RU2760918C1 - Способ устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Подготавливают воспринимающее ложе с проведением разреза слизистой и надкостницы по всей длине атрофированного тела нижней челюсти. Откидывают вестибулярно и язычно слизисто-надкостничные лоскуты и скелетируют всю поверхность тела нижней челюсти на всем протяжении с отслоением мимических мышц и мышц дна полости рта за исключением подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц, прикрепляющихся к подбородочной ости. Формируют тоннель в мягких тканях между вестибулярной поверхностью тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы и реципиентными сосудами - лицевыми артерией и веной в поднижнечелюстной области. Осуществляют забор малоберцового аутотрансплантата на сосудистой ножке - малоберцовые артерия и вены с сохранением мышечной манжетки толщиной 2-3 мм на латеральной и медиальной поверхностях малоберцовой кости без включения кожной площадки с латеральной поверхности голени. Моделируют аутотрансплантат на кровотоке с проведением клиновидной остеотомии с углом 70-80 градусов и получением двух костных фрагментов длиной 4-6 см. Формируют фронтальный отдел тела нижней челюсти путем остеотомии образовавшегося острого угла в месте их стыка. Формируют в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата желобки длиной 10-15 мм и шириной 5-7 мм. Производят отсечение сосудистой ножки от донорского ложа. Фиксируют смоделированный малоберцовый аутотрансплантат задней поверхностью малоберцовой кости к окклюзионной поверхности тела нижней челюсти. Затем фиксируют малоберцовый аутотрансплантат двумя винтами к фронтальному отделу тела нижней челюсти и двумя винтами к передним краям ветвей нижней челюсти. Осуществляют контакт и упор желобков, расположенных в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата, на передние края ветвей нижней челюсти. Обеспечивают диастаз в 3-4 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата и окклюзионной поверхностью боковых отделов тела нижней челюсти. Проводят сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата через сформированный в мягких тканях тоннель к реципиентным сосудам. Реваскуляризируют малоберцовый аутотрансплантат путем наложения анастомозов между артерией и венами его сосудистой ножки и лицевой артерией, лицевой и подподбородочной венами. Далее сопоставляют и ушивают края вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов между собой после их мобилизации. Способ позволяет снизить травматичность, ущерб со стороны донорской и реципиентной областей, минимизировать дискомфорт пациента, сократить сроки реабилитации. 2 пр., 5 ил.

Description

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти, с возможностью последующей установки дентальных имплантатов и изготовления ортопедических конструкций с опорой на них.

Известен способ устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата с включением в его состав деэпидермизированной кожной площадки.

Согласно способу проводят устранение выраженной атрофии тела нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата с включением в его состав деэпидермизированной кожной площадки.

Подготовку воспринимающего ложа начинают с проведением разреза слизистой и надкостницы по всей длине атрофированного тела нижней челюсти, откидыванием вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов и скелетированием верхней трети тела и нижней трети ветвей нижней челюсти.

Доступ к реципиентным сосудам (лицевым артерии и вене), в поднижнечелюстной области осуществляют через разрез по верхней шейной складке.

Формируют тоннель в мягких тканях, между вестибулярной поверхностью тела нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, и лицевой артерией и веной в поднижнечелюстной области.

Забор малоберцового аутотрансплантата с сосудистой ножкой (малоберцовыми артерией и венами) выполняют с сохранением на медиальной и задней поверхностях кости мышечной манжетки толщиной около 2-3 мм с включением в состав аутотрансплантата деэпидермизированной кожной площадки с латеральной поверхности голени размерами до 30×20 мм.

Моделировку малоберцового аутотрансплантата осуществляют на кровотоке, до отсечения сосудистой ножки от донорского ложа, с проведением одной клиновидной остеотомии с углом 70-80° в его центральной части и получением двух костных фрагментов длиной 4-6 см, которые в месте остеотомии прикладывают друг к другу, создают фронтальный отдел тела нижней челюсти путем остеотомии образовавшегося острого угла в месте стыка костных фрагментов.

В концевых отделах малоберцового аутотрансплантата формируют желобки, длиной 10-15 мм и шириной 5-7 мм, расположенные параллельно передним краям ветвей нижней челюсти, для создания упора малоберцового аутотрансплантата к передним краям ветвей нижней челюсти.

После отсечения сосудистой ножки от донорского ложа, смоделированный малоберцовый аутотрансплантат накладывают латеральной поверхностью малоберцовой кости на окклюзионную поверхность тела нижней челюсти с фиксацией костной площадки малоберцового аутотрансплантата к фронтальному отделу тела нижней челюсти при осуществлении их плотного контакта и упором желобков, расположенных в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата на передние края ветвей нижней челюсти и обеспечением диастаза в 3-4 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата и окклюзионной поверхностью боковых отделов тела нижней челюсти для предотвращения травмирования подбородочных сосудисто-нервных пучков и поверхностно расположенных или обнаженных за счет выраженной атрофии нижних альвеолярных сосудисто-нервных пучков.

Фиксацию проводят двумя минивинтами, вкрученными насквозь через малоберцовый аутотрансплантат во фронтальный отдел тела нижней челюсти. К боковым отделам тела нижней челюсти малоберцовый аутотрансплантат фиксируют с помощью обвивных швов лигатурной проволокой.

Сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата проводят через сформированный в мягких тканях тоннель к реципиентным сосудам (лицевые артерия и вена) в поднижнечелюстную область. Реваскуляризацию малоберцового аутотрансплантата осуществляют путем наложения анастомозов между артерией и венами его сосудистой ножки и лицевыми артерией и веной.

Края деэпидермизированной кожной площадки малоберцового аутотрансплантата сшивают с краями вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов во фронтальном отделе тела нижней челюсти. Края вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов в боковых отделах тела нижней челюсти сшивают между собой [Буцан С.Б., Булат С.Г., Гилева К.С, Хохлачев СБ. Патент на изобретение №2677791: «Способ устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти». Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 21.01.2019 г.].

Недостатком данного способа является повышенная травматичность за счет включения в состав аутотрансплантата кожной площадки с латеральной поверхности голени со значительным донорским ущербом и риском возникновения осложнений со стороны послеоперационной донорской раны.

Еще одним недостатком способа является применение для фиксации малоберцового аутотрансплантата к боковым отделам тела нижней челюсти обвивных швов лигатурной проволокой, что повышает его травматичность.

Также, недостатком способа является дискомфорт причиненный пациентам наличием в переднем отделе полости рта кожной площадки, связанный с ее большим объемом, в сравнении со слизистой оболочкой, влекущим за собой уменьшение функционального пространства рта, а также возможным ростом волос во рту.

К недостаткам данного способа также относится необходимость проведения дополнительных, корригирующих операций направленных на уменьшение объема кожной площадки с целью создания адекватного ложа для последующей установки дентальных имплантатов и фиксации ортопедических конструкций с опорой на них, что увеличивает сроки реабилитации пациентов.

Техническим результатом данного изобретения является снижение травматичности способа, а также ущерба со стороны донорской и реципиентной областей, его упрощение, минимизация дискомфорта и сокращение сроков реабилитации пациентов.

Технический результат достигается тем, что в способе устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти путем подготовки воспринимающего ложа с проведением разреза слизистой и надкостницы по всей длине атрофированного тела нижней челюсти, откидыванием вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов и скелетированием тела и ветвей нижней челюсти, формированием тоннеля в мягких тканях между вестибулярной поверхностью тела нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, и реципиентными сосудами - лицевыми артерией и веной в поднижнечелюстной области, забора малоберцового аутотрансплантата с мышечной манжеткой на сосудистой ножке - малоберцовыми артерией и венами, его моделирования на кровотоке с проведением клиновидной остеотомии с углом 70-80 градусов и получением двух костных фрагментов длиной 4-6 см, формированием фронтального отдела тела нижней челюсти путем остеотомии образовавшегося острого угла в месте их стыка, формирования в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата желобков длиной 10-15 мм и шириной 5-7 мм, отсечения сосудистой ножки от донорского ложа, фиксирования смоделированного малоберцового аутотрансплантата к окклюзионной поверхности тела нижней челюсти, с фиксацией малоберцового аутотрансплантата к воспринимающему ложу фронтального отдела тела нижней челюсти при осуществлении их плотного контакта и упором желобков, расположенных в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата на передние края ветвей нижней челюсти и обеспечением диастаза в 3-4 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата и окклюзионной поверхностью боковых отделов тела нижней челюсти, проведением сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата через сформированный в мягких тканях тоннель к реципиентным сосудам, реваскуляризации малоберцового аутотрансплантата, путем наложения анастомозов между его артерией и венами и реципиентными сосудами, отличительной особенностью является то, что при подготовке воспринимающего ложа скелетируют всю поверхность тела нижней челюсти на всем протяжении с отслоением мимических мышц и мышц дна полости рта за исключением подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц прикрепляющихся к подбородочной ости. Забор малоберцового аутотрансплантата с сосудистой ножкой осуществляют с сохранением мышечной манжетки толщиной 2-3 мм, на латеральной и медиальной поверхностях малоберцовой кости без включения кожной площадки с латеральной поверхности голени, после отсечения сосудистой ножки от донорского ложа смоделированный малоберцовый аутотрансплантат накладывают задней поверхностью малоберцовой кости на окклюзионную поверхность тела нижней челюсти, с последующей фиксацией малоберцового аутотрансплантата двумя винтами к фронтальному отделу тела нижней челюсти и двумя винтами к передним поверхностям ветвей нижней челюсти, реваскуляризацию малоберцового аутотрансплантата выполняют путем наложения анастомозов между артерией и венами его сосудистой ножки и лицевой артерией, лицевой и подподбородочной венами, с дальнейшим сопоставлением и ушиванием краев вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов между собой после их полной мобилизации.

Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-5)

Перед реконструктивно-пластической операцией, по данным мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией головы и голеней, оценивают объем атрофии тела нижней челюсти, а также анатомические особенности последней. На основании компьютерной томографии проводят виртуальное компьютерное моделирование предстоящей операции и изготавливают интраоперационные стереолитографические шаблоны и модели нижней челюсти и малоберцового аутотрансплантата.

Подготавливают воспринимающее ложе.

Доступ к телу (1) нижней челюсти осуществляют через разрез (2) слизистой и надкостницы по всей длине атрофированного тела (1) нижней челюсти. Откидывают вестибулярный (3) и язычный (4) слизисто-надкостничные лоскуты и скелетируют всю поверхность тела (1) нижней челюсти на всем протяжении с отслоением мимических мышц и мышц дна полости рта за исключением мышц (5) прикрепляющихся к подбородочной ости (6), с выделением и сохранением подбородочных (7) и поверхностно расположенных или обнаженных вследствие выраженной атрофии нижних альвеолярных (8) сосудисто-нервных пучков.

Проводят подготовку воспринимающего ложа на окклюзиюнной поверхности (9) фронтального отдела (10) тела (1) нижней челюсти. Доступ к реципиентным сосудам (11) (лицевой артерии, лицевой и подподбородочной венам) в поднижнечелюстной области выполняют через разрез по верхней шейной складке.

Формируют тоннель в мягких тканях между вестибулярной поверхностью тела (1) нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, и лицевой артерией, лицевой и подподбородочной венами в поднижнечелюстной области.

При заборе малоберцового аутотрансплантата (12) с мышечной манжеткой (13) на сосудистой ножке (14) (малоберцовые артерия и вены), выполняют разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки вдоль проекции длинной малоберцовой мышцы. Фасцию голени рассекают вдоль кожного разреза.

По ходу задней межмышечной перегородки, малоберцовые мышцы отодвигают кпереди, а камбаловидную мышцу - кзади. Перегородку рассекают вдоль латерального края малоберцовой кости. Отсекают прикрепления мышц к латеральной поверхности малоберцовой кости с обязательным сохранением на ней мышечной манжетки (13) толщиной около 2-3 мм. Отсекают прикрепления мышц к задней поверхности малоберцовой кости с обязательным сохранением на ней надкостницы.

Рассекают переднюю межмышечную перегородку кпереди от малоберцовой кости. Отсекают прикрепления мышц к медиальной поверхности малоберцовой кости с обязательным сохранением на ней мышечной манжетки (13) толщиной около 2-3 мм. Проходят до уровня межкостной мембраны.

Остеотомии малоберцовой кости в дистальном и проксимальном отделах проводят в соответствии с интраоперационным шаблоном, с учетом обязательного сохранения фрагментов кости длиной 6-7 см в областях суставных сочленений. Остеотомированный фрагмент кости отводят латерально. Рассекают межкостную мембрану, отступив на 1-1.5 см от медиального края малоберцовой кости.

Методом тупой препаровки задней большеберцовой мышцы, в области дистальной остеотомии, выделяют сосудистую ножку (14) малоберцового аутотрансплантата (12), которую перевязывают и пересекают. Продолжают препаровку, отсекая оставшиеся прикрепления мышц к медиальной поверхности малоберцовой кости с обязательным сохранением на ней мышечной манжетки (13) толщиной около 2-3 мм. Выделение сосудистой ножки (14) малоберцового аутотрансплантата (12) продолжают в проксимальном направлении до уровня ее отхождения от тибиоперонеального ствола.

Моделирование малоберцового аутотрансплантата (12) осуществляют на кровотоке, до отсечения сосудистой ножки (14) от донорского ложа, с проведением одной клиновидной остеотомии с углом 70-80° в центральной его части и получением двух костных фрагментов длиной 4-6 см. Эти фрагменты в месте остеотомии прикладывают друг к другу и создают фронтальный отдел (10) тела (1) нижней челюсти путем остеотомии образовавшегося острого угла в месте стыка костных фрагментов. В области концевых отделов малоберцового аутотрансплантата (12) формируют желобки, длиной 10-15 мм и шириной 5-7 мм, расположенные параллельно передним краям (15) ветвей нижней челюсти, для создания упора малоберцового аутотрансплантата (12) к ним.

Сосудистую ножку (14) малоберцового аутотрансплантата (12) отсекают от донорского ложа на необходимом уровне с предварительным ее прошиванием.

Послеоперационную рану в донорской зоне послойно ушивают. Малоберцовый аутотрансплантат (12) накладывают задней поверхностью малоберцовой кости, покрытой надкостницей без мышечной манжетки (13) на окклюзионную поверхность (9) атрофированного тела (1) нижней челюсти. Припасовку малоберцового аутотрансплантата (12) к фронтальному отделу (10) тела (1) нижней челюсти осуществляют при их плотном контакте и упором желобков, расположенных в концевых отделах малоберцового аутотраснплантата (12) на передние края (15) ветвей нижней челюсти с обеспечением диастаза (16) в 3-4 мм между нижней поверхностью (17) малоберцового аутотрансплантата (12) и окклюзионной поверхностью (9) боковых отделов (18) тела (1) нижней челюсти, для предотвращения травмирования подбородочных (7) сосудисто-нервных пучков и поверхностно расположенных или обнаженных за счет выраженной атрофии нижних альвеолярных (8) сосудисто-нервных пучков.

Фиксацию малоберцового аутотрансплантата (12) в заданном положении осуществляют двумя винтами (19) к фронтальному отделу (10) тела (1) нижней челюсти и двумя винтами (19) к передним краям (15) ветвей нижней челюсти

Сосудистую ножку (14) малоберцового аутотрансплантата (12) проводят через сформированный в мягких тканях тоннель в поднижнечелюстную область. С помощью микрохирургической техники выполняют реваскуляризацию малоберцового аутотрансплантата (12) путем наложения анастомозов (20) между малоберцовой артерией и лицевой артерией по типу «конец-в-конец», малоберцовыми венами и лицевой и подподбородочной венами по типу «конец-в-конец».

После полной мобилизации вестибулярного (3) и язычного (4) слизисто-надкостничных лоскутов, их края сопоставляют и ушивают между собой.

Пример 1

Пациентка К., находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» с диагнозом: «Выраженная атрофия тела нижней челюсти. Полная потеря зубов нижней челюсти».

Из анамнеза известно, что двадцать лет назад были выполнены множественные удаления зубов нижней челюсти по поводу пародонтита.

При клиническом обследовании отметили изменение конфигурации лица за счет снижения высоты нижней трети лица, выраженные носо-губные и губо-подбородочная складки, псевдопрогения. При осмотре полости рта, отметили полную потерю зубов нижней челюстей и выраженную атрофию тела нижней челюсти.

При анализе мультиспиральной компьютерной томограммы головы визуализировали выраженную атрофию тела нижней челюсти с тотальной резорбцией альвеолярной ее части и переходом процесса на базальную часть.

Для устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти, рекомендовано проведение операции по предложенному способу с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата.

По данным компьютерной томографии головы и голеней, оценили объем атрофии тела нижней челюсти и его анатомические особенности. Провели виртуальное планирование реконструктивно-пластической операции. Изготовили интраоперационные стерео литографические модели и шаблоны.

В клинике, после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению выраженной атрофии тела нижней челюсти предложенным способом.

Подготовили воспринимающее ложе.

Доступ к нижней челюсти осуществили через разрез слизистой и надкостницы по всей длине атрофированного тела нижней челюсти. Откинули вестибулярный и язычный слизисто-надкостничные лоскуты. Распатором скелетировали всю поверхность тела нижней челюсти на всем протяжении с отслоением мимических мышц и мышц дна полости рта за исключением мышц прикрепляющихся к подбородочной ости, с выделением и сохранением подбородочных и обнаженных вследствие выраженной атрофии нижних альвеолярных сосудисто-нервных пучков.

Подготовку воспринимающего ложа на окклюзиюнной поверхности фронтального отдела тела нижней челюсти провели с помощью шаровидной фрезы. Доступ к реципиентным сосудам (лицевой артерии, лицевой и подподбородочной венам) в правой поднижнечелюстной области выполнили через разрез по верхней шейной складке.

С помощью зажима типа «москит» сформировали тоннель в мягких тканях между вестибулярной поверхностью тела нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, и лицевой артерией, лицевой и подподбородочной венами в правой поднижнечелюстной области.

При заборе малоберцового аутотрансплантата с мышечной манжеткой на сосудистой ножке (малоберцовые артерия и вены), выполнили разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки вдоль проекции длинной малоберцовой мышцы на левой голени. Фасцию голени рассекли вдоль кожного разреза.

По ходу задней межмышечной перегородки, малоберцовые мышцы отодвинули кпереди, а камбаловидную мышцу - кзади. Перегородку рассекли вдоль латерального края малоберцовой кости. Отсекли прикрепления мышц к латеральной поверхности малоберцовой кости с сохранением на ней мышечной манжетки толщиной 2 мм. Отсекли прикрепления мышц к задней поверхности малоберцовой кости с сохранением на ней надкостницы.

Рассекли переднюю межмышечную перегородку кпереди от малоберцовой кости. Отсекли прикрепления мышц к медиальной поверхности малоберцовой кости с сохранением на ней мышечной манжетки толщиной 2 мм. Прошли до уровня межкостной мембраны.

Остеотомии малоберцовой кости в дистальном и проксимальном отделах провели осциллирующей пилой в соответствии с интраоперационным шаблоном, с сохранением фрагментов кости длиной 6 см в областях суставных сочленений. Остеотомированный фрагмент кости отвели латерально. Рассекли межкостную мембрану, отступив на 1 см от медиального края малоберцовой кости.

Методом тупой препаровки задней большеберцовой мышцы, в области дистальной остеотомии, выделили сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата, которую перевязали и пересекли. Продолжили препаровку, отсекли оставшиеся прикрепления мышц к медиальной поверхности малоберцовой кости с сохранением на ней мышечной манжетки толщиной 2 мм. Выделение сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата продолжили в проксимальном направлении до уровня ее отхождения от тибиоперонеального ствола.

Моделирование малоберцового аутотрансплантата осуществили на кровотоке, до отсечения сосудистой ножки от донорского ложа, с проведением одной клиновидной остеотомии реципрокной пилой с углом 70° в центральной его части и получением двух костных фрагментов длиной 4 см. Эти фрагменты в месте остеотомии приложили друг к другу и создали фронтальный отдел тела нижней челюсти путем остеотомии реципрокной пилой образовавшегося острого угла в месте стыка костных фрагментов. В области концевых отделов малоберцового аутотрансплантата шаровидной фрезой сформировали желобки, длиной 10 мм и шириной 5 мм, расположенные параллельно передним краям ветвей нижней челюсти, для создания упора малоберцового аутотрансплантата к ним.

Сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата отсекли от донорского ложа с предварительным ее прошиванием.

Послеоперационную рану в донорской зоне послойно ушили рассасывающимися и нерассасывающимися нитями.

Малоберцовый аутотрансплантат наложили задней поверхностью малоберцовой кости, покрытой надкостницей без мышечной манжетки на окклюзионную поверхность атрофированного тела нижней челюсти. Припасовку малоберцового аутотрансплантата к фронтальному отделу тела нижней челюсти осуществили при их плотном контакте и упором желобков, расположенных в концевых отделах малоберцового аутотраснплантата на передние края ветвей нижней челюсти с обеспечением диастаза в 3 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата и окклюзионной поверхностью боковых отделов тела нижней челюсти, для предотвращения травмирования подбородочных сосудисто-нервных пучков и поверхностно расположенных за счет выраженной атрофии нижних альвеолярных сосудисто-нервных пучков.

Фиксацию малоберцового аутотрансплантата в заданном положении осуществили двумя минивинтами к фронтальному отделу тела нижней челюсти и двумя минивинтами к передним краям ветвей нижней челюсти.

Сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата провели через сформированный в мягких тканях тоннель в правую поднижнечелюстную область. С помощью микрохирургической техники выполнили реваскуляризацию малоберцового аутотрансплантата путем наложения анастомозов между малоберцовой артерией и лицевой артерией по типу «конец-в-конец», малоберцовыми венами и лицевой и подподбородочной венами по типу «конец-в-конец».

После полной мобилизации вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов, их края сопоставили и ушили между собой рассасывающейся нитью.

В послеоперационном периоде провели антибактериальную, противовоспалительную, обезболивающую, антикоагулянтную и инфузионную терапию, ежедневные перевязки. Контроль работы сосудистой ножки реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата выполнили путем выслушивания артериальной пульсации и венозного шума в проекции расположения наложенных анастомозов портативным Допплер-аппаратом.

В результате проведенной реконструктивно-пластической операции устранили выраженную атрофию тела нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата и создали условия для последующей установки дентальных имплантатов с изготовлением ортопедической конструкции с опорой на них.

Пример 2

Пациентка Ч., находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» с диагнозом: «Выраженная атрофия тела нижней челюсти. Полная потеря зубов нижней челюсти».

Из анамнеза известно, что двадцать три года назад были выполнены множественные удаления зубов нижней челюсти по поводу хронического периодонтита.

При клиническом обследовании отметили изменение конфигурации лица за счет снижения высоты нижней трети лица, выраженные носо-губные и губо-подбородочная складки, псевдопрогения. При осмотре полости рта, отметили полную потерю зубов нижней челюстей и выраженную атрофию тела нижней челюсти.

При анализе мультиспиральной компьютерной томограммы головы визуализировали выраженную атрофию тела нижней челюсти с тотальной резорбцией альвеолярной ее части и переходом процесса на базальную часть, с резорбцией участка верхних стенок нижнечелюстных каналов.

Для устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти, рекомендовано проведение операции по предложенному способу с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата.

По данным компьютерной томографии головы и голеней, оценили объем атрофии тела нижней челюсти и ее анатомические особенности. Провели виртуальное планирование реконструктивно-пластической операции. Изготовили интраоперационные стереолитографические модели и шаблоны.

В клинике, после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования, в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, провели операцию по устранению выраженной атрофии тела нижней челюсти предложенным способом.

Подготовили воспринимающее ложе.

Доступ к нижней челюсти осуществили через разрез слизистой и надкостницы по всей длине атрофированного тела нижней челюсти. Откинули вестибулярный и язычный слизисто-надкостничные лоскуты. Распатором скелетировали всю поверхность тела нижней челюсти на всем протяжении с отслоением мимических мышц и мышц дна полости рта за исключением мышц прикрепляющихся к подбородочной ости, с выделением и сохранением подбородочных и обнаженных вследствие выраженной атрофии нижних альвеолярных сосудисто-нервных пучков.

Подготовку воспринимающего ложа на окклюзиюнной поверхности фронтального отдела тела нижней челюсти провели с помощью шаровидной фрезы. Доступ к реципиентным сосудам (лицевой артерии, лицевой и подподбородочной венам) в левой поднижнечелюстной области выполнили через разрез по верхней шейной складке.

С помощью зажима типа «москит» сформировали тоннель в мягких тканях между вестибулярной поверхностью тела нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, и лицевой артерией, лицевой и подподбородочной венами в левой поднижнечелюстной области.

При заборе малоберцового аутотрансплантата с мышечной манжеткой на сосудистой ножке (малоберцовые артерия и вены), выполнили разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки вдоль проекции длинной малоберцовой мышцы на правой голени. Фасцию голени рассекли вдоль кожного разреза.

По ходу задней межмышечной перегородки, малоберцовые мышцы отодвинули кпереди, а камбаловидную мышцу - кзади. Перегородку рассекли вдоль латерального края малоберцовой кости. Отсекли прикрепления мышц к латеральной поверхности малоберцовой кости с сохранением на ней мышечной манжетки толщиной 3 мм. Отсекли прикрепления мышц к задней поверхности малоберцовой кости с сохранением на ней надкостницы.

Рассекли переднюю межмышечную перегородку кпереди от малоберцовой кости. Отсекли прикрепления мышц к медиальной поверхности малоберцовой кости с сохранением на ней мышечной манжетки толщиной 3 мм. Прошли до уровня межкостной мембраны.

Остеотомии малоберцовой кости в дистальном и проксимальном отделах провели осциллирующей пилой в соответствии с интраоперационным шаблоном, с сохранением фрагментов кости длиной 7 см в областях суставных сочленений. Остеотомированный фрагмент кости отвели латерально. Рассекли межкостную мембрану, отступив на 1.5 см от медиального края малоберцовой кости.

Методом тупой препаровки задней большеберцовой мышцы, в области дистальной остеотомии, выделили сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата, которую перевязали и пересекли. Продолжили препаровку, отсекли оставшиеся прикрепления мышц к медиальной поверхности малоберцовой кости с сохранением на ней мышечной манжетки толщиной 3 мм. Выделение сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата продолжили в проксимальном направлении до уровня ее отхождения от тибиоперонеального ствола.

Моделирование малоберцового аутотрансплантата осуществили на кровотоке, до отсечения сосудистой ножки от донорского ложа, с проведением одной клиновидной остеотомии реципрокной пилой с углом 80° в центральной его части и получением двух костных фрагментов длиной 6 см. Эти фрагменты в месте остеотомии приложили друг к другу и создали фронтальный отдел тела нижней челюсти путем остеотомии реципрокной пилой образовавшегося острого угла в месте стыка костных фрагментов. В области концевых отделов малоберцового аутотрансплантата шаровидной фрезой сформировали желобки, длиной 15 мм и шириной 7 мм, расположенные параллельно передним краям ветвей нижней челюсти, для создания упора малоберцового аутотрансплантата к ним.

Сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата отсекли от донорского ложа с предварительным ее прошиванием.

Послеоперационную рану в донорской зоне послойно ушили рассасывающимися и нерассасывающимися нитями. Малоберцовый аутотрансплантат наложили задней поверхностью малоберцовой кости, покрытой надкостницей без мышечной манжетки на окклюзионную поверхность атрофированного тела нижней челюсти. Припасовку малоберцового аутотрансплантата к фронтальному отделу тела нижней челюсти осуществили при их плотном контакте и упором желобков, расположенных в концевых отделах малоберцового аутотраснплантата на передние края ветвей нижней челюсти с обеспечением диастаза в 4 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата и окклюзионной поверхностью боковых отделов тела нижней челюсти, для предотвращения травмирования подбородочных сосудисто-нервных пучков и обнаженных за счет выраженной атрофии нижних альвеолярных сосудисто-нервных пучков.

Фиксацию малоберцового аутотрансплантата в заданном положении осуществили двумя минивинтами к фронтальному отделу тела нижней челюсти и двумя минивинтами к передним краям ветвей нижней челюсти.

Сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата провели через сформированный в мягких тканях тоннель в левую поднижнечелюстную область. С помощью микрохирургической техники выполнили реваскуляризацию малоберцового аутотрансплантата путем наложения анастомозов между малоберцовой артерией и лицевой артерией по типу «конец-в-конец», малоберцовыми венами и лицевой и подподбородочной венами по типу «конец-в-конец».

После полной мобилизации вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов, их края сопоставили и ушили между собой рассасывающейся нитью.

В послеоперационном периоде провели антибактериальную, противовоспалительную, обезболивающую, антикоагулянтную и инфузионную терапию, ежедневные перевязки. Контроль работы сосудистой ножки реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата выполнили путем выслушивания артериальной пульсации и венозного шума в проекции расположения наложенных анастомозов портативным Допплер-аппаратом.

В результате проведенной реконструктивно-пластической операции устранили выраженную атрофию тела нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата и создали условия для последующей установки дентальных имплантатов с изготовлением ортопедической конструкции с опорой на них.

Предлагаемый способ имеет ряд следующих преимуществ.

Снижение травматичности за счет забора малоберцового аутотрансплантата без кожной площадки с латеральной поверхности голени с уменьшением времени этапа забора, снижением донорского ущерба и риска возникновения осложнений со стороны послеоперационной донорской раны.

Снижение травматичности и упрощение за счет применения для фиксации малоберцового аутотрансплантата к фронтальному отделу тела нижней челюсти и передним краям ветвей нижней челюсти четырех винтов.

Снижение дискомфорта причиненного пациентам наличием в переднем отделе полости рта кожной площадки реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата с сохранением функционального пространства для органов полости рта.

Сокращение сроков реабилитации пациентов за счет отсутствия необходимости проведения дополнительных, корригирующих операций направленных на уменьшение объема кожной площадки реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата.

Улучшение эстетического эффекта реабилитации пациентов за счет скелетирования всей поверхности тела нижней челюсти на всем протяжении с отслоением мимических мышц и мышц дна полости рта за исключением мышц прикрепляющихся к подбородочной ости, с полной мобилизацией вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов, сопоставлением и ушиванием их между собой над фиксированным реваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом, с поднятием опущенных вследствие выраженной атрофии тела нижней челюсти мягких тканей нижней зоны лица.

Claims (1)

1. Способ устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти путем подготовки воспринимающего ложа с проведением разреза слизистой и надкостницы по всей длине атрофированного тела нижней челюсти, откидыванием вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов и скелетированием тела и ветвей нижней челюсти, формированием тоннеля в мягких тканях между вестибулярной поверхностью тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы и реципиентными сосудами - лицевыми артерией и веной в поднижнечелюстной области, забора малоберцового аутотрансплантата с мышечной манжеткой на сосудистой ножке - малоберцовые артерия и вены, его моделирования на кровотоке с проведением клиновидной остеотомии с углом 70-80 градусов и получением двух костных фрагментов длиной 4-6 см, формированием фронтального отдела тела нижней челюсти путем остеотомии образовавшегося острого угла в месте их стыка, формирования в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата желобков длиной 10-15 мм и шириной 5-7 мм, отсечения сосудистой ножки от донорского ложа, фиксирования смоделированного малоберцового аутотрансплантата к окклюзионной поверхности тела нижней челюсти с фиксацией малоберцового аутотрансплантата к фронтальному отделу тела нижней челюсти при осуществлении их контакта и упором желобков, расположенных в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата на передние края ветвей нижней челюсти и обеспечением диастаза в 3-4 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата и окклюзионной поверхностью боковых отделов тела нижней челюсти, проведением сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата через сформированный в мягких тканях тоннель к реципиентным сосудам, реваскуляризации малоберцового аутотрансплантата путем наложения анастомозов между его артерией и венами и реципиентными сосудами, отличающийся тем, что при подготовке воспринимающего ложа скелетируют всю поверхность тела нижней челюсти на всем протяжении с отслоением мимических мышц и мышц дна полости рта за исключением подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц, прикрепляющихся к подбородочной ости, забор малоберцового аутотрансплантата с сосудистой ножкой осуществляют с сохранением мышечной манжетки толщиной 2-3 мм на латеральной и медиальной поверхностях малоберцовой кости без включения кожной площадки с латеральной поверхности голени, после отсечения сосудистой ножки от донорского ложа смоделированный малоберцовый аутотрансплантат накладывают задней поверхностью малоберцовой кости на окклюзионную поверхность тела нижней челюсти с последующей фиксацией малоберцового аутотрансплантата двумя винтами к фронтальному отделу тела нижней челюсти и двумя винтами к передним краям ветвей нижней челюсти, реваскуляризацию малоберцового аутотрансплантата выполняют путем наложения анастомозов между артерией и венами его сосудистой ножки и лицевой артерией, лицевой и подподбородочной венами с дальнейшим сопоставлением и ушиванием краев вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов между собой после их мобилизации.

Images