RU2807147C1 - Способ определения состоятельности перемещаемого лоскута слизистой оболочки носовой перегородки - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике и оториноларингологии. Зону перфорации перегородки полости носа исследуют с использованием ультразвукового сканера, применяя линейные датчики частотой 6-15 МГц. Датчики устанавливают на коже вдоль и ниже переносицы в хрящевой части перегородки носа, на крыло носа. После предварительного нанесения ультразвукового геля на поверхность кожи и 1-2 мл в полость носа крыло носа прижимают датчиком к перегородке носа. Сканируют зону перфорации перегородки носа (ПН) в В-режиме. Определяют локализацию перфорации, ее длину и ширину в мм. Включают дуплексное цветовое сканирование, выявляют сеть кровеносных сосудов выше, вокруг перфоративного отверстия и ниже перфорации. Определяют максимальную скорость кровотока в артериальных сосудах Vmax в см/с, индекс резистентности Ri в зоне предполагаемого перемещения лоскута. Вычисляют коэффициент васкуляризации КВ как отношение Vmax к Ri:КВ=Vmax:Ri в см/с. Исследования проводят последовательно с правой и с левой стороны перегородки носа. Результаты исследования со снимками вносят в протокол ультразвукового исследования. При этом значения КВ 30-60 см/с, входящие в положительный диапазон значений, обеспечивают успешное перемещение лоскута для закрытия дефекта ПН. Способ позволяет определить состоятельность перемещаемого лоскута слизистой оболочки перегородки носа за счет создания новых критериев оценки кровоснабжения перегородки носа в зоне перфорации. 2 пр., 8 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано в ультразвуковой диагностике в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии для определения состоятельности перемещаемого лоскута слизистой оболочки носовой перегородки при вмешательствах по закрытию перфораций носовой перегородки с использованием цветового дуплексного сканирования. Цветовое дуплексное сканирование - основа этого исследования, позволяющее определить степень васкуляризации слизистой полости носа методом количественного анализа [1, 2].

Перегородка полости носа (ПН) - это часть архитектоники полости носа, которая имеет крайне важное физиологическое значение для дыхательной, и ряда других функции полости носа. Данные зарубежных авторов, проводивших исследования человеческого черепа, показали, что 75-80% всех людей имеют деформации перегородки носа в большей, или меньшей, степени. Следовательно, хирургическое вмешательство на перегородке носа, выполняется наиболее часто оториноларингологами во всем мире [3, 4, 5]. Нежелательный результат встречается от 10 до 27%, наиболее частые из них: перфорация, флотация, вторичная деформация в передних отделах ПН, деформация наружного носа. Формирование стойкой перфорации перегородки носа (ППН) снижает качество жизни пациентов, заставляя их снова обращаться за помощью [6, 7]. Консервативное лечение ППН приносит незначительное улучшение, нормализация физиологии возможна только при выполнении пластики ППН. Для пластики ППН предложены различные методики перемещенных лоскутов, как на питающей ножке, так и свободных. Технические трудности манипуляций в полости носа связаны с узостью этой полости, необходимостью видеоэндоскопического контроля, а также с атрофическими изменениями слизистой оболочки, рубцовыми изменениями в области краев перфорации и, соответственно, нарушениями васкуляризации в области перемещаемых лоскутов. Полного закрытия ППН удается добиться у 50-76% оперированных пациентов [8, 9]. Таким образом, для приживления перемещаемого лоскута важную роль играет кровоснабжение данного лоскута. Артерии, снабжающие носовую перегородку и боковую стенку носа, включают сосуды, которые берут начало от наружной сонной артерии, и от внутренней сонной артерии. Различные местные эндоназальные лоскуты на ножках могут быть использованы для пластических операций. Основные лоскуты кровоснабжаются за счет терминальных ветвей клиновидно-небной артерии и передней решетчатой артерии [1, 2].

Существующие способы определения кровоснабжения (васкуляризации) слизистой оболочки в зоне предполагаемого перемещения лоскута для закрытия перфорации ПН не эффективны и предполагают лишь субъективную оценку кровотока. Эндоскопический контроль кровеносных сосудов ПН дает качественную оценку кровотока, без определения типа кровотока (артериальный или венозный), и количественных параметров, таких как скорость кровотока и индекс периферического сопротивления. Известен Способ оценки состояния местных лоскутов слизистой оболочки полости носа с помощью аутофлюоресцентной эндоскопии [патент РФ №2772543, А61В 5/00, Бюл. №15, 23.05.2022], в котором после ринохирургического вмешательства проводят аутофлюоресцентную эндоскопию на 14-е, 30-е сутки, а также через 3 и 12 месяцев после оперативного лечения, по оттенку тканей в аутофлюоресцентном режиме оценивают степень приживления местных лоскутов: при удовлетворительном заживлении определяется зеленоватый оттенок, при полной васкуляризации - синевато-пурпурный оттенок, при ишемии тканей - белесоватый оттенок, при наличии признаков биодеградации - оранжеватый оттенок [10].

КТ и МРТ ангиография кровеносных сосудов ПН предусматривает использование контрастных препаратов, что значительно удорожает исследования, удлиняет их время, и при этом также страдает точное определение количественных параметров кровотока слизистой оболочки ПН. Нельзя игнорировать и ионизирующее облучение при КТ. Из описанного выше следует, что нет способа точного определения состоятельности перемещаемого лоскута слизистой оболочки НП.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УДС) обеспечивает статистически значимое определение состоятельности перемещаемого лоскута слизистой ПН. Данный способ позволяет определить васкуляризацию слизистой перегородки носа в зоне ППН, в разных участках (выше перфорации, вокруг перфорации, ниже перфорации). Ионизирующая доза облучения при этом отсутствует. Возможность исследования в динамике в условиях стационара, и амбулаторно, позволяет оценить состоятельность, то есть пригодность перемещаемого лоскута для пластических операций ПН в целях закрытия перфораций ПН, позволяет оценить степень васкуляризации слизистой ПН в зоне перфораций до операций, и в зоне перемещенного лоскута после операций.

Цель изобретения: создание информативного способа определения состоятельности перемещаемого лоскута слизистой оболочки перегородки носа для пластического закрытия перфоративного отверстия перегородки носа.

Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в повышении чувствительности при определении состоятельности перемещаемого лоскута слизистой оболочки ПН за счет создания новых критериев оценки кровоснабжения ПН в зоне перфорации, с применением ультразвукового дуплексного сканирования, заключающегося в вычислении коэффициента васкуляризации (KB) зоны лоскута из отношения максимальной систолической скорости кровотока (Vmax) к индексу резистентности (Ri).

Основой ультразвукового дуплексного сканирования сосудов является определение линейной скорости кровотока, для нас важна максимальная систолическая скорость кровотока - Vmax (см/с), и определение периферического сопротивления в артериальных сосудах - индекса резистентности Ri. В норме Ri, как правило, выше 0,5 единиц,

Значение отношения максимальной скорости кровотока Vmax к индексу резистентности Ri мы назвали коэффициентом васкуляризации (КВ):

КВ=Vmax/Ri (см/с).

В терминальных ветвях клиновидно-небной артерии и передней решетчатой артерии, которые потенциально кровоснабжают перемещаемый лоскут для закрытия ППН, максимальная скорость кровотока составляет 15-35 (см/с), Ri составляет от 0,5 до 0,59 единиц (Фиг. 1). Если при этом, например, Vmax=15 см/с, Ri=0,5 ед., то КВ=15:0,5=30 см/с;

при Vmax=35 см/с, Ri=0,59 ед., то КВ=35:0,59=59,3 (см/с). Как показали наши исследования, прогнозировать успешное перемещение лоскута для закрытия дефекта ПН можно при значениях КВ=30÷60(см/с) - это положительный диапазон значений. Выход КВ за данный положительный диапазон приводит к неудовлетворительным результатам оперативного вмешательства по закрытию ППН перемещенными лоскутами.

Сущность способа определения состоятельности перемещаемого лоскута слизистой оболочки носовой перегородки состоит в определении степени васкуляризации слизистой полости носа методом количественного анализа на ультразвуковых сканерах, с использованием линейных датчиков частотой 6-15 МГц, которые устанавливают на коже вдоль, и ниже, переносицы в хрящевой части ПН, на крыло носа, после предварительного нанесения ультразвукового геля на поверхность кожи, и 1 -2 мл в полость носа. Крыло носа прижимают датчиком к перегородке носа, сканируют зону перфорации ПН в В-режиме, определяют локализацию перфорации, ее длину, и ширину в мм, включают дуплексное цветовое сканирование, выявляют сеть кровеносных сосудов выше, вокруг перфоративного отверстия, и ниже перфорации, определяют максимальную скорость кровотока в артериальных сосудах Vmax в см/с, индекс резистентности Ri в зоне предполагаемого перемещения лоскута, и вычисляют коэффициент васкуляризации КВ, как отношение Vmax к Ri: КВ=Vmax:Ri в см/с.Исследования проводят последовательно с правой и с левой стороны ПН, результаты исследования со снимками вносят в протокол ультразвукового исследования, при этом значения КВ=30÷60 см/с, входящие в положительный диапазон значений, обеспечивают успешное перемещение лоскута для закрытия дефекта ПН.

Определение локализации перфорации, ее длины, и ширины в мм, позволяют подобрать лоскуты необходимых размеров.

Предварительное нанесение 1-2 мл ультразвукового геля в полость носа является необходимым, и достаточным, количеством для создания буферной среды для прохождения УЗ волн, которые не проходят через воздушную среду.

Способ поясняют иллюстрации, где:

На Фиг. 1. - эхограмма пациента М., 36 лет, Цветовое дуплексное сканирование ветви передней решетчатой артерии слева: Vmax=21,6 см/с; Ri=0,53 (норма); КВ=40,75 см/с - входит в положительный диапазон.

На Фиг. 2, Фиг. 3, Фиг. 4, Фиг. 5 - эхограммы пациента З., 34 лет, клинический пример 1:

На Фиг. 2 - перфоративное отверстие перегородки носа размерами 4×3,5 мм;

На Фиг. 3 - видна васкуляризация вокруг перфоративного отверстия носовой перегородки (см. по стрелке).

На Фиг. 4 - зона перфоративного отверстия перегородки носа, васкуляризация: Vmax=20,13 см/с; Ri=0,53; КВ=37,98 см/с, что соответствует положительному диапазону значений.

На Фиг. 5 - эхограмма пациента через 1 месяц после операции пластики перфоративного отверстия ПН - определяется полное приживление перемещенных лоскутов с обеих сторон, перфоративное отверстие полностью закрыто. Vmax=20,97 см/с; Ri=0,51; КВ=41,11 см/с, что соответствует положительному диапазону значений.

На Фиг. 6, Фиг. 7, Фиг. 8 - эхограммы пациента Ф., 38 лет, клинический пример 2:

На Фиг. 6. Эхограмма пациентки А, 38 лет. Зона перфорации носовой перегородки до операции (белая стрелка). Цветовое дуплексное сканирование ветви передней решетчатой артерии справа: Vmax=9,15 см/с; Ri=0,53; коэффициент васкуляризации КВ=17,26 см/с.

На Фиг. 7. Эхограмма пациентки А., 38 лет. Зона перемещенного лоскута носовой перегородки после операции. Цветовое дуплексное сканирование ветви передней решетчатой артерии справа: Vmax=10,71 см/с; Ri=0,62 см/с; Коэффициент васкуляризации - 17,27.

На Фиг. 8. Эхограмма пациентки А., 38 лет. Спустя 1 месяц после операции пластики перфоративного отверстия ПН. Перфоративное отверстие полностью не закрылось, размеры ППН составляют 2,9×1,0 мм.

Методика определения состоятельности перемещаемого лоскута слизистой оболочки носовой перегородки заключается в следующем. Исследование проводят на ультразвуковых сканерах, с использованием линейных датчиков частотой 6-15 МГц, которые устанавливают на коже вдоль, и ниже, переносицы в хрящевой части ПН, на крыло носа, после предварительного нанесения ультразвукового геля на поверхность кожи, и 1-2 мл в полость носа. Крыло носа прижимают датчиком к перегородке носа, сканируют зону перфорации ПН в В-режиме, определяют локализацию перфорации, ее длину, и ширину в мм, включают дуплексное цветовое сканирование, выявляют сеть кровеносных сосудов выше, около, и ниже перфорации, определяют максимальную скорость кровотока в артериальных сосудах Vmax в см/с, индекс резистентности Ri в зоне предполагаемого перемещения лоскута, и вычисляют коэффициент васкуляризации КВ как отношение Vmax к Ri: КВ=Vmax:Ri в см/с, исследования проводят последовательно с правой и с левой стороны ПН, результаты исследования со снимками вносят в протокол ультразвукового исследования, при этом значения КВ=30÷60 см/сек, входящие в положительный диапазон значений, обеспечивают успешное перемещение лоскута для закрытия дефекта ПН.

Клинический пример 1.

Пациент З., 34 лет, поступила в ЛОР отделение с жалобами на постоянный насморк, выделения кровянистого характера из носа, свист при дыхании через нос. Пациентке исследовали зону перфорации перегородки полости носа с использованием ультразвукового сканера, применяя линейные датчики частотой 6-15 МГц, который устанавливали на коже вдоль, и ниже, переносицы, в хрящевой части перегородки носа, на крыло носа, после предварительного нанесения ультразвукового геля на поверхность кожи, и 1 мл в полость носа. Крыло носа прижали датчиком к перегородке носа, сканировали зону перфорации ПН в В-режиме, определили локализацию перфорации в хрящевой части носовой перегородки размером 4×3,5 мм (Фиг. 2). Включили дуплексное цветовое сканирование для выявления сети кровеносных сосудов выше, вокруг перфоративного отверстия, и ниже перфорации. При цветовом дуплексном сканировании видна васкуляризация вокруг перфоративного отверстия (Фиг. 3); Определили Vmax=20,13 см/с, Ri=0,53 ед., подсчитали коэффициент васкуляризации КВ=Vmax:Ri=20,13:0,53=37,98 см/с - он находится в положительном диапазоне значений (Фиг. 4). Пациент прооперирован, проведена пластика перфорационного отверстия ПН путем перемещения лоскутов слизистой перегородки с питающим сосудом. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление перемещенных лоскутов хорошее. Через 1 месяц после операции - полное приживление перемещенных лоскутов с обеих сторон, перфоративное отверстие полностью закрыто. Vmax=20,97 см/с; Ri=0,51; КВ=41,11 см/с, что соответствует положительному диапазону значений (Фиг. 5).

Клинический пример 2.

Пациентка А., 38 лет, поступила с жалобами на кровянистые выделения из носа, избыточное образование корок, свист при дыхании. Пациентке исследовали зону перфорации перегородки полости носа с использованием ультразвукового сканера, применяя линейные датчики частотой 6-15 МГц, который устанавливали на коже вдоль, и ниже, переносицы, в хрящевой части перегородки носа, на крыло носа, после предварительного нанесения ультразвукового геля на поверхность кожи, и 1,5 мл в полость носа. Крыло носа прижали датчиком к перегородке носа, сканировали зону перфорации ПН в В-режиме, определили локализацию перфорации в хрящевой части носовой перегородки размером 5×4 мм. Цветовое дуплексное сканирование ветви передней решетчатой артерии справа показало следующие результаты: Vmax=9,15 см/с, Ri=0,53. Подсчитали коэффициент васкуляризации: КВ=9,15 см/с:0,53=17,26 см/мин, что ниже положительного диапазона (Фиг. 6), и это означает, что результаты пластики могут быть не удовлетворительными.

Проведена операция: Пластика перфорации перегородки носа путем перемещения лоскутов слизистой перегородки носа с питающими сосудами. Послеоперационный период протекал с частичными осложнениями, краевое неполное заживление перемещенного лоскута слизистой носовой перегородки справа. При дуплексном сканировании этой зоны, на 5-й день после операции, получены следующие результаты:

Vmax=10,71; см/с Ri=0,62; КВ=17,27 см/с, что ниже положительного диапазона (Фиг. 7). В послеоперационном периоде были длительные кровянистые выделения. Перфоративное отверстие полностью не закрылось, спустя 1 месяц размеры ППН составили 2,9×1,0 мм (Фиг. 8). Клинически наблюдалось некоторое улучшение состояния по сравнению с дооперационными показателями: свист пропал, выделения постепенно уменьшились.

Источник информации:

1. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. - М.: Реальное время, 2003. - 322 с.

2. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний / под ред. Куликова В.П. - М: ООО Фирма «Стром», 2007. - 512 с.

3. Shcherbakov D. A., Kokareva V. V., Cheremnykh N. I., Shcherbakova A. F. Computational Aerodynamics in Nasal Septal Perforation // International Journal of Biomedicine. - 2020. - №1. - C. 82-85.

4. Kridel R. W. Considerations in the etiology, treatment, and repair of septal perforations // Facial Plast Surg Clin North Am. - 2004. - №4. - P. 435-450.

5. Sapmaz E., Toplu Y., Somuk В. T. A new classification for septal perforation and effect softreatment methods on quality of life // Braz J Otorhinolaryngol. - 2019. - №6. - P. 716-723.

6. Мейер P. Перфорации перегородки носа должны и могут быть закрыты // Российская ринология. - 1995. - №3-4. - С.1 2-27.

7. Молоков К.В. К вопросу о пластике перфорации перегородки носа // Вестник оториноларингологии. - 2006. - №5 (Приложение). - С. 248-249.

8. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. - 3-е изд., доп. - М.: Медицинское информационное агентство, 2017. - 750 с.

9. Белоусов А.Е. Функциональная ринопластика. Очерки пластической хирургии: в 3 т. Том 2. - СПб.: Изд-во Политехнического университета, 2010. - 512 с.

10. Сыроежкин Ф.А., Шелиховская М.А., Типикин В.П. и др. Способ оценки состояния местных лоскутов в полости носа с помощью аутофлюоресцентной эндоскопии после внутриносовых хирургических вмешательств // патент РФ №2772543, А61В 5/00. - Бюл. №15. - 2022. - С. 1-2.

Claims (1)

1. Способ определения состоятельности перемещаемого лоскута слизистой оболочки носовой перегородки, отличающийся тем, что зону перфорации перегородки полости носа исследуют с использованием ультразвукового сканера, применяя линейные датчики частотой 6-15 МГц, которые устанавливают на коже вдоль и ниже переносицы в хрящевой части перегородки носа, на крыло носа, после предварительного нанесения ультразвукового геля на поверхность кожи и 1-2 мл в полость носа крыло носа прижимают датчиком к перегородке носа, сканируют зону перфорации перегородки носа (ПН) в В-режиме, определяют локализацию перфорации, ее длину и ширину в мм, включают дуплексное цветовое сканирование, выявляют сеть кровеносных сосудов выше, вокруг перфоративного отверстия и ниже перфорации, определяют максимальную скорость кровотока в артериальных сосудах Vmax в см/с, индекс резистентности Ri в зоне предполагаемого перемещения лоскута и вычисляют коэффициент васкуляризации КВ как отношение Vmax к Ri:КВ=Vmax:Ri в см/с, исследования проводят последовательно с правой и с левой стороны перегородки носа, результаты исследования со снимками вносят в протокол ультразвукового исследования, при этом значения КВ=30÷60 см/с, входящие в положительный диапазон значений, обеспечивают успешное перемещение лоскута для закрытия дефекта ПН.