RU2798079C1 - Способ оценки степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для оценки степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей, путем биохимического исследования сыворотки крови. У больных инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, определяют содержание неоптерина. При содержании неоптерина в сыворотке крови в пределах от 2,1 до 4,9 нмоль/л оценивают тяжесть состояния как легкую. При содержании неоптерина в пределах от 5,0 до 20 нмоль/л оценивают тяжесть состояния как среднетяжелую. При содержании неоптерина выше 20,1 нмоль/л оценивают тяжесть как тяжелую. Способ обеспечивает возможность повышения достоверности и расширения функциональных возможностей определения степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, за счет определения в сыворотке крови содержания неоптерина. 2 табл., 3 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно, к детским инфекционным болезням, педиатрии, и может быть использовано для оценки степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей.

Инфекционный мононуклеоз является серьезной проблемой современного здравоохранения (Касымова Е.Б. Ключевые вопросы диагностики и лечения инфекционного мононуклеоза / Е.Б. Касымова, О.А. Башкина, Х.М. Галимзянов // Астраханский медицинский журнал. - 2016. - Т. 11. - №3. - С. 38-44; Тимченко В.Н. Клинико-лабораторные критерии тяжести и принципы терапии острого инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей / В.Н. Тимченко, С.Л. Баннова, А.В. Федорова, А.Н. Назарова // Педиатр. - 2015. - Т. 4. - №4. - С. 150). Связано это с повсеместной распространенностью самого частого этиологического агента - вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), который обладает широким тканевым тропизмом, уникальным действием на иммунную систему, способностью вызывать развитие множества клинических форм с неблагоприятными последствиями (Баранова И.П. Роль инфекционного мононуклеоза в формировании частых заболеваний у детей / И.П. Баранова, О.Н. Лесина, Д.Ю. Курмаева // Инфекционные болезни. - 2011. - Т. 9. - Приложение №1. - С. 36; Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2006. - 302 с; Касымова Е.Б. Роль герпесвирусных инфекций в патологии часто болеющих детей / Е.Б. Касымова, Д.Ш. Кугушева // Медицина и фармакология: от вопросов к решениям / Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. - №2. - г. Томск, 2017. - С. 34-35).

Обладая избирательной тропностью к В-лимфоцитам, вирус вызывает иммунологические нарушения, как по гуморальному, так и по клеточному типу (Cohen J.I. Optimal Treatment for Chronic Active Epstein-Barr Virus Disease / J.I. Cohen // Pediatr Transplant. - 2009. - V. 13. - №4. - P. 393-396; Барычева Л.Ю. Факторы и механизмы иммуносупрессии при Эпштейна-Барр вирусной инфекции / Л.Ю. Барычева, М.В. Голубева, А.В. Волкова // Детские инфекции. - 2014. - Т. 13. - №2. - С. 28-33). В результате происходят процессы, способствующие с одной стороны самоподдержанию вируса, а с другой - возникновению в организме различных иммунопатологических состояний (Faulkner G. The inc and outs of EBV infection / G. Faulkner, A. Krajewski, H. Dorothy, A. Crawford // Trends in Microbiology. - 2000. - Vol. 8. - P. 185-189).

Современный этап изучения инфекционного мононуклеоза отличается поиском чувствительных и специфических биомаркеров, позволяющих усовершенствовать диагностику ранних осложнений болезни, прогнозировать течение и оптимизировать лечение инфекционного мононуклеоза.

Одним из интегральных маркеров индукции клеточного иммунитета является производное гуанозинтрифосфата - неоптерин. Уровень сывороточного неоптерина служит интегративным показателем действия цитокинов на популяцию моноцитов и макрофагов. Молекула неоптерина, по сравнению с цитокинами, имеет высокую стабильность в различных биологических жидкостях и легко проникает из тканей в кровоток, что позволяет эффективно использовать его сывороточную концентрацию для мониторинга состояния клеточного иммунитета при многих заболеваниях, в том числе вирусной этиологии (Akbulut Н.Н. Serum neopterin levels in patients with brucellosis / H.H. Akbulut, I. Celik, A. Akbulut, P. Yuce,

// J. Infect. - 2005. - V. 51. - №4. - P. 281-286; Babb K. A preliminary study of neopterin as a potential marker for severe dengue virus infection / K. Babb, C.V. Carrington, M.A. Monteil // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. - 1999. - V. 93. -№4. - P. 447-448; Baier-Bitterlich G. Role of neopterin and 7,8-dihydroneopterin in human immunodeficiency virus infection: marker for disease progression and pathogenic link / G. Baier-Bitterlich, H. Wachter, D. Fuchs // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. - 1996. - V. 13. - №2. - P. 184-193; Bociaga-Jasik M. Role of IL-6 and neopterin in the pathogenesis of herpetic encephalitis / M. Bociaga-Jasik,

A. Kalinowska-Nowak et al. // Pharmacol. Rep.- 2011. - V. 63. - №5. - P. 1203-1209; Brown A.E. Macrophage activation in falciparum malaria as measured by neopterin and interferon-gamma / A.E. Brown, H.K. Webster, P. Teja-Isavadharm, D. Keeratithakul // Clin. Exp.Immunol. - 1990. - V. 82. - №1. - P. 97-101; Chan CP. Detection of serum neopterin for early assessment of dengue virus infection / C.P. Chan, J.W. Choi, K.Y. Cao et al. // J. Infect. - 2006. - V. 53. - №3. - P. 152-158; Cok G. Pleural fluid neopterin levels in tuberculous pleurisy / G. Cok, Z. Parildar, G. Basol et al. // Clin. Biochem. - 2007. - V. 40. - №12. - P. 876-880; Denz H. Value of urinary neopterin in the differential diagnosis of bacterial and viral infections / H. Denz, D. Fuchs, A. Hausen et al. // Klinische Wochenschrift. - 1990. - V. 68. - №4. - P. 218-222; Halota W. Serum neopterin and beta2-microglobulin concentration as «prognostic markers» of AIDS / W. Halota, B. Jaraga, M. Pawlowska // Pol. Merkur. Lekarski. - 2002. - V. 13. - 74. - P. 126-128; Jungraithmayr T.C. Assessment of cytomegalovirus infections using neopterin and a new immunoblot / T.C. Jungraithmayr, M. Reschke, S.O. Grebe et al.//Clin. Chim. Acta. - 2001. - V. 310. - №1. - P. 63-69).

Таким образом, нами предлагается по уровню сывороточного неоптерина судить об активности воспалительного процесса, в том числе при остром инфекционном мононуклеозе, вызванном вирусом Эпштейна-Барр у детей.

Известен способ определения формы тяжести вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза на основании анализа ряда клинических критериев (Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов /под ред. проф. В.Н. Тимченко. - 3-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2008. - 228 с). При условии, что температура тела больного выше 38,5°С, имеют место головная боль, снижение аппетита, недомогание, значительное затруднение носового дыхания, отечность лица, значительное увеличение размеров лимфатических узлов шеи, печени и селезенки, лакунарный тонзиллит, гипертрофия небных миндалин 2-3 степени, жалобы на боль в горле при глотании, диагностируют среднетяжелую форму вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза.

При условии, что температура тела больного 39,6°С и более, имеют место вялость, адинамия, рвота, головная боль, анорексия, одутловатость и пастозность лица, отсутствие носового дыхания, значительное увеличение лимфатических узлов шеи, тяжелый лакунарный тонзиллит, выраженная гепатоспленомегалия, диагностируют тяжелую форму вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза.

Недостатком этого способа является его низкая достоверность, обусловленная отсутствием четких клинических критериев, что не позволяет достоверно диагностировать формы тяжести вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза.

Более того, неоднозначна прогностическая ценность определения степени тяжести заболевания с помощью балльной оценки клинических симптомов и результатов стандартных лабораторных исследований (Попова О.А., Хохлова З.А. Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза у детей / О.А. Попова, З.А. Хохлова // Детские инфекции. - 2019. - Т. 18. - №1. - С. 56-59).

Недостатком этого способа является некоторая субъективность признаков, так как при этом способе ряд показателей (аппетит, вялость, беспокойство, нарушение сна) оценивается либо родителями, либо самим пациентом; не обеспечивает точность, поскольку оценка тяжести и характер течения инфекционного мононуклеоза проводится на момент обращения пациента.

Известен способ диагностики тяжелых форм инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей («Способ диагностики тяжелых форм инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей» Аксенов О.А., Букина А.А., Родионова О.В., патент на изобретение №2172956 от 27.08.2001 г.), который предусматривает определение в сыворотке крови специфических иммунных комплексов с данным ДНК-содержащим вирусом по увеличению активности экзогенного комплемента при одновременном внесении его в реакцию со специфическими антителами (СИК-1) или вирусом Эпштейна-Барр (СИК-2) с дальнейшим расчетом по формуле активности иммунных комплексов и дифференцировку тяжелых форм от легких по наличию в крови специфических иммунных комплексов СИК-1 более 0,10 относительных единиц или СИК-2 более 0,20 относительных единиц.

Недостатком способа является недостаточная его достоверность, так как невозможно с его помощью дифференцированно диагностировать легкую и среднетяжелую формы заболевания.

Известен способ прогнозирования тяжести инфекционного мононуклеоза различной этиологии у детей (патент РФ 2360255, 2009 г., БИПМ 18) Здесь описан способ диагностики формы тяжести вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза у детей, предусматривающий исследование цитокинов в сыворотке крови больного. Способ осуществляют следующим образом. С помощью метода сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем производства ООО «Цитокин» (г. СПб) в сыворотке крови больного исследуют цитокины: ИЛ-2, ИЛ-6 и ИЛ-8 и определяют их концентрацию. При получении следующих показателей при первом обследовании (с 1 по 3 день болезни) при ИЛ-6 ниже 160 пг/мл, ИЛ-8 ниже 200 пг/мл, ИЛ-2 ниже 20 пг/мл диагностируют среднетяжелую форму вызванного вирусом Эпштейна-Барр инфекционного мононуклеоза; при уровне сывороточных цитокинов в начале заболевания (с 1 по 3 день болезни) ИЛ-6 выше 1075 пг/мл, ИЛ-8 выше 910 пг/мл, ИЛ-2 выше 70 пг/мл диагностируют тяжелую форму вызванного вирусом Эпштейна-Барр инфекционного мононуклеоза.

Недостатком данного способа является недостаточная достоверность и ограниченные функциональные возможности способа, обусловленные возможностью диагностики только в первые 3 дня болезни; его сложность, обусловленная необходимостью специально обученного персонала; высокая стоимость проведения исследования, а, следовательно, его малодоступность.

Описан способ диагностики формы тяжести вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза у детей («Способ диагностики формы тяжести вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза у детей» Симованьян Э.М., Харсеева Г.Г., Ким М.А., Лабушкина А.В., Алутина Э.Л., патент на изобретение №2471196, 02.11.2011 г.), предусматривающий исследование концентрации сывороточных цитокинов: ИЛ-1 и рецепторного антагониста ИЛ-1 (РА ИЛ-1) и при выполнении условия ИЛ-1≥20 пг/мл и РА ИЛ-1≤1197 пг/мл диагностируют среднетяжелую форму, при выполнении условия ИЛ-1<20 пг/мл и РА ИЛ-1>1197 пг/мл - тяжелую форму вызванного вирусом Эпштейна-Барр острого инфекционного мононуклеоза.

Недостатком заявленного способа является недостаточная достоверность, так как ИЛ-1 обладает плейотропизмом (выполняет как провоспалительные, так и противовоспалительные функции, инициирует острофазовый ответ) и является неспецифическим показателем, что затрудняет интерпретацию результатов. Кроме того, значения ИЛ-1 и РА ИЛ-1 в сыворотке крови очень вариабельны, поэтому для повышения степени достоверности, необходимо исследовать с другими острофазовыми белками (Громова А.Ю., Симбирцев А.С. Полиморфизм генов семейства IL-1 человека / А.Ю. Громова, А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2005. -Т. 4. - №2. - С. 3-12). Предложенный способ не учитывает высокую стоимость проведения исследования, а, следовательно, его малодоступность.

Прототипом изобретения является способ определения степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей («Способ определения степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей» Касымова Е.Б., Башкина О.А., Галимзянов Х.М., Петрова О.В., патент на изобретение №2625505, 04.05.2016 г.), включающий определение в сыворотке крови содержание малонового диальдегида, и при содержании малонового диальдегида в сыворотке крови в пределах от 1,10 до 6,10 ммоль/л оценивают тяжесть состояния как легкую, при содержании малонового диальдегида в пределах от 6,11 до 10,15 ммоль/л оценивают тяжесть состояния как среднетяжелую, а при содержании малонового диальдегида не менее 10,16 ммоль/л оценивают тяжесть состояния как тяжелую.

Недостатком прототипа является тот факт, что малоновый диальдегид служит только маркером перекисного окисления жиров и оксидативного стресса. В этой связи, неоптерин отражает все преобладающие механизмы воспалительного процесса, а также может выступать в качестве общего маркера иммунной активности.

Определение его имеет важное значение для понимания механизмов воспалительного ответа на патогенетическом уровне при инфекционном мононуклеозе, а, следовательно, для оценки степени тяжести патологического процесса и исхода.

Заявляемый способ оценки степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей, является новым и в литературе не описан. Отсюда правомерен вывод о соответствии заявляемого решения критерию «новизна».

Изобретение направлено на повышение достоверности и расширение функциональных возможностей оценки степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей.

Технический результат достигается тем, что у больных инфекционным мононуклеозом дополнительно определяют в сыворотке крови содержание неоптерина, и при содержании неоптерина в сыворотке крови в пределах от 2,1 до 4,9 нмоль/л оценивают тяжесть состояния как легкую, при содержании неоптерина в пределах от 5,0 до 20,0 нмоль/л оценивают тяжесть состояния как среднетяжелую, а при содержании неоптерина выше 20,1 нмоль/л оценивают тяжесть состояния как тяжелую.

Предлагаемый способ прошел успешную апробацию на базе ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им. Ничоги А.М.» г. Астрахани.

Содержание неоптерина было изучено у 100 пациентов в возрасте от 1 до 15 лет с диагнозом инфекционный мононуклеоз. При этом легкое течение инфекционного мононуклеоза наблюдалось у 27 детей, у 43 была диагностирована средняя тяжесть болезни, а у 30 - тяжелая.

В качестве контрольной группы использовали образцы сыворотки крови условно-здоровых детей (n=30).

Для определения уровня неоптерина в образцах сыворотки крови использовался метод энзим-связанного иммуносорбентного анализа (ELISA - enzyme-linked immunosorbent assay). При постановке реакции применялись коммерческие тест-наборы «Neopterin ELISA» (фирмы «IBL» Германия). Кровь для исследования неоптерина забирали в утренние часы натощак из локтевой вены в охлажденные силиконизированные пробирки объемом 5 мл. Свежесобранные образцы немедленно помещались на лед. Плазма выделялась путем центрифугирования со скоростью 2000 оборот/минуту в течение 15 минут и помещалась в силиконовые пробирки. Образцы замораживали и доставляли в специальном холодильнике в лаборатории, где хранились при температуре -20°С до проведения анализа.

Все данные, полученные в ходе исследования, обработали методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel с опцией «Анализ данных». Вычисляли М (среднее арифметическое), m (ошибку средней), SD (стандартное отклонение). Для оценки различий средних тенденций между группами использовали критерий Манна-Уитни (U). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

Результаты содержания неоптерина в сыворотке крови больных инфекционным мононуклеозом представлены в таблице 1.

Для подтверждения роли неоптерина в определении тяжести заболевания мы провели корреляционный анализ между содержанием неоптерина в крови у детей с острым инфекционным мононуклеозом, вызванном вирусом Эпштейна-Барр, и клиническими проявлениями инфекции. Для этого использовали непараметрический метод ранговой корреляции Спир-мена с расчетом коэффициентов корреляции (r) и критериев статистической значимости (р). В зависимости от величины r оценивали выраженность взаимосвязи: ≥0,7 - выраженная; 0,4 - 0,69 - умеренная; ≤0,39 - слабая. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 2.

Корреляционный анализ позволил выявить сильную положительную связь между неоптерином и клиническим проявлениями острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр: болью в горле, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки. Выявленные связи между изучаемыми показателями указывают на важное значение определения неоптерина у детей с острым инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр у детей для оценки тяжести заболевания.

Ниже приводятся результаты апробации.

Клинический пример 1

Михаил К., возраст 7 лет, поступил в ГБУЗ АО ОИКБ им. Ничоги A.M. на 3-й день болезни с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, затрудненное носовое дыхание, опухолевидное образование в области шеи.

Объективно: общее состояние ребенка средней степени тяжести. В сознании. Температура тела на момент осмотра 37,7°С. Активный. Контактный. Со слов мамы, аппетит и питьевой режим не нарушен. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, умеренной влажности. Пальпируются передне- и заднешейные лимфатические узлы до 2 размера в виде «цепочки», плотновато-эластичной консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. В зеве гиперемия. Миндалины до 2 размера, рыхлые, гипертрофированные, желтые налеты, которые легко снимаются шпателем, не кровоточат. Печень +1,0 см из-под правого края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

В крови больного были выявлены маркеры ВЭБ инфекции: anti-VEB-VCA IgM, ДНК ВЭБ, что в совокупности с клинической картиной свидетельствовало о наличии острого инфекционного мононуклеоза. вызванного вирусом Эпштейна-Барр.

Больному, согласно заявленному способу было проведено исследование сыворотки крови для определения степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии. Содержание неоптерина в сыворотке крови составило 2,6 нмоль/л

При выполнении условия неоптерин=2,6 нмоль/л, ребенку был поставлен окончательный диагноз: острый инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, легкая форма.

Больному было назначено соответствующее лечение, результаты которого подтвердили достоверность диагностики степени тяжести заболевания.

Клинический пример 2

Егор И. 3 года 6 мес, поступил в ГБУЗ АО ОИКБ им. Ничоги A.M. на 5-ый день болезни с жалобами на лихорадку (до 38,5°С), увеличение лимфоузлов, заложенность носа, «храп» во сне, боли в горле, снижение аппетита, вялость.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температурит (39,2°С). Отмечается вялость, «храпящее» дыхание с открытым ртом. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, горячие на ощупь. Видимые слизистые чистые, розовые, умеренной влажности. Пальпируются периферические лимфоузлы: подчелюстные до 1 размера, переднее и заднешейные до 2 размера, плотновато-эластичной консистенции, безболезненные, спаянные в «пакеты», кожа над ними не изменена. Печень +2,5 см ниже правого края реберной дуги, селезенка +1,0 см.

В крови больного были выявлены маркеры ВЭБ инфекции: anti-VEB-VCA IgM, ДНК ВЭБ, что в совокупности с клинической картиной свидетельствовало о наличии острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр.

Больному, согласно заявленному способу было проведено исследование сыворотки крови для определения степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр. Содержание неоптерина в сыворотке крови составило 10,4 нмоль/л.

При выполнении условия неоптерин=10,4 нмоль/л, ребенку был поставлен окончательный диагноз: острый инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, среднетяжелая форма.

Больному было назначено соответствующее лечение, результаты которого подтвердили достоверность диагностики степени тяжести заболевания.

Клинический пример 3

Константин Ж. 8 лет поступил в ГБУЗ АО ОИКБ им. Ничоги A.M. на 5-ый день болезни с жалобами на высокую лихорадку, увеличение лимфоузлов, боли при глотании, выраженное затруднение носового дыхания, «храп» во сне, снижение аппетита, вялость, нарушение сна.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 40°С. Ребенок вялый, адинамичный, «храпящее» дыхание с открытым ртом. Кожные покровы бледные без патологических элементов, пастозность лица. Увеличена вся группа периферических лимфоузлов. Печень +5 см ниже правого края реберной дуги, селезенка -+3 см.

В крови больного были выявлены маркеры ВЭБ инфекции: anti-VEB-VCA IgM, ДНК ВЭБ, что в совокупности с клинической картиной свидетельствовало о наличии острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр.

Больному, согласно заявленному способу было проведено исследование сыворотки крови для определения степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр. Содержание неоптерина в сыворотке крови составило 24,7 нмоль/л.

При выполнении условия неоптерин=24,7 нмоль/л, ребенку был поставлен окончательный диагноз: острый инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр, тяжелая форма.

Больному было назначено соответствующее лечение, результаты которого подтвердили достоверность диагностики степени тяжести заболевания.

Примеры демонстрируют возможность использования способа в клинической практике для оценки степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей.

Преимуществами предлагаемого способа является персонализированный подход к лечению острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей, а, следовательно, внедрение его в практику повысит качество оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией.

Claims (1)

1. Способ оценки степени тяжести острого инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр у детей, путем биохимического исследования сыворотки крови, отличающийся тем, что у больных инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, дополнительно определяют содержание неоптерина, и при содержании неоптерина в сыворотке крови в пределах от 2,1 до 4,9 нмоль/л оценивают тяжесть состояния как легкую, при содержании неоптерина в пределах от 5,0 до 20 нмоль/л оценивают тяжесть состояния как среднетяжелую, а при содержании неоптерина выше 20,1 нмоль/л оценивают тяжесть как тяжелую.