RU2796952C1 - Способ хирургического лечения протрузии тела клапанного дренажа Ahmed после антиглаукоматозной операции - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют хирургическое лечение протрузии клапанного дренажа Ahmed после антиглаукоматозной операции. Выполняют разрезы конъюнктивы с двух сторон от прорезавшейся части дренажа. Производят одинаковые разрезы конъюнктивы, начиная от прорезавшейся части тела дренажа, в противоположные стороны концентрично лимбу, формируя единый разрез. Далее отсепаровывают конъюнктиву от теноновой капсулы на 4 мм в обе стороны от разреза на всем его протяжении. Затем производят два разреза теноновой капсулы от прорезавшейся части тела дренажа: первый по направлению от тела дренажа в проекции конъюнктивального разреза и второй под углом 90 градусов от первого разреза теноновой капсулы по направлению от лимба. Длина каждого разреза - 5 мм. Образованный при этом треугольный лоскут теноновой капсулы отсепаровывают от подлежащей склеры и натягивают на область протрузии над телом дренажа, закрывая ее, и фиксируют ее узловыми швами к теноновой капсуле. Конъюнктиву смещают ближе к лимбу, накрывая швы теноновой капсулы интактной конъюнктивой, и ушивают конъюнктивальный разрез непрерывным швом. Способ позволяет закрыть дефект конъюнктивы над телом дренажа и, как следствие, осуществить профилактику развития инфекционного процесса, нормализацию внутриглазного давления и пролонгирование гипотензивного эффекта после проведенной антиглаукоматозной операции. 1 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения протрузии тела клапанного дренажа Ahmed после антиглаукоматозной операции.

Проблема лечения рефрактерной глаукомы на данный момент остается важным и актуальным вопросом по причине ее резистентности к консервативным методам лечения и традиционным хирургическим операциям, что неизбежно ведет к быстрой потере зрительных функций. Основным способом лечения такой формы глаукомы является имплантация различных видов дренажных устройств, позволяющих нормализовать и поддерживать нормальный уровень внутриглазного давления (ВГД). Одним из таких дренажных устройств является дренаж Ahmed, который получил широкое применение в хирургии рефрактерной глаукомы за последнее время. Данный дренаж имеет две функциональные части: тело, которое включает в себя двухмембранный клапан, и трубчатую часть. Наличие ранее упомянутого клапана, благодаря которому происходит однонаправленный дозированный отток внутриглазной жидкости (ВГЖ), позволяет снизить риск послеоперационной гипотонии, так как он открывается, когда ВГД поднимается выше 12 мм рт.ст., и закрывается, когда оно падает ниже 7 мм рт.ст. Доказана его эффективность в контроле давления при рефрактерной глаукоме с показателями успеха от 46 до 56% в течение 5 лет.

Наряду с высокой эффективностью антиглаукоматозных операций (АГО) с имплантацией дренажа Ahmed, стоит отметить и наличие послеоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде возможно развитие гипотонии с цилиохориоидальной отслойкой, супрахориоидального кровоизлияния, гипотонической макулопатии, кератопатии. Возможны также ограничение подвижности глазного яблока и диплопия. Кроме того, имплантируемые дренажи, являясь инородным телом, могут обусловливать развитие осложнений вследствие плохой биосовместимости имплантата и окружающих его тканей глаза.

К поздним послеоперационным осложнениям относятся: склерозирование фильтрационной подушки, протрузия тела или трубчатой части через конъюнктиву, дислокация тела и/или трубчатой части, эпителиально-эндотелиальные дистрофии роговицы, блокада просвета трубчатой части тканью радужной оболочки.

Одним из возможных осложнений после имплантации дренажа Ahmed является протрузия его тела через конъюнктиву, что требует дополнительного хирургического вмешательства.

Все вышесказанное определяет важность сохранения работы дренажа в целях пролонгирования гипотензивного эффекта и сохранения зрительных функций после проведенной АГО.

Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения протрузии трубчатых дренажей после антиглаукоматозных операций (патент РФ №2748510). Способ заключается в том, что производят разрез конъюнктивы с двух сторон от прорезавшейся трубчатой части дренажа по направлению к лимбу, разрез продолжают в обе стороны вдоль лимба длиной 4 мм в каждую сторону. Конъюнктиву, контактирующую с трубчатой частью дренажа в зоне протрузии, иссекают вдоль протрузии, отступая 0,5 мм. Далее конъюнктиву вместе с теноновой оболочкой отсепаровывают в обе стороны от трубчатой части дренажа по направлению к своду глаза. Выкраивают из ксенотрансплантата (перикард крупного рогатого скота) прямоугольный лоскут размером 6x4 мм и укрывают им трубчатую часть дренажа, фиксируя его к склере по углам четырьмя узловыми швами шелковой нитью 8,0. Со свободной от предшествующих операций стороны отслаивают конъюнктиву от теноновой оболочки. На теноновой оболочке производят три послабляющих разреза в шахматном порядке по направлению к своду глаза, отступая 2 мм между ними, далее свободным краем теноновой оболочки полностью накрывают лоскут из ксенотрансплантата и фиксируют двумя узловыми швами в склере шелковой нитью 8,0, после чего свободные края конъюнктивы соединяют и фиксируют непрерывным швом. Зону вмешательства накрывают амниотической мембраной размером 8x12 мм и фиксируют 6-8 узловыми швами шелковой нитью 8,0.

К недостатку данного способа относится то, что накрывают не тело дренажа, а его трубчатую часть, что требует трансплантата небольшого размера, поэтому этот способ неприменим в случае прорезывания тела дренажа, так как, учитывая его большой размер, потребуется лоскут значительно большей площади, что может вызвать рубцевание вокруг тела дренажа и снизит эффективность его работы. Также трансплантат большого размера может сместиться, вызвать косметический дефект. При этом применение только амниотической мембраны, учитывая то, что она достаточно тонкая и склонна к рассасыванию, может привести к повторному прорезыванию тела дренажа.

Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного метода лечения протрузии тела клапанного дренажа Ahmed после АГО.

Техническим результатом предложенного способа является закрытие дефекта конъюнктивы над телом дренажа и, как следствие, профилактика развития инфекционного процесса, нормализация ВГД и пролонгирование гипотензивного эффекта после проведенной АГО.

Способ осуществляется следующим образом. В условиях операционной под местной анестезией производятся одинаковые разрезы конъюнктивы, начиная от прорезавшейся части тела дренажа, в противоположные стороны концентрично лимбу, формируя единый разрез длиной 12 мм. Далее отсепаровывают конъюнктиву от теноновой капсулы на 4 мм в обе стороны от разреза на всем его протяжении. Затем производят два разреза теноновой капсулы от прорезавшейся части тела дренажа: первый по направлению от тела дренажа в проекции конъюнктивального разреза (соответственно конъюнктивальному разрезу) и второй под углом 90 градусов от первого разреза теноновой капсулы по направлению от лимба; длина каждого разреза - 5 мм. Сформированный при этом треугольный лоскут теноновой капсулы отсепаровывают от подлежащей склеры и натягивают на область протрузии над телом дренажа, закрывая ее, и фиксируют ее узловыми швами к теноновой капсуле. Конъюнктиву смещают ближе к лимбу, накрывая швы, наложенные на теноновую капсулу, интактной конъюнктивой, и ушивают конъюнктивальный разрез непрерывным швом.

Закрытие протрузии тела дренажа Ahmed собственными тканями глаза позволяет закрыть дефект больший по площади и предотвратить присоединение инфекционного процесса. Послойное наложение швов и разведение их друг от друга обеспечивает профилактику повторного возникновения протрузии в зоне тела дренажа, обеспечивает профилактику склерозирования зоны АГО, что позволяет пролонгировать гипотензивный эффект после проведенной АГО.

Способ подтверждается следующим примером.

Пациентка К., 63 лет.В анамнезе: в марте 2019 года обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на снижение зрения, туман OU. Выявлено повышение ВГД на OS, выставлен диагноз OS Первичная открытоугольная глаукома 1С, OU Осложненная катаракта, миопия средней степени, назначен гипотензивный режим - 1 препарат. В апреле 2019 года при повторном осмотре отмечено повторное повышение давления на OS, гипотензивный режим увеличен до 2 препаратов. На фоне повышения ВГД была произведена OS непроникающая глубокая склерэктомия. ВГД после операции было компенсировано, в послеоперационном периоде без осложнений, гипотензивный режим отменен. В ноябре 2019 года была выявлена декомпенсация ВГД после проведенной АГО, назначена гипотензивная терапия из 2-х препаратов. В январе 2020 года пациентке была произведена OS Имплантация шунта Ex-press. В послеоперационном периоде ВГД компенсировано. В июне 2020 года пациент отметил ухудшение зрения, был выставлен диагноз OS Первичная открытоугольная глаукома 1А оперированная, OD Первичная открытоугольная глаукома 1А, OU Осложненная катаракта, миопия средней степени. Была направлена в МНТК МГ г. Москва для принятия решения о проведении факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. При обращении VIS OS = 0,02, ВГД = 22 мм рт.ст., количество гипотензивных капель - 1 препарат. При гониоскопии: Угол передней камеры (УПК) открыт, среднеширокий, зона АГО на 12 часах, металлический шунт на 11 часах, пигментация 2 степени. Операцию провели в августе 2020 года. В послеоперационном периоде было выявлено повышение ВГД OU, гипотензивная терапия была увеличена до 2-х препаратов OS, 1 препарат OD. С августа 2020 года по апрель 2021 года в поликлинике по месту жительства при контроле ВГД оставалось в нормальных значениях на гипотензивной терапии. В мае 2021 года была направлена для консультации в МНТК в связи с декомпенсацией ВГД OS на максимальном гипотензивном режиме. При обращении: VIS OS = 0,6 с коррекцией, ВГД = 31 мм рт.ст., количество гипотензивных капель - 3 препарата. При гониоскопии: Угол передней камеры (УПК) открыт, среднеширокий, зона АГО на 12 часах, металлический шунт на 11 часах, пигментация 2 степени. OS был имплантирован клапанный дренаж Ahmed. В послеоперационном периоде без осложнений, гипотензивная терапия OS отменена. Дважды в ноябре 2021 и июне 2022 при повторном послеоперационном осмотре была выявлена киста над телом клапанного дренажа, в связи с чем дважды была проведена ревизия зона АГО, после чего в июле 2022 года была обнаружена протрузия тела клапанного дренажа. При обследовании: Vis OS = 0,6 с коррекцией, ВГД=22 мм рт.ст. При биомикроскопии OS: глаз спокоен, дефект конъюнктивы над телом дренажа размером 2*2 мм, фильтрационные подушки на 11, 12и 13 часах, роговица и влага передней камеры прозрачны, металлический шунт на 11 ч в правильном положении, на 13 часах в УПК визуализируется трубочка клапанного дренажа в правильном положении, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, зрачок круглый, интраокулярная линза в капсульном мешке. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, границы четкие, Э/Д = 0,7, макулярная зона - без особенностей. При гониоскопии: УПК открыт, среднеширокий, зона АГО на 12 часах склерозирована, металлический шунт 11 часах, трубочка дренажа на 13 часах, пигментация 2 степени.

В июле 2022 года проведено хирургическое лечение протрузии тела клапанного дренажа согласно изобретению.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

На 1 сутки проведенного лечения VIS OS 0,6 с коррекцией, ВГД = 18 мм рт.ст., без гипотензивных препаратов.

При выписке на 3 сутки: VIS OS 0,6 с коррекцией, ВГД = 17 мм рт.ст., без гипотензивных препаратов. При гониоскопии: УПК открыт, среднеширокий, зона АГО на 12 часах, металлический шунт на 11 часах, трубочка дренажа на 13 часах, пигментация 2 степени. При биомикроскопии OS: глаз спокоен, дефект конъюнктивы над телом дренаж не визуализируется, шва адаптированы, фильтрационные подушки на 11, 12 и 13 часах, роговица и влага передней камеры прозрачны, на 11 часах в УПК визуализируется металлический шунт в правильном положении, на 13 часах трубочка клапанного дренажа в правильном положении, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, зрачок круглый, интраокулярная линза в капсульном мешке. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, границы четкие, Э/Д = 0,7, макулярная зона - без особенностей. При гониоскопии: УПК открыт, среднеширокий, зона АГО на 12 и 13 часах склерозирована, пигментация 2 степени.

В дальнейшем отрицательной динамики при наблюдении до 3 месяцев не отмечено. VIS OS 0,6, ВГД = 15 мм рт.ст., без гипотензивных капель.

В результате лечения у пациента удалось устранить протрузию клапанного дренажа после проведенной АГО, что профилактирует развитие инфекционного процесса, предотвращает декомпенсацию ВГД и пролонгирует гипотензивный эффект после проведенной АГО.

Claims (1)

1. Способ хирургического лечения протрузии клапанного дренажа Ahmed после антиглаукоматозной операции, включающий выполнение разрезов конъюнктивы с двух сторон от прорезавшейся части дренажа, отличающийся тем, что производят одинаковые разрезы конъюнктивы, начиная от прорезавшейся части тела дренажа, в противоположные стороны концентрично лимбу, формируя единый разрез; далее отсепаровывают конъюнктиву от теноновой капсулы на 4 мм в обе стороны от разреза на всем его протяжении; затем производят два разреза теноновой капсулы от прорезавшейся части тела дренажа: первый по направлению от тела дренажа в проекции конъюнктивального разреза и второй под углом 90 градусов от первого разреза теноновой капсулы по направлению от лимба; длина каждого разреза - 5 мм; образованный при этом треугольный лоскут теноновой капсулы отсепаровывают от подлежащей склеры и натягивают на область протрузии над телом дренажа, закрывая ее, и фиксируют ее узловыми швами к теноновой капсуле; конъюнктиву смещают ближе к лимбу, накрывая швы теноновой капсулы интактной конъюнктивой, и ушивают конъюнктивальный разрез непрерывным швом.