RU2801485C1 - Способ функционально-сберегающего лечения диабетической макулопатии с фокальным диабетическим макулярным отеком на лазере Navilas 577s - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Определяют топографическую локализацию зон ишемии по данным комплексного анализа ОКТ-ангиограмм поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК), зон микроаневризм, локализацию и распространенность отека по ОКТ-ангиограммам, выполненным в режиме En Face на уровне ГСК. Осуществляют микроимпульсное и непрерывное лазерное воздействие в селективном диапазоне энергетических параметров непрерывного режима: длительность импульса 0,01 с, диаметр пятна 100 мкм, мощность 50-300 мВт, длина волны 577 нм. При этом выбирают в программном обеспечении навигационной лазерной установки (НЛУ) паттерн из трех планируемых аппликатов на расстоянии одного диаметра пятна друг от друга и располагают их таким образом, чтобы полностью покрыть зоны ишемии на цветной фотографии с наложенной ОКТ-ангиограммой ПСС, исключая фовеальную аваскулярную зону (ФАЗ). Затем устанавливают паттерн на расстоянии 0,25 диаметра планируемого аппликата с вышеуказанными параметрами непрерывного режима и покрывают зоны микроаневризм на той же цветной фотографии с наложенной ОКТ-ангиограммой ГСК, исключая ФАЗ, устанавливают параметры микроимпульсного режима: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 100 мкс, рабочий цикл 4,8%, мощность 0,4-1,9 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 10; выбирают паттерн из трех планируемых аппликатов, располагая их на расстоянии 0,25 диаметра пятна друг от друга, полностью покрывая зоны отека и микроаневризм и ишемии, включая ФАЗ при распространении отека на нее, исключая зоны ишемии и микроаневризм, уже покрытые ранее планируемыми аппликатами в непрерывном режиме. Перед микроимпульсным лазерным воздействием проводят компьютерную микропериметрию по протоколу «macula_12° 10 dB», используя программное обеспечение, накладывают цветную интерполированную карту светочувствительности сетчатки на ту же цветную фотографию глазного дна. Перед лазерным воздействием по зоне отека в ФАЗ оставляют интактной зону, состоящую из паттерна вплотную расположенных друг к другу семи планируемых аппликатов с диаметром пятна 100 мкм, образующих шестигранную фигуру, центр которой соответствует точке фиксации на интерполированной карте светочувствительности сетчатки, предварительно, для определения индивидуальной мощности, необходимой для микроимпульсного и непрерывного режима. Проводят тестирование путем нанесения по три аппликата с различными параметрами на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады. Затем после тестирования через 1 час проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции с оценкой видимых аппликатов. При этом для непрерывного режима выбирают минимальную мощность, которая вызывает видимые повреждения ретинального пигментного эпителия, а для микроимпульсного режима - минимальную мощность, которая вызывает видимые повреждения ретинального пигментного эпителия, повышают на 0,1 Вт, затем устанавливают выбранные мощности в программном обеспечении НЛУ и проводят лечение. Способ позволяет уменьшить площадь или полностью устранить зоны ишемии, уменьшить просачивание из микроаневризм или полностью закрыть их, разрешить резорбцию твердых экссудатов, геморрагий и отека, а также уменьшить толщину сетчатки и устранить развитие кист. 3 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для безопасного и функционально-сберегающего лечения диабетической макулопатии с фокальным диабетическим макулярным отеком (ДМО).

Диабетическая макулопатия с диабетическим макулярным отеком (ДМО) является наиболее распространенной причиной снижения зрительных функций у пациентов страдающих диабетической ретинопатией. Данное заболевание занимает лидирующую позицию среди всех причин утраты центрального зрения у лиц трудоспособного возраста с растущей распространенностью, связанной с глобальной эпидемией сахарного диабета 2 типа, поэтому краеугольным камнем в решении этой проблемы является выявление и лечение ДМО на ранних стадиях развития (Yau J.W., Rogers S.L., Kawasaki R., et al.; Meta-Analysis for Eye Disease (МЕТА-EYE) Study Group.Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-64. doi: 10.2337/dcl 1-1909. Epub 2012 Feb 1. PMID: 22301125; PMCID: PMC3322721).

Лазерное воздействие в пороговом режиме по рекомендациям исследовательской группы по раннему лечению диабетической ретинопатии (США), являлось распространенным методом лечения диабетического макулярного отека с доказанной эффективностью на протяжении многих лет, но по данным литературы, вышеуказанный метод может вызывать побочные эффекты в виде хориоретинальной атрофии, а следовательно - образование скотом в поле зрения пациента и снижение контрастной чувствительности сетчатки (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design and baseline patient characteristics. ETDRS report number 7 / Early treatment diabetic retinopathy study group // Ophthalmology - 1991. - Vol. 98. - P. 741-756).

В настоящее время в лечении диабетической макулопатии с ДМО представляется перспективным топографически-ориентированное и функционально сберегающее субпороговое лазерное воздействие с использованием навигационных лазерных установок (НЛУ), таких как Navilas 577s (Ecsedy М, Kovacs I, Gergely R, et al.; Elso tapasztalataink diabeteses maculopathia Navilas® 577s mikropulzuslezer-kesziilekkel torteno kezelesevel [First experiences with Navilas® 577s micropulse laser in the treatment of diabetic maculopathy]. Orv Hetil. 2020 Dec 6;161(49):2078-2085. Hungarian. doi: 10.1556/650.2020.31935. PMID: 33279883.) Топографическая ориентированность лазерного воздействия обеспечивается предварительным планированием операции с учетом данных комплексного анализа данных мультимодальной визуализации после наложения оптических когерентных томограмм-ангиограмм (ОКТ-ангиограмм) и цветной интерполированной карты светочувствительности сетчатки на фотографию глазного дна пациента и сопоставлением данных цифровых изображений. Данная технология с усовершенствованной системой автоматического трекинга позволяет проводить лазерное лечение по заранее составленному плану безопасно, а также полностью исключить субъективный фактор и отклонение лазерного луча от заданной цели.

Ближайшим аналогом изобретения является способ таргетного лечения диабетической макулопатии с фокальным диабетическим макулярным отеком на лазере Navilas 577s (патент РФ на изобретение №2752544), включающий воздействие в непрерывном режиме на зоны ишемии и микроаневризм вдали от фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) и в микроимпульсном режиме на зоны отека и зоны микроаневризм, расположенных в ФАЗ.

Данный способ имеет ряд недостатков. В способе лечения для планирования лечения не учитываются данные цветной интерполированной карты светочувствительности сетчатки, вследствие этого лечение проводится в ФАЗ без учета точки фиксации что может снижать эффективность данного метода лечения.

Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа функционально сберегающего лечения диабетической макулопатии с фокальным диабетическим макулярным отеком на НЛУ Navilas 577s с учетом послойного анализа сосудистых сплетений и слоев сетчатки и данных цветной интерполированной карты светочувствительности сетчатки с индивидуальным подбором параметров непрерывного и микроимпульсного излучения с определением порога повреждения по данным коротковолновой аутофлюоресценции на основе использования НЛУ Navilas 577s.

Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение площади или исчезновение зон ишемии, уменьшение просачивания из микроаневризм или их закрытие, резорбция твердых экссудатов, геморрагий и отека, уменьшение толщины сетчатки, исчезновение кист, что сопровождается повышением остроты зрения и светочувствительности, а также уменьшение продолжительности либо полное исключение длительного применения лекарственных препаратов и проведения многократных интраокулярных инъекций ингибиторов ангиогенеза.

Способ осуществляется следующим образом.

Для функционально сберегающего лечения диабетической макулопатии с фокальным диабетическим макулярным отеком на НЛУ Navilas 577s с индивидуальным подбором параметров субпорогового микроимпульсного и непрерывного режима на лазере Navilas 577s по данным коротковолновой аутофлюоресценции, в первую очередь необходимо четко определить топографическое расположение целевого участка (мишени) для лазерного воздействия. Способ включает определение топографической локализации зон ишемии по данным комплексного анализа ОКТ-ангиограмм поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК), зон микроаневризм, локализацию и распространенность отека по ОКТ-ангиограммам, выполненным в режиме En Face на уровне ГСК, и микроимпульсное и непрерывное лазерное воздействие в селективном диапазоне энергетических параметров непрерывного режима: длительность импульса 0,01 с, диаметр пятна 100 мкм, мощность 50-300 мВт, длина волны 577 нм, выбирают в программном обеспечении НЛУ паттерн из трех планируемых аппликатов на расстоянии одного диаметра пятна друг от друга и располагают их таким образом, чтобы полностью покрыть зоны ишемии на цветной фотографии с наложенной ОКТ-ангиограммой ПСС, исключая фовеальную аваскулярную зону. Затем устанавливали паттерн на расстоянии 0,25 диаметра планируемого аппликата с вышеуказанными параметрами непрерывного режима, и покрывали зоны микроаневризм на той же цветной фотографии с наложенной ОКТ-ангиограммой ГСК, исключая фовеальную аваскулярную зону. Затем устанавливали параметры микроимпульсного режима: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 100 мкс, рабочий цикл 4,8%, мощность 0,4-1,9 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 10; выбирали паттерн из трех планируемых аппликатов, располагая их на расстоянии 0,25 диаметра пятна друг от друга, полностью покрывая зоны отека и микроаневризм и ишемии, включая фовеальную аваскулярную зону при распространении отека на нее, исключая зоны ишемии и микроаневризм, уже покрытые ранее планируемыми аппликатами в непрерывном режиме, согласно изобретению, перед микроимпульсным лазерным воздействием проводили компьютерную микропериметрию по протоколу «macula_12° 10 dB». Используя программное обеспечение, накладывали цветную интерполированную карту светочувствительности сетчатки на ту же цветную фотографию глазного дна; перед лазерным воздействием по зоне отека в ФАЗ предварительно оставляли интактной зону, состоящую из паттерна вплотную расположенных друг к другу семи планируемых аппликатов с диаметром пятна 100 мкм, образующих шестигранную фигуру в виде шестилепесткового цветка, при этом седьмой аппликат находится в середине цветка, центр которого соответствует точке фиксации на интерполированной карте светочувствительности сетчатки. Для каждого пациента мощность подбирали индивидуально в зависимости от степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред путем проведения тестирования микроимпульсного и непрерывного режима путем нанесения паттерна по три аппликата с различными параметрами на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады. После тестирования всем пациентам через один час выполняли исследование коротковолновой аутофлюоресценции (488 нм) на ретиноангиографе Spectralis® HRA (Heidelberg Engineering, Германия) с оценкой минимально видимых аппликатов, при этом для непрерывного режима выбирают минимальную мощность, которая вызывает видимые повреждения ретинального пигментного эпителия, а для микроимпульсного режима -минимальную мощность, которая вызывает видимые повреждения ретинального пигментного эпителия повышают на 0,1 Вт.

Перед лечением устанавливали индивидуально подобранную мощность в паттерны на НЛУ Navilas 577s, включали режим активации лазера с системой автотрекинга и нажатием на педаль осуществляли нанесение лазерных аппликатов, согласно заданному плану. Лазерное лечение проходило быстро, безопасно и без установки контактной линзы.

Изобретение поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент 27 лет обратился с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза в течении 1 месяца. Страдает сахарным инсулинозависимым диабетом 1 типа около 27 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,8. При осмотре глазного дна определялся макулярный отек, захватывающий фовеальную аваскулярную зону. На ОКТ-ангиограмме определялся фокальный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 348 мкм. Оптические среды прозрачные. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 26,5 дБ. При проведении ОКТ-ангиографии на ОКТ-ангиограммах в режиме En Face определялись кисты и микроаневризмы в фовеальной аваскулярной зоне, а также на ОКТ-ангиограммах ПСС и ГСК были идентифицированы зоны ишемии. Тестирование микроимпульсного режима провели в области верхней височной сосудистой аркады с длительностью микроимпульса 100 мкс, рабочий цикл 4,8%, мощность 0,4-1,9 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 10, в непрерывном режиме с длительностью импульса 0,01 с, диаметр пятна 100 мкм, мощность, начиная от 50 до 300 мВт, с шагом 10 мВт, длина волны 577 нм. По данным аутофлюоресценции визуализировались все аппликаты, нанесенные во время тестирования с мощностью 0,4-1,9 Вт в микроимпульсном режиме и с 50 до 300 мВт в непрерывном режиме. Лазерное лечения проведено в эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного и непрерывного режимов на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с подобранной мощностью 0,5 Вт, для микроимпульсного режима и 50 мВт для непрерывного режима. Пациент пролечен по предложенному способу с индивидуально подобранными параметрами. Нанесено 37 аппликатов в микроимпульсном режиме по зоне отека в фовеальной аваскулярной зоне, и 117 лазерных аппликатов в непрерывном режиме по зонам ишемии. Через 1 месяц острота зрения на правом глазу повысилась до 1,0. По данным ОКТ-ангиограмм, толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные кисты в фовеа, отмечалось уменьшение размеров микроаневризм и зон ишемии. Светочувствительность повысилась до 27,3 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 месяца острота зрения составила 1,0. По данным ОКТ-А, единичные кисты и микроаневризмы исчезли, зоны ишемии минимальны, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 27,8 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, пациенту не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снижен риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.

Пример 2. Пациент 51 год обратился с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Страдает сахарным инсулинозависимым диабетом 2 типа около 10 лет.Острота зрения с коррекцией составила 0,8. При осмотре глазного дна определялся макулярный отек и микроаневризмы, расположенные в ФАЗ и за ее пределами. На ОКТ-ангиограмме определялся фокальный кистозный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 345 мкм. Оптические среды прозрачные. По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 26,3 дБ. При проведении ОКТ-ангиографии на ОКТ-ангиограммах в режиме En Face определялись кисты в фовеальной аваскулярной зоне и парафовеальной зоне, микроаневризмы в и за пределами фовеа, а также на ОКТ-ангиограммах ПСС и ГСК зоны ишемии. Тестирование микроимпульсного режима провели с длительностью микроимпульса 100 мкс, рабочий цикл 4,8%, мощность 0,4-1,9 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 10, в непрерывном режиме с длительностю импульса 0,01 с, диаметр пятна 100 мкм, мощность 50-300 мВт, длина волны 577 нм в области нижней височной сосудистой аркады. По данным аутофлюоресценции визуализировались все аппликаты, нанесенные во время тестирования с мощностью 0,8- 1,9 Вт и более в микроимпульсном режиме и с 150-300 мВт в непрерывном режиме. Лазерное лечения проведено в эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного и непрерывного режимов на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с подобранной мощностью 0,9 Вт, для микроимпульсного режима и 150 мВт для непрерывного режима. Пациент пролечен по предложенному способу с индивидуально подобранными параметрами. Нанесено 150 аппликатов в микроимпульсном режиме по зоне отека и микоаневризм в ФАЗ изоне отека за пределами ФАЗ, 25 аппликатов в непрерывном режиме по зонам микроаневризм, расположенным вдали от отека, 117 лазерных аппликатов в непрерывном режиме по зонам ишемии. Через 1 месяц острота зрения на правом глазу повысилась до 0,9. По данным ОКТ-ангиограмм, толщина сетчатки уменьшилась, отмечалось уменьшение размеров микроаневризм и зон ишемии. Светочувствительность повысилась до 26,5 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 месяца острота зрения составила 1,0. По данным ОКТ-А, зоны ишемии минимальны, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 27,7 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, пациенту не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снижен риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.

Пример 3. Пациент 75 лет обратился с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза. Страдает сахарным инсулиннезависимым диабетом 2 типа около 25 лет. Острота зрения с коррекцией составила 0,6. При осмотре глазного дна определялся макулярный отек, не захватывающий фовеальную аваскулярную зону. На ОКТ-ангиограмме определялся фокальный кистозный макулярный отек с максимальной толщиной сетчатки в зоне отека до 395 мкм. Биомикроскопически определялось низкоинтенсивное помутнение хрусталика (начальная катаракта). По данным микропериметрии выявлено снижение светочувствительности в среднем до 21,3 дБ. При проведении ОКТ-ангиографии на ОКТ-ангиограммах в режиме En Face определялись кисты, не затрагивающие фовеальную аваскулярную зону, микроаневризмы в зоне отека и за пределами его, а также на ОКТ-ангиограммах ПСС и ГСК зоны ишемии. Тестирование микроимпульсного режима провели с длительностью микроимпульса 100 мкс, рабочий цикл 4,8%, мощность 0,4-1,9 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 10, в непрерывном режиме с длительностю импульса 0,01 с, диаметр пятна 100 мкм, мощность 50-300 мВт, длина волны 577 нм в области верхней височной сосудистой аркады. По данным аутофлюоресценции визуализировались все аппликаты, нанесенные во время тестирования с мощностью 1,8-1,9 Вт в микроимпульсном режиме и 300 мВт в непрерывном режиме. Лазерное лечение проведено в эффективном диапазоне энергетических параметров микроимпульсного и непрерывного режимов на НЛУ Navilas 577s по описанному выше способу с подобранной мощностью 1,9 Вт, для микроимпульсного режима и 300 мВт для непрерывного режима. Пациент пролечен по предложенному способу с индивидуально подобранными параметрами. Нанесено 170 аппликатов в микроимпульсном режиме по зоне отека, 15 аппликатов в непрерывном режиме по зонам микроаневризм, расположенным вдали от отека, 127 лазерных аппликатов в непрерывном режиме по зонам ишемии. Через 1 месяц острота зрения на правом глазу повысилась до 0,7. По данным ОКТ-ангиограмм, толщина сетчатки уменьшилась, сохранялись единичные кисты в макуле, отмечалось уменьшение размеров микроаневризм и зон ишемии. Светочувствительность повысилась до 25,3 дБ. При офтальмоскопии в зонах лазерного лечения очаги хориоретинальной атрофии после лазерного лечения не наблюдались. Через 3 месяца острота зрения составила 0,8. По данным ОКТ-ангиограммы, единичные кисты и микроаневризмы исчезли, зоны ишемии минимальны, отмечено восстановление архитектоники сетчатки. По данным компьютерной микропериметрии, светочувствительность повысилась до 27,5 дБ, скотомы и участки со сниженной светочувствительностью отсутствовали. Таким образом, пациентке не потребовалось длительно применять различные лекарственные препараты, проводить интраокулярные инъекции ингибиторов ангиогенеза, снижен риск формирования эпиретинального фиброза и рефрактерного макулярного отека, которые часто приводят к необратимому снижению зрительных функций.

Claims (1)

1. Способ таргетного лечения диабетической макулопатии с фокальным диабетическим макулярным отеком на лазере Navilas 577s, включающий определение топографической локализации зон ишемии по данным комплексного анализа ОКТ-ангиограмм поверхностного сосудистого сплетения (ПСС) и глубокого сосудистого комплекса (ГСК), зон микроаневризм, локализацию и распространенность отека по ОКТ-ангиограммам, выполненным в режиме En Face на уровне ГСК, и микроимпульсное и непрерывное лазерное воздействие в селективном диапазоне энергетических параметров непрерывного режима: длительность импульса 0,01 с, диаметр пятна 100 мкм, мощность 50-300 мВт, длина волны 577 нм, при этом выбирают в программном обеспечении навигационной лазерной установки (НЛУ) паттерн из трех планируемых аппликатов на расстоянии одного диаметра пятна друг от друга и располагают их таким образом, чтобы полностью покрыть зоны ишемии на цветной фотографии с наложенной ОКТ-ангиограммой ПСС, исключая фовеальную аваскулярную зону (ФАЗ), затем устанавливают паттерн на расстоянии 0,25 диаметра планируемого аппликата с вышеуказанными параметрами непрерывного режима, и покрывают зоны микроаневризм на той же цветной фотографии с наложенной ОКТ-ангиограммой ГСК, исключая ФАЗ, устанавливают параметры микроимпульсного режима: длина волны желтого спектра, длительность микроимпульса 100 мкс, рабочий цикл 4,8%, мощность 0,4-1,9 Вт, диаметр пятна 100 мкм, количество импульсов в пакете 10; выбирают паттерн из трех планируемых аппликатов, располагая их на расстоянии 0,25 диаметра пятна друг от друга, полностью покрывая зоны отека и микроаневризм и ишемии, включая ФАЗ при распространении отека на нее, исключая зоны ишемии и микроаневризм, уже покрытые ранее планируемыми аппликатами в непрерывном режиме, отличающийся тем, что перед микроимпульсным лазерным воздействием проводят компьютерную микропериметрию по протоколу «macula_12° 10 dB», используя программное обеспечение, накладывают цветную интерполированную карту светочувствительности сетчатки на ту же цветную фотографию глазного дна; перед лазерным воздействием по зоне отека в ФАЗ оставляют интактной зону, состоящую из паттерна вплотную расположенных друг к другу семи планируемых аппликатов с диаметром пятна 100 мкм, образующих шестигранную фигуру, центр которой соответствует точке фиксации на интерполированной карте светочувствительности сетчатки, предварительно, для определения индивидуальной мощности, необходимой для микроимпульсного и непрерывного режима, проводят тестирование путем нанесения по три аппликата с различными параметрами на интактную сетчатку в области верхней или нижней сосудистой аркады, затем после тестирования через 1 час проводят исследование коротковолновой аутофлюоресценции с оценкой видимых аппликатов, при этом для непрерывного режима выбирают минимальную мощность, которая вызывает видимые повреждения ретинального пигментного эпителия, а для микроимпульсного режима - минимальную мощность, которая вызывает видимые повреждения ретинального пигментного эпителия, повышают на 0,1 Вт, затем устанавливают выбранные мощности в программном обеспечении НЛУ и проводят лечение.