RU2776041C1 - Способ устранения дефекта нижней челюсти и мягких тканей после хирургического лечения опухолей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой, пластической и реконструктивной хирургии. Осуществляют формирование воспринимающего ложа с проведением резекции нижней челюсти в пределах здоровых тканей, с нарушением ее непрерывности. Выполняют последующую реконструкцию индивидуально смоделированной титановой пластины. Выделяют лоскут для последующего укрытия им реконструктивной пластины. При этом формирование воспринимающего ложа проводят путем резекции нижней челюсти внутриротовым и наружным доступом, с последующей ее реконструкцией титановой пластиной. Выделяют реципиентные сосуды: ветвь наружной сонной артерии и прилегающие к ней две вены, а в качестве лоскута для укрытия реконструктивной пластины используют свободный кожно-фасциальный лоскут на перфоранте медиальной икроножной артерии. При этом сосудистая ножка лоскута представлена икроножной артерией и коммитантными венами, длиной до 16 см. Укрывают реконструктивную пластину свободным кожно-фасциальным лоскутом. Проводят сосудистую ножку без перекрута, натяжения и изгибов, избегая контакта с реконструктивной пластиной в область реципиентных сосудов, накладывают анастомозы между медиальной икроножной и реципиентной артериями, медиальными икроножными венами и реципиентными венами с последующим ушиванием ран. Способ позволяет минимизировать донорский ущерб, а именно снизить травматичность забора лоскута, обеспечить визуальный контроль за расположением сосудистой ножки в воспринимающем ложе, избежать проведения второго этапа лечения - отсечения сосудистой ножки и необходимости корригирующих операций по истончению лоскута, повысить функциональный и эстетический эффект от операции в донорской зоне. 4 ил., 2 пр.

Description

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при устранении комбинированного дефекта нижней зоны лица, а именно нижней челюсти и мягких тканей, после хирургического лечения опухолей орофарингеальной области.

Известен способ устранения комбинированного дефекта нижней зоны лица с применением реконструктивной пластины и лоскутом большой грудной мышцы.

Согласно способу, устранение комбинированного дефекта нижней зоны лица проводят с использованием реконструктивной титановой пластины и ее укрытием артериализированным ротационным лоскутом большой грудной мышцы.

Формируют воспринимающее ложе, путем резекции нижней челюсти в пределах здоровых тканей, с нарушением ее непрерывности. Далее, сегмент нижней челюсти восстанавливают индивидуально смоделированной титановой пластиной, по общепринятой методике. Выполняют подъем лоскута большой грудной мышцы. После соответствующих измерений дефекта сформированного ложа, рисуют на грудной клетке направление сосудистого пучка, который идет по прямой линии от плечегрудной борозды до мечевидного отростка. Длину лоскута выкраивают согласно расстоянию от плечегрудной борозды до дистального края дефекта. Ширина формируемого лоскута большой грудной мышцы при этом соответствует длине укрываемой части реконструктивной пластины. Затем, по намеченному рисунку последовательно рассекают кожно-жировой слой по передней поверхности мышцы. Широко распрепаровывают ткани в подключичной области, в стороны от линии проекции магистральных сосудов, обнажая мышцу. Во время рассечения тканей вдоль грудины в каждом межреберном промежутке пересекают перфорантные сосуды. Приподняв нижний край большой грудной мышцы и освободив ее от малой грудной мышцы, отмечают направление и характер основного сосудистого пучка, в соответствии с которым продолжают рассечение большой грудной мышцы вдоль сосудов до ключицы.

Формируют подкожный тоннель шеи, над ключицей между областью грудной клетки и сформированным воспринимающим ложем. Кожно-мышечный лоскут ротируют и проводят через тоннель, к дефекту и укрывают дефект кожи или слизистой оболочки, и, одновременно, реконструктивную пластину. Ушивают донорскую и реципиентную раны. [Кропотов М.А. «Органсохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта». Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н., 2003 г.].

Одним из основных недостатков данного способа является выраженный ущерб донорской зоны, характеризующийся функциональными и эстетическими нарушениями:

- проведение сосудистой ножки лоскута над ключицей приводит к ограничению свободных движений шеи, за счет подтягивания соответствующей половины шеи.

- стойкие функциональные нарушения в работе верхней конечности, ввиду полного выключения из работы большой грудной мышцы.

- часть лоскута резко контурирует на боковой поверхности шеи, вызывая выраженную деформацию контуров шеи, тем самым снижая косметические результаты.

- невозможность визуального контроля, за расположением сосудистой ножки в подкожном тоннеле.

- многоэтапность оперативного лечения, а именно необходимость проведения второго этапа лечения - отсечение сосудистой ножки и перераспределение тканей, с возможным истончением лоскута.

- косметический недостаток со стороны донорской области, зачастую негативно оцениваемый пациентами.

Техническим результатом данного изобретения является минимальный донорский ущерб, а именно снижение травматичности забора лоскута, визуальный контроль за расположением сосудистой ножки в воспринимающем ложе, отсутствие необходимости проведения второго этапа лечения - отсечения сосудистой ножки и необходимости корригирующих операций по истончению лоскута, повышение функционального и эстетического эффектов в донорской зоне.

Технический результат достигается тем, что в способе укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции путем формирования воспринимающего ложа, резекцией нижней челюсти в пределах здоровых тканей, с нарушением ее непрерывности, с последующей реконструкцией ее индивидуально смоделированной титановой пластиной по общепринятой методике и забором лоскута большой грудной мышцы, формированием тоннеля под кожей шеи, над ключицей между областью грудной клетки и сформированным воспринимающем ложем, ротации мышечного лоскута и проведением его через тоннель, с последующим укрытием реконструктивной пластины и ушиванием донорской и реципиентной ран, отличительной особенностью является то, что формирование воспринимающего ложа проводят путем резекции нижней челюсти в пределах здоровых тканей, с нарушением ее непрерывности, комбинированным доступом: внутриротовым и наружным (подподбородочным и поднижнечелюстным), с последующей ее реконструкцией титановой пластиной, смоделированной, согласно индивидуальной стереолитографической модели нижней челюсти и шаблону, далее выделяют реципиентные сосуды, в качестве которых выступают: ветвь наружной сонной артерии (верхнещитовидная/лицевая/язычная) и прилегающие к ней две вены (лицевая/подподбородочная/язычная), а в качестве лоскута используют сводный кожно-фасциальный лоскут на перфоранте медиальной икроножной артерии, сосудистая ножка, которая представлена икроножной артерией и коммитантными венами, длиной до 16 см, с последующим укрытием реконструктивной пластины свободным кожно-фасциальным лоскутом на перфоранте медиальной икроножной артерии, проведением сосудистой ножки без перекрута, натяжения и изгибов, избегая контакта с реконструктивной пластиной в область реципиентных сосудов, его реваскуляризацией путем наложения анастомозов между медиальной икроножной и реципиентной артериями, медиальными икроножными венами и реципиентными венами, с последующим ушиванием ран.

Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-4)

Подготавливают воспринимающее ложе.

Проводят резекцию (1) нижней челюсти в пределах здоровых тканей, с нарушением ее непрерывности, комбинированным доступом: внутриротовым и наружным, с последующим устранением дефекта нижней челюсти титановой пластиной (2), которая была заранее смоделирована согласно индивидуальной стереолитографической модели нижней челюсти и шаблонам.

Доступ к реципиентным сосудам, ветви наружной сонной артерии (3) (верхнещитовидная/лицевая/язычная) и прилегающим к артерии двум венам (4) (лицевая/подподбородочная/язычная) осуществляют через ранее сформированную рану передней поверхности шеи. Выделяют и пересекают реципиентные сосуды, берут на держалки.

На этапе предоперационной подготовки в области средней трети голени выполняют предварительную разметку проекции перфоранта (5) медиальной икроножной артерии (6), намечают необходимую форму и площадь кожно-фасциального лоскута (7) на перфоранте медиальной икроножной артерии, с учетом мягкотканого дефекта.

Диссекцию кожно-фасциального лоскута на перфоранте медиальной икроножной артерии начинают с переднего доступа.

Проводят разрез кожи (8), подкожно-жировой клетчатки (9) и фасции (10) вдоль медиальной границы кожно-фасциального лоскута (7) на перфоранте медиальной икроножной артерии. Диссекцию проводят в субфасциальном слое до обнаружения перфоранта (5) медиальной икроножной артерии, перфорант выделяют от окружающей рыхлой клетчатки. Затем, рассекают медиальную икроножную мышцу (11), проходят вглубь, где визуализируют медиальную икроножную артерию (6). По ходу медиальной икроножной артерии (6) выполняют ее освобождение от медиальной икроножной мышцы (11) посредством внутримышечной диссекции. По ходу препарирования мелкие сосудистые перфоранты (12) лигируют и пересекают. Диссекцию продолжают в проксимальном направлении до уровня проекции подколенной ямки, где визуализируют устье (13) медиальной икроножной артерии (6) у подколенной артерии (14). Далее выполняют окончательное выделение кожно-фасциального компонента: продлевают полуовальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции голени с сохранением сосудистой ножки (15) в области латеральной границы лоскута задне-медиальной поверхности голени.

Выполняют моделировку кожно-фасциального лоскута (7) на перфоранте медиальной икроножной артерии относительно площади и формы мягкотканого дефекта нижней зоны лица.

Сосудистую ножку (15) кожно-фасциального лоскута на медиальной икроножной артерии в области подколенной артерии (14) отсекают, предварительно лигируя. Послеоперационную рану в донорской зоне послойно ушивают.

Свободный кожно-фасциальный лоскут на перфоранте медиальной икроножной артерии фиксируют в воспринимающем ложе, к слизистой оболочке полости рта П-образными швами, укрывая тем самым реконструктивную пластину (2). Сосудистую ножку (15) без перекрута, натяжения и изгибов проводят на переднюю поверхности шеи - к реципиентным сосудам, избегая контакта с реконструктивной пластиной.

С помощью микрохирургической техники свободный кожно-фасциальный лоскут (7) на перфоранте медиальной икроножной артерии реваскуляризируют путем наложения сосудистых анастомозов между реципиентной артерией (3) и медиальной икроножной артерией (16) по типу «конец-в-конец», а также реципиентными венами (4) и двумя медиальными икроножными венами (17) по типу «конец-в-конец». Рану в передней поверхности шеи послойно ушивают местными тканями.

Пример 1

Пациентка Г., находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России с диагнозом: «Рецидив амелобластомы пластически восстановленной нижней челюсти слева, с прорастанием в мягкие ткани левой щечной области. Состояние после ряда операций».

Из анамнеза известно, что впервые отметила новообразование на нижней челюсти слева более 15 лет назад, по месту жительства проводилось удаление опухоли. В последующем трижды проводились операции по удалению новообразования, в связи с рецидивом. Гистологически была подтверждена амелобластома, плексиформный вариант. Шесть лет назад, в связи с рецидивом образования проведена реконструктивно-пластическая в объеме: резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей и устранение образовавшегося дефекта реваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом. В последующем пациентка была ортопедически реабилитирована. Однако, при очередном осмотре врачом - челюстно-лицевым хирургом был выявлен рецидив образования, с прорастанием в пластически восстановленную малоберцовым аутотрансплантатом нижнюю челюсть и прилегающую к ней слизистую оболочку полости рта левой щечной области.

При клиническом обследовании конфигурация лица изменена, за счет увеличения объема средней и нижней зон лица: левой щечной, околоушно-жевательной областей. При пальпация мягких тканей лица в проекции новообразования отмечается уплотнение, сопровождаемое слабой болезненностью. Открывание рта не ограниченно, слабо-болезненно, боковые движения нижней челюсти свободные. Слизистая оболочка в проекции пластически восстановленной нижней челюсти, с переходом на слизистую левой щечной области гиперемирована, утолщена, за счет визуализируемой опухоли, неправильной формы, размерами около 42×55 мм.

По данным МСКТ-исследования лицевого скелета выявлено состояние после реконструктивно-восстановительного лечения нижней челюсти слева костным (малоберцовым) аутотрансплантатом. От уровня имплантата 3.4 и на всем протяжении пластически восстановленной нижней челюсти (тело и ветвь) отмечается патологическая деструкция по типу «вздутия», с периостальной реакцией характерной для амелобластомы. Также отмечается мягкотканое образование размерами 6×4 см, плотностью 40-45HU экспансивного характера, происходящее из аутотрансплантата и распространяющееся на окружающие мягкие ткани левой щечной, околоушно-жевательной областей. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

На этапе предоперационной подготовки оценили клиническую картину реципиентной и донорской зон, а также на предмет отсутствия заболеваний со стороны сосудов нижних конечностей. По данным дополнительных методов обследования - мультиспиральной компьютерной томографии (в сосудистом режиме), ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей, оценили анатомо-топографические особенности, скорость кровотока медиальной икроножной артерии и ее перфоранов. Также оценили клиническую картину реципиентной зоны с использованием мультиспиральной компьютерной томографии головы и шеи в сосудистом режиме.

В связи с многочисленными рецидивами образования нижней челюсти, клинической и рентгенологической картинами принято решение о проведении наиболее оптимального оперативного лечения: Удаление новообразования в пределах здоровых тканей с экзартикуляцией пластически восстановленной нижней челюсти, одномоментным устранением дефектов индивидуально смоделированной силовой титановой пластиной и свободным кожно-фасциальным лоскутом на перфоранте медиальной икроножной артерии. В клинике после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза выполнили операцию в планируемом объеме.

Подготовили воспринимающее ложе.

Выполнили разрезы слизистой оболочки в проекции пластически восстановленной нижней челюсти, окаймляющие опухоль, от зуба 3.3 до проекции левой крыло-челюстной складки. Отслоили слизистые лоскуты с вестибулярной и язычной сторон, скелетировали тело в проекции интактной нижней челюсти. В области тела, угла и ветви пластически восстановленной нижней челюсти визуализировали объемное, кистозного характера образование, выступающее над окружающими тканями размерами 65×50×45 мм, распространяющееся на мыщелкой отросток и прорастающее в мягкие ткани левой щечной области. Далее выполнили линейный разрез кожи в левой подподбородочной и поднижнечелюстной областях, по заранее намеченной разметке. Методом тупой и острой диссекции осуществили доступ к пластически восстановленной нижней челюсти и мягкотканому образованию, таким образом сформирован комбинированный доступ к ней. С помощью реципрокной пилы выполнили остеотомию тела нижней челюсти на уровне зуба 3.3. Провели экзартикуляцию пластически восстановленной нижней челюсти с мыщелковым отростком вместе с образованием, прорастающим в мягкие ткани. Выполнили оценку истинного дефекта: тела, угла и ветви нижней челюсти, а также дефект слизистой оболочки левой щечной области, размерами около 65×58 мм.

Дефект нижней челюсти устранили титановой пластиной, которая предварительно была смоделирована согласно индивидуальным стереолитографической модели и шаблонам.

Через ранее сформированную рану в левой поднижнечелюстной области выделили реципиентные сосуды - лицевая артерия и две, прилегающие к ней (лицевая и язычная) вены. Сосуды пересекли и взяли на держалки.

Выполнили разметку, с учетом расположения перфорантов медиальной икроножной артерии, предполагаемой формы, площади кожно-фасциального аутотрансплантата в области средней трети задне-медиальной поверхности правой голени. Формирование кожно-фасциального лоскута на перфоранте медиальной икроножной артерии начали с переднего доступа.

Вдоль медиальной границы лоскута провели полуовальный разрез кожи длиной до 4 см, подкожно-жировой клетчатки, фасции голени. Диссекцию продолжили в субфасциальном слое до обнаружения перфорантов медиальной икроножной артерии. Визуализировали перфорант, диаметром около 0,5 мм, выходящий из икроножной мышцы. Перфорант выделен из окружающей рыхлой клетчатки. Медиальная икроножная мышца рассечена в области в области выхода перфоранта, пройдено около 2-3 мм вглубь, по перфоранту, где визуализирована медиальная икроножная артерия. Выполнили освобождение медиальной икроножной артерии от медиальной икроножной мышцы, по ходу препарирования мелкие сосудистые перфоранты лигировали и пересекали. Диссекцию продолжали в проксимальном направлении до уровня проекции подколенной ямки, где визуализировали устье медиальной икроножной артерии у подколенной артерии. Предполагаемая длина сосудистой ножки составила 12 см. Далее выполнили окончательное выделение кожно-фасциального компонента, с учетом площади и формы мягкотканого дефекта нижней зоны лица: продлили полуовальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции голени с сохранением сосудистой ножки в области латеральной границы лоскута задне-медиальной поверхности голени. Сосудистую ножку в области ее проксимального фрагмента отсекли, предварительно лигируя. Послеоперационную рану в донорской зоне послойно ушили. Таким образом, длина сосудистой ножки составила 11 см, площадь кожно-фасциального компонента 74×65 мм, толщина лоскута - 8 мм.

Свободный кожно-фасциальный лоскут на перфоранте медиальной икроножной артерии фиксировали в воспринимающем ложе, к слизистой оболочке полости рта П-образными швами, укрывая тем самым реконструктивную пластину. Сосудистую ножку без перекрута, натяжения и изгибов провели в левую поднижнечелюстную область к реципиентным сосудам, избегая контакта с реконструктивной пластиной.

С помощью микрохирургической техники свободный кожно-фасциальный лоскут на перфоранте медиальной икроножной артерии реваскуляризировали путем наложения сосудистых анастомозов между лицевой артерией и медиальной икроножной артерией по типу «конец-в-конец», а также реципиентными венами (лицевая и язычная) и двумя медиальными икроножными венами по типу «конец-в-конец». Рану в поднижнечелюстной послойно ушили местными тканями.

В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, гормональную, анальгетическую, антикоагулянтную, противогрибковую терапию, перевязки. Назначено парентеральное питание на трое суток послеоперационного периода, установлен назогастральный зонд на период ранней послеоперационной реабилитации. При УЗДГ исследовании отчетливо прослушивалась пульсация сосудистой ножки на всем протяжении.

В результате проведенной операции выполнили удаление новообразования в пределах здоровых тканей, с экзартикуляцией пластически восстановленной нижней челюсти и одномоментно устранили комбинированный дефект нижней зоны лица: нижней челюсти - силовой титановой конструкцией, а дефект мягких тканей нижней зоны лица устранили свободным кожно-фасциальным лоскутом на перфоранте медиальной икроножной артерии.

Пример 2

Пациент С, находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России с диагнозом: «Остеобластокластома тела нижней челюсти, с прорастанием на слизистую дна полости рта».

Из анамнеза известно, что впервые отметил уплотнение на нижней челюсти около 5 лет назад. За медицинской помощью не обращался, лечения не проводилось. С течением времени происходило увеличение образования в размерах, что сопровождалось деформацией нижней зоны лица, подвижностью зубов нижней челюсти, усиливающимися болезненными ощущениями, явлениями парастезии в области нижней губы. Консультирован врачом-стоматологом по месту жительства, далее был направлен в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России.

При клиническом обследовании конфигурация лица изменена, за счет деформации нижней зоны лица, а именно утолщения нижней челюсти во фронтальном отделе. Подбородочная складка сглаженная. Кожный покров физиологической окраски. Подбородок смещен вправо на 2 см, относительно центральной линии лица. При пальпации опухолевидное образование плотной консистенции, слабо-безболезненное. Регионарные лимфатические узлы подподбородочной и поднижнечелюстных областей увеличены до 10 мм, безболезненны, подвижны. Открывание рта в полном объеме, не затрудненно.

При осмотре преддверия и собственно полости рта переходная складки в области подбородочного отдела нижней челюсти сглажена. Визуализируется и пальпируется опухолевидное образование по типу утолщения (в виде вздутия кости) альвеолярной части и тела нижней челюсти с вестибулярной и язычной сторон в проекции расположения зубов 4.4, 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, с вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки дна полости рта, площадь, которой составляет около 40×35 мм. При пальпации опухоли локально (в проекции зубов 3.2,3.3, 3.4 с вестибулярной и язычной сторон) определяется симптом «перманентного хруста», характерного для остеобластокластомы. Слизистая оболочка альвеолярной части и тела нижней челюсти, покрывающая опухоль, цианотичного цвета, венозная сеть сосудов подслизистого слоя расширена. Зубы, находящиеся в области границ опухоли, интактные, подвижность зубов П-Ш степени. В результате электроодонтометрии определяется резкое снижение электровозбудимости пульпы 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 зубов, перкуссия данных зубов малоболезненная.

По данным МСКТ-исследования лицевого скелета выявили очаг разрежения тела нижней челюсти, с зоной склероза вокруг, четко отделяющей опухоль от здоровой ткани. В проекции зубов 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34 имеется горизонтальная резорбция корней зубов.

На этапе предоперационной подготовки оценили клиническую картину реципиентной и донорской зон, а также на предмет отсутствия заболеваний со стороны сосудов нижних конечностей. По данным дополнительных методов обследования - мультиспиральной компьютерной томографии (в сосудистом режиме), ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей, оценили анатомо-топографические особенности, скорость кровотока медиальной икроножной артерии и ее перфоранов. Также оценили клиническую картину реципиентной зоны с использованием мультиспиральной компьютерной томографии головы и шеи в сосудистом режиме.

В клинике после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза выполнили операцию в объеме: резекция нижней челюсти, в пределах здоровых тканей и устранение образовавшегося комбинированного дефекта нижней зоны лица - силовой титановой конструкцией в комбинации со свободным кожно-фасциальным лоскутом на перфоранте медиальной икроножной артерии.

Подготовили воспринимающее ложе.

Комбинированным доступом (внутриротовым и наружным) провели резекцию тела нижней челюсти в пределах зубов 3.4-4.4, с удалением патологически измененной слизистой дна полости рта. Удаленный материал направили на патогистологическое исследование. Выполнили оценку истинного дефекта: тела нижней челюсти (до 65 мм), а также дефект слизистой оболочки дна полости рта, размерами около 65×45 мм.

Через ранее сформированную рану в левой поднижнечелюстной области выделили реципиентные сосуды - лицевые артерия и две, прилегающие к ней (подподбородочная и язычная) вены. Сосуды пересекли и взяли на держалки.

Дефект нижней челюсти устранили титановой пластиной, которая была смоделирована согласно индивидуальным стереолитографической модели и шаблонам.

Выполнили разметку, с учетом расположения перфорантов медиальной икроножной артерии, предполагаемой формы, площади кожно-фасциального лоскута в области средней трети задне-медиальной поверхности правой голени. Формирование кожно-фасциального лоскута на перфоранте медиальной икроножной артерии начали с переднего доступа.

Вдоль медиальной границы лоскута провели полуовальный разрез кожи длиной до 65 см, подкожно-жировой клетчатки, фасции голени. Диссекцию продолжили в субфасциальном слое до обнаружения перфорантов медиальной икроножной артерии. Визуализировали перфорант, диаметром около 0,3 мм, выходящий из икроножной мышцы. Перфорант выделен из окружающей рыхлой клетчатки. Медиальная икроножная мышца рассечена в области в области выхода перфоранта, пройдено около 2 мм вглубь, по перфоранту, где визуализирована медиальная икроножная артерия. Выполнили освобождение медиальной икроножной артерии от медиальной икроножной мышцы, по ходу препарирования мелкие сосудистые перфоранты лидировали и пересекали.

Диссекцию продолжали в проксимальном направлении до уровня проекции подколенной ямки, где визуализировали устье медиальной икроножной артерии у подколенной артерии. Предполагаемая длина сосудистой ножки составила 16 см. Далее выполнили окончательное выделение кожно-фасциального компонента, с учетом площади и формы мягкотканого дефекта нижней зоны лица: продлили полуовальный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции голени с сохранением сосудистой ножки в области латеральной границы лоскута задне-медиальной поверхности голени.

Сосудистую ножку в области ее проксимального фрагмента отсекли, предварительно лигируя. Послеоперационную рану в донорской зоне послойно ушили. Таким образом, длина сосудистой ножки составила 16 см, площадь кожно-фасциального компонента 65×50 мм, толщина лоскута - 6,5 мм.

Свободный кожно-фасциальный лоскут на перфоранте медиальной икроножной артерии фиксировали в воспринимающем ложе, к слизистой оболочке полости рта П-образными швами, укрывая тем самым реконструктивную пластину. Сосудистую ножку без перекрута, натяжения и изгибов провели без контакта с реконструктивной пластиной в левую поднижнечелюстную область.

С помощью микрохирургической техники свободный кожно-фасциальный лоскут на перфоранте медиальной икроножной артерии реваскуляризировали путем наложения сосудистых анастомозов между верхнещитовидной артерией и медиальной икроножной артерией по типу «конец-в-конец», а также реципиентными венами (лицевая и подподбородочная) и двумя медиальными икроножными венами по типу «конец-в-конец». Рану в подподбородочной области послойно ушили местными тканями.

В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, гормональную, анальгетическую, антикоагулянтную, противогрибковую терапию, перевязки. Назначено парентеральное питание на трое суток послеоперационного периода, установлен назогастральный зонд на период ранней послеоперационной реабилитации. При УЗДГ исследовании отчетливо прослушивалась пульсация сосудистой ножки на всем протяжении.

В результате проведенной операции выполнили удаление новообразования в пределах здоровых тканей, с одномоментным устранением комбинированного дефекта нижней зоны лица: нижней челюсти - силовой титановой конструкцией, а дефект мягких тканей нижней зоны лица устранили свободным кожно-фасциальным лоскутом на перфоранте медиальной икроножной артерии.

Предлагаемый способ имеет ряд следующих преимуществ:

Менее травматичный способ выделения кожно-фасциального лоскута на перфоранте медиальной икроножной артерии, и как следствие минимальный ущерб со стороны донорской зоны, более ускоренные сроки реабилитации.

Отсутствие функциональных нарушений в работе нижних конечностей, после выделения кожно-фасциального лоскута на перфоранте медиальной икроножной артерии.

Минимальный эстетический недостаток, в виде линейного рубца заднемедиальной поверхности голени.

Длина сосудистой ножки может достигать 14-16 см, в зависимости от уровня диссекции медиальной икроножной артерии и может быть выполнена реваскуляризация с контралатеральной стороны.

Отсутствие необходимости проведения второго этапа хирургического лечения - отсечение сосудистой ножки и истончения лоскута.

Claims (1)

1. Способ устранения дефекта нижней челюсти и мягких тканей, после хирургического лечения опухолей орофарингеальной области, путем формирования воспринимающего ложа с проведением резекции нижней челюсти в пределах здоровых тканей, с нарушением ее непрерывности, последующей ее реконструкцией индивидуально смоделированной титановой пластиной, выделением лоскута для последующего укрытия им реконструктивной пластины, отличающийся тем, что формирование воспринимающего ложа проводят путем резекции нижней челюсти внутриротовым и наружным доступом, с последующей ее реконструкцией титановой пластиной, выделяют реципиентные сосуды: ветвь наружной сонной артерии и прилегающие к ней две вены, а в качестве лоскута для укрытия реконструктивной пластины используют свободный кожно-фасциальный лоскут на перфоранте медиальной икроножной артерии, при этом сосудистая ножка лоскута представлена икроножной артерией и коммитантными венами, длиной до 16 см, укрывают реконструктивную пластину свободным кожно-фасциальным лоскутом, проводят сосудистую ножку без перекрута, натяжения и изгибов, избегая контакта с реконструктивной пластиной в область реципиентных сосудов, накладывают анастомозы между медиальной икроножной и реципиентной артериями, медиальными икроножными венами и реципиентными венами с последующим ушиванием ран.

Images