RU2799702C1

RU2799702C1 - Method of reconstruction of pulmonary valve in tetrade of fallot with bilateral structure

Info

Publication number: RU2799702C1
Application number: RU2022121996A
Authority: RU
Inventors: Алексей Иванович Ким; Алексей Евгеньевич Черногривов; Инесса Евгеньевна Нефедова; Александр Арменович Есаян; Елизавета Сергеевна Дорохина
Filing date: 2022-08-12
Publication date: 2023-07-10

Abstract

FIELD: medicine; cardiac surgery.

SUBSTANCE: with a bilateral structure of the pulmonary valve, the leaflet located anteriorly is cut off from the valve ring of the pulmonary artery (PA). The leaflet tissue is mobilized on half of its base, then the cut-off part of the leaflet is reimplanted, forming a neosinus with a neocommissure height corresponding to the level of the opposite commissure, while fixation is performed with a continuous monofilament suture along the proposed border of the neosinus. Then, a U-shaped suture is additionally applied, reinforced with spacers in the area of the neocommissure. Infundibulectomy and ventriculotomy are performed until the bougie of the calculated diameter can freely pass through the outlet section of the right ventricle, respectively, according to the body surface area and age. In the space free from the reimplanted part of the pulmonary leaflet, a leaflet from the autopericardium is implanted, after which the integrity of the PA is restored with a separate patch from the autopericardium performing plastic surgery of the ventriculotomy area and the trunk of the pulmonary artery.

EFFECT: method makes it possible to achieve adequate hemodynamic function of the valve, increase thromboresistance and wear resistance.

1 cl, 1 ex, 5 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для хирургической коррекции тетрады Фалло (ТФ) в детском возрасте, включая период грудного возраста, а также для оперативного лечения врожденных пороков сердца (ВПС) группы конотрункуса и некоторых других пороков, требующих устранения стеноза легочной артерии (ЛА). The invention relates to medicine, namely to cardiac surgery, and can be used for surgical correction of Fallot's tetrad (TF) in childhood, including infancy, as well as for the surgical treatment of congenital heart defects (CHD) of the conotruncus group and some other defects requiring elimination of stenosis of the pulmonary artery (LA).

Известны методики, позволяющие в определенной степени увеличить пропускное отверстие клапана ЛА, однако их недостатком является отсутствие возможности воздействия на ряд важных факторов. К ним относят размер и площадь самих створок клапана ЛА, их количество, степень гипоплазии и дисплазии, имеющиеся фиброзные изменения. Некоторые из методик, предполагающих баллонную аннулопластику ЛА, не исключают сложную по форме вентрикулотомию для иссечения аномальных мышц, вызывающих обструкцию [1]. Недостатком для указанных способов также является риск повреждения створок клапана в виде их разрыва или отрыва, что присуще любой процедуре баллонирования.Methods are known that allow, to a certain extent, to increase the throughput of the LA valve, but their disadvantage is the inability to influence a number of important factors. These include the size and area of the LA valve leaflets themselves, their number, the degree of hypoplasia and dysplasia, and the existing fibrotic changes. Some of the techniques that involve LA balloon annuloplasty do not exclude complex ventriculotomy to excise abnormal muscles that cause obstruction [1]. The disadvantage for these methods is also the risk of damage to the valve leaflets in the form of rupture or separation, which is inherent in any ballooning procedure.

Известен способ коррекции, который заключается в замещении клапана ЛА ушком правого предсердия (1111), с последующей классической трансаннулярной пластикой ствола ЛА и выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) [2]. Недостатком методики является использование фрагмента мышечной ткани, свойства которой (растяжимость, прочность, долговечность, устойчивость к кальцификации и пр.) в качестве подвижного запирательного элемента в кровотоке не изучены. Кроме того, реконструируемый клапан приобретает двухстворчатую анатомию и методика предполагает необходимость выполнения протяженной вентрикулотомии.A method of correction is known, which consists in replacing the LA valve with the right atrial appendage (1111), followed by classical transannular plasty of the LA trunk and the right ventricular outflow tract (RVO) [2]. The disadvantage of the technique is the use of a fragment of muscle tissue, the properties of which (extensibility, strength, durability, resistance to calcification, etc.) as a movable obturator element in the bloodstream have not been studied. In addition, the reconstructed valve acquires a bicuspid anatomy, and the technique suggests the need to perform an extended ventriculotomy.

Известен способ, заключающийся в создании двухстворчатого запирательного элемента, имплантируемого в позицию ЛА, сшиваемого интраоперационно [3]. Метод предполагает использование синтетического материала в качестве основы для створок. Его недостатком является, по сути, протезирование собственных створок без возможности сохранения последних. Также требуется достаточно протяженная вентрикулотомия.A known method consists in creating a double-leaf locking element implanted in the position of the LA, sutured intraoperatively [3]. The method involves the use of synthetic material as the basis for the valves. Its disadvantage is, in fact, the prosthesis of its own valves without the possibility of saving the latter. A sufficiently extended ventriculotomy is also required.

Известен способ, который является наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу. Sung S.C. [4] описал устранение стеноза двустворчатого клапана с конверсией в трехстворчатую анатомию. Способ заключается в продольном рассечении ствола ЛА и встречной вентрикулотомии ПЖ через клапанное кольцо ЛА. Разрез выполняют до момента прохождения бужа необходимого размера. После мобилизации задней створки передняя створка пересекается с сохранением комиссуральных зон. В образовавшийся дефект вшивают аутоперикардиальную заплату, выполняющую в дальнейшем функцию створки и выкроенную по размеру проходимого бужа. Способ имеет недостатки, поскольку неприменим в таком виде в случае передне-заднего расположения комиссур. Другой отрицательный момент - необходимость рассечения тела створки и фиксация заплаты к ее краям, что сопровождается формированием линии шва непосредственно с тканью створки, что является «слабым» местом. В итоге достигается только двухстворчатая анатомия и передняя створка фактически аугментируется. Поскольку для достижения необходимой площади открытия двухстворчатого клапана требуется большая протяженность линии коаптации, в сравнении с трехстворчатой анатомией, необходимо большее пространство для имплантируемой створки. Соответственно, длина вентрикулотомного разреза не может быть минимально лимитирована.A known method, which is the closest in technical essence to the proposed method. Sung S.C. [4] described the elimination of bicuspid valve stenosis with conversion to a tricuspid anatomy. The method consists in longitudinal dissection of the LA trunk and counter ventriculotomy of the pancreas through the valve ring of the LA. The incision is made until the required size of the bougie is passed. After mobilization of the posterior leaflet, the anterior leaflet is transected with preservation of the commissural areas. An autopericardial patch is sewn into the resulting defect, which later performs the function of a sash and is cut to the size of a passable bougie. The method has disadvantages, since it is not applicable in this form in the case of an anterior-posterior arrangement of commissures. Another negative point is the need to dissect the valve body and fix the patch to its edges, which is accompanied by the formation of a seam line directly with the valve tissue, which is a “weak” point. As a result, only a bicuspid anatomy is achieved and the anterior leaflet is actually augmented. Since a larger length of coaptation line is required to achieve the required opening area of a bicuspid valve, compared to a tricuspid anatomy, more space is needed for the implantable leaflet. Accordingly, the length of the ventriculotomy incision cannot be minimally limited.

Технической проблемой является восстановление функции нативного клапана ЛА при радикальной коррекции ТФ, который не создавал бы препятствия кровотоку и имел бы хорошую запирательную способность.The technical problem is the restoration of the function of the native LA valve with a radical correction of TF, which would not create an obstacle to blood flow and would have a good locking ability.

Техническим результатом является достижение хорошей гемодинамической функции клапана, повышенной тромборезистентности и износоустойчивости.EFFECT: achievement of good hemodynamic function of the valve, increased thromboresistance and wear resistance.

Общие признаки с прототипом заключаются в применении собственных тканей створки легочного клапана, которые используют для реконструкции клапанного аппарата.Common features with the prototype are the use of own tissues of the leaflet of the pulmonary valve, which is used for the reconstruction of the valvular apparatus.

Предлагаемый способ отличается совокупностью признаков, включающей отсечение ткани створки клапана ЛА от фиброзного кольца с последующей реимплантацией и созданием неосинуса, устранение подклапанного стеноза инфундибулэктомией, дополненной при необходимости ограниченной вентрикулотомией, и вшивание в образовавший дефект неостворки из аутоперикарда с фиксацией вне зон собственных нативных створок ЛА.The proposed method is distinguished by a set of features, including cutting off the tissue of the PA valve leaflet from the fibrous ring with subsequent reimplantation and creation of neosinus, elimination of subvalvular stenosis by infundibulectomy, supplemented if necessary by limited ventriculotomy, and suturing into the defect of a neocusp from the autopericardium with fixation outside the zones of the own native PA cusps.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем. При наличии двухстворчатой анатомии клапана ЛА с право-левой ориентацией комиссур, как наиболее распространенном варианте, одну из створок, которая имеет более вентральное расположение, рассекают вдоль клапанного кольца на протяжении половины своего основания. Выбор отсекаемой створки определяют по ее достаточной исходной площади, а также с учетом возможности продолжить разрез ствола ЛА на ВОГТЖ после реимплантации створки, и не пересекая при этом какую-либо из створок. Предварительно, при необходимости, возможно выполнение сопутствующих манипуляций на самих створках (плоскостная резекция, удаление наложения и т.д.), комиссурах (мобилизация, комиссуротомия и т.д.). Частично отсеченную створку реимплантируют и фиксируют по направлению к зоне неокомиссуры. Далее выполняют устранение инфундибулярного стеноза в объеме, необходимом для радикальной коррекции при ТФ или схожем по анатомии ВПС. Дефицит тканей в области отсеченной зоны створки от фиброзного кольца восполняют имплантацией неостворки из аутоперикарда. В завершении выполняют пластику ствола и области дозированной вентрикулотомии отдельной заплатой из аутоперикарда.The essence of the proposed method is as follows. In the presence of a bicuspid anatomy of the LA valve with a right-left orientation of the commissures, as the most common variant, one of the leaflets, which has a more ventral location, is dissected along the valve ring along half of its base. The choice of the cut off leaflet is determined by its sufficient initial area, and also taking into account the possibility to continue the incision of the trunk of the LA on the VOGTG after reimplantation of the leaflet, without crossing any of the leaflets. Previously, if necessary, it is possible to perform concomitant manipulations on the leaflets themselves (planar resection, removal of overlay, etc.), commissures (mobilization, commissurotomy, etc.). The partially severed leaflet is reimplanted and fixed towards the neocommissure zone. Next, the elimination of infundibular stenosis is performed in the amount necessary for radical correction in case of TF or CHD similar in anatomy. The tissue deficiency in the area of the cut-off zone of the leaflet from the annulus fibrosus is compensated by implantation of a neovalley from the autopericardium. At the end, plastic surgery of the trunk and the area of dosed ventriculotomy is performed with a separate patch from the autopericardium.

Предлагаемый способ иллюстрируется фигурами.The proposed method is illustrated by figures.

На фигуре 1 представлена схема стенозированного клапана ЛА до реконструкции. Ствол ЛА 1 вскрыт и определяются правая 2 и левая 3 полулунные створки, сращенные по передней комиссуре, с утолщенными краями в этой области; область передней комиссуры 4.The figure 1 shows a diagram of the stenotic LA valve before reconstruction. Trunk LA 1 is opened and right 2 and left 3 semilunar valves are determined, fused along the anterior commissure, with thickened edges in this area; area of the anterior commissure 4.

На фигуре 2 представлена схема этапа операции, на котором выполняют увеличение выхода из ПЖ в ЛА 1 путем разделения правой 2 и левой 3 створок с рассечением и частичным отсечением створки от клапанного кольца в области передней комиссуры 4; область ограниченной вентрикулотомии 5.The figure 2 shows a diagram of the stage of the operation, which perform an increase in the output of the pancreas in LA 1 by separating the right 2 and left 3 valves with dissection and partial cutting of the cusp from the valve ring in the anterior commissure 4; area of limited ventriculotomy 5.

На фигуре 3 представлен вид клапана из ствола ЛА 1 после отсечения правой полулунной створки 2 не менее чем наполовину от длины основания с оставлением интактной левой полулунной створки 3. Выполнена плоскостная резекция края правой полулунной створки в области передней комиссуры 4. Область ограниченной вентрикулотомии 5. Над областью вентрикулотомии наложен П-образный шов для укрепления неокомиссуры 6.The figure 3 shows a view of the valve from the trunk of LA 1 after cutting off the right semilunar cusp 2 at least half the length of the base, leaving the left semilunar cusp 3 intact. A U-shaped suture was applied in the ventriculotomy area to strengthen the neocommissure 6.

На фигуре 4 представлен вид реконструкции трехстворчатой анатомии клапана из ствола ЛА 1. Схема показывает полностью сформированную линию шва 6 для реимплантированной правой полулунной створки 2 при интактной левой 3, укрепленные прокладками изнутри и снаружи стенки ЛА в области ранее передней комиссуры 4, которая теперь разделена и представлена неокомиссурами, и имплантированную неостворку из аутоперикарда, нижний край шва которой проходит по верхнему краю ограниченной вентрикулотомии 5.Figure 4 shows a reconstruction of the tricuspid anatomy of the valve from the trunk of LA 1. The scheme shows a fully formed suture line 6 for the reimplanted right semilunar cusp 2 with intact left 3, reinforced with spacers from the inside and outside of the LA wall in the region of the previously anterior commissure 4, which is now divided and represented by neocommissures, and an implanted neovalley from the autopericardium, the lower edge of the suture of which runs along the upper edge of the limited ventriculotomy 5.

На фигуре 5 представлено изображение окончательного вида реконструированного ствола ЛА 1 отдельной заплатой из аутоперикарда 7.The figure 5 shows the image of the final view of the reconstructed trunk of LA 1 with a separate patch from the autopericardium 7.

Способ осуществляется следующим образом.The method is carried out as follows.

Через продольный разрез на ЛА, после наложения вдоль разреза швов-держалок, проводят оценку анатомии створок ЛА, возможности и объема реконструкции. При решении в пользу реконструктивной операции, с учетом степени изменения створок, их размеров, ориентации комиссур и пр., острым путем выполняют комиссуротомию с мобилизацией створок. Далее, соответственно выполняют манипуляции по удалению фиброзных наложений и избыточных образований с ткани полулунных створок. Створку, которая выбрана для реимплантации (расположенную кпереди), отсекают от клапанного кольца ЛА. Разрез вдоль основания створки продолжают назад, приблизительно на половину ее длины. Целью этого является мобилизация створчатой ткани нужной длины для формирования неосинуса и возможности достижения необходимой высоты неокомиссуры, соответственно уровню противоположной комиссуры. Неосинусы формируют за счет реимплантации соответственно частично отсеченной створки. Фиксацию выполняют непрерывным монофиламентным швом вдоль предполагаемой границы неосинусов с последним выколом кнаружи легочной стенки. Дополнительно накладывают П-образный шов, усиленный прокладками в области неокомиссуры.Through a longitudinal incision on the LA, after the application of sutures along the incision, the assessment of the anatomy of the PA cusps, the possibility and volume of reconstruction is carried out. When deciding in favor of a reconstructive operation, taking into account the degree of change in the valves, their size, the orientation of the commissures, etc., an acute commissurotomy is performed with the mobilization of the valves. Further, respectively, manipulations are performed to remove fibrous overlays and excess formations from the tissue of the semilunar valves. The cusp that is selected for reimplantation (located anteriorly) is dissected from the LA valve annulus. The incision along the base of the leaf is continued back, approximately half of its length. The purpose of this is to mobilize the valvular tissue of the required length to form the neosinus and to be able to achieve the required height of the neocommissure, corresponding to the level of the opposite commissure. Neosinuses are formed by reimplantation of a correspondingly partially cut off sash. Fixation is performed with a continuous monofilament suture along the proposed border of the neosines with the last puncture outside the lung wall. Additionally, a U-shaped suture is applied, reinforced with spacers in the area of the neocommissure.

Учитывая наличие подклапанного стеноза при ТФ, выполняют инфундибулэктомию и вентрикулотомию до возможности свободного прохождения через ВОПЖ бужей расчетного диаметра соответственно площади поверхности тела и возрасту.Taking into account the presence of subvalvular stenosis in TF, infundibulectomy and ventriculotomy are performed until the bougie of the calculated diameter can freely pass through the RVOT, corresponding to the body surface area and age.

В свободное от реимплантированной части легочной створки пространство, соответствующее в норме нелицевому легочному синусу, имплантируют створку из аутоперикарда. Створка имеет форму, близкую к трапециевидной с большим запасом по высоте в сравнении с нативной створкой легочного клапана. Высота определяется предполагаемой высотой неокомиссур и протяженностью вентрикулотомии. Свободный край при этом имеет несколько выпуклую кривизну для лучшей коаптации. Длину определяют целевым диаметром клапанного кольца ЛА. Возможно проведение дублирующего измерения, которое представляет собой значение предполагаемой длины створки свободного края в непосредственной зоне имплантации, которая также на практике соответствует диаметру клапанного кольца. После фиксации неостворки непрерывным монофиламентным швом, также с выколами наружу ЛА, накладывают укрепляющие П-образные швы на прокладках в зоне неокомиссур. Выколы осуществляют также наружу ЛА и завязывают на прокладках. Неостворку из аутоперикарда оценивают на предмет подвижности, коаптрирующей способности и при необходимости моделируют. Таким образом, достигают трехстворчатой анатомии легочного клапана, после чего в выводной отдел левого желудочка заводят буж, диаметр которого соответствует возрастной норме. Восстанавливают целостность ЛА отдельной заплатой, которая позволяет выполнить пластику области произведенной вентрикулотомии и ствола.In the space free from the reimplanted part of the pulmonary cusp, which normally corresponds to the nonfacial pulmonary sinus, the cusp from the autopericardium is implanted. The leaflet has a shape close to trapezoidal with a large margin in height in comparison with the native leaflet of the pulmonary valve. The height is determined by the estimated height of the neocommissures and the length of the ventriculotomy. The free edge at the same time has a slightly convex curvature for better coaptation. The length is determined by the target diameter of the LA valve ring. It is possible to carry out a duplicate measurement, which is the value of the estimated length of the leaflet of the free edge in the immediate zone of implantation, which also in practice corresponds to the diameter of the valve ring. After fixation of the neovalve with a continuous monofilament suture, also with punctures to the outside of the LA, reinforcing U-shaped sutures are applied to the spacers in the area of the neocommissures. The punctures are also carried out outside the aircraft and tied on the gaskets. The neovalley from the autopericardium is assessed for mobility, coapting ability, and modeled if necessary. Thus, a tricuspid anatomy of the pulmonary valve is achieved, after which a bougie is inserted into the output section of the left ventricle, the diameter of which corresponds to the age norm. The integrity of the LA is restored with a separate patch, which allows performing plastic surgery of the area of the ventriculotomy and the trunk.

Пример реализации способаAn example of the implementation of the method

Больной У., ребенок грудного возраста, масса тела 7 кг, поступил в крайне тяжелом состоянии по пороку. На момент поступления были жалобы со стороны родителей, отмечавших у ребенка выраженный цианоз, одышку при беспокойстве и нагрузке, эпизоды одышечно-цианотических приступов. Объективно ребенок цианотичен, насыщение по пульсоксиметру 65%. По данным эхокардиографического исследования до операции выявлена ТФ с выраженным комбинированным стенозом ЛА и двухстворчатым строением клапана. Отмечается гипертрофия миокарда ПЖ. На выводном отделе и клапане ЛА: максимальный пиковый градиент 100,0 mm Hg при диаметре клапанного кольца 6 мм (норма 12 мм). Выполнена компьютерная томография с контрастированием, которое показало удовлетворительное развитие дистальных сегментов ветвей ЛА.Patient U., an infant, body weight 7 kg, was admitted in an extremely serious condition due to a defect. At the time of admission, there were complaints from the parents, who noted the child had severe cyanosis, shortness of breath with anxiety and exertion, episodes of shortness of breath and cyanotic seizures. Objectively, the child is cyanotic, pulse oximeter saturation is 65%. Preoperative echocardiography revealed TF with severe combined LA stenosis and bicuspid valve structure. There is hypertrophy of the myocardium of the pancreas. On the outlet section and the LA valve: maximum peak gradient of 100.0 mm Hg with a valve ring diameter of 6 mm (normal 12 mm). Computed tomography with contrast was performed, which showed satisfactory development of the distal segments of the LA branches.

Операция радикальной коррекции ТФ с трикуспидализацией легочного клапана и пластикой выводного отдела и ствола ЛА проведена по описанной методике, доступ - срединная стернотомия. Перикард взят широко. Операцию выполняли с использованием искусственного кровообращения по схеме: аорта и полые вены с установкой дренажа для левых камер сердца через верхнедолевую легочную вену справа. После пережатия аорты и проведения антеградной кардиоплегии продольно вскрыт ствол ЛА. При ревизии подтверждено, что легочный клапан двухстворчатый, расположение задней и передней комиссур соответственно передне-заднее, ближе к сагиттальной плоскости. Створки имеют сращение по передней комиссуре, в этой зоне также есть утолщение за счет фиброзных образований. Выполнены комиссуротомия по измененной комиссуре и плоскостная резекция фиброзных образований на створке. После комиссуротомии необходимая степень раскрытия клапана не достигнута. Правая створка отсечена от истинной комиссуры и вдоль клапанного кольца наполовину длины основания, после чего фиксирована обвивным швом полипропилен со смещением соответственно вправо от первоначального положения. В результате сформирован неосинус для правой коронарной створки, область неокомиссуры усилена П-образным швом на прокладках с выколом наружу. Предварительно, после отсечения части створки, разрез легочной артерии продолжен на клапанное кольцо и выполнена ограниченная вентрикулотомия. Устранен подклапанный фиброзно-мышечный стеноз по протоколу, принятому для коррекции ТФ, а также подаортального дефекта межжелудочковой перегородки. После устранения обструкции из ПЖ выход проходим для бужа расчетного диаметра. В образовавшийся вентрикулотомный разрез и свободную после реимплантации правой створки область, вшита заплата из аутоперикарда. Для протезирования створки был использован ранее взятый участок аутоперикарда, фиксированный в растворе глютарового альдегида. Была намечена конфигурация створки, близкая к трапециевидной. Неостворка выкроена на буже 14 и имплантирована непрерывным обвивным швом полипропилен 6/0. Области двух реконструированных неокомиссур укреплены отдельными П-образными швами на прокладках, усиленных изнутри и снаружи, с выколом и завязыванием швов кнаружи от стенки ЛА. Отверстие легочного клапана свободно пропускает буж 14. Отдельной заплатой из аутоперикарда выполнена пластика ствола и области проведенной вентрикулотомии, фиксированной непрерывным швом. Дальнейшее стандартное завершение операции с ушиванием грудной клетки.The operation of radical correction of TF with tricuspidalization of the pulmonary valve and plasty of the outlet section and trunk of the pulmonary artery was carried out according to the described method, access - median sternotomy. The pericardium is taken widely. The operation was performed using cardiopulmonary bypass according to the scheme: aorta and vena cava with the installation of drainage for the left chambers of the heart through the upper lobe pulmonary vein on the right. After cross-clamping of the aorta and antegrade cardioplegia, the LA trunk was opened longitudinally. The revision confirmed that the pulmonary valve is bicuspid, the location of the posterior and anterior commissures, respectively, is anterior-posterior, closer to the sagittal plane. The leaflets are fused along the anterior commissure, in this area there is also a thickening due to fibrous formations. A commissurotomy along the altered commissure and planar resection of fibrous formations on the leaflet were performed. After commissurotomy, the required degree of valve opening was not achieved. The right leaflet was cut off from the true commissure and along the valve ring half the length of the base, after which it was fixed with a polypropylene stitch with a shift to the right from the original position, respectively. As a result, a neosinus was formed for the right coronary cusp, the area of the neocommissure was reinforced with a U-shaped suture on spacers with a poke outward. Previously, after cutting off part of the leaflet, the incision of the pulmonary artery was extended to the valve ring and a limited ventriculotomy was performed. The subvalvular fibromuscular stenosis was eliminated according to the protocol adopted for the correction of TF, as well as the subaortic ventricular septal defect. After elimination of the obstruction from the pancreas, we pass the exit for the bougie of the estimated diameter. A patch from the autopericardium was sutured into the resulting ventriculotomy incision and the area free after reimplantation of the right leaflet. For valve prosthesis, a previously taken section of the autopericardium, fixed in a solution of glutaraldehyde, was used. A sash configuration close to trapezoidal was planned. The neovalve was cut out on bougie 14 and implanted with a continuous twisting polypropylene 6/0 suture. The areas of the two reconstructed neocommissures were reinforced with separate U-shaped sutures on gaskets reinforced from the inside and outside, with the sutures being punched out and tied outward from the LA wall. The opening of the pulmonary valve freely passes the bougie 14. A separate patch from the autopericardium was used to make the plasty of the trunk and the area of the ventriculotomy, fixed with a continuous suture. Further standard completion of the operation with suturing of the chest.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление раны первичным натяжением с выпиской под наблюдение по месту жительства через 8 дней после операции с хорошими гемодинамическими показателями на клапане ЛА и со стороны сердца. Повторно осмотрен через 6 месяцев. На момент осмотра жалобы отсутствовали, цианоза нет. По данным эхокардиографического исследования со стороны сердца: легочный клапан трехстворчатый с пиковым градиентом 6 мм рт.ст., функция клапана хорошая, недостаточность минимальная, сократимость левого желудочка 60%.The postoperative period was uneventful. Wound healing by primary intention with discharge under observation at the place of residence 8 days after surgery with good hemodynamic parameters on the PA valve and on the side of the heart. Re-examined after 6 months. At the time of examination, there were no complaints, no cyanosis. According to the echocardiographic study of the heart: tricuspid pulmonary valve with a peak gradient of 6 mm Hg, valve function is good, minimal insufficiency, left ventricular contractility 60%.

Таким образом, предлагаемый нами способ реконструкции клапана ЛА при ТФ при двухстворчатом его строении позволяет сохранить собственные ткани створок клапана, минимизировать вентрикулотомию на ВОПЖ, достичь трехстворчатой анатомии при удовлетворительных гемодинамических показателях и хорошей коаптации створок клапана с применением только тканей створок и аутоперикарда. Данная методика позволяет избежать развития острой легочной регургитации в раннем послеоперационном периоде и потенциальных осложнений, которые описаны при использовании других способов коррекции ТФ, где используется протяженная вентрикулотомия или необходима имплантация клапаносодержащего кондуита. Используемый аутоперикард для восстановления трехстворчатой анатомии отвечает требованиям тромборезистентности и устойчивости к износу, кальцификации и имеет потенциал для роста. Применение данного способа позволит улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.Thus, the proposed method for the reconstruction of the PA valve in TF with its bicuspid structure allows preserving the own tissues of the valve leaflets, minimizing ventriculotomy on the RVOT, achieving a tricuspid anatomy with satisfactory hemodynamic parameters and good coaptation of the valve leaflets using only the tissues of the leaflets and autopericardium. This technique avoids the development of acute pulmonary regurgitation in the early postoperative period and potential complications that are described when using other methods of TF correction, where extended ventriculotomy is used or a valve-containing conduit implantation is required. The autopericardium used to reconstruct the tricuspid anatomy meets the requirements of thrombosis resistance and resistance to wear, calcification, and has the potential for growth. The use of this method will improve the results of treatment of this severe category of patients.

ЛитератураLiterature

1. Hofferberth S.C., Nathan М., Marx G.R., Lu М., Sleeper L.A., Marshall A.C. et al. Valve-sparing repair with intraoperative balloon dilation in tetralogy of Fallot: Midterm results and therapeutic implications. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018; 155: 1163-73.e41. Hofferberth S.C., Nathan M., Marx G.R., Lu M., Sleeper L.A., Marshall A.C. et al. Valve-sparing repair with intraoperative balloon dilation in tetralogy of Fallot: Midterm results and therapeutic implications. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018; 155: 1163-73.e4

2. Связов Е.А., Кривощеков Е.В., Подоксенов А.Ю., Киселев В.О., Егунов О.А. Способ замещения стенозированного клапана легочной артерии ушком правого предсердия при трансаннулярной пластике выходного отдела правого желудочка сердца. Патент RU № 2739293 С1.2. Svyazov E.A., Krivoshchekov E.V., Podoksenov A.Yu., Kiselev V.O., Egunov O.A. A method for replacing a stenosed pulmonary valve with a right atrial appendage in transannular plasty of the right ventricular outlet section of the heart. Patent RU No. 2739293 C1.

3. Nunn G.R., Bennetts J., Onikul E. Durability of hand-sewn valves in the right ventricular outlet. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136 (2): 290-6.3. Nunn G.R., Bennetts J., Onikul E. Durability of hand-sewn valves in the right ventricular outlet. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136(2):290-6.

4. Sung S.C., Kim S., Woo J.S., Lee Y.S. Pulmonic valve annular enlargement with valve repair in tetralogy of Fallot. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: 303-5.4. Sung S.C., Kim S., Woo J.S., Lee Y.S. Pulmonic valve annular enlargement with valve repair in tetralogy of Fallot. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75:303-5.

Claims

A method for reconstructing a pulmonary artery valve in Fallot's tetrad with a two-leaved structure, characterized in that one of the anterior leaflets is cut off from the valve ring of the pulmonary artery (LA), the leaflet tissue is mobilized to half of its base, then the cut-off part of the leaflet is reimplanted, forming a neosinus with the height of the neocommissure corresponding to the level of the opposite commissure, while fixation is performed with a continuous monofilament suture along the proposed border of the neosinus, then a U-shaped suture is additionally applied, reinforced with gaskets in the area of the neocommissure, infundibulectomy and ventriculotomy are performed until the calculated bougie can pass freely through the outlet section of the right ventricle diameter corresponding to the body surface area and age, in the space free from the reimplanted part of the pulmonary leaflet, the leaflet from the autopericardium is implanted, after which the integrity of the LA is restored with a separate patch from the autopericardium, performing plastic surgery of the ventriculotomy area and the trunk of the pulmonary artery.