RU2784771C1 - Способ изготовления моностворчатого протеза клапана легочной артерии и моностворчатый протез клапана легочной артерии, изготовленный этим способом - Google Patents
Способ изготовления моностворчатого протеза клапана легочной артерии и моностворчатый протез клапана легочной артерии, изготовленный этим способом Download PDFInfo
- Publication number
- RU2784771C1 RU2784771C1 RU2021125051A RU2021125051A RU2784771C1 RU 2784771 C1 RU2784771 C1 RU 2784771C1 RU 2021125051 A RU2021125051 A RU 2021125051A RU 2021125051 A RU2021125051 A RU 2021125051A RU 2784771 C1 RU2784771 C1 RU 2784771C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- prosthesis
- base
- valve
- sinus
- pulmonary artery
- Prior art date
Links
- 238000004519 manufacturing process Methods 0.000 title claims abstract description 6
- 210000001147 Pulmonary Artery Anatomy 0.000 title abstract description 17
- 210000002073 Venous Valves Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 claims abstract description 12
- 241000283690 Bos taurus Species 0.000 claims abstract description 11
- 210000003462 Veins Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 230000000875 corresponding Effects 0.000 claims abstract description 5
- 210000003516 Pericardium Anatomy 0.000 claims description 4
- 230000002685 pulmonary Effects 0.000 abstract description 14
- 210000001308 Heart Ventricles Anatomy 0.000 abstract description 12
- 206010067171 Regurgitation Diseases 0.000 abstract description 5
- 238000005520 cutting process Methods 0.000 abstract description 5
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 abstract description 4
- 230000000004 hemodynamic Effects 0.000 abstract description 4
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 3
- 230000000271 cardiovascular Effects 0.000 abstract description 2
- 238000002224 dissection Methods 0.000 abstract description 2
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 238000003379 elimination reaction Methods 0.000 abstract 1
- 210000002216 Heart Anatomy 0.000 description 6
- 210000004731 Jugular Veins Anatomy 0.000 description 3
- 210000003102 Pulmonary Valve Anatomy 0.000 description 3
- 238000002592 echocardiography Methods 0.000 description 3
- 210000004369 Blood Anatomy 0.000 description 2
- 210000000601 Blood Cells Anatomy 0.000 description 2
- 206010016193 Fallot's tetralogy Diseases 0.000 description 2
- 206010022114 Injury Diseases 0.000 description 2
- 208000001910 Ventricular Heart Septal Defects Diseases 0.000 description 2
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 description 2
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 201000003005 tetralogy of Fallot Diseases 0.000 description 2
- 230000002861 ventricular Effects 0.000 description 2
- 201000003130 ventricular septal defect Diseases 0.000 description 2
- 210000004763 Bicuspid Anatomy 0.000 description 1
- 210000002837 Heart Atria Anatomy 0.000 description 1
- 206010021113 Hypothermia Diseases 0.000 description 1
- 206010039163 Right ventricular failure Diseases 0.000 description 1
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 1
- 230000037396 body weight Effects 0.000 description 1
- 239000008148 cardioplegic solution Substances 0.000 description 1
- 230000002612 cardiopulmonary Effects 0.000 description 1
- 201000003137 congenital heart disease Diseases 0.000 description 1
- 230000003205 diastolic Effects 0.000 description 1
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 description 1
- 230000001096 hypoplastic Effects 0.000 description 1
- 230000002631 hypothermal Effects 0.000 description 1
- 238000000034 method Methods 0.000 description 1
- 239000000203 mixture Substances 0.000 description 1
- 230000000144 pharmacologic effect Effects 0.000 description 1
- 230000002980 postoperative Effects 0.000 description 1
- 238000003825 pressing Methods 0.000 description 1
- 238000009958 sewing Methods 0.000 description 1
- 200000000009 stenosis Diseases 0.000 description 1
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 description 1
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 1
Images
Abstract
Группа изобретений относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. При изготовлении моностворчатого протеза его основание получают путем выкраивания лоскута химически стабилизированного ксеноперикарда и вырезания в нем «окна», по форме и размерам соответствующего венозной створке, которую получают путем отсечения от химически стабилизированной магистральной вены крупного рогатого скота фрагмента, содержащего створки венозного клапана, с последующим рассечением венозной стенки вдоль оси сосуда и выкраиванием участка стенки вместе с подходящей по ширине и высоте створкой. Ширина основания моностворчатого протеза, с помощью которого расширяется ствол легочной артерии, должна быть равна половине длины окружности вновь сформированного ствола необходимого диаметра с учетом припуска для подшивания хирургическим швом к краям разреза выводного отдела правого желудочка и легочного ствола. Группа изобретений позволяет улучшить гемодинамические характеристики клапана, обеспечивающие адекватный кровоток из правого желудочка в легочную артерию при нормальных и повышенных нагрузках без значимой регургитации и снизить риск дилатации на клапане, исключить риск тромбообразования. 2 н. и 2 з.п. ф-лы, 3 ил., 2 пр.
Description
Группа изобретений относится к медицине, а именно к сердечнососудистой хирургии, и может быть использована для восстановления анатомической целостности выводного отдела правого желудочка сердца.
Для восстановления кровотока между правым желудочком сердца и сосудистым руслом широко используются моностворчатые протезы клапана легочной артерии.
Основным принципом, заложенным в конструкцию моностворчатых протезов, является возможность адекватного расширения гипоплазированного конуса правого желудочка сердца и ствола легочной артерии в сочетании с восстановлением замыкательной функции клапана легочной артерии.
Основание моностворчатого протеза подшивается к краям трансаннулярного разреза выводного отдела правого желудочка и ствола легочной артерии, формируя переднюю стенку. Размер основания протеза и размер створки подбирают в зависимости от величины необходимого диаметра легочного ствола и фиброзного кольца клапана легочной артерии.
Известен моностворчатый протез с особой формой свободного края створки, обеспечивающей полное перекрытие цилиндрического просвета реконструированного ствола легочной артерии (RU 25687 U1, 20.10.2002 г.).
Недостатком данного протеза является треугольная форма основания створки, так как этот участок является зоной повышенного риска тромбообразования.
Известен также моностворчатый протез, размер створки которого рассчитывают по объемному макету, выкраивают по развертке на горизонтальную плоскость после перевода его из трехмерного измерения в двухмерное, имеющий овальную форму основания (RU 2286115 С2, 27.10.2006 г.).
Основным недостатком известного способа является наличие швов, фиксирующих створку на основании моностворчатого протеза и находящихся с его проточной стороны. Наличие швов в кровотоке приводит к образованию турбулентных потоков крови в этой области и повышает риск тромбообразования и травмы форменных элементов крови. Кроме этого, на основании моностворчатого протеза в области створки отсутствует синус, необходимый для полного ее открытия в систолу, что препятствует нормальному кровотоку.
Описаны случаи применения моностворчатого протеза, представляющего собой фрагмент рассеченной вдоль оси химически стабилизированной яремной вены крупного рогатого скота, содержащий собственную (нативную) створку венозного клапана с синусом (A61F 2/24 WO 00/67679, 16.11.2000 г.).
Однако область применения подобного протеза ограничена у пациентов с высокими показателями «остаточного» давления в правом желудочке, возникающими, например, при паллиативной реконструкции тетрады Фалло, так как химически стабилизированная стенка яремной вены крупного рогатого скота чрезвычайно подвержена растяжению при повышенных нагрузках. Растяжение стенки протеза, содержащего нативную створку клапана, неминуемо приведет к нарушению запирательной функции реконструированного клапана легочной артерии.
Техническим результатом предлагаемой группы изобретений являются: улучшение гемодинамических характеристик моностворчатого протеза за счет использования участка стенки химически стабилизированной магистральной вены крупного рогатого скота, содержащей собственную (нативную) створку венозного клапана с синусом, и за счет свободного синуса, способствующего полному открытию створки в систолу; снижение риска дилатации области клапана и значимой регургитации на клапане за счет использования в качестве основания моностворчатого протеза пластины из ксеноперикарда; обеспечение адекватного кровотока в реконструированной легочной артерии в диапазонах нормальных и патологически повышенных давлений, развиваемых правым желудочком сердца, за счет улучшения запирательной способности клапана с минимальными значениями регургитации; улучшение гемодинамических характеристик моностворчатого протеза, исключающее риск тромбообразования и травмы форменных элементов крови, за счет отсутствия хирургических швов с проточной стороны протеза.
Сущность предлагаемой группы изобретений выражается в совокупности существенных признаков, в которой способ изготовления моностворчатого протеза, включающий выделение участка стенки химически стабилизированной магистральной вены крупного рогатого скота, содержащего собственную (нативную) створку венозного клапана с синусом, и вшивание ее непрерывным хирургическим швом, выполняемое с тыльной стороны основания протеза, в «окно», имеющееся в основании, представляющем собой пластину ксеноперикарда, отличается от ближайших аналогов тем, что использование собственной (нативной) створки венозного клапана с синусом улучшает гемодинамические характеристики протеза, пластина из ксеноперикарда препятствует растяжению основания моностворчатого протеза и возникновению недостаточности реконструированного клапана в случае повышения давления в приточной области; свободный синус, расположенный в «окне», вырезанном в основании моностворчатого протеза, способствует полному открытию створки в систолу; створка вшивается в «окно» основания непрерывным хирургическим швом, находящимся снаружи протеза вне зоны кровотока.
В частных случаях выполнения способа основание протеза может быть представлено химически стабилизированным ксеноперикардом или синтетическим перикардом.
Изготовленный вышеописанным способом моностворчатый протез включает створку клапана с синусом, иссеченную из участка химически стабилизированной магистральной вены крупного рогатого скота, и вшитый в «окно», вырезанное в основании, представляющем собой пластину химически стабилизированного ксеноперикарда, хирургическим швом, находящимся вне зоны кровотока.
Сущность группы изобретений поясняется чертежом (фиг. 1), где изображен моностворчатый протез в различных проекциях: А - проточная сторона протеза; В - основание протеза с «окном»; С - тыльная сторона протеза; D - вид протеза в боковом разрезе.
Моностворчатый протез представляет собой участок стенки магистральной вены крупного рогатого скота, содержащий собственную (нативную) створку 1 с синусом 2, вшитым в «окно» (отверстие) 3 (В), вырезанное в основании 4 из ксеноперикарда, на тыльной стороне 5 основания находятся швы 6 (вне зоны кровотока) (С).
При осуществлении способа изготовления моностворчатого протеза его створку 1 с синусом 2 получают путем отсечения от химически стабилизированной магистральной вены крупного рогатого скота фрагмента, содержащего как минимум одну створку венозного клапана с синусом, с последующим рассечением фрагмента венозной стенки вдоль оси сосуда и выделением ее участка вместе с подходящей по ширине и высоте створкой 1 с синусом 2. Основание 4 моностворчатого протеза выкраивают из лоскута химически стабилизированного ксеноперикарда. В основании 4 вырезают «окно» 3, по форме и размерам соответствующее размерам створки 1 с синусом 2, с учетом припусков на швы. Хирургическими швами в «окно» 3 вшивают створку 1 с синусом 2 таким образом, что швы 6 оказываются с тыльной стороны 5 основания, то есть вне зоны кровотока.
Для создания легочного ствола с диаметром D необходимо подобрать нативный венозный клапан с расстоянием между комиссурами А, равным половине длины окружности легочного ствола диаметром D (А=0,5πD). Высота L (расстояние между серединой основания створки 1 и серединой ее свободного края) створки подбирается по формуле: L=D√2. Ширина В основания 4 моностворчатого протеза должна быть на 10 мм больше, чем значение А (В=А+10 мм). Тем самым обеспечивается наличие у основания 4 припусков для подшивания его к краям разреза выводного отдела правого желудочка и легочного ствола. Длина С основания 4 равна 100 мм для всех размеров моностворчатого протеза.
В таблице приведены результаты соответствующих расчетов значений расстояний между комиссурами нативного венозного клапана (А), высоты створки (L) и ширины основания (В) моностворчатого протеза в зависимости от требуемого диаметра (D) подлежащего реконструкции легочного ствола.
Моностворчатый протез клапана, имплантированный в реконструированный легочный ствол, работает следующим образом (фиг. 3).
При систолическом сокращении (А) правого желудочка сердца 7 в реконструированном легочном стволе 8 создается избыточное давление, вызывающее перемещение (прижимание) свободного края 9 створки 1 к ее синусу 2. В такой позиции створки 1 моностворчатый клапан открыт и не препятствует прямому (антеградному) потоку крови из желудочка 7 через реконструированный легочный ствол 8 к легочным артериям. В фазе диастолического расслабления (В), следующей за систолой (А) желудочка 7, в реконструированном легочном стволе 8 создается избыточное давление, направленное в сторону желудочка 7, вызывающее перемещение свободного края 9 створки 1 от синуса 2 к противоположной стенке 10 реконструированного легочного ствола 8. В такой позиции створки 1 моностворчатый клапан закрыт и препятствует обратному (ретроградному) потоку крови из легочных артерий через реконструированный легочный ствол 8 в желудочек 7. Затем вновь следует систолическое сокращение желудочка 7 (А) и цикл повторяется.
Пример 1. При радикальной коррекции врожденного порока сердца было необходимо создать легочный ствол диаметром 14 мм с компетентным моностворчатым клапаном.
Отбирали фрагмент химически стабилизированной яремной вены крупного рогатого скота, содержащий створку венозного клапана с синусом. Венозную стенку рассекали скальпелем вдоль оси, из нее выделяли участок шириной 24 мм и высотой 22 мм (с учетом припусков на швы) со створкой шириной 22 мм (1/2 длины окружности диаметром 14 мм) и высотой 20 мм. Участок венозной стенки подрезали ножницами по форме основания створки. Из химически стабилизированной ксеноперикардиальной пластины ножницами выкраивали прямоугольник длиной 100 мм и шириной 32 мм (с учетом припусков на швы). По центру прямоугольника скальпелем вырезали «окно», по форме и размеру равное форме и размеру участка со створкой. В «окно» непрерывным обвивным хирургическим швом по периметру вшивали створку, причем таким образом, что швы располагались с тыльной стороны вне зоны кровотока.
Готовый моностворчатый протез с длиной основания 100 мм и шириной 32 мм содержал подшитую к основанию собственную (нативную) створку венозного клапана со свободным синусом.
Пример 2. Пациент К., возраст 6 мес, масса тела 7 кг, поступил с диагнозом тетрада Фалло, состояние после операции наложения подключично-легочного анастомоза в периоде новорожденности. При обследовании диагноз подтвержден. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ), размеры левых камер сердца в пределах возрастной нормы. Правое предсердие увеличено, правый желудочек гипетрофирован, резко сужен на уровне инфундибулярного отдела. Дефект межжелудочковой перегородки диаметром 12 мм. По данным ангиокардиографии, легочно-артериальный индекс составил 289 мм2/м2, что соответствует норме. Размер ствола легочной артерии и клапана легочной артерии 7 мм, при норме 11 мм. С учетом проведенного обследования было принято решение о выполнении радикальной коррекции порока с трансаннулярной пластикой выводного отдела правого желудочка и ствола легочной артерии моностворчатым протезом (предметом изобретения). Операцию выполняли доступом через срединную стернотомию, в условиях искусственного кровообращения, гипотермии до 28°С и фармакохолодовой кардиоплегии. Первым этапом перевязан подключично-легочноый анастомоз. После окончания введения кардиоплегического раствора выполнена пластика подаортального дефекта межжелудочковой перегородки диаметром 12 мм заплатой из ксеноперикарда, фиксированной непрерывным швом. Далее в бессосудистой зоне вскрыт выводной отдел правого желудочка, иссечен массивный инфундибулярный стеноз. При ревизии клапана легочной артерии - клапан двухстворчатый, створки утолщены, малоподвижны. Фиброзное кольцо пропускает буж №6. Клапан рассечен между комиссур с переходом на ствол легочной артерии. В образовавшийся трансаннулярный разрез вшит моностворчатый протез (предмет изобретения) с расстоянием между комиссурами (см. фиг. 2А, В), фиксированный непрерывным швом нитью 6/0 с образованием ствола легочной артерии диаметром 12 мм. Операция закончена по стандартной методике без осложнений. Послеоперационный период составил 10 суток и протекал с явлениями умеренной правожелудочковой недостаточности, характерной для данного вида операций. При контрольном проведении ЭхоКГ после операции и при выписке пациента отмечается остаточный градиент на выводном отделе правого желудочка до 25 мм рт.ст., хорошая функция моностворчатого клапана с регургитацией 1 степени.
Клинические исследования (прооперировано 7 пациентов) показали, что разработанный моностворчатый протез, благодаря указанным особенностям его изготовления, действительно обеспечивает адекватный кровоток в диапазонах давления, развиваемого желудочками сердца, позволяет снизить риск дилатации области клапана и значимой регургитации на клапане.
Claims (4)
1. Способ изготовления моностворчатого протеза, включающий использование нативной створки венозного клапана с синусом, иссеченной из участка химически стабилизированной магистральной вены крупного рогатого скота, отличающийся тем, что в основании протеза, представляющего собой пластину из перикарда, вырезают «окно» по форме и размерам соответствующее форме и размерам створки с синусом с учетом припусков на швы и вшивают створку с синусом в это «окно» непрерывным хирургическим швом таким образом, что синус остается свободным, а швы располагают с тыльной стороны основания вне зоны кровотока.
2. Моностворчатый протез, изготовленный способом по п. 1, включающий основание из перикарда и створку венозного клапана с синусом, иссеченную из участка химически стабилизированной магистральной вены крупнорогатого скота, отличающийся тем, что основание имеет «окно», по форме и размерам соответствующее створке, которая вшита в него непрерывными хирургическими швами таким образом, что синус остается свободным, а хирургические швы находятся вне зоны кровотока.
3. Моностворчатый протез по п. 2, отличающийся тем, что его основание представляет собой пластину химически стабилизированного ксеноперикарда.
4. Моностворчатый протез по п. 2, отличающийся тем, что его основание представляет собой пластину из синтетического перикарда.
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2784771C1 true RU2784771C1 (ru) | 2022-11-29 |
Family
ID=
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2821823C1 (ru) * | 2023-10-18 | 2024-06-26 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ аугментации створок клапана легочной артерии аутотканью легочного ствола |
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU25687U1 (ru) * | 2002-03-19 | 2002-10-20 | Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН | Моностворчатый ксенотрансплантат |
| RU2286115C2 (ru) * | 2004-03-29 | 2006-10-27 | Государственное учреждение Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН (ГУ НППЛ РХСС СО РАМН) | Способ изготовления моностворчатого имплантата клапана легочной артерии |
| RU175106U1 (ru) * | 2017-09-01 | 2017-11-21 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Моностворчатый протез клапана легочной артерии |
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU25687U1 (ru) * | 2002-03-19 | 2002-10-20 | Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН | Моностворчатый ксенотрансплантат |
| RU2286115C2 (ru) * | 2004-03-29 | 2006-10-27 | Государственное учреждение Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой СО РАМН (ГУ НППЛ РХСС СО РАМН) | Способ изготовления моностворчатого имплантата клапана легочной артерии |
| RU175106U1 (ru) * | 2017-09-01 | 2017-11-21 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Моностворчатый протез клапана легочной артерии |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| Орловский П. И. и др., И скусственные клапаны сердца, М.: Олма медиагрупп, 2007, 40-72. Arnt E. Fiane, Harald L., Monocusp Valve in Right Ventricular Outflow Tract, Scandinavian Cardiovascular Journal, 1999, 33:1, 33-38. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2821823C1 (ru) * | 2023-10-18 | 2024-06-26 | Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ аугментации створок клапана легочной артерии аутотканью легочного ствола |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| CN109561961B (zh) | 一种人工瓣膜及人工瓣膜植入方法 | |
| JP7036556B2 (ja) | 心臓の僧帽弁及び三尖弁の交換のための弁付きステント | |
| EP3150173B1 (en) | Reabsorbable subaortic ring | |
| CN105658179B (zh) | 用于二尖瓣反流方法的装置和方法 | |
| US8568473B2 (en) | Systems and methods for enabling heart valve replacement | |
| CN109414322A (zh) | 一种人工瓣膜 | |
| US20030163194A1 (en) | Supportless atrioventricular heart valve and minimally invasive delivery systems thereof | |
| JP2017516612A (ja) | 下肢に逆流を生じる疾患を治療するための人工弁 | |
| WO2022007384A1 (zh) | 用于人工心脏瓣膜的复合型裙边及人工心脏瓣膜 | |
| US11083578B2 (en) | Devices, systems, and methods for reshaping a heart valve annulus | |
| CN103300944A (zh) | 无缝合主动脉瓣置换装置 | |
| RU2784771C1 (ru) | Способ изготовления моностворчатого протеза клапана легочной артерии и моностворчатый протез клапана легочной артерии, изготовленный этим способом | |
| RU2664189C1 (ru) | Способ протезирования всех структур корня аорты | |
| Spencer et al. | Surgical treatment of mitral insufficiency secondary to coronary artery disease | |
| RU2670661C1 (ru) | Способ изготовления клапаносодержащего кондуита и клапаносодержащий кондуит | |
| RU2626318C1 (ru) | Способ имплантации каркасных протезов клапанов сердца в аортальную позицию при одномоментном протезировании митрального и аортального клапанов | |
| RU2723355C1 (ru) | Способ изготовления сердечно-сосудистого протеза ствола легочной артерии с трехстворчатым клапаном и сердечно-сосудистый протез, изготовленный этим способом | |
| Caves et al. | Replacement of the mitral valve, aortic valve, and ascending aorta with coronary transplantation in a child with the Marfan syndrome | |
| RU2622450C1 (ru) | Способ протезирования аортального клапана при узком фиброзном кольце аортального клапана | |
| Nakai et al. | Surgical treatment for degenerative mitral stenosis associated with aortic valve stenosis: A case report | |
| CN110236733A (zh) | 一种新型带瓣管道及其制备方法 | |
| RU226004U1 (ru) | Устройство бесшовного повторного протезирования клапанов сердца | |
| RU2774779C1 (ru) | Способ задней пластики корня аорты и выводного тракта левого желудочка для имплантации в аортальную позицию большего размера протеза | |
| RU2747362C2 (ru) | Способ протезирования всех структур выходного отдела правого желудочка, пульмонального клапана, легочного ствола | |
| RU2696057C2 (ru) | Способ проведения операции норвуда, сосудистый гомографт и способ получения сосудистого гомографта |