RU2802125C1 - Способ оперативного лечения эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно, к торакальной хирургии. Проводят торакоскопию для выявления локализации наружного отверстия бронхоплеврального свища. Затем осуществляют антисептическую обработку плевральной полости. Под контролем видеокамеры производят инъекции клеевой композиции в легочную ткань, окружающую свищевой ход. При этом в качестве клеевой композиции используют концентрированный мономер фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера-pH10. Инъекции клеевой композиции в легочную ткань осуществляют на 1-1,5 см глубже висцеральной плевры. Способ позволяет повысить эффективность обструкции хода бронхоплеврального свища, обеспечить надежный аэростаз, создать условия для купирования воспаления, обеспечить грануляционные процессы, улучшить эффективность пролиферации и репарации клеток повреждённых тканей по глубине свищевого хода. 1 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно, к торакальной хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом.

Бронхоплевральный свищ - патологическое состояние, заключающееся в стойком сообщении бронхиального дерева с плевральной полостью путем образования канала, выстланного бронхиальным эпителием. Это тяжелое осложнение течения гнойно-деструктивных заболеваний легких, а также оперативных вмешательств, развитие которых приводит к стойкому коллапсу легкого, поддержанию хронического воспалительного процесса в плевральной полости. В случае формирования бронхоплеврального свища и отсутствии адекватного лечения 100% случаев развивается эмпиема плевры.

Известен способ закрытия бронхоплевральных свищей, заключающийся в установке клапанного бронхоблокатора в сегментарный или долевой бронх на стороне поражения (Дробязгин Е. А. и др. Клапанная бронхоблокация при лечении бронхоплевральных свищей //Acta Biomedica Scientifica. – 2017. – Т. 2. – №. 6 (118). – С. 110-113).

Основными недостатками данного способа являются: возможность миграции бронхоблокатора в бронхиальное дерево, возникновение воспалительных осложнений в блокируемом участке легкого.

Известен способ хирургического лечения бронхиального свища после операции по поводу туберкулёза лёгких (патент РФ №2627292, опубл. 24.06.2016) сущность которого заключается в закрытии свищевого отверстия посредством установки ASD-окклюдера. Первым этапом формируют торакостому, через которую санируют плевральную полость, по мере санации плевральной полости осуществляют второй этап, при котором вводят бронхоскоп в трахею, через канал бронхоскопа выводят в бронхиальный свищ проводник, через торакостому закрепляют на проводник ASD-окклюдер, втягивают проводник с ASD-окклюдером в свищ, под контролем бронхоскопа расправляют внутрибронхиальный диск ASD-окклюдера, через торакостому контролируют стояние наружного диска ASD-окклюдера, отсоединяют проводник от ASD-окклюдера и удаляют его с бронхоскопом.

Основными недостатками данного способа являются: возможность применения окклюдера только после анатомических резекций легких (лобэктомия, пневмонэктомия, сегментэктомия), крайне высокая стоимость ASD-окклюдера, травматичность первого этапа (операция торакостомия), возможность миграции окклюдера в плевральную полость или бронхиальное дерево.

Известен способ лечения бронхиальных свищей, возникших после резекционных операций на легких (патент РФ №2691323, опубл. 24.04.2018 г.), заключающийся в инъекционном введении через канал бронхоскопа культуры дермальных аллофибробластов и аутологичного лизата, полученного из плазмы, по периметру свища в подслизистый слой, отступив 1-2 мм от края свища на глубину 1 мм на одинаковом расстоянии друг от друга, с повторением вышеописанной процедуры на 3-й и 5-й дни лечения.

Основными недостатками данного способа являются: возможность применения данного способа только после анатомических резекций легких (лобэктомия, пневмонэктомия, сегментэктомия).

Известен способ селективной пломбировки бронхоплевральных свищей (патент РФ №2269940, опубл. 20.02.2006), заключающийся в выполнении видеоторакоскопии, бронхоскопии, в проведении через канал фибробронхоскопа нити-проводника, с помощью которого катетеризируют свищевой канал на глубину до 1,0 см, с введением в свищевой канал клеевой взвеси.

При реализации данного технического решения окклюзия свища носит временный характер, в связи, с отторжением клеевых масс вместе с некротизированными тканями, что приводит к рецидиву. Используемая при окклюзии клеевая взвесь не обеспечивает контактного взаимодействия стенок свищевого хода для адекватной регенерации ткани.

В качестве ближайшего аналога заявляемого изобретения выбран способ оперативного лечения эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом (патент РФ №2699210, опубл. 03.09.2019), заключающийся, в проведении торакоскопии для выявления локализации наружного отверстия бронхоплеврального свища, в антисептической обработке плевральной полости, в выполнении под контролем видеокамеры инъекций клеевой композиции в легочную ткань, окружающую свищевой ход.

При реализации данного технического решения после проведения антисептической обработки плевральной полости, диагностической торакоскопии с выявлением локализации устья наружного отверстия бронхоплеврального свища осуществляют установку дополнительного троакара для выполнения манипуляции. Через установленный троакар под контролем эндоскопической видеокамеры в легочную ткань, окружающую свищевой ход, с помощью эндоскопической гибкой иглы субплеврально вводят клеевую композицию на основе геля «Urodex» для обструкции свищевого хода вследствие смыкания краев наружного отверстия свищевого хода, затем осуществляют дополнительную герметизацию данной области путем обработки поверхности инфильтрированной ткани легкого фибриновым клеем «Evicel» с помощью жесткой насадки и аппликатора.

Однако, реализуемый данным техническим решением процесс обструкции свищевого хода малоэффективен, так как при субплевральных инъекциях клеевой композиции в легочную ткань, воздействие последней на смыкание стенок свищевого хода ограничено субплевральным слоем (1-2 мм), что снижает эффективность пролиферации и восстановления (репарации) клеток повреждённых тканей по глубине свищевого хода при этом имеет место дестабилизация данного процесса по обструкции свищевого хода вследствие использования препарата «Urodex», применение которого ограничено при: нарушении свертываемости крови; аутоиммунных заболеваниях; применении иммунотерапии; беременности и лактации; острых инфекционных заболеваниях; индивидуальной непереносимости гиалуроновой кислоты.

Технический результат настоящего изобретения заключается в повышении эффективности оперативного лечения эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом путем ускорения процессов пролиферации и репарации клеток повреждённых тканей свищевого хода.

Для решения поставленного технического результата предлагается, способ оперативного лечения эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом, включающий, проведение торакоскопии для выявления локализации наружного отверстия бронхоплеврального свища, антисептическую обработку плевральной полости, выполнение под контролем видекамеры инъекции клеевой композиции в легочную ткань, окружающую свищевой ход, согласно изобретения, в качестве клеевой композиции используют концентрированный мономер фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера-pH10, при инъекции его в легочную ткань на 1-1,5 см глубже висцеральной плевры .

Согласно изобретения, после инъекции клеевой композиции в легочную ткань осуществляют инъекции физиологического раствора, смешанного с раствором бетадина при соотношении 10: 1 на глубину 2,0-2,5 см.

При реализации изобретения благодаря инъекции клеевой композиции в легочную ткань на 1-1,5 см глубже висцеральной плевры с использованием концентрированного фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера для образования химически стабильного сшитого фибринового герметика и инъекции физиологического раствора, смешанного с раствором бетадина на глубину 2,0-2,5 см увеличивается контактное взаимодействие тканей вдоль свищевого хода и в направлении к висцеральной плевре под воздействием образуемого фибринового сгустка, который за счет содержащегося в плазме крови фибриногена и связанного с ним комплекса ростовых факторов, а также иммунорегуляторных агентов, оказывает выраженное стимулирующее действие на местные ткани, обеспечивая в них грануляционные процессы, что способствует закрытию свищевого хода между бронхиальным деревом и плевральной полостью.

При реализации изобретения используют традиционное медицинское оборудование для торакальной хирургии, физиологический раствор NaCl, антисептические средства, а также известные технологические процессы по изготовлению концентрированного фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера для образования химически сшитого фибринового герметика.

Известно, что в клинической практике используется фибриновый клей, из аллогенной человеческой плазмы человека, полученной от нескольких доноров. Использование данных клеевых композиций, несмотря на методы профилактики инфекционных осложнений, не предотвращает вероятности заражения такими вирусами, как вирус человека В19 и вирусы гепатита В, С. Кроме того, использование аллогенного фибринового клея может привести к анафилаксии из-за добавления бычьего апротинина в целях стабилизации тромба. Частота развития этого осложнения составляет 2,8%.

В этих условиях аутологичный фибриновый клей может быть хорошей альтернативой. В качестве примера можно привести простой способ изготовления аутологичного двухкомпонентного фибринового клея (см. патент РФ №2704256, опубл. 25.10.2019), в соответствии с которым его отличительными признаками является простота и скорость приготовления компонентов фибринового клея с использованием минимального объема крови пациента, когда не требуется разведение и дополнительное очищение плазмы крови, отсутствует необходимость в очищении фибрина и обработке осадка, а применяемые условия центрифугирования оптимальны для выделения и сохранения в течение недели жизнеспособности тромбоцитов, которые продуцируют факторы роста, адгезивные молекулы и цитокины, что обеспечивает ускорение репаративных процессов не только за счет снижения воспалительной реакции, но и за счет обеспечения адгезии пролиферирующих клеток, в том числе, и эпителиальных.

В качестве примера по способу создания концентрированного раствора фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера для образования химически стабильного сшитого фибринового герметика также можно привести систему Vivostat (Vivostat A/S, Дания) для приготовления и нанесения фибринового клея, изготовленного из плазмы собственной крови пациента. Система Vivostat позволяет получить герметик, обладающий превосходными эластичными свойствами, кроме этого 50% его рассасывается в течение 5 дней (на животных моделях) (см. Belboul A. et al. The effect of autologous fibrin sealant (Vivostat®) on morbidity after pulmonary lobectomy: a prospective randomised, blinded study //European journal of cardio-thoracic surgery. – 2004. – Т. 26. – №. 6. – С. 1187-1191. DOI: 10.1016/j.ejcts.2004.08.009 и Belcher E. et al. A prospective, randomized trial comparing BioGlue and Vivostat for the control of alveolar air leak //The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. – 2010. – Т. 140. – №. 1. – С. 32-38. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2009.11.064).

Способ оперативного лечения бронхоплевральных свищей проиллюстрирован на ниже приведенных рисунках, где на:

рис.1 – показан вариант коллапса легкого, т.е. потери участком легкого воздушности, возникающей остро или в течении длительного периода времени при развитии бронхоплеврального свища (при поступлении воздуха в плевральную полость легкое спадается, т.к. давление в плевральной полости ниже атмосферного);

рис. 2 – показан процесс осуществления мест инъекции в легочную ткань концентрированного фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера для образования химически стабильного сшитого фибринового герметика.

На рис. 1 и 2 показаны: поз. 1 - устье бронхоплеврального свища; поз. 2 - плевральная полость; поз. 3 - коллабированное легкое; поз. 4 - место инъекции физиологического раствора, смешанного с раствором бетадина; поз. 5 - место инъекции раствора фибрина; поз. 6 - свищевой ход.

Способ оперативного лечения бронхоплевральных свищей осуществляется путем выполнения видеоторакоскопии при тщательной санации плевральной полости путем проведения антисептической обработки, проведение «водной пробы», заключающейся в заполнении плевральной полости физиологическим раствором и временном включении легкого на стороне операции в дыхательный контур наркозного аппарата. При повышении давления в дыхательном контуре определяются пузырьки воздуха, свидетельствующие о локализации устья свищевого хода.

После эвакуации физиологического раствора из плевральной полости производят инъекции концентрированного фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера в легочную ткань на 1-1,5 см глубже висцеральной плевры. Инъекции концентрированного фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера для образования химически сшитого фибринового герметика в легочной ткани осуществляют со смещением относительно продольной оси устья свищевого хода, предпочтительно, в четырех точках вокруг свищевого отверстия (см. рис. 2).

Заданные по изобретению параметры по инъекции концентрированного фибрина в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера в легочную ткань для образования химически стабильного сшитого фибринового герметика на 1-1,5 см глубже висцеральной плевры оптимальны, а смещение инъекций относительно продольной оси устья свищевого хода оптимизируют процесс сдавливания (слипания) стенок свищевого хода легочной тканью при воздействии на нее образуемого фибринового сгустка.

При этом смещение инъекций в легочную ткань относительно продольной оси устья свищевого хода, предпочтительно, на 0,2-0, 5 (см) от устья свищевого хода.

Инъекция концентрированного фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера на глубину менее 1,0 см относительно висцеральной плевры приведет к снижению эффективности обструкции свищевого хода.

Увеличение глубины инъекции концентрированного фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера более 1,5 см относительно висцеральной плевры может привести к повреждению сегментарных сосудов

После инъекций раствора фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в легочную ткань производят повторные инъекции на основе физиологического раствора, смешанного с раствором бетадина в соотношении 10:1.

Инъекции названного физиологического раствора в легочную ткань осуществляют, предпочтительно, в четырех точках вокруг свищевого отверстия на глубину 2,0-2,5 см, что превышает глубину инъекций в данные места легочной ткани раствора фибрина. Инъекции названного физиологического раствора в легочную ткань активизируют слипание стенок свищевого хода за счет гидростатического давления жидкости, а также способствуют развитию локального участка микроателектаза и инфильтрации в зоне асептического некроза.

Реализуемый по изобретению процесс оперативного хирургического лечения бронхоплевральных свищей при указанных параметрах инъекций в легочную ткань и используемый для этих концентрированный фибрин на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера для образования химически стабильного сшитого фибринового герметика повышает эффективность обструкции хода бронхоплеврального свища за счет увеличения поверхности контактного взаимодействия тканей стенок вдоль свищевого хода в направлении к висцеральной плевры под воздействием образуемого фибринового сгустка, который за счет содержащегося фибриногена, связанного с ним комплекса ростовых факторов и иммунорегуляторных агентов обеспечивает стойкий аэростаз, создает условия для купирования воспаления в месте его нанесения с одновременным стимулирующим действием на местные ткани, обеспечивая в них грануляционные процессы, улучшающие эффективность пролиферации и репарации клеток повреждённых тканей по глубине свищевого хода.

После выполнения инъекций осуществляют дренирование плевральной полости одним дренажом, дренаж оставляется на пассивном дренировании. Проводятся промывания плевральной полости растворами антисептиков, после достижении стойкого герметизма плевральной полости, расправления легкого и стихании явлений воспаления дренаж удаляется.

Клинический пример

Больной И., 56 лет, поступил с диагнозом правосторонняя парапневмоническая субтотальная эмпиема плевры с бронхоплевральным свищом. Срок заболевания 2 недели. В отделении торакальной хирургии выполнено дренирование правой плевральной полости. Получен гнойный экссудат. Учитывая сброс воздуха по дренажу и отсутствие расправления легкого, после обследования и предоперационной подготовки выполнена видеоторакоскопическая санация полости эмпиемы с использованием антисептичеких средств. В качестве антисептических средств были использованы известные в современной хирургической практике антисептические средства на основе растворов хлоргексидина и бетадина.

Используемый препарат на основе фибрина был приготовлен из собственной плазмы крови пациента по методике предложенной компанией BRISTOL MYERS SQUIBB CO [US] в патенте WO 0072852, публ. 07.12.2000. Свежеотобранную антикоагулированную цельную кровь (120 мл плюс 17 мл 4% тринатрийцитрата USP) отделяли центрифугированием, и полученная плазма (60 мл) реагировала с биотином-батроксобином в течение 10 минут при 37°C. Полученный растворимый в кислоте полимер фибрина I выделяли центрифугированием и растворяли в 3,5-5,2 мл 0,2 М буфера ацетата натрия (pH4), содержащего ионы кальция. В результате получают приблизительно 5-6 мл концентрированного фибрина I (20 + 2 мг/мл), который стабилен в течение нескольких дней при -20°С. Следовые количества биотин-батроксобина удаляли добавлением лиофилизированного авидина, ковалентно связанного с агарозой, которая гидратирует фибрин I. В течение 5 минут биотин-батроксобин: авидинагароза удаляли фильтрованием, а концентрированный мономер фибрина I переносили в нужный аппликатор, в котором также находится шприц, содержащий карбонатно-бикарбонатный буфер-рН10. Эти препараты перемешивали в соотношении 10:1(фибрин I: буфер рН10). При инъекции в присутствии ионов кальция при результирующем нейтральном рН10 эндогенный протромбин превращается в тромбин, вызывая отщепление фибринопептида В от фибрина I. Эндогенный тромбин активирует эндогенный фактор XIII, который воздействует на полимер фибрина I с образованием химически стабильного сшитого фибринового герметика I I.

Для инъекций использовали фибрин на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера для образования химически стабильного сшитого фибринового герметика при соотношении фибрин: буфер, как 10:1 при расходе фибриновой композиции в объеме около 5 мл (на каждую инъекцию по 1,2 мл).

Инъекцию концентрированного фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера осуществляли на глубину 1,0 см относительно висцеральной плевры.

После инъекций раствора фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в легочную ткань осуществили повторные инъекции на основе физиологического раствора, смешанного с раствором бетадина. Инъекции в легочную ткань осуществляли вокруг свищевого отверстия на глубину 2,0 (см), что превышает глубину инъекций в данные места легочной ткани раствора фибрина.

Плевральная полость пациента была дренирована одним дренажом, пассивное дренирование. В раннем послеоперационном периоде проводились ежедневные перевязки с промыванием плевральной полости антисептическим средством на основе раствора бетадина. Сброс воздуха прекратился на 2 сутки после операции. На 7 сутки в связи с расправлением легкого и стиханием явлений воспаления в плевральной полости дренаж удален.

Claims (2)

1. Способ оперативного лечения эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом, включающий проведение торакоскопии для выявления локализации наружного отверстия бронхоплеврального свища, антисептическую обработку плевральной полости, выполнение под контролем видеокамеры инъекции клеевой композиции в легочную ткань, окружающую свищевой ход, отличающийся тем, что в качестве клеевой композиции используют концентрированный мономер фибрина на основе собственной плазмы крови пациента в растворе карбонатно-бикарбонатного буфера-pH10, инъекции которого в легочную ткань осуществляют на 1-1,5 см глубже висцеральной плевры.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после инъекции клеевой композиции в легочную ткань осуществляют инъекции физиологического раствора, смешанного с раствором бетадина в соотношении 10:1, на глубину 2,0-2,5 см.