; прокалывают насквозь вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут в зоне деэпителизации с внутренней поверхности, отступив от края на 2-3 мм; выполняют вкол насквозь через слизистую язычно на уровне дистальной поверхности второго моляра нижней челюсти; производят вкол в основание десневого сосочка с язычной поверхности между первым и вторым молярами нижней челюсти и выкол с вестибулярной поверхности десневого сосочка на расстоянии 3-5 мм от свободного края нити; одновременно производят натяжение свободных нитей, подтягивая край вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута под слизистую с язычной поверхности в области второго моляра нижней челюсти; завязывают хирургический узел; на дистальной части разреза накладывают 1 простой узловой шов или 2 простых узловых шва на расстоянии 3 мм друг от друга.

Благодаря использованию в заявляемом способе остеопластического материала на основе октакальциевого фосфата (марки «ОктаФор», ООО «Бионова», Россия; https://tricafor.ru/magazin/product/octafor), имеющего уникальную поверхностную структуру, способствующую увеличению удельной площади поверхности гранул, и, как следствие, обладающего выраженными остеоиндуктивными свойствами, а также благодаря деэпителизации и подтягиванию вестибулярного лоскута под язычный и одновременно ко второму моляру, в процессе осуществления предлагаемой техники ушивания и особой конфигурации шва, а также за счет смещения хирургического узла на вестибулярную поверхность между первым и вторым молярами нижней челюсти, и будет достигнут поставленный технический результат, т.е. будет исключено образование пародонтального кармана в области нижнего второго моляра после удаления ретенированного третьего моляра.

Благодаря заявленной последовательности хирургической манипуляции, а именно: проводят внутрибороздковый разрез в области второго моляра нижней челюсти до его дистальной поверхности, далее послабляющий вертикальный разрез в дистальном и латеральном направлении в сторону ветви нижней челюсти, выполняют удаление ретенированного нижнего третьего моляра, кюретаж костной полости, остаточную костную полость заполняют остеопластическим материалом на основе октакальциевого фосфата, например, «Октафор» (ООО «Бионова», Россия), мобилизуют слизисто-надкостничный лоскут, деэпителизируют край вестибулярного лоскута, прилегающий к дистальной поверхности второго моляра нижней челюсти, вкалывают иглу с нитью в основание десневого сосочка с вестибулярной поверхности между первым и вторым молярами нижней челюсти на стороне вмешательства, делают выкол с язычной поверхности десневого сосочка; производят вкол насквозь через слизистую язычно на уровне дистальной поверхности второго нижнего моляра, отступив от десневого края на 2-3 мм апикально; прокалывают насквозь вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут в зоне деэпителизации с внутренней поверхности, отступив от края на 2-3 мм, выполняют вкол насквозь через слизистую язычно на уровне дистальной поверхности нижнего второго моляра; производят вкол в основание десневого сосочка с язычной поверхности между первым и вторым молярами нижней челюсти, выкол с вестибулярной поверхности десневого сосочка на расстоянии 3-5 мм от свободного края нити, одновременно производят натяжение свободных нитей, подтягивая край вестибулярного лоскута под слизистую с язычной поверхности в области второго моляра нижней челюсти, завязывают хирургический узел, накладывают 1-2 простых узловых шва на расстоянии 3 мм друг от друга на дистальной части разреза, гарантированно снижается риск образования пародонтального кармана в области второго моляра нижней челюсти после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти.

Таким образом, заявляемый способ снижает риск образования пародонтального кармана в области второго моляра нижней челюсти после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти, что особенно важно для пациентов из группы риска.

Предлагаемый способ иллюстрируется чертежами и рисунками, где на фиг. 1 представлена схема реализации предлагаемого способа через использование остеопластического материала на основе октакальциевого фосфата и технологии ушивания лунки зуба после удаления нижнего третьего моляра; на фиг. 2 - (а) фрагмент ортопантомограммы зубов 4.8, 4.7 у пациента до удаления, - (б) фрагмент ортопантомограммы зубов 4.8, 4.7 у пациента после удаления и проведения костной пластики предлагаемым способом.

Суть заявляемого способа, иллюстрирующаяся на Фиг. 1, заключается в следующем.

После удаления ретенированного нижнего третьего моляра (на чертеже не показан) производят ушивание остаточной лунки (1). Для этого мобилизуют вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут (2), деэпителизируют край лоскута (3), прилегающий к дистальной поверхности (4) второго моляра (7) нижней челюсти. Заполняют остаточную костную полость (1) остеопластическим материалом (на чертеже не показан) на основе октакальциевого фосфата, например, «ОктаФор» (ООО «Бионова», Россия). Затем вкалывают иглу с нитью в основание десневого сосочка (5) с вестибулярной поверхности между первым (6) и вторым (7) молярами нижней челюсти на стороне вмешательства, далее делают выкол с язычной поверхности десневого сосочка (8). Затем производят вкол (9) насквозь через слизистую язычно на уровне дистальной поверхности второго нижнего моляра (7), отступив от десневого края на 2-3 мм апикально. Прокалывают насквозь вестибулярный лоскут (2) в точке (10) в зоне деэпителизации (3) с внутренней поверхности, отступив от края на 2-3 мм. Выполняют вкол (11) насквозь через слизистую язычно на уровне дистальной поверхности (4) нижнего второго моляра (7). Производят вкол (12) в основание десневого сосочка с язычной поверхности между первым (6) и вторым (7) молярами нижней челюсти, и далее выкол (13) с вестибулярной поверхности десневого сосочка на расстоянии 3-5 мм от свободного края нити. Производят одновременно натяжение свободных нитей, подтягивая край вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута (2) под слизистую с язычной поверхности в области второго моляра нижней челюсти (7). Завязывают хирургический узел (14). Накладывают 1-2 простых узловых шва (15) на расстоянии 3 мм друг от друга на дистальной части разреза.

Предлагаемый способ был опробован в клинических условиях на 15 пациентах. Ниже приведен пример реализации заявляемого способа на конкретном пациенте.

Клинический пример

Пациентка В., 39 лет. Направлена ортодонтом на удаление ретенированного зуба 4.8 в связи со скученностью фронтальных зубов и необходимостью ортодонтического лечения. В полости рта зуб 4.8 не визуализируется. Слизистая ретромолярной области без признаков воспаления. По данным компьютерной томограммы зуб 4.8 ретенирован, дистопирован. Имеет мезиальный наклон. Уровень клинического прикрепления (CAL) (расстояние от цементно-эмалевой границы до дна пародонтального кармана) составляет 7 мм (фиг. 2 (а)). Диагноз: К 01.0 Ретенированные зубы.

Под инфильтрационной и проводниковой анестезией Sol. Articaini 4% с адреналином 1:200000 (3,0 мл) выполнен внутрибороздковый разрез в области зуба 4.7 до дистальной поверхности коронки, далее дистально и латерально в сторону ветви нижней челюсти. Произведено отслаивание вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута. Удаление зуба 4.8 с использованием физиодиспенсера с постоянной ирригацией физиологическим раствором. Кюретаж. Гемостаз. Затем остаточная костная полость была заполнена остеопластическим материалом «ОктаФор» (ООО «Бионова», Россия). Выполнено ушивание по предложенной технике: мобилизовали слизисто-надкостничный лоскут; деэпителизировали край указанного вестибулярного лоскута, прилегающий к дистальной поверхности второго моляра нижней челюсти; произвели вкол иглы с нитью в основание десневого сосочка с вестибулярной поверхности между первым и вторым молярами нижней челюсти на стороне вмешательства; выкол с язычной поверхности десневого сосочка; далее вкол насквозь через слизистую язычно на уровне дистальной поверхности второго нижнего моляра, отступив от десневого края на 2-3 мм апикально; прокалывали насквозь вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут в зоне деэпителизации с внутренней поверхности, отступив от края на 2-3 мм; выполняли вкол насквозь через слизистую язычно на уровне дистальной поверхности нижнего второго моляра; производили вкол в основание десневого сосочка с язычной поверхности между первым и вторым молярами нижней челюсти; производили выкол с вестибулярной поверхности десневого сосочка на расстоянии 3-5 мм от свободного края нити, одновременно производя натяжение свободных нитей, подтягивая край вестибулярного лоскута под слизистую с язычной поверхности в области второго моляра нижней челюсти, завязывали хирургический узел, и накладывали 2 простых узловых шва на расстоянии 3 мм друг от друга на дистальной части разреза. В качестве шовного материала использовался Monocryl 5/0 usp.

Назначена медикаментозная терапия. Плановые осмотры на 1, 3, 7 сутки. Снятие швов через 14 дней после вмешательства, наблюдается заживление первичным натяжением. Послеоперационный период прошел без осложнений.

Осмотр через 6 месяцев после вмешательства. Жалоб нет. Слизистая ретромолярной области без признаков воспаления. При зондировании в области зуба 4.7 уровень клинического прикрепления десны в норме. По данным ортопантомограммы определяется полное восстановление костного дефекта, уровень клинического прикрепления (CAL) (расстояние от цементно-эмалевой границы до уровня костной ткани) составляет 2 мм (фиг. 2 (б)).

Таким образом, было доказано, что заявляемый способ снижает риск образования пародонтального кармана в области второго моляра нижней челюсти после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти, что особенно важно для пациентов из группы риска.

Источники информации:

1. Kan K.W. et al. Residual periodontal defects distal to the mandibular second molar 6-36 months after impacted third molar extraction // J. Clin. Periodontal. 2002. Vol. 29, №11. P. 1004-1011.

2. White R.P. et al. Microbial complexes detected in the second/third molar region in patients with asymptomatic third molars // J. Oral Maxillofac. Surg. 2002. Vol. 60, №11. P. 1234-1240.

3. Suzuki O., Shiwaku Y., Hamai R. Octacalcium phosphate bone substitute materials: Comparison between properties of biomaterials and other calcium phosphate materials // Dent. Mater. J. 2020. Vol. 39, №2. P. 187-199.

4. Патент РФ №2328224 «Способ костной пластики при удалении ретинированного зуба мудрости», опубл. 10.07.2008.

5. Canullo L. et al. A Pilot Retrospective Study on the Effect of Bone Grafting after Wisdom Teeth Extraction // Materials (Basel). 2021. T. 14. №11. C. 2844. doi: 10.3390/mal4112844 (Canullo L. и др. «Пилотное ретроспективное исследование результатов костной пластики после удаления зубов мудрости»).

Claims (1)

1. Способ костной пластики при удалении ретенированного нижнего третьего моляра, включающий выполнение местной анестезии и внутрибороздкового разреза в области второго моляра нижней челюсти до его дистальной поверхности, а также вертикального разреза в дистальном и латеральном направлении в сторону ветви нижней челюсти, формирование и мобилизацию вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута, удаление ретенированного нижнего третьего моляра, кюретаж костной полости, заполнение остаточной костной полости остеопластическим материалом, закрытие остаточной костной полости вестибулярным слизисто-надкостничным лоскутом с использованием хирургических швов, отличающийся тем, что деэпителизируют край вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута, прилегающий к дистальной поверхности второго моляра нижней челюсти, заполняют остаточную костную полость остеопластическим материалом на основе октакальциевого фосфата, причем при закрытии остаточной костной полости слизисто-надкостничным лоскутом вкалывают иглу с нитью в основание десневого сосочка с вестибулярной поверхности между первым и вторым молярами нижней челюсти на стороне вмешательства; делают выкол с язычной поверхности десневого сосочка; производят вкол насквозь через слизистую язычно на уровне дистальной поверхности второго нижнего моляра, отступив от десневого края на 2-3 мм апикально; прокалывают насквозь вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут в зоне деэпителизации с внутренней поверхности, отступив от края на 2-3 мм; выполняют вкол насквозь через слизистую язычно на уровне дистальной поверхности второго моляра нижней челюсти; производят вкол в основание десневого сосочка с язычной поверхности между первым и вторым молярами нижней челюсти и выкол с вестибулярной поверхности десневого сосочка на расстоянии 3-5 мм от свободного края нити; одновременно производят натяжение свободных нитей, подтягивая край вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута под слизистую с язычной поверхности в области второго моляра нижней челюсти; завязывают хирургический узел; на дистальной части разреза накладывают 1 простой узловой шов или 2 простых узловых шва на расстоянии 3 мм друг от друга.