RU2783850C1 - Способ лечения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки - Google Patents
Способ лечения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки Download PDFInfo
- Publication number
- RU2783850C1 RU2783850C1 RU2022114781A RU2022114781A RU2783850C1 RU 2783850 C1 RU2783850 C1 RU 2783850C1 RU 2022114781 A RU2022114781 A RU 2022114781A RU 2022114781 A RU2022114781 A RU 2022114781A RU 2783850 C1 RU2783850 C1 RU 2783850C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- defect
- post
- endoscopic
- resection
- pancreatic
- Prior art date
Links
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 title claims abstract description 29
- 210000004141 Ampulla of Vater Anatomy 0.000 title claims abstract description 20
- 238000002271 resection Methods 0.000 claims abstract description 27
- 210000000277 Pancreatic Ducts Anatomy 0.000 claims abstract description 16
- 201000008325 diseases of cellular proliferation Diseases 0.000 claims abstract description 13
- 210000000013 Bile Ducts Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 230000002439 hemostatic Effects 0.000 claims abstract description 10
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 claims abstract description 8
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 claims description 5
- 206010071229 Procedural haemorrhage Diseases 0.000 claims description 3
- 206010051077 Post procedural haemorrhage Diseases 0.000 abstract description 5
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 3
- 230000035876 healing Effects 0.000 abstract description 2
- 230000028327 secretion Effects 0.000 abstract description 2
- 238000002674 endoscopic surgery Methods 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000003743 Erythrocytes Anatomy 0.000 description 16
- 206010018987 Haemorrhage Diseases 0.000 description 14
- 230000000740 bleeding Effects 0.000 description 14
- 231100000319 bleeding Toxicity 0.000 description 14
- 102000001554 Hemoglobins Human genes 0.000 description 13
- 108010054147 Hemoglobins Proteins 0.000 description 13
- 208000003200 Adenoma Diseases 0.000 description 12
- 210000000214 Mouth Anatomy 0.000 description 10
- 230000002980 postoperative Effects 0.000 description 10
- 210000001772 Blood Platelets Anatomy 0.000 description 9
- 210000003651 Basophils Anatomy 0.000 description 8
- 210000000941 Bile Anatomy 0.000 description 8
- 210000003979 Eosinophils Anatomy 0.000 description 8
- 210000004698 Lymphocytes Anatomy 0.000 description 8
- 210000001616 Monocytes Anatomy 0.000 description 8
- 210000000440 Neutrophils Anatomy 0.000 description 8
- 206010001233 Adenoma benign Diseases 0.000 description 7
- 210000001198 Duodenum Anatomy 0.000 description 7
- 238000000034 method Methods 0.000 description 7
- 210000001953 Common Bile Duct Anatomy 0.000 description 5
- VAYOSLLFUXYJDT-RDTXWAMCSA-N LSD Chemical compound C1=CC(C=2[C@H](N(C)C[C@@H](C=2)C(=O)N(CC)CC)C2)=C3C2=CNC3=C1 VAYOSLLFUXYJDT-RDTXWAMCSA-N 0.000 description 5
- 229950002454 Lysergide Drugs 0.000 description 5
- 102100015239 F2 Human genes 0.000 description 4
- 210000000265 Leukocytes Anatomy 0.000 description 4
- 229940039716 Prothrombin Drugs 0.000 description 4
- 108010094028 Prothrombin Proteins 0.000 description 4
- 200000000014 benign neoplasm Diseases 0.000 description 4
- 238000009534 blood test Methods 0.000 description 4
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 description 4
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 description 4
- 238000005534 hematocrit Methods 0.000 description 4
- 210000001519 tissues Anatomy 0.000 description 4
- FPVVYTCTZKCSOJ-UHFFFAOYSA-N Glycol distearate Chemical compound CCCCCCCCCCCCCCCCCC(=O)OCCOC(=O)CCCCCCCCCCCCCCCCC FPVVYTCTZKCSOJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 102000004139 alpha-Amylases Human genes 0.000 description 3
- 108090000637 alpha-Amylases Proteins 0.000 description 3
- 229940024171 alpha-amylase Drugs 0.000 description 3
- 238000001574 biopsy Methods 0.000 description 3
- 230000002497 edematous Effects 0.000 description 3
- 230000000968 intestinal Effects 0.000 description 3
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 3
- 210000001015 Abdomen Anatomy 0.000 description 2
- 102000002260 Alkaline Phosphatase Human genes 0.000 description 2
- 108020004774 Alkaline Phosphatase Proteins 0.000 description 2
- 206010060999 Benign neoplasm Diseases 0.000 description 2
- 210000004369 Blood Anatomy 0.000 description 2
- 206010048832 Colon adenoma Diseases 0.000 description 2
- 206010053983 Corona virus infection Diseases 0.000 description 2
- 206010058314 Dysplasia Diseases 0.000 description 2
- 210000001035 Gastrointestinal Tract Anatomy 0.000 description 2
- 208000001953 Hypotension Diseases 0.000 description 2
- 210000004347 Intestinal Mucosa Anatomy 0.000 description 2
- 210000000936 Intestines Anatomy 0.000 description 2
- 210000004400 Mucous Membrane Anatomy 0.000 description 2
- 229920001237 Oxo Biodegradable Polymers 0.000 description 2
- 206010033645 Pancreatitis Diseases 0.000 description 2
- 241001425761 Parthenos sylvia Species 0.000 description 2
- 206010058046 Post procedural complication Diseases 0.000 description 2
- 206010039897 Sedation Diseases 0.000 description 2
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 2
- 238000005520 cutting process Methods 0.000 description 2
- 238000001784 detoxification Methods 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 230000002183 duodenal Effects 0.000 description 2
- 230000012010 growth Effects 0.000 description 2
- 230000036543 hypotension Effects 0.000 description 2
- 238000001802 infusion Methods 0.000 description 2
- 238000011005 laboratory method Methods 0.000 description 2
- 230000002035 prolonged Effects 0.000 description 2
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 2
- 230000001020 rhythmical Effects 0.000 description 2
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 2
- 238000001228 spectrum Methods 0.000 description 2
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 2
- XSQUKJJJFZCRTK-UHFFFAOYSA-N urea Chemical compound NC(N)=O XSQUKJJJFZCRTK-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- NKCXQMYPWXSLIZ-PSRDDEIFSA-N (2S)-2-[[(2S)-1-[(2S)-5-amino-2-[[2-[[(2S)-6-amino-2-[[2-[[(2S)-2-[[(2S)-4-amino-2-[[(2S)-2-[[(2S,3R)-2-[[(2S)-2-[[(2S,3R)-2-amino-3-hydroxybutanoyl]amino]-3-(1H-indol-3-yl)propanoyl]amino]-3-hydroxybutanoyl]amino]propanoyl]amino]-4-oxobutanoyl]amino]-3-m Chemical compound O=C([C@H](CCC(N)=O)NC(=O)CNC(=O)[C@H](CCCCN)NC(=O)CNC(=O)[C@@H](NC(=O)[C@H](CC(N)=O)NC(=O)[C@H](C)NC(=O)[C@@H](NC(=O)[C@H](CC=1C2=CC=CC=C2NC=1)NC(=O)[C@@H](N)[C@@H](C)O)[C@@H](C)O)C(C)C)N1CCC[C@H]1C(=O)N[C@@H](CO)C(O)=O NKCXQMYPWXSLIZ-PSRDDEIFSA-N 0.000 description 1
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 1
- NNUSCVFWUPARGJ-UHFFFAOYSA-N Bilirubin Chemical compound N1C(=O)C(C)=C(C=C)\C1=C\C1=NC(CC=2[C](C(C)=C(\C=C/3C(=C(C=C)C(=O)N\3)C)N=2)CCC(O)=O)=C(CCC(O)=O)[C]1C NNUSCVFWUPARGJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000037227 Blood Loss Effects 0.000 description 1
- 210000004204 Blood Vessels Anatomy 0.000 description 1
- 229940109239 Creatinine Drugs 0.000 description 1
- WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N D-Glucose Natural products OC[C@H]1OC(O)[C@H](O)[C@@H](O)[C@@H]1O WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N 0.000 description 1
- 238000008789 Direct Bilirubin Methods 0.000 description 1
- 206010013990 Dysuria Diseases 0.000 description 1
- 102000006640 EC 2.3.2.2 Human genes 0.000 description 1
- 108020004206 EC 2.3.2.2 Proteins 0.000 description 1
- 108010049003 Fibrinogen Proteins 0.000 description 1
- 229940012952 Fibrinogen Drugs 0.000 description 1
- 102000008946 Fibrinogen Human genes 0.000 description 1
- 229940019698 Fibrinogen containing hemostatics Drugs 0.000 description 1
- 206010018830 Haematemesis Diseases 0.000 description 1
- 210000001847 Jaw Anatomy 0.000 description 1
- 208000000913 Kidney Calculi Diseases 0.000 description 1
- 210000004185 Liver Anatomy 0.000 description 1
- 210000001809 Melena Anatomy 0.000 description 1
- 210000003205 Muscles Anatomy 0.000 description 1
- 206010029148 Nephrolithiasis Diseases 0.000 description 1
- 210000000496 Pancreas Anatomy 0.000 description 1
- 210000001819 Pancreatic Juice Anatomy 0.000 description 1
- 102100014155 SLC25A25 Human genes 0.000 description 1
- 101710030778 SLC25A25 Proteins 0.000 description 1
- 210000003491 Skin Anatomy 0.000 description 1
- 108090000190 Thrombin Proteins 0.000 description 1
- 206010068760 Ulcers Diseases 0.000 description 1
- 206010047924 Wheezing Diseases 0.000 description 1
- 238000009825 accumulation Methods 0.000 description 1
- 230000032683 aging Effects 0.000 description 1
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 1
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 1
- 238000007486 appendectomy Methods 0.000 description 1
- BPYKTIZUTYGOLE-IFADSCNNSA-N bilirubin Chemical compound N1C(=O)C(C)=C(C=C)\C1=C\C1=C(C)C(CCC(O)=O)=C(CC2=C(C(C)=C(\C=C/3C(=C(C=C)C(=O)N\3)C)N2)CCC(O)=O)N1 BPYKTIZUTYGOLE-IFADSCNNSA-N 0.000 description 1
- 230000000903 blocking Effects 0.000 description 1
- 230000036760 body temperature Effects 0.000 description 1
- 239000004202 carbamide Substances 0.000 description 1
- 238000006243 chemical reaction Methods 0.000 description 1
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 1
- DDRJAANPRJIHGJ-UHFFFAOYSA-N creatinine Chemical compound CN1CC(=O)NC1=N DDRJAANPRJIHGJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000003111 delayed Effects 0.000 description 1
- 201000009910 diseases by infectious agent Diseases 0.000 description 1
- 238000009826 distribution Methods 0.000 description 1
- 238000001839 endoscopy Methods 0.000 description 1
- 238000011156 evaluation Methods 0.000 description 1
- 239000008103 glucose Substances 0.000 description 1
- 230000002440 hepatic Effects 0.000 description 1
- 238000010562 histological examination Methods 0.000 description 1
- 230000000544 hyperemic Effects 0.000 description 1
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 description 1
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 1
- 230000036210 malignancy Effects 0.000 description 1
- 230000000877 morphologic Effects 0.000 description 1
- 230000000771 oncological Effects 0.000 description 1
- 210000000056 organs Anatomy 0.000 description 1
- 230000001575 pathological Effects 0.000 description 1
- 238000009527 percussion Methods 0.000 description 1
- 230000035790 physiological processes and functions Effects 0.000 description 1
- 229920003023 plastic Polymers 0.000 description 1
- ZLMJMSJWJFRBEC-UHFFFAOYSA-N potassium Chemical compound [K] ZLMJMSJWJFRBEC-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 229910052700 potassium Inorganic materials 0.000 description 1
- 239000011591 potassium Substances 0.000 description 1
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 1
- 102000004169 proteins and genes Human genes 0.000 description 1
- 108090000623 proteins and genes Proteins 0.000 description 1
- 239000000523 sample Substances 0.000 description 1
- KEAYESYHFKHZAL-UHFFFAOYSA-N sodium Chemical compound [Na] KEAYESYHFKHZAL-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 229910052708 sodium Inorganic materials 0.000 description 1
- 239000011734 sodium Substances 0.000 description 1
- 238000003892 spreading Methods 0.000 description 1
- 231100000240 steatosis hepatitis Toxicity 0.000 description 1
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 1
- 229960004072 thrombin Drugs 0.000 description 1
- 238000002627 tracheal intubation Methods 0.000 description 1
- 231100000397 ulcer Toxicity 0.000 description 1
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 1
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 1
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, гастроэнтерологии. Удаляют новообразование большого сосочка двенадцатиперстной кишки эндоскопической петлей. Стентируют панкреатический проток. Проводят закрытие пострезекционного дефекта слизистой 2-3 клипсами с функцией многократного раскрытия и закрытия. При этом закрытие пострезекционного дефекта гемостатическими клипсами начинают со сведения краев неизмененной слизистой по дистальному краю пострезекционного дефекта и продлевают в проксимальном направлении. Последняя клипса накладывается на 2-2,5 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков. Способ позволяет уменьшить площадь дефекта, ограничить воздействие панкреатического и желчного секрета, улучшить условия для заживления дефекта, а следовательно, уменьшить риски послеоперационного кровотечения или перфорации, снизить количество пострезекционных осложнений. 2 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии и может быть применено для лечения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Известен способ лечения аденом большого дуоденального сосочка, включающий предварительное проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии, петлевую электроэксцизию аденом и билиодуоденальное дренирование, отличающийся тем, что сразу после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, визуальной оценки и инструментальной пальпации рассеченной ампулярной области производят хромоскопию тканей аденомы большого дуоденального сосочка, затем, непосредственно перед проведением эндоскопического удаления аденом, в главный панкреатический проток устанавливают панкреатодуоденальный дренаж, а в случаях, когда аденома распространяется на область устья общего желчного протока и/или ее размеры превышают 4 мм в диаметре, перед удалением аденомы выполняют также билиодуоденальное дренирование, затем осуществляют петлевую моноактивную электроэксцизию аденомы большого дуоденального сосочка в режущем режиме, а после удаления аденомы проводят пролонгированное панкреатодуоденальное и билиодуоденальное дренирование на срок 4-6 месяцев с проведением ежемесячных контрольных осмотров с повторными хромоскопиями и биопсиями и, при необходимости, с выполнением петлевой моноактивной электроэксцизии остаточных аденоматозных тканей [1 - Патент №2226363, приоритет 27.09.2002, Способ эндоскопического удаления аденом большого дуоденального сосочка]. Данный способ принят за аналог.
Известно эндоскопическое удаление новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки [2 - Недолужко И.Ю. и др., Эндоскопическое удаление новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки журнал «Анналы хирургической гепатологии», том: 24, номер: 1, 2019, 36-42], описан способ проведения эндоскопической папиллэктомии - эффективного миниинвазивного метода лечения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет рассматривать эндоскопическую папиллэктомию как метод выбора в лечении пациентов с доброкачественными новообразованиями большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Данный способ принят за прототип. Однако в способе нет информации о закрытии пострезекционного дефекта после проведения эндоскопической папиллэктомии.
Цель изобретения - проведение эндоскопической папиллэктомии новообразований БСДК с уменьшением пострезекционных осложнений.
Технический результат заключается и том, что в способе лечения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предусматривающим удаление новообразования эндоскопической петлей, стентирование панкреатического протока, выявление источников интраоперационного кровотечения, проведение гемостаза, отличающимся тем, что последним этапом эндоскопической папиллэктомии проводят закрытие пострезекционного дефекта слизистой клипсами с функцией многократного раскрытия и закрытия, причем, закрытие пострезекционного дефекта 2-3 гемостатическими клипсами начинают со сведения краев неизмененной слизистой по дистальному краю пострезекционного дефекта и продлевают в проксимальном направлении, при этом последняя клипса накладывается на 2-2,5 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков.
Способ осуществляется следующим образом
Эндоскопическая папиллэктомия (ЭП) на данный момент зарекомендовала себя как достойная альтернатива хирургическому вмешательству в лечении доброкачественных новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Основными преимуществами ЭП перед хирургическим лечением являются миниинвазивность, эффективность, меньшее число осложнений и смертности, низкая стоимость. Однако существующие возможные осложнения, сопровождающие эндоскопическую папиллэктомию, останавливают специалистов от широкого применения методики.
Частота развития послеоперационных осложнений, таких как панкреатит, кровотечение и перфорация по данным различных исследований достигает 30%. Наиболее часто возникающим осложнением является кровотечение из области пострезекционного дефекта. Постманипуляционные кровоточения возникают в двенадцатиперстной кишке чаще, чем в любом другом органе желудочно-кишечного тракта, что обусловлено тонкой стенкой, наличием большого количества кровеносных сосудов в подслизистом слое, тонким мышечным слоем и сложностью работы с дуоденоскопом. Кровотечения в двенадцатиперстной кишке являются опасными за счет длительного бессимптомного периода и большим объемом кровопотери, что обусловлено продвижением крови в дистальные отделы и зачастую основными клиническими проявлениями являются только слабость и гипотония. В осложненных случаях эндоскопические методы не всегда эффективны, а продолжительные попытки гемостаза несут за собой риски возникновения перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.
По данным авторов, постманипуляционные кровотечения после ЭП могут возникать более чем в 20% случаев. По накопленному опыту в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы "Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы" (далее - МКНЦ) (без использования методики закрытия дефекта), частота развития послеоперационных кровотечений составляет 25%. Средняя продолжительность нахождения в стационаре в послеоперационном периоде составила 7 суток.
Основной причиной возникновения кровотечения после эндоскопической папиллэктомии является агрессивное воздействие желчи и панкреатического сока на поверхность пострезекционного дефекта. Постпапиллэктомический дефект это крупная, искусственно созданная язва ампулярной зоны, несущая высокие риски развития кровотечения и перфорации.
Закрытие послеоперационного дефекта слизистой после эндоскопической папиллэктомии позволяет уменьшить площадь дефекта, ограничить воздействие панкреатического и желчного секрета, улучшить условия для скорейшего и деликатного заживления дефекта, а, следовательно, уменьшить риски послеоперационного кровотечения или перфорации.
Методика закрытия дефекта слизистой в настоящее время является одним из этапов многих эндоскопических вмешательств различных локализаций желудочно-кишечного тракта - резекций слизистой, тоннельных резекций, диссекций в подслизистом слое. Использование заявленного способа при работе с дуоденоскопом стало возможным после появления клипс нового поколения, а актуальность набирает рост, в связи с накоплением опыта использования эндоскопической папиллэктомии для лечения новообразований БСДК, а также с расширением показаний для проведения данного способа лечения.
Различием заявленного способа от других известных эндоскопических вмешательств для лечения новообразований БСДК является закрытие пострезекционного дефекта после проведения эндоскопической папиллэктомии. Способ проводится после стентирования протоков, что позволяет закрыть большую площадь дефекта, не опасаясь перекрывания устья протоков.
Оперативное вмешательство выполняют под общей внутривенной или комбинированной анестезией с интубацией трахеи в условиях рентген операционной. Задачей первого этапа является четкое определение типа и размеров опухоли, отношение ее к устью БСДК, определение стелящегося компонента. Основываясь на онкологических принципах, удаление новообразований желательно проводить единым блоком, что увеличивает вероятность полноценного удаления новообразования и позволяет оценить латеральный край и радикальность резекции. В зависимости от размера новообразования, анатомических и технических особенностей возможно несколько вариантов захвата опухоли в петлю. Кончик петли можно располагать как в краниальном, так и в каудальном направлении. Отсечение производят в режиме смешанной эндоскопической резки с минимальным эффектом коагуляции. Следующим этапом является стентирование панкреатического протока для снижения рисков послеоперационного панкреатита. Стентирование выполняют короткими прямыми пластиковыми стентами диаметром 5-7Fr. Далее выполняют осмотр зоны резекции для выявления источников интраоперационного кровотечения. Для гемостаза обычно используют режимы мягкой коагуляции с малой мощностью, не более 20-30 Вт. Необходимо выполнять прицельную коагуляцию кровоточащего или оголенного сосуда. Финальным этапом выполняют закрытие пострезекционного дефекта. Для закрытия дефекта слизистой используются клипсы с функцией многократного раскрытия и закрытия. Закрытие дефекта является заключительным этапом оперативного вмешательства. Клипирование проводят со сведения краев неизмененной слизистой по дистальному краю пострезекционного дефекта и продлевают в проксимальном направлении. Последнюю клипсу накладывают на 2-2,5 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков. Во время выведения клипатора большое внимание уделяют рентгенологическому контролю, принимая во внимание риски перфорации стенки двенадцатиперстной кишки. Выведение клипатора и раскрытие клипсы является технически сложным моментом вмешательства, учитывая боковое расположение оптики эндоскопа. Открытие бранш клипсы проводят с опущенным подъемником дуоденоскопа под рентгенологическим контролем, поднимая подъемник вверх, клипса позиционируется и фиксируется с опущенным подъемником вниз.
Такая методика возможна с использованием клипс, которые обладают функцией многократного раскрытия и закрытия даже в условиях работы дуоденоскопом. С учетом технических особенностей дистальной части дуоденоскопа и необходимости работы подъемником предпочтительно использовать короткие предзаряженные клипсы с возможностью вращения и функцией многократного открытия-закрытия.
Оценка эффективности методики проводилась путем лабораторного контроля уровня гемоглобина в послеоперационном периоде. При отсутствии клинических симптомов продолжающегося кровотечения (рвота кровью, гипотония, мелена) лабораторный контроль проводят на следующие сутки после оперативного вмешательства. При наличии клинической картины продолжающегося кровотечения лабораторный контроль и эндоскопическое исследование проводят в неотложном порядке. При отсутствии клинических и лабораторных данных за продолжающееся кровотечение в послеоперационном периоде, эндоскопическое исследование в данную госпитализацию не проводят в связи с риском дислокации гемостатических клипс на фоне инсуффляции и растяжения послеоперационного дефекта.
Частота развития отсроченного кровотечения с использованием модифицированной методики составляет 4.5%. Средняя продолжительность нахождения в стационаре в послеоперационном периоде 4 суток.
Послеоперационный эндоскопический контроль проводят через 2, 6, 12 месяцев и далее ежегодно. При контрольном обследовании проводится детальный осмотр зоны резекции, где образуется пострезекционный рубец, на наличие признаков резидуальной ткани. Используемые гемостатические клипсы не извлекаются и выходят естественным путем.
Существующие высокие риски возникновения послеоперационных осложнений после эндоскопической папиллэктомии требуют совершенствования и стандартизации методики вмешательства. По результатам анализа историй болезней пациентов, использование методики закрытия дефекта слизистой гемостатическими клипсами после эндоскопической папиллэктомии новообразований БСДК снижает риски развития послеоперационных кровотечений.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1
Пациентка П., 60 лет жалоб не предъявляет.
Из анамнеза известно, что при плановом обследовании при ЭГДС в МКНЦ от 19.09.2020: БСДК при осмотре до 1,0 см высотой до 0,4 см, слизистая оболочка его белесоватая, по макроскопическим данным нельзя исключить аденому.
Для дообследования выполнены следующие инструментальные и лабораторные методы обследования:
ЭУС от 05.10.2020 - сонографические признаки аденомы БСДК без признаков распространения в дистальные отделы общего желчного и панкреатического протоков. КТ ОБП с контрастом от 20.10.2020 - без особенностей.
Клинический анализ крови от 08.10.20 - Гемоглобин 13,6 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 4,31 (4,00-5,00) 10^6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 31,6 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 95,0 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 33,3 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 40,9 (40,0-48,0)%; Тромбоциты 199 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 8,20 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 10,00 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 62,00 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 8,2 (0,5-5,0)%; Моноциты 6,6 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 22,80 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,4 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 6,19 (2,00-7,50) 10^9/л; Эозинофилы абс. 0,82 (0,02-0,30) 10^9/л; Моноциты абс. 0,66 (0,09-0,60) 10^9/л; Лимфоциты абс. 2,28 (1,20-3,00) 10^9/л; Базофилы абс. 0,04 (0,00-0,07) 10^9/л;
Коагулограмма от 08.10.20 - АЧТВ 29,5 (25,4-36,9) сек; MHO 1,08 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 89,0 (70,0-130,0)%; Протромбиновое время 11,8 (9,4-12,5) сек; Тромбиновое время 14,3 (10,3-16,6) сек;
Биохимическое исследование от 19.10.2020 - Общий белок 72,7 (62,0-81,0) г/л; АЛТ 16,2 (13,0-40,0) Ед/л; ACT 20,2 (19,0-48,0) Ед/л; Глюкоза 5,31 (4,10-6,40) ммоль/л; Альфа-амилаза 22,3 (22-80) Ед/л;.
Эпидемиологический анамнез: За последние 21 день границу Российской Федерации не пересекала. Не находилась в контакте с лицами, возвратившимися из Китая, стран Азиатско-Тихоокеанского, Европейского региона, а также прочих регионов с угрозой распространения коронавирусной инфекции, в том числе находящимися на карантине в связи с угрозой заражения коронавирусной инфекцией. За последние 21 день повышение температуры тела не отмечала. Трансфузионный анамнез: Отрицает. Хирургический анамнез: Аппендэктомия, удаление камней мочеточника и почки 2010 г. Патологические реакции: отсутствуют. Прием медикаментов отрицает.
Физикальное исследование: Общее состояние: Удовлетворительное. Общий осмотр: Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, не обложен. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧДД - 16. АД - 122/78, Ps 68 в мин. Живот при пальпации мягкий, не увеличен, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. При перкуссии притуплений в отлогих частях живота нет. Перитонеальных симптомов нет. Печеночная тупость сохранена. Физиологические отправления в норме. Дизурии нет. Рост 159 см, Вес 96 кг, Температура 36,7С. При дуоденоскопии от 30.09.2020: В области БСДК визуализируется аденоматозное новообразование, шаровидной формы, размером до 12 мм. Выполнена биопсия. По результатам гистологического исследования - морфологическая картина тубулярной аденомы луковицы большого дуоденального сосочка низкой степени дисплазии.
Окончательный диагноз: доброкачественное новообразование БСДК без распространения в дистальные отделы общего желчного и панкреатического протоков.
21.10.2020 выполнена эндоскопическая папиллэктомия, стентирование главного панкреатического протока, закрытие пострезекционного дефекта слизистой с использованием 3 гемостатических клипс.
Аппарат свободно проведен в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Визуализировано ранее описанное новообразование БСДК, размером до 12 мм. При инструментальной пальпации новообразование эластичной консистенции, свободно смещается. По проксимальному краю определяется устье желчного протока. Продольная складка не выражена.
При использовании эндоскопической петли выполнено удаление новообразования единым блоком в режиме endocut. Удаленное новообразование извлечено. В области пострезекционного дефекта четко визуализируется устье ГПП, выполнена его селективная канюляция и стентирование панкреатическим стентом типа Pigtail 4 cm 5 Fr. Канюлирован желчный проток, при контрастировании диаметр его не расширен. В связи с широким просветом устья холедоха, стентирование его не выполнялось. Сброс желчи и контраста свободный. Интраоперационно из области пострезекционного дефекта определяется слабое подтекание крови, при использовании коагуляционного зонда выполнен гемостаз. После чего дистальная часть пострезекционного дефекта, ниже панкреатического стента, закрыта с использованием 3-х эндоскопических клипс последняя клипса накладывается на 2 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков.
При рентгенологическом и эндоскопическом контроле признаков продолжающегося кровотечения или перфорации не определяется. Операция закончена, пациентка экстубирована, в удовлетворительном состоянии переведена в отделение. Послеоперационный период гладкий, проводилась консервативная, инфузионная, дезинтоксионная терапия.
По результатам контрольных лабораторных обследований:
Клинический анализ крови - Гемоглобин 13,3 (12,0-14,0) г/дл; Эритроциты 4,13(3,90-4,70) 10^6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 32,2 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 100,0 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 32,2 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 41,3 (36,0-42,0)%; Тромбоциты 226 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 9,00 (7,40-12,00) фл; Ширина распределения тромбоцитов по объему 14,90 (10,00-20,00) фл; Тромбокрит 0,20 (0,15-0,40)%; Лейкоциты 5,70 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 59,60 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 0,5 (0,5-5,0)%; Моноциты 8,1 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 31,20 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,6(0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 3,40 (2,00-7,50) 10^9/л; Эозинофилы абс. 0,00 (0,02-0,30) 10^9/л; Моноциты абс. 0,50 (0,09-0,60) 10^9/л; Лимфоциты абс. 1,80 (1,20-3,00) 10^9/л; Базофилы абс. 0,00 (0,00-0,07) 10^9/л;
Биохимическое исследование - Билирубин общий 8,2 (5,0-21,0) мкмоль/л; Альфа-амилаза 17 (28-100) Ед/л; Щелочная фосфатаза 63,6 (30,0-120,0) Ед/л;
Пациентка выписана на 2 сутки после проведенного оперативного лечения в удовлетворительном состоянии.
Контрольные обследования в отдаленном периоде:
Дуоденоскопия от 29.01.2021 - Аппарат свободно проведен в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. БСДК удален при ранее выполненном вмешательстве, визуализируется устье желчного протока, по проксимальному краю которого слизистая с умеренно выраженными Рубцовыми изменениями. Продольная складка не выражена, в просвете кишки следы неизменной желчи. Заключение: Состояние после эндоскопической папиллэктомии.
Дуоденоскопия от 03.06.2021 - Аппарат свободно проведен в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. БСДК ранее удален, визуализируется точечное устье желчного протока, по дистальному краю которого определяется плоский рубец. Продольная складка не расширена. На момент осмотра определяется поступление неизмененной желчи в просвет кишки. Заключение: Состояние после эндоскопической папиллэктомии.
Пример 2
Пациент К., 38 лет, жалоб не предъявляет. Из анамнеза известно, что при плановом обследовании при выполнении ЭГДС 10.05.2019 выявлено в проекции БСДК полиповидное новообразование с отечной слизистой, рельеф регулярный, тубулярный при осмотре в узком спектре.
Для дообследования выполнены следующие инструментальные и лабораторные методы обследования:
Дуоденоскопия от 26.07.2019 - Большой сосочек двенадцатиперстной кишки представлен аденоматозными разрастаниями, размером около 1,2 см. Устье четко не визуализируется, в просвете кишки желчь.
МСКТ ОБП - КТ-картина образования в области большого дуоденального сосочка без явных признаков озлокачествления. Стеатоз печени и поджелудочной железы
ЭУС от 19.08.2019 - Сонографические признаки новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Клинический анализ крови от 12.09.2019 - Гемоглобин 15,7 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 5,09 (4,00-5,00) 10^6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 30,9 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 90,5 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 34,1 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 46,1 (40,0-48,0)%; Тромбоциты 139 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 10,30 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 7,17 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 66,80 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 1,8 (0,5-5,0)%; Моноциты 7,0 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 22,00 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,5 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 4,79 (2,00-7,50) 10^9/л; Эозинофилы абс. 0,13 (0,02-0,30) 10^9/л; Моноциты абс. 0,50 (0,09-0,60) 10^9/л; Лимфоциты абс. 1,58 (1,20-3,00) 10^9/л; Базофилы абс. 0,04 (0,00-0,07) 10^9/л;
Биохимическое исследование - Билирубин общий 12,7 (5,0-21,0) мкмоль/л; Билирубин прямой 2,7 (0,0-3,4) мкмоль/л; Билирубин непрямой 10,0 (0,0-15,9) мкмоль/л; Креатинин 96 (71-115) мкмоль/л; Мочевина 4,67 (2,90-8,20) ммоль/л; Калий 3,62 (3,50-5,10) ммоль/л; Натрий 138,9 (136,0-145,0) ммоль/л; Гамма-Глутамилтрансфераза 15 (0-55) Ед/л; Щелочная фосфатаза 125,3 (30,0-120,0) Ед/л;
Коагулограмма от 12.09.2019 - АЧТВ 29,3 (25,4-36,9) сек; MHO 1,24 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 74,0 (70,0-130,0)%; Протромбиновое время 13,5 (9,4-12,5) сек; Фибриноген расчетный 5 (2-4) г/л;
При выполнении ЭГДС 20.092019 выявлено в проекции БСДК полиповидное новообразование с отечной слизистой, рельеф регулярный, тубулярный при осмотре в узком спектре. Выполнена биопсия. По результатам гистологического исследования - тубулярная аденома БСДК с дисплазией.
Окончательный диагноз: доброкачественное новообразование БСДК.
30.09.2019 выполнена эндоскопическая папиллэктомия, стентирование главного панкреатического протока, закрытие пострезекционного дефекта слизистой с использованием 2 гемостатических клипс.
Аппарат проведен в 12пк. БСДК средних размеров, до 10 мм диаметром с признаками аденоматозных изменений, местами с сосудистым рисунком, частично прикрыт проксимальной поперечной складкой. На область БСДК с захватом окружающих тканей накинута петля 10 мм и выполнена папиллэктомия, удаленный препарат извлечен. Выполнена канюляция желчного протока и контрастирование, диаметр протока 6 мм, сброс контраста свободный. Выполнена канюляция панкреатического протока, проток не расширен. Выполнено стентирование терминального отдела ГПП стентом 7Fr.
Пострезекционный дефект слизистой, располагающийся дистальнее устья ГПП закрыт с использованием двух гемостатических клипс. Последнюю клипсу накладывают на 2,5 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков. При контроле признаков перфорации и кровотечения нет.
Послеоперационный период гладкий, проводилась консервативная, инфузионная, дезинтоксионная терапия.
По результатам контрольных лабораторных обследований:
Клинический анализ крови от 01.10.19 - Гемоглобин 15,0 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 4,99 (4,00-5,00) 10^6/мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 30,0 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 85,1 (80,0-100,0) фл; Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 35,2 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 42,5 (40,0-48,0)%; Тромбоциты 184 (180-320) 10^3/мкл; Средний объем тромбоцита 7,50 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 5,38 (4,00-9,00) 10^9/л; Нейтрофилы 64,40 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 1,8 (0,5-5,0)%; Моноциты 5,0 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 26,10 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,3 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 3,46 (2,00-7,50) 10^9/л; Эозинофилы абс. 0,10 (0,02-0,30) 10^9/л; Моноциты абс. 0,27 (0,09-0,60) 10^9/л; Лимфоциты абс. 1,40 (1,20-3,00) 10^9/л; Базофилы абс. 0,02 (0,00-0,07) 10^9/л;
Биохимическое исследование от 01.10.19 - Альфа-амилаза 25 (28-100) Ед/л;
Пациент выписан на 2 сутки после проведенного оперативного лечения в удовлетворительном состоянии.
Контрольные обследования в отдаленном периоде:
Дуоденоскопия от 28.01.2020 - Аппарат проведен в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Слизистая кишки без особенностей. БСДК резецирован в результате ранее выполненного вмешательства. Слизистая с Рубцовыми изменениями. Аденоматозные изменения не определяются. Из устья холедоха на момент исследования отмечается порционное поступление желчи. Заключение - состояние после эндоскопической папиллэктомии.
Дуоденоскопия от 23.10.2020 - Аппарат проведен в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Слизистая кишки без особенностей. БСДК резецирован в результате ранее выполненного вмешательства. Слизистая с Рубцовыми изменениями. Аденоматозные изменения не определяются. Из устья холедоха на момент исследования отмечается порционное поступление желчи. Заключение - состояние после эндоскопической папиллэктомии.
ЭГДС Слизистая постбульбарных отделов 12п. кишки бледно-розовая, отечна, незначительно гиперемирована по гребням складок, складки средних размеров, эластичные. В просвете кишки прозрачное содержимое. Заключение - состояние после эндоскопической папиллэктомии.
Использование предложенного способа закрытия дефекта слизистой гемостатическими клипсами после эндоскопической папиллэктомии новообразований БСДК у 52 больных снижает риски развития послеоперационных кровотечений.
Источники информации
1. Патент №2226363, приоритет 27.09.2002, Способ эндоскопического удаления аденом большого дуоденального сосочка.
2. Недолужко И.Ю. и др., Эндоскопическое удаление новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки журнал «Анналы хирургической гепатологии», том: 24, номер: 2019, 1, с: 36-42.
Claims (1)
- Способ проведения эндоскопической папиллэктомии новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предусматривающий удаление новообразования эндоскопической петлей, стентирование панкреатического протока, выявление источников интраоперационного кровотечения, проведение гемостаза, отличающийся тем, что последним этапом эндоскопической папиллэктомии проводят закрытие пострезекционного дефекта слизистой клипсами с функцией многократного раскрытия и закрытия, причем закрытие пострезекционного дефекта 2-3 гемостатическими клипсами начинают со сведения краев неизмененной слизистой по дистальному краю пострезекционного дефекта и продлевают в проксимальном направлении, при этом последняя клипса накладывается на 2-2,5 мм дистальнее устьев панкреатического и желчного протоков.
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2783850C1 true RU2783850C1 (ru) | 2022-11-21 |
Family
ID=
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2226363C1 (ru) * | 2002-09-27 | 2004-04-10 | Федеральное государственное унитарное предприятие УРАЛЬСКИЙ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЙ КОМБИНАТ | Способ эндоскопического удаления аденом большого дуоденального сосочка |
| UA20389U (en) * | 2006-08-07 | 2007-01-15 | Kharkiv Med Acad Postgraduate | Method for extended transduodenal papillectomy |
| MD180Y (en) * | 2009-11-11 | 2010-04-30 | Viorel Istrate | Method of endoscopic papillectomy |
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2226363C1 (ru) * | 2002-09-27 | 2004-04-10 | Федеральное государственное унитарное предприятие УРАЛЬСКИЙ ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЙ КОМБИНАТ | Способ эндоскопического удаления аденом большого дуоденального сосочка |
| UA20389U (en) * | 2006-08-07 | 2007-01-15 | Kharkiv Med Acad Postgraduate | Method for extended transduodenal papillectomy |
| MD180Y (en) * | 2009-11-11 | 2010-04-30 | Viorel Istrate | Method of endoscopic papillectomy |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| MIWA H. et al. Novel clip device for prevention of bleeding after endoscopic papillectomy. DEN open. 2021 Sep 29;2(1):e51. * |
| НЕДОЛУЖКО И.Ю. и др. Эндоскопическое удаление новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки, Анналы хирургической гепатологии, 2019, т. 24, 1, с. 36-42. TATSUMA NOMURA et al. Double-wire-guided reopenable-clip closure of a mucosal defect after endoscopic papillectomy, Endoscopy 2022; 54(04): E141-E142. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Yamamoto et al. | Usefulness and safety of 0.4% sodium hyaluronate solution as a submucosal fluid “cushion” in endoscopic resection for gastric neoplasms: a prospective multicenter trial | |
| Fowler et al. | Fetal endoscopic surgery: lessons learned and trends reviewed | |
| Hong et al. | Modified laparoscopic partial ureterectomy for adult ureteral fibroepithelial polyp: technique and initial experience | |
| RU2783850C1 (ru) | Способ лечения новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки | |
| Arumuham et al. | The management of urolithiasis | |
| Wang et al. | Strategies of laparoscopic thyroidectomy for treatment of substernal goiter via areola approach | |
| Amsellem et al. | Adrenal tumors | |
| Viswanathan et al. | Critical view of safety technique during laparoscopic cholecystectomy in prevention of biliary injuries | |
| Bi et al. | Diagnosis and treatment of deep neck abscess due to congenital piriform sinus fistula in children | |
| Zhang et al. | Pros and cons of transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach: a comparative study | |
| Scott et al. | Colonic haemorrhage: a technique for rapid intra-operative bowel preparation and colonoscopy | |
| Yu et al. | Endoscopic full-thickness resection to treat active Dieulafoy's disease: A case report | |
| Zhao et al. | Application of transoral endoscopic parathyroidectomy via vestibular approach, endoscopic parathyroidectomy via areola approach for parathyroid adenoma | |
| RU2770733C1 (ru) | Способ оперативного лечения пациентов с локализованными формами рака предстательной железы и стриктурами уретры | |
| RU2784592C1 (ru) | Комбинированный способ оперативного лечения пациентов с локализованными формами рака предстательной железы и камнями средней и нижней трети мочеточника | |
| RU2807147C1 (ru) | Способ определения состоятельности перемещаемого лоскута слизистой оболочки носовой перегородки | |
| RU2792752C1 (ru) | Способ внебрюшинного устранения петлевой кишечной стомы | |
| Alanwar et al. | Omitting chest tube drainage after video assisted thoracoscopic surgery | |
| RU2749983C1 (ru) | Способ герметизации панкреато-кишечного анастомоза с применением фибринового композита | |
| Lau et al. | Bleeding angiodysplasia of the gastrointestinal tract | |
| Giovenzana et al. | Upper Gastrointestinal Tract Acute Conditions | |
| RU2217079C1 (ru) | Способ восстановления непрерывности желчных протоков после обширной резекции гепатикохоледоха | |
| Huang et al. | Can laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection be safely performed in patients presenting with cirrhosis, hypersplenism and gastroesophageal variceal bleeding? How to do it, tips and tricks (with videos) | |
| Rayimov et al. | ABOUT TACTICS OF TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS COMPLICATED BY MECHANICAL JAUNDICE | |
| RU2340289C2 (ru) | Способ профилактики острого панкреатита после радикальной дуоденопластики по поводу осложненных околососочковых язв двенадцатиперстной кишки |