RU2798183C1 - Способ дифференцированной микроинвазивной гониотомии при вторичной глаукоме - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют формирование роговичного доступа, вводят в переднюю камеру вискоэластик, проводят проленовую нить в переднюю камеру глаза через парацентез. Перемещают дистальный конец нити в сформированный гониотомический разрез. Используют микрохирургический пинцет для продвижения нити через Шлемов канал по окружности на 360 градусов. Выполняют трабекулотомию 360 градусов, путем вытягивания проксимального края. При этом формируют роговичный доступ в 2 точках, определяют точки для гониотомии, формируют гониотомические насечки в количестве 5 и более в обход крупных сосудов по типу мостиков, после гониотомии, микрокоагулятором 25G проводят коагуляцию крупных сосудов при сохранении вискоэластика. Способ позволяет снизить травматичность, снизить внутриглазное давление без разгерметизации глаза. 2 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии и может быть использовано для хирургического лечения вторичной глаукомы после витреоретинальных вмешательств.

Известен способ хирургического лечения вторичной глаукомы (1 - Патент на изобретение №2335266, Тахчиди Х.П, Чеглаков В.Ю., Цитов Г.А., Валуев Л.И. Октябрь 10, 2008), при котором выкраивают конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскут и удаляют глубокие слои склеры в форме прямоугольника до обнажения внутренних слоев корнеосклеральной части трабекулы и десцеметовой оболочки. Фиксируют поверхностный склеральный лоскут по углам и по серединам боковых сторон 4-я узловыми швами. Тонкий нож пика вводят под фиксированный склеральный лоскут против его основания и производят трабекулотомию. Длина трабекулотомии должна быть меньше ширины склерального лоскута не менее, чем на 1 мм. Производят контроль фильтрации. При недостаточности фильтрации снимают один или два узловых шва с боковых сторон поверхностного склерального лоскута. Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на конъюнктиву. Данный способ принят за аналог. Однако недостатком данного способа является необходимость разгерметизации передней камеры, что не исключает проникновение инфекции в полость глаза, дополнительное наложение швов на склеру и конъюнктиву, а также неконтролируемая фильтрация из передней камеры глаза.

Известен способ лечения вторичной глаукомы, заключающийся в имплантации дренажа с предварительным введением ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF-терапия) в переднюю камеру глаза (2 - Крылов В.А., Розенкранц М.К., Афонина Е.В. Оценка эффективности комбинированного применения анти-VEGF-терапии с имплантацией клапанного эксплантодренажа Ахмеда при неоваскулярной рефрактерной глаукоме у пациентов, страдающих сахарным диабетом. // Офтальмохирургия. - 2011. - №2. - С. 26-29). Недостатком данного способа является местное применение анти-VEGF препаратов и отсутствие патогенетического воздействия на зоны ишемии в заднем отрезке глаза. При далеко зашедших стадиях неоваскулярной глаукомы необходима такая концентрация ингибиторов ангиогенеза, при которой происходит регресс новообразованных сосудов не только в переднем отрезке глаза, но и в его заднем сегменте. В таких случаях целесообразно введения ингибиторов VEGF в полость стекловидного тела с целью воздействия на основное звено патогенеза - ангиогенез сосудов сетчатки. Имплантация дренажа при наличии новообразованных сосудов в передней камере приводит к повышенному риску кровоизлияния в переднюю камеру глаза, а также развитию послеоперационных осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде: длительная послеоперационная гипотония, мелкая передняя камера, макулярный отек, блокада дренажного отверстия фиброзной тканью и другие осложнения. Данный способ принят за аналог

Известен способ хирургического лечения первичной глаукомы с использованием техники гониоассоциированной трансиллюминальной трабекулотомии (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy - GATT) (3 - Grover DS, Godfrey DG, Smith O, Feuer WJ, Montes de Oca I, Fellman RL. Gonioscopy-assistcd transluminal trabeculotomy, ab interno trabeculotomy: technique report and preliminary results. Ophthalmology. 2014 Apr;121(4):855-61. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.11.001. Epub 2014 Jan 10. PMID: 24412282). Данный способ принят за прототип. Способ выполняют следующим образом: хирург расположен сбоку от пациента, оптическая часть микроскопа находится под наклоном, формируют роговичный доступ в 3 точках: нижне-назальном, верхне-назальном и височном квадрантах с помощью парацентеза 23G. В переднюю камеру вводят вискоэластик, проводят трабекулотомию 1-2 мм с назальной стороны используя микрохирургическую пику через парацентез в височном квадранте с помощью специальной гониолинзы (Swan-Jacob goniolens) для прямой гониоскопии. Проленовую нить или микрокатетер вводят в переднюю камеру глаза через парацентез в нижне-назальном или верхне-назальном квадранте. Затем дистальный конец микрокатетера вставляют в сформированный гониотомический разрез. Внутри передней камеры используют микрохирургические пинцет для продвижения катетера через Шлемов канал по окружности на 360 градусов. Прохождение микрокатетера по ходу Шлемого канала контролируют, наблюдая за светящимся наконечником. Впоследствии дистальный край нити, прошедший 360 градусов, захватывают пинцетом, и выполняем трабекулотомию 360 градусов, путем вытягивания проксимального края через височный разрез. Затем вискоэластик удаляют из передней камеры с помощью двуручной ирригационной аспирационной системы для промывания передней камеры от крови. На этом операция заканчивается, разрезы герметизируются. Недостатком данного способа является нефизиологическое положение хирурга и пациента во время операции, наличие большого количества парацентезов, что повышает риск осложнений, нет дифференцировки крупных сосудов и синехий во время операции, что приводит к интраоперационным осложнениям и ограничениям использования метода, не производится коагуляция крупных сосудов, удаляется вискоэластик, что повышает риск кровотечений.

Цель изобретения - повышение эффективности при снижении травматичности снижения внутриглазного давления без разгерметизации глаза и плавным снижением внутриглазного давления.

Технический результат достигается тем, что в способе дифференцированной микроинвазивной гониотомии при вторичной глаукоме, включающем формирование роговичного доступа, введение в переднюю камеру вискоэластика, проведение проленовой нити в переднюю камеру глаза через парацентез, перемещение дистального конца нити в сформированный гониотомический разрез, использование микрохирургического пинцета для продвижения нити через Шлемов канал по окружности на 360 градусов, выполнение трабекулотомии 360 градусов, путем вытягивания проксимального края, отличающийся тем, что формируют роговичный доступ в 2 точках, определяют точки для гониотомии, формируют гониотомические насечки в количестве 5 и более в обход крупных сосудов по типу мостиков, после гониотомии, микрокоагулятором 25G проводят коагуляцию крупных сосудов при сохранении вискоэластика. Способ осуществляется следующим образом.

Современная ранняя диагностика и развитие хирургических методик позволяет остановить и максимально восстановить зрительные функции при витреоретинальной патологии. Однако возможно развитие такого серьезного осложнения, как вторичная глаукома. Повышение внутриглазного давления является частым осложнением после витреоретинальных операций и составляет, по данным разных авторов, от 6% до 50%.

Предлагаемый способ хирургического лечения пациентов с вторичной глаукомой после витреоретинальных вмешательств осуществляется следующим образом: Формируют роговичный доступ только в 2 точках: верхне-височном и нижне-височном квадрантах с помощью парацентеза 23G. В переднюю камеру вводят вискоэластик на основе гиалуроновой кислоты, с помощью специальной гониолинзы (Ocular Ahmed 1.5Х Surgical Gonio w/Handle) для прямой гониоскопии, проводят визуализацию угла передней камеры для определения расположения новообразованных сосудов, определяют точки для гониотомии, формируют гониотомические насечки в количестве 5 и более в обход крупных сосудов "по типу мостиков". Проленовую нить вводят в переднюю камеру глаза через парацентез в нижне-височном квадранте. Затем дистальный конец нити вставляют в сформированный гониотомический разрез. Внутри передней камеры используют микрохирургический пинцет для продвижения нити через Шлемов канал по окружности на 360 градусов. Впоследствии дистальный край нити, прошедший 360 градусов, захватывают пинцетом 25G, и выполняют трабекулотомию 360 градусов, путем вытягивания проксимального края через верхне-височный разрез. При этом крупные сосуды сохраняются "по типу мостиков", что предотвращает кровотечение и повреждение роговицы. Микрокоагулятором 25G производят коагуляцию крупных сосудов. Разрезы герметизируют. Вискоэластик не удаляют, так как офтальмологическое средство на основе гиалуроновой кислоты рассасывается в течение 1 суток, снижая риск кровотечений из угла передней камеры.

Отличительные признаки предлагаемого способа, заключаются в том, что формируют роговичный доступ в 2 точках, определяют точки для гониотомии, формируют гониотомические насечки в количестве 5 и более в обход крупных сосудов по "типу мостиков", после гониотомии, микрокоагулятором 25G проводят коагуляцию крупных сосудов при сохранении вискоэластика.

Способ подтверждается следующими примерами.

Пример №1

Пациентка Г., 1948 г.р.

Острота зрения правого глаза: 0,3 н/к

Острота зрения левого глаза: 0,7 н/к

ВГД OD 32 мм рт.ст

ВГД OS 21 мм рт.ст.

Из анамнеза известно, что пациентка перенесла витреальное вмешательство на правом глазу но поводу диабетической ретинопатии, частичного гемофтальма. До операции повышение ВГД не отмечалось.

Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. При проведении гониоскопии: угол передней камеры открыт, выраженная экзогенная пигментация, гониосинехии. Диагноз: вторичная II В (мед) глаукома, авитрия, ДРП OD.

Операция: Дифференцированная микроинвазивиан гониотомия.

Был сформирован роговичный доступ в 2 точках: верхне-височном и нижневисочном квадрантах с помощью парацентеза 23G. В переднюю камеру был введен вискоэластик на основе гиалуроновой кислоты, с помощью специальной гонио линзы (Ocular Ahmed 1.5Х Surgical Gonio w/Handle) для прямой гониоскопии проводили визуализацию угла передней камеры для определения расположения новообразованных сосудов, определяя точки для гониотомии, формировали 5 гониотомических насечек в обход крупных сосудов "по типу мостиков" Проленовую нить вводили в переднюю камеру глаза через парацентез в нижне-височном квадранте. Затем дистальный конец нити вставляли в сформированный гониотомический разреза. Внутри передней камеры использовали микрохирургический пинцет для продвижения нити через Шлемов канал по окружности на 360 градусов, при наличии новообразованных сосудов, гониосинехий данную нить выводили из Шлемова канала. Впоследствии дистальный край нити, прошедший 360 градусов, захватывали пинцетом 25G, и выполняли трабекулотомию 360 градусов, путем вытягивания проксимального края через верхне-височный разрез. При этом крупные сосуды и синехии оставались "по типу мостиков", что предотвращало кровотечение и повреждение роговицы. Микрокоагулятором 25G производили коагуляцию крупных сосудов. На этом операцию заканчивали, разрезы герметизировали. Вискоэластик не удаляли, так как офтальмологическое средство на основе гиалуроновой кислоты рассасывается в течение 1 суток, снижая риск кровотечений из угла передней камеры.

После операции 1 сутки:

Острота зрения правого глаза: 0,3 н/к

Острота зрения левого глаза: 0,7 н/к

ВГД OD 25 мм.рт.ст

ВГД OS 21 мм.рт.ст

Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. Зрачок круглый, подвижный.

После операции на 7 сутки.

После операции 1 сутки:

Острота зрения правого глаза: 0,5 н/к

Острота зрения левого глаза: 0,7 н/к

ВГД OD 21 мм.рт.ст

ВГД OS 21 мм.рт.ст

Пример №2

Пациентка Т., 1940 г.р.

Острота зрения правого глаза: 0,1 sph+3.0D=0,4

Острота зрения левого глаза: 1.0

ВГД OD 27 мм.рт.ст

ВГД OS 21 мм.рт.ст

Из анамнеза известно, что пациентка перенесла витреальное вмешательство на правом глазу по поводу субтотальной отслойки сетчатки. До операции повышение ВГД не отмечалось.

Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней, силикон в витреальной полости. При проведении гониоскопии: угол передней камеры открыт, выраженная экзогенная пигментация. Диагноз: вторичная II В (мед) глаукома, оперированная отслойка сетчатки, силиконовая тампонада OD.

Операция: Дифференцированная микроинвазивная гониотомия.

Был сформирован роговичный доступ в 2 точках: верхне-височном и нижневисочном квадрантах с помощью парацентеза 23G. В переднюю камеру был введен вискоэластик на основе гиалуроновой кислоты, с помощью специальной гонио линзы (Ocular Ahmed 1.5Х Surgical Gonio w/Handle) для прямой гониоскопии проводили визуализацию угла передней камеры для определения расположения новообразованных сосудов, определяя точки для гониотомии, формировали 6 гониотомических насечек в обход крупных сосудов "по типу мостиков" Проленовую нить вводили в переднюю камеру глаза через парацентез в нижне-височном квадранте. Затем дистальный конец нити вставляли в сформированный гониотомический разреза. Внутри передней камеры использовали микрохирургический пинцет для продвижения нити через Шлемов канал по окружности на 360 градусов, при наличии новообразованных сосудов, гониосинехий данную нить выводили из Шлемова канала. Впоследствии дистальный край нити, прошедший 360 градусов, захватывали пинцетом 25G, и выполняли трабекулотомию 360 градусов, путем вытягивания проксимального края через верхне-височный разрез. При этом крупные сосуды и синехии оставались "по типу мостиков", что предотвращало кровотечение и повреждение роговицы. Микрокоагулятором 25G производили коагуляцию крупных сосудов. На этом операцию заканчивали, разрезы герметизировали. Вискоэластик не удаляли, так как офтальмологическое средство на основе гиалуроновой кислоты рассасывается в течение 1 суток, снижая риск кровотечений из угла передней камеры. После операции 1 сутки:

Острота зрения правого глаза: 0,1sph+3.0D=0,4

Острота зрения левого глаза: 1.0

ВГД OD 24 мм.рт.ст

ВГД OS 21 мм.рт.ст

Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера глубже средней. Зрачок круглый, подвижный.

После операции на 7 сутки.

Острота зрения правого глаза: 0,1sph+3.0D=0,4

Острота зрения левого глаза: 1.0

ВГД OD 20 мм.рт.ст

ВГД OS 21 мм.рт.ст

Заявляемый способ является надежным и атравматичным. Разработанный способ был апробирован у 15 пациентов с диагнозом вторичная глаукома, состояние после перенесенного витреального вмешательства. У всех пациентов производят трабекулотомию согласно предложенному способу. Во всех случаях были получены хорошие функциональные результаты.

Источники информации

1. Патент на изобретение №2335266, Тахчиди Х.П, Чеглаков В.ГО., Цитов Г.А., Валуев Л.И. Октябрь 10, 2008.

2. Крылов В.Л., Розенкранц М.К., Афонина Е.В. Оценка эффективности комбинированного применения анти-VEGF-терапии с имплантацией клапанного эксилантодренажа Ахмеда при неоваскулярной рефрактерной глаукоме у пациентов, страдающих сахарным диабетом. // Офтальмохирургия. - 2011. - №2. - С. 26-29.

3. Grover DS, Godfrey DG, Smith О, Fcucr WJ, Montes de Oca I, Fellman RL. Gonioscopy-assistcd transluminal trabeculotomy, ab interno trabeculotomy: technique report and preliminary results. Ophthalmology. 2014 Apr; 121(4):855-61. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.11.001. Epub 2014 Jan 10. PMID: 24412282.

Claims (1)

1. Способ дифференцированной микроинвазивной гониотомии при вторичной глаукоме, включающий формирование роговичного доступа, введение в переднюю камеру вискоэластика, проведение проленовой нити в переднюю камеру глаза через парацентез, перемещение дистального конца нити в сформированный гониотомический разрез, использование микрохирургического пинцета для продвижения нити через Шлемов канал по окружности на 360 градусов, выполнение трабекулотомии 360 градусов, путем вытягивания проксимального края нити, отличающийся тем, что формируют роговичный доступ в 2 точках, определяют точки для гониотомии, формируют гониотомические насечки в количестве 5 и более в обход крупных сосудов по типу мостиков, после гониотомии, микрокоагулятором 25G проводят коагуляцию крупных сосудов при сохранении вискоэластика.