RU2820001C1 - Способ одномоментной дентальной имплантации - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для использования при реабилитации пациентов при обширных дефектах челюстей. На начальном этапе, после клинико-лабораторного обследования, выполняют индивидуально смоделированный стереолитографический хирургический шаблон для остеотомии и моделирования аутотрансплантата с позиционированными положениями дентальных имплантатов и индивидуально смоделированный навигационный шаблон для установки дентальных имплантатов. На следующем, хирургическом, этапе одновременно работают две бригады хирургов. Первая бригада осуществляет подготовку реципиентной области путем распрепаровки мягких тканей в проекции дефекта верхней или нижней челюсти, резекции челюсти в пределах здоровых тканей и выделения реципиентных сосудов. Вторая бригада, по хирургическому шаблону, проводит забор аутотрансплантата на сосудистой ножке и его моделирование посредством формирования, пилотными сверлами, в соответствии с позиционироваными положениями, ложа для дентальных имплантатов, затем выполняют перевязку сосудов и отсечение аутотрансплантата от питающего сосуда, переносят аутотрансплантат в подготовленную реципиентную область и фиксируют, рану в донорской области послойно ушивают. На микрохирургическом этапе накладывают анастомозы и выполняют пуск кровотока, затем, в соответствии с навигационным шаблоном для установки дентальных имплантатов, формируют ложа для дентальных имплантатов, расширяя ложа для дентальных имплантатов, ранее сформированные пилотным сверлом. После этого в сформированные ложа устанавливают дентальные имплантаты, формируют десневую манжету, операционную рану дренируют, послойно ушивают. 3 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и предназначено для реабилитации пациентов при обширных дефектах челюстей, которым проводится устранение дефекта верхней или нижней челюсти с применением реваскуляризированного аутотрансплантата и одномоментным выполнением дентальной имплантации.

Известен способ этапного проведения реконструкций челюстей с применением различных реваскуляризированных аутотрансплантатов и дальнейшей ортопедической реабилитации пациентов. Традиционно процедура полной реабилитации откладывается до полной консолидации костного аутотрансплантата с фрагментом нативной кости, затем проводится дентальная имплантация с ожиданием остеоинтеграции, и только потом выполняется финальный этап зубочелюстного протезирования. Таким образом, весь этап реабилитации пациента занимает от 1,5 до 2 лет, что является существенным недостатком данного способа.

Известен способ одномоментного устранения дефектов тела и ветви нижней челюсти (патент RU 2689 195 С1)

Способ осуществляется следующим образом.

Осуществляют одномоментное устранение дефектов тела и ветви нижней челюсти путем подготовки воспринимающего ложа распрепарованием мягких тканей в проекции дефектов нижней челюсти, резекции тела и ветви нижней челюсти, выделением в подчелюстной области лицевых артерии и вены и наружной яремной вены, забора малоберцового аутотрансплантата на сосудистой ножке, его моделированием по изготовленным шаблонам с проведением поднадкостничной клиновидной остеотомии, фиксации полученных фрагментов между собой под углом 110-120°, замещением дефектов тела и ветви нижней челюсти сформированным малоберцовым аутотрансплантатом, наложением анастомозов между лицевой артерией и артерией малоберцового аутотрансплантата и наружной яремной и лицевой венами с венами малоберцового аутотрансплантата с последующим дренированием и ушиванием ран. При этом, дополнительно к поднадкостничной клиновидной остеотомии малоберцового аутотрансплантата проводят его поднадкостничную поперечную остеотомию с получением проксимального фрагмента малоберцового аутотрансплантата длиной 3-5 см, среднего фрагмента длиной 3-6 см и дистального фрагмента длиной 3-7 см. Формируют угол нижней челюсти, фиксируя между собой под углом 110-120° проксимальный и средний фрагменты. Затем выполняют продольную остеотомию дистального фрагмента под углом 10-15°. Ротируют дистальный фрагмент малоберцового аутотрансплантата на 180° и фиксируют его к нижней поверхности среднего фрагмента. Смоделированный малоберцовый аутотрансплантат помещают в воспринимающее ложе. Сдвоенный фрагмент малоберцового аутотрансплантата, полученный из дистального и среднего фрагментов, фиксируют к культе тела нижней челюсти, а проксимальный фрагмент - к культе ветви нижней челюсти, раны дренируют и ушивают.

Недостатком данного способа является длительность зубочелюстной реабилитации пациента.

Наиболее близким к предложенному способу является способ проведения одномоментной дентальной имплантации при реконструкции нижней челюсти с применением реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата и проведением одномоментной дентальной имплантации [Гилева К.С., Адамян Р.Т., Арутюнов Г.Р., Золотарева А.С. Новые подходы в устранении дефектов челюстей с одномоментной зубочелюстной реабилитацией. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2020].

Способ осуществляется следующим образом.

Одновременно работают 2 бригады хирургов. Проводятся следующие этапы: резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей, формирование воспринимающего ложа; выделение реципиентных сосудов; подъем лоскута с включением малоберцовой кости; моделирование костной части аутотрансплантата с одномоментным внедрением дентальных имплантатов; фиксация временных искусственных зубов с опорой на дентальные имплантаты; аноксия аутотрансплантата; фиксация аутотрансплантата в реципиентную область с введением искусственных зубов в прикус; реваскуляризация аутотрансплантата в реципиентной зоне; гемостаз, ушивание и дренирование ран

Недостатком данного способа является установка дентальных имплантатов до реваскуляризации аутотрансплантата. Отсутствие питания лоскута повышает вероятность отторжения дентальных имплантатов. Так же недостатком является то, что имплантаты устанавливаются в еще нефиксированный в реципиентной зоне аутотрансплантат, что не позволяет в полной мере оценить анатомическое расположение сосудистой ножки, что в свою очередь риск сдавления и травматизации питающей ножки аутотрансплантата. К недостатку данного способа так же относятся погрешности направления оси дентальных имплантатов, так как их установка проводится до фиксации аутотрансплантата.

Техническим результатом данного изобретения является наибольшая вероятность приживления дентальных имплантатов, снижение риска травматизации сосудистой ножки.

Технический результат данного изобретения осуществляется за счет установки дентальных имплантатов на уже реваскуляризированном и фиксированном в донорской зоне аутотрансплантате.

Способ осуществляется следующим образом.

Параллельно работают две бригады хирургов.

Первая бригада подготавливает воспринимающее ложе путем распрепаровки мягких тканей в проекции дефекта верхней или нижней челюсти, резекции челюсти в пределах здоровых тканей, выделения реципиентных сосудов.

Вторая бригада хирургов проводит взятие запланированного аутотрансплантата (малоберцового, гребня подвздошной кости, лопаточного, лучевого) на сосудистой ножке, его моделирование по изготовленным шаблонам путем остеотомии и фиксации между собой полученных фрагментов. Так же данный этап включает в себя начальный этап формирования ложа дентальных имплантатов в аутотрансплантате путем прохождения пилотным сверлом по шаблону для моделирования аутотрансплантата, в котором предварительно спозиционированы положения дентальных имплантатов. После проведенных манипуляций проводится перевязка сосудов и отсечение аутотрансплантата от главного питающего сосуда и его перенос в подготовленную реципиентную область. Приступают к послойному ушиванию операционной раны.

Следующим этапом проводится фиксация смоделированного аутотрансплантата в область воспринимающего ложа. Далее проводится микрохирургический этап путем наложения анастомозов между реципиентными и донорскими сосудами, пуск кровотока.

После того, как смоделированный аутотрансплантат фиксирован в воспринимающем ложе и запущен кровоток в аутотрансплантате, приступают к этапу установки дентальных имплантатов. Согласно протоколу выбранной имплантационной системы поочередно проходят сверлами в области ранее сформированных пилотным сверлом лож для дентальных имплантатов. При необходимости выполняют коррекцию направления оси ложа согласно окклюзии. После того, как ложа для дентальных имплантатов окончательно сформированы, проводится процедура установки дентальных имплантатов и формирователей десневой манжетки. Приступают к ушиванию операционных ран.

Клинические примеры

Пример 1

Пациент А., 19 лет находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» в 2022 г. с диагнозом: амелобластома тела и ветви нижней челюсти справа.

Из анамнеза, со слов пациента в 2015 г. отметил уплотнение мягких тканей правой щечной области. Выполнено рентгенологическое, на котором выявлено образование на нижней челюсти справа. Направлен на консультацию к челюстно-лицевому хирургу. Проведена инцизионная биопсия, заключение: амелобластома тела и ветви нижней челюсти справа.

При внешнем осмотре конфигурация лица измененаза счет деформации нижней зоны лица справа. Кожный покров физиологической окраски. Пальпация в проекции костей лицевого скелета безболезненна. Тактильная чувствительность кожных покровов нижней челюсти справа снижена. Мимические пробы выполняет в полном объеме. Лимфатические узлы головы и шеи не пальпируются

Открывание полости рта безболезненное, до 4 см. В полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно розового цвета, равномерно увлажнена. Пальпаторно отмечается деформация вестибулярной кортикальной пластинки в виде выбухания в проекции зубов 4.5-4.7.

Показано проведение резекции нижней челюсти справа в пределах здоровых тканей с одномоментным устранением образовавшегося дефекта с применением реваскуляризированного аутотрансплантата гребня подвздошной кости и проведением одномоментной дентальной имплантации.

В клинике после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели оперативное вмешательство в объеме: резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей с одномоментным устранением образовавшегося дефекта реваскуляризированным аутотрансплантатом гребня подвздошной кости и проведением одномоментной дентальной имплантации.

При компьютерном моделировании операции по предлагаемому способу выполнили позиционирование аутотрансплантата гребня подвздошной кости, обеспечивающее возможность одномоментной установки дентальных имплантатов и дальнейшее изготовление ортопедической конструкции сопорой на них.

Подготовили воспринимающее ложе путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной мышцы шеи. Методом острой и тупой диссекции пройдено к телу и ветви нижней челюсти справа. Визуализирована патологически измененная структура ветви и тела нижней челюсти справа. Далее выполнен транспапиллярный разрез в проекции зубов 3.1-4.8 и далее до середины проекции на слизистую оболочку крыло-нижнечелюстной складки с вестибулярной и язычной сторон. Проведено скелетирование тела нижней челюсти. Мини-винтами фиксирован шаблон остеотомии в области тела нижней челюсти. Проведена остеотомия нижней челюсти между зубами 4.3 - 4.2. Далее с помощью костодержателя пораженная часть нижней челюсти отведена кнаружи. Методом тупой и острой диссекции пройдено к правому мыщелковому отростку нижней челюсти с рассечением медиальной крыловидной мышцы. По намеченной разметке в предушной области выполнен разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Путем острой и тупой диссекции пройдено до SMAS-слоя, затем через правую околоушную слюнную железу до мыщелкового отростка, пройдено до правой скуловой дуги. Мыщелковый отросток и скуловая дуга скелетированы от глубокой части жевательной и височной мышц, отделен от окружающих тканей, рассечены латеральная и височно-нижнечелюстная связки, затем рассечена суставная капсула правого височно-нижнечелюстного сустава. Фрагмент нижней челюсти, образовавшийся после остеотомии, включающий новообразование удален.

В подчелюстной области выделены лицевая артерия и лицевая вена.

Параллельно провели подъем аутотрансплантата гребня подвздошной кости на сосудистой ножке, намечена линия соединяющая лонный бугорок и переднюю верхнюю подвздошную ость. На 2 см выше паховой связки, параллельно намеченной линии, проведен разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки. Рассечена собственная фасция. Методом тупой и острой диссекции пройдено до подвздошного гребня. На 1 см ниже внутренней огибающей подвздошную кость артерии разрезана подвздошная мышца до надкостницы. Таким образом, подвздошный гребень и сосудистая ножка наружной подвздошной артерии и вены отделены от окружающих мышц. Далее на гребень левой подвздошной кости фиксирован винтами индивидуально смоделированный шаблон для остеотомии, выполнено взятие гребня левой подвздошной кости в соответствии с стереолитографическим шаблоном.

Согласно протоколу выбранной имплантационной системы пройдено пилотным сверлом согласно шаблону для моделирования аутотрансплантата, в котором предварительно спозиционированы положения дентальных имплантатов. Таким образом, проведен начальный этап формирования лож для двух дентальных имплантатов.

Смоделированный аутотрансплантатгребня подвздошной кости переместили в область дефекта. Фиксирован к фрагменту ветви нижней челюсти слева с помощью 3 мини-пластин на 4 отверстия и винтов и к фрагменту тела нижней челюсти с помощью 2 мини-пластин на 4 отверстия и винтов. Сосудистая ножка аутотрансплантата, проходящая по язычной поверхности реконструированной нижней челюсти, проведена в левую поднижнечелюстную область. С использованием микрохирургической техники сформировали анастомозы: лицевая артерия и артерия аутотрансплантата по типу «конец-в-конец», на лицевую вену и глубокую вену, огибающую подвздошную кость, по типу «конец-в-конец». Выполнили пуск кровотока.

Установка дентальных имплантатовв пластически восстановленную верхнюю челюсть и формирователей десневой манжетки

В соответствии с трепанационными отверстиями с помощью бормашины и пилотного сверла сформированные лунки расширены с помощью имплантационного набора Astra Tech до диаметра 4.0 мм. Установлено 2 дентальных имплантата Astra Tech в проекции отсутствующих зубов 4.5 и 4.6 пластически восстановленной нижней челюстидиаметром 4 мм длиной 9 мм и 11 мм. Установлены формирователи десневой манжетки.

Операционные раны в донорской и реципиентных областях дренированы, послойно ушиты.

Пример 2

Пациент И., 33 лет находился на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» в 2022 г. С диагнозом: дефект альвеолярного и небного отростков верхней челюсти. Состояние после резекции верхней челюсти по поводу остеонекроза вследствие перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19) (от августа 2021 г.).

Из анамнеза, после перенесенной коронавирусной инфекции в августе 2021 г. отметил воспаление в области слизистой оболочки твердого неба, отметил нарушение носового дыхания. Консультирован врачом-оториноларингологом. Находился на стационарном лечении в оториноларингологическом отделении, была проведена радикальная гайморотомия. Во время госпитализации отметил увеличение количества очагов воспаления на слизистой оболочке верхней челюсти. После выписки обратился на консультацию к стоматологу-хирургу в поликлинику по месту жительства в связи с жалобами на подвижность зубов в области верхней челюсти справа. Проведено удаление двух зубов на верхней челюсти справа, рекомендована консультация челюстно-лицевого хирурга в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ». В октябре 2021 г. в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» проведено оперативное лечение в объеме: ревизия верхней челюсти с удалением нежизнеспособных тканей. Секвестрэктомия.

При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет снижения высоты нижней трети лица, западения верхней зубы. В профиль - явление ложной прогении. Выраженность носогубных складок с двух сторон. Кожная чувствительность отсутствует в области верхней губы справа и слева, снижена в правой и левой подглазничных областях. Мимические пробы выполняет в полном объеме, симметрично с обеих сторон. Открывание полости рта свободное, до 5 см (учитывая отсутствие высоты верхней челюсти). В полости рта: частичная потеря зубов верхней челюсти. На верхней челюсти визуализированы зубы 1.7, 2.7, перкуссия, пальпация безболезненны. Слизистая оболочка в области отсутствующего фрагмента альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе бледно-розового цвета, без явлений гиперемии и отека. Во фронтальном отделе верхней челюсти справа отмечен щелевидный дефект слизистой. В полости установлена йодоформная турунда.

Показано проведение устранения дефекта верхней челюсти реваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом с одномоментной установкой дентальных имплантатов в пластически восстановленную верхнюю челюсть.

В клинике после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели оперативное вмешательство в объеме: устранение дефекта верхней челюсти реваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом с одномоментной установкой дентальных имплантатов в пластически восстановленную верхнюю челюсть.

При компьютерном моделировании операции по предлагаемому способу выполнили позиционирование малоберцового аутотрансплантата, обеспечивающее возможность одномоментной установки дентальных имплантатов и дальнейшее изготовление ортопедической конструкции сопорой на них.

Приступили к формированию воспринимающего ложа и выделению реципиентных сосудов. Выполнен линейный разрез слизистой по рубцу в виде дуги от 1.7 до 2.7 зуба. Лоскут отслоен в небном направлении. Вестибулярноскелетированы основание грушевидного отростка, скуловые кости до уровня подглазничного отверстия, частично - бугры верхней челюсти. Кпереди от ушной раковины в толще околоушной слюнной железы визуализирована поверхностная височная артерия, проходящая на уровне скуловой дуги разделяющаяся на конечные ветви: переднюю лобную и заднюю теменную. Основной ствол поверхностной височной артерии выделен до ее бифуркации. Следующим этапом выделена средняя височная вена на уровне козелка уха, прослежен ее ход кпереди. Далее, тупым способом создан тоннель в мягких тканях щечной области, соединяющий рану в полости рта (воспринимающее ложе) с раной в левой околоушно-жевательной области (область реципиентных сосудов).

Параллельно проводится взятие малоберцового аутотрансплантата. После предварительной разметки проекции малоберцовой кости, выполнен линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной около 30 см в проекции середины длинной малоберцовой мышцы, отступив по 5 см от головки малоберцовой кости и латеральной лодыжки левой нижней конечности. Выполнен разрез фасции голени. Методом тупой диссекции выделена задняя межмышечная перегородка. Визуализированы перфоранты малоберцовой артерии. Далее, методом острой и тупой диссекции выделен задний край малоберцовой кости. Отсечены мышцы прикрепляющиеся к поверхности малоберцовой кости. Рассечена надкостница, отступив от суставных сочленений малоберцовой кости в проксимальном и дистальном участках по 6 см. В намеченных местах распатором от кости отслоена надкостница и прилегающие мышцы. Выполнены проксимальная и дистальная остеотомии малоберцовой кости, с использованием ранее изготовленного стереолитографического шаблона. Длина аутотрансплантата около 20 см. Кость взята на костодержатели и отодвинута латерально. Рассечена межкостная мембрана. Визуализирована задняя большеберцовая мышца. Методом тупой диссекции мышцы, в дистальном отделе, выделен малоберцовый сосудистый пучок содержащий артерию и две комитантные вены. Методом острой и тупой диссекции выделена малоберцовая сосудистая ножка.

К остеотомированному фрагменту малоберцовой кости приложен и зафиксирован мини-винтами ранее изготовленный стереолитографический хирургический шаблон для моделирования. Выполнены клиновидные остеотомии в центральной части аутотрансплантата с двух сторон с формированием трех костных фрагментов, для реконструкции фронтального отдела верхней челюсти. В центральном фрагменте выполнили два сквозных отверстия по его краям. В дистальных фрагментах выполнены отверстия, соответствующие отверстиям по краям центрального отрезка. Выполнено связывание фрагментов при помощи двух лигатурных проволок. Достигнуто положение фрагментов согласно данным планирования, стереолитографической модели и шаблонов. Выполнена дополнительная фиксация частей лоскута при помощи С-образной пластины на 4 винта и мини-винтов. Согласно протоколу выбранной имплантационной системы пройдено пилотным сверлом согласно шаблону для моделирования аутотрансплантата, в котором предварительно спозиционированы положения дентальных имплантатов. Таким образом, проведен начальный этап формирования лож для пяти дентальных имплантатов.

Фиксация аутотрансплантата в воспринимающем ложе

Аутотрансплантат перемещен в воспринимающее ложе. Сосудистая ножка аутотрансплантата проходящая по его верхне-наружной поверхности, обращенная в сторону основания носа, проведена к реципиентным сосудам в левую околоушно-жевательную область. Далее, проведена фиксация малоберцового аутотрансплантата, соответствующего реконструированной верхней челюсти к нативным отделам альвеолярного отростка верхней челюсти в области зубов 1.7, 2.7 и в области бугров мини-винтами 17.0 (по три с каждой стороны), фиксированных трикортикально в двух плоскостях.

Микрохирургический этап

Проведено сшивание поверхностной височной артерии с малоберцовой артерией узловыми швами нитью Prolene 8-0 по типу «конец-в-конец». Пуск кровотока.

Установка дентальных имплантатовв пластически восстановленную верхнюю челюсть и формирователей десневой манжетки

Фиксирован индивидуально смоделированный навигационный шаблон для дентальной имплантации с опорой на зубы 1.7, 2.7. В соответствии с шаблоном и согласно протоколу выбранной имплантационной системы ранее сформированные пилотным сверлом ложа для дентальных имплантатов расширены. Таким образом сформированы ложа для дентальным имплантатов с помощью имплантационного набора Dentium Super Line до диаметра 4.0 мм. Установлено 5 дентальных имплантатов Dentium Super Line в проекции зубов 1.1, 1.3, 1.5, 2.3, 2.5 диаметром 4 мм длиной 10 мм. Установлены формирователи десневой манжетки.

Операционные раны в донорской и реципиентных областях дренированы, послойно ушиты.

Пример 3

Пациентка И., 22-х лет находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» в 2022 г. с диагнозом: доброкачественное новообразование (центральная гигантоклеточная гранулема) тела и ветви нижней челюсти справа.

Из анамнеза в марте 2022 г. обратилась к стоматологу по месту жительства с целью лечения зубов. Проведено ОПТГ исследование, на котором обнаружено опухолевое образование в области нижней челюсти справа. Рекомендовано обратиться к челюстно-лицевому хирургу. Проведена биопсия образования, результат: центральная гигантоклеточная гранулема.

При осмотре в фас конфигурация лица изменена за счет деформации нижней трети лица (щечная и предушная области) справа. Кожа в месте деформации физиологической окраски, собирается в складку, безболезненная при пальпации. Парестезия в области нижней губы и подбородка справа Пальпация в проекции костей лицевого скелета безболезненная. В полости рта: открывание рта до 4 см, безболезненное. Слизистая оболочка в области новообразования бурого цвета. Пальпаторно отмечается выбухание вестибулярной кортикальной пластинки в проекции зубов 4.7, 4.8 и в ретромолярной области справа, без признаков крепитации, пальпация безболезненная.

Показано проведение резекции нижней челюсти справа в пределах здоровых тканей с одномоментным устранением образовавшегося дефекта с применением реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата и проведением одномоментной дентальной имплантации.

В клинике после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели оперативное вмешательство в объеме: резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей с одномоментным устранением образовавшегося дефекта реваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом и проведением одномоментной дентальной имплантации.

При компьютерном моделировании операции по предлагаемому способу выполнили позиционирование малоберцового аутотрансплантата, обеспечивающее возможность одномоментной установки дентальных имплантатов и дальнейшее изготовление ортопедической конструкции с опорой на них.

Подготовили воспринимающее ложе путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной мышцы шеи. Методом острой и тупой диссекции пройдено к телу и ветви нижней челюсти справа. Визуализирована патологически измененная структура ветви и тела нижней челюсти справа. Далее выполнен транспапиллярный разрез в проекции зубов 3.1-4.8 и далее до середины проекции на слизистую оболочку крыло-нижнечелюстной складки с вестибулярной и язычной сторон. Проведено скелетирование тела нижней челюсти. Мини-винтами фиксирован шаблон остеотомии в области тела нижней челюсти. Проведена остеотомия нижней челюсти между зубами 4.3 - 4.2. Далее с помощью костодержателя пораженная часть нижней челюсти отведена кнаружи. Методом тупой и острой диссекции пройдено к правому мыщелковому отростку нижней челюсти с рассечением медиальной крыловидной мышцы. По намеченной разметке в предушной области выполнен разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Путем острой и тупой диссекции пройдено до SMAS-слоя, затем через правую околоушную слюнную железу до мыщелкового отростка, пройдено до правой скуловой дуги. Мыщелковый отросток и скуловая дуга скелетированы от глубокой части жевательной и височной мышц, отделен от окружающих тканей, рассечены латеральная и височно-нижнечелюстная связки, затем рассечена суставная капсула правого височно-нижнечелюстного сустава. Фрагмент нижней челюсти, образовавшийся после остеотомии, включающий новообразование удален.

В подчелюстной области выделены лицевая артерия и лицевая вена с ее притоком - подподбородочной веной над железой.

Параллельно провели взятие малоберцового аутотрансплантата на сосудистой ножке. После предварительной разметки проекции малоберцовой кости, выполнен линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной около 30 см в проекции середины длинной малоберцовой мышцы, отступив по 5 см от головки малоберцовой кости и латеральной лодыжки левой нижней конечности. Выполнен разрез фасции голени. Методом тупой диссекции выделена задняя межмышечная перегородка. Визуализированы перфоранты малоберцовой артерии. Далее, методом острой и тупой диссекции выделен задний край малоберцовой кости. Отсечены мышцы прикрепляющиеся к поверхности малоберцовой кости. Рассечена надкостница, отступив от суставных сочленений малоберцовой кости в проксимальном и дистальном участках по 6 см. В намеченных местах распатором от кости отслоена надкостница и прилегающие мышцы. Выполнены проксимальная и дистальная остеотомии малоберцовой кости, с использованием ранее изготовленного стереолитографического шаблона. Длина аутотрансплантата около 20 см. Кость взята на костодержатели и отодвинута латерально. Рассечена межкостная мембрана. Визуализирована задняя большеберцовая мышца. Методом тупой диссекции мышцы, в дистальном отделе, выделен малоберцовый сосудистый пучок содержащий артерию и две комитантные вены. Методом острой и тупой диссекции выделена малоберцовая сосудистая ножка.

К остеотомированному фрагменту малоберцовой кости приложен и зафиксирован мини-винтами ранее изготовленный стереолитографический хирургический шаблон для моделирования. Дисковидной фрезой проведены остеотомии согласно шаблону, с формированием 3 фрагментов аутотрансплантата. Выполнено частичное скелетирование зон остеотомии. Выполнена остеотомия малоберцового аутотрансплантата с сохранением сосудистой ножки, удалены клиновидные фрагменты. В соответствии с шаблоном ветви и тела нижней челюсти костными швами объединены фрагменты малоберцового аутотрансплантата между собой. Таким образом, созданы ветвь, угол и тело пластически восстановленной нижней челюсти справа по типу «double-barrel». Согласно протоколу выбранной имплантационной системы пройдено пилотным сверлом согласно шаблону для моделирования аутотрансплантата, в котором предварительно спозиционированы положения дентальных имплантатов. Таким образом, проведен начальный этап формирования лож для трех дентальных имплантатов.

Смоделированный малоберцовый аутотрансплантат переместили в область дефекта, зафиксировали проксимальным фрагментом к культе ветви нижней челюсти, сдвоенный фрагмент, состоящий из среднего и дистального, зафиксировали к культе тела нижней челюсти с помощью титановых мини-пластин и мини-винтов.

Микрохирургический этап

С использованием микрохирургической техники сформировали анастомозы: лицевая артерия с артерией малоберцового аутотрансплантата по типу «конец в конец», наружная яремная вена и лицевая вена с венами малоберцового аутотрансплантата по типу «конец в конец». Выполнили пуск кровотока.

Установка дентальных имплантатов в пластически восстановленную нижнюю челюсть и формирователей десневой манжетки

В соответствии с шаблоном и согласно протоколу выбранной имплантационной системы ранее сформированные пилотным сверлом ложа для дентальных имплантатов расширены. Таким образом сформированы ложа для дентальным имплантатов с помощью имплантационного набора Astra Tech до диаметра 4.0 мм. Установлено 3 дентальных имплантата Astra Tech в проекции отсутствующих зубов 4.3, 4.6, 4.7 пластически восстановленной нижней челюсти диаметром 4 мм длиной 11 мм. Установлены формирователи десневой манжетки.

Операционные раны в донорской и реципиентных областях дренированы, послойно ушиты.

Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ, таких как:

1) возможность проведения одномоментной имплантации на уже реваскуляризированном и фиксированном аутотрансплантате повышает вероятность приживления дентальных имплантатов и точность их позиционирования, а так же снижает вероятность повреждения сосудистого анастомоза;

2) в послеоперационном периоде в течение 7-10 дней проводится изготовление временной ортопедической конструкции, а через 1-3 месяца устанавливается постоянная ортопедическая конструкция;

3) проведение одномоментной дентальной имплантации приводит к сокращению сроков реабилитации пациентов с обширными дефектами челюстей.

Claims (1)

1. Способ устранения дефекта челюсти реваскуляризированным аутотрансплантатом с одномоментной дентальной имплантацией, включающий начальный этап, на котором, после клинико-лабораторного обследования, выполняют индивидуально смоделированный стереолитографический хирургический шаблон для остеотомии и моделирования аутотрансплантата с позиционироваными положениями дентальных имплантатов и индивидуально смоделированный навигационный шаблон для установки дентальных имплантатов, на следующем, хирургическом, этапе одновременно работают две бригады хирургов, причем первая бригада осуществляет подготовку реципиентной области путем распрепаровки мягких тканей в проекции дефекта верхней или нижней челюсти, резекции челюсти в пределах здоровых тканей и выделения реципиентных сосудов; а вторая бригада, по хирургическому шаблону, проводит забор аутотрансплантата на сосудистой ножке и его моделирование посредством формирования, пилотными сверлами, в соответствии с позиционированными положениями, ложа для дентальных имплантатов, затем выполняют перевязку сосудов и отсечение аутотрансплантата от питающего сосуда, переносят аутотрансплантат в подготовленную реципиентную область и фиксируют, рану в донорской области послойно ушивают, далее, на микрохирургическом этапе, накладывают анастомозы и выполняют пуск кровотока, затем, в соответствии с навигационным шаблоном для установки дентальных имплантатов, формируют ложа для дентальных имплантатов, расширяя ложа для дентальных имплантатов, ранее сформированные пилотным сверлом, после этого в сформированные ложа устанавливают дентальные имплантаты, формируют десневую манжету, операционную рану дренируют, послойно ушивают.