RU2763256C1 - Method for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach - Google Patents

Method for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach Download PDF

Info

Publication number
RU2763256C1
RU2763256C1 RU2021109663A RU2021109663A RU2763256C1 RU 2763256 C1 RU2763256 C1 RU 2763256C1 RU 2021109663 A RU2021109663 A RU 2021109663A RU 2021109663 A RU2021109663 A RU 2021109663A RU 2763256 C1 RU2763256 C1 RU 2763256C1
Authority
RU
Russia
Prior art keywords
stomach
level
port
mesogastrium
along
Prior art date
Application number
RU2021109663A
Other languages
Russian (ru)
Inventor
Михаил Петрович Постолов
Надежда Витальевна Коваленко
Виктория Викторовна Жаворонкова
Станислав Игоревич Панин
Original Assignee
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ
Priority date (The priority date is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the date listed.)
Filing date
Publication date
Application filed by Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ filed Critical Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Волгоградский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации ФГБОУ ВО ВолгГМУ МЗ РФ
Priority to RU2021109663A priority Critical patent/RU2763256C1/en
Application granted granted Critical
Publication of RU2763256C1 publication Critical patent/RU2763256C1/en

Links

Images

Classifications

    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
    • A61B17/00234—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets for minimally invasive surgery
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
    • A61B17/068—Surgical staplers, e.g. containing multiple staples or clamps
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
    • A61B17/11—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets for performing anastomosis; Buttons for anastomosis
    • A61B17/1114—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets for performing anastomosis; Buttons for anastomosis of the digestive tract, e.g. bowels or oesophagus
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
    • A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
    • A61B17/34—Trocars; Puncturing needles

Abstract

FIELD: medicine.
SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely abdominal surgery, oncology. Five trocars are installed: 12-mm port in the navel area; 5-mm port in the left mesogastrium along the midclavicular line at the navel level; 15-mm port in the left hypochondrium 2 cm below the costal arch along the midclavicular line; 5-mm port in the right mesogastrium along the midclavicular line at the navel level; 5-mm laparoscopic port in the right mesogastrium along the antero-axillary line 3 cm below the costal arch. The distal part of the stomach is crossed at the level of the upper horizontal branch of the duodenum and the proximal part at the level of the spleen gate, while placing the stitching device at an angle of 90° to the large curvature of the stomach. Gastroenteroanastomy is formed on the back wall of the stomach. The trocar in the left hypochondrium is removed and the hole is expanded to 40 mm. Through the resulting mini-approach, the previously cut-off drug is extracted and the leading and withdrawing loops of the small intestine leading to gastroenteroanastomy are removed to the anterior abdominal wall and extracorporeal, inter-intestinal single-row anastomosis is applied. A trapping drainage is installed in the right mesogastrium under the liver. On the 3rd -5th days, gastroenteroanastomy is contrasted and, with the consistency of the anastomosis and the absence of contrast agent congestion, the trapping drainage is removed. The patient is discharged from the hospital on the 9th -13th days, while the criteria for a favorable outcome of treatment are the healing of postoperative wounds on the 7th -8th days, the level of blood leukocytes not exceeding 8.6x109 units per liter.
EFFECT: method makes it possible to simplify the stage of crossing the stomach stump, reduce the length of the stapler suture due to the location of the stitching device at an angle of 90° to the large curvature of the stomach and reduce the likelihood of postoperative ventral hernia.
1cl, 3 dwg, 2 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и хирургии и может быть применено при оперативном лечении пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также раком антрального отдела желудка.The invention relates to medicine, in particular to oncology and surgery, and can be used in the surgical treatment of patients with gastric and duodenal ulcers, as well as cancer of the antrum of the stomach.

Сущность изобретения.The essence of the invention.

При злокачественных новообразованиях антрального отдела желудка и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется лапароскопическая субтотальная дистальная резекция желудка, отличающаяся оригинальным расположением лапаропортов и минидоступа, применяемого для извлечения препарата и наложения экстракорпорального межкишечного анастомоза, позволяющем упростить этап пересечения культи желудка, сократить длину степлерного шва и снизить вероятность развития послеоперационной вентральной грыжи.In malignant neoplasms of the antrum of the stomach and peptic ulcer of the stomach and duodenum, laparoscopic subtotal distal resection of the stomach is performed, which is distinguished by the original location of laparoports and a mini-access used to extract the drug and apply an extracorporeal interintestinal anastomosis, which makes it possible to simplify the stage of crossing the gastric stump, reduce the length of the stapler suture and reduce the likelihood of postoperative ventral hernia.

Описание изобретения.Description of the invention.

Лечение рака желудка остается одной из важнейших проблем в клинической онкологии и хирургии. В 2019 году на территории Российской Федерации выявлено более 20 тысяч новых случаев заболевания злокачественными новообразованиями желудка [Каприн А.Д. и др., 2020]. Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. Тем не менее, к настоящему моменту малотравматичные методики оперирования не получили широкого распространения при раке желудка. В доступной медицинской литературе существуют немногочисленные исследования, посвященные этой проблеме, большинство из которых проведено в азиатских странах [Min-Chan Kim et al., 2005; Gang Liao et al., 2019; Jung-Seok Mung et al., 2015]. По мнению исследователей из ведущих онкологических научных центров, в России лапароскопические вмешательства при раке желудка относятся к разряду эксклюзивных [Карачун A.M. и др., 2017].Treatment of gastric cancer remains one of the most important problems in clinical oncology and surgery. In 2019, more than 20 thousand new cases of malignant neoplasms of the stomach were detected in the Russian Federation [Kaprin A.D. et al., 2020]. The only radical treatment for stomach cancer is surgery. However, to date, minimally invasive surgical techniques have not been widely used in gastric cancer. In the available medical literature, there are few studies on this issue, most of which were conducted in Asian countries [Min-Chan Kim et al., 2005; Gang Liao et al., 2019; Jung-Seok Mung et al., 2015]. According to researchers from leading oncological research centers, in Russia, laparoscopic interventions for gastric cancer are exclusive [Karachun A.M. et al., 2017].

Существенным фактором в ограничении показаний к плановому оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки явилось успешное комплексное клиническое применение антагонистов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, антихеликобактерной терапии. Этот революционный шаг в терапии привел к тому, что необходимость в плановом хирургическом лечении неосложненной язвенной болезни была сведена к минимуму. Наряду с этим, до настоящего времени не удается полностью избежать рецидивов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а в связи с этим ликвидировать такие типичные осложнения язвенной болезни, как перфорация, кровотечение, стеноз, пенетрация. Все перечисленные осложнения язвенной болезни в ряде случаев требуют хирургических вмешательств [Сажин И.В. и др., 2013].A significant factor in limiting the indications for planned surgical treatment of gastric and duodenal ulcers was the successful complex clinical use of histamine H 2 receptor antagonists, proton pump inhibitors, anti-Helicobacter pylori therapy. This revolutionary step in therapy has led to the fact that the need for elective surgical treatment of uncomplicated peptic ulcer disease has been minimized. Along with this, to date, it has not been possible to completely avoid relapses of gastric and duodenal ulcers, and in this regard, to eliminate such typical complications of peptic ulcers as perforation, bleeding, stenosis, and penetration. All of these complications of peptic ulcer in some cases require surgical interventions [Sazhin I.V. et al., 2013].

Лапароскопическая резекция желудка при язвенной болезни сопровождается минимальным количеством послеоперационных осложнений, отсутствием летальности и высокой функциональной эффективностью [Сажин И.В. и др., 2013].Laparoscopic resection of the stomach in peptic ulcer is accompanied by a minimum number of postoperative complications, no mortality and high functional efficiency [Sazhin I.V. et al., 2013].

Наиболее близким аналогом предлагаемого нами способа выполнения лапароскопической субтотальной дистальной резекции желудка является методика, описанная в кандидатской диссертации Когана Дмитрия Леонидовича «Методика выполнения лапароскопической субтотальной резекции желудка и тотальной гастрэктомии», опубликованной в 2006 году [Коган Д.Л. 2006].The closest analogue of our proposed method for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach is the technique described in the Ph.D. 2006].

Способ имеет существенные недостатки.The method has significant drawbacks.

1. «Низкое» расположение левого эпигастрального троакара приводит к удлинению аппаратного скобочного шва, что, в свою очередь, увеличивает вероятность кровотечения из этой зоны, повышается риск несостоятельности аппаратных скобочных швов культи желудка и повышается стоимость оперативного вмешательства за счет использования большего количества дорогостоящих кассет для сшивающего аппарата.1. The "low" location of the left epigastric trocar leads to an elongation of the hardware staple suture, which, in turn, increases the likelihood of bleeding from this area, increases the risk of failure of hardware staple sutures of the gastric stump and increases the cost of surgical intervention due to the use of more expensive cassettes for stitching machine.

2. Выполнение минидоступа длиной 6 см в области умбиликального троакара повышает травматичность операции и увеличивает риск развития послеоперационной вентральной грыжи, поскольку разрез выполняется по белой линии живота. По данным исследований, лапаротомия, выполненная по срединной линии живота сопровождается развитием послеоперационной вентральной грыжи в 63,5% [Федосеев А.В. и др., 2015].2. The implementation of a mini-access 6 cm long in the area of the umbilical trocar increases the invasiveness of the operation and increases the risk of postoperative ventral hernia, since the incision is made along the white line of the abdomen. According to studies, laparotomy performed along the midline of the abdomen is accompanied by the development of postoperative ventral hernia in 63.5% [Fedoseev A.V. et al., 2015].

Цель изобретения - разработка способа выполнения лапароскопической субтотальной дистальной резекции желудка, отличающегося безопасностью и надежностью.The purpose of the invention is to develop a method for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach, characterized by safety and reliability.

Способ заключается в оригинальном расположении лапаропортов и минидоступа, применяемого для извлечения препарата и наложения экстракорпорального межкишечного анастомоза, позволяющем упростить этап пересечения культи желудка, сократить длину степлерного шва и снизить вероятность развития послеоперационной вентральной грыжи.The method consists in the original location of laparoports and mini-access used to extract the drug and apply an extracorporeal interintestinal anastomosis, which makes it possible to simplify the stage of crossing the gastric stump, reduce the length of the stapler suture and reduce the likelihood of postoperative ventral hernia.

Поставленная цель достигается тем, что по результатам комплексного обследования больного и установления показаний для выполнения лапароскопической субтотальной дистальной резекции желудка, принимают решение об оперативном вмешательстве, для этого производят установку пяти троакаров: одного оптического 12 мм порта в области пупка; одного порта в левом мезогастрии диаметром 5 мм, расположенного по среднеключичной линии на уровне пупка; одного порта в левом подреберье диаметром 15 мм, расположенного на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии; одного порта диаметром 5 мм, расположенного в правом мезогастрии по среднеключичной линии на уровне пупка; одного лапаропорта диаметром 5 мм, расположенного в правом мезогастрии по передне-подмышечной линии на 3 см ниже реберной дуги (Фиг. 1); после чего выполняют лапароскопическую субтотальную дистальную резекцию желудка с пересечением дистальной части препарата сшивающим трехрядным аппаратом на уровне верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и пересечение проксимальной части препарата сшивающим трехрядным аппаратом на уровне ворот селезенки, располагая, при этом, сшивающий аппарат под углом 90° к большой кривизне желудка; после чего, формируют гастроэнтероанастомоз на задней стенке желудка сшивающим трехрядным аппаратом, проводя ушивание технического отверстия на передней губе анастомоза вручную непрерывным швом рассасывающейся мононитью толщиной 3-0; далее рабочий троакар диаметром 15 мм в левом подреберье извлекают и расширяют отверстие до 40 мм; через полученный минидоступ извлекают ранее отсеченный препарат и выводят на переднюю брюшную стенку приводящую и отводящую петли тонкой кишки, идущие к гастроэнтероанастомозу и экстракорпорально, накладывают межкишечный однорядный анастомоз с применением рассасывающейся мононити толщиной 3-0, после чего межкишечный анастомоз погружают в брюшную полость, отверстие минидоступа ушивают послойно, устанавливают улавливающий дренаж внешним диаметром 5 мм через рабочий троакар в правом мезогастрии под печень, извлекают лапаропорты и ушивают операционные раны; на третьи-пятые сутки производят контрастирование гастроэнтероанастомоза раствором сульфата бария и при состоятельности анастомоза и отсутствии затеков контрастного вещества производят удаление улавливающего дренажа; больного выписывают из стационара на 9-13 сутки, критериями благоприятного исхода лечения являются заживление послеоперационных ран на 7 - 8-ые сутки, уровень лейкоцитов крови, не превышающий 8,6×109 единиц на литр.This goal is achieved by the fact that, based on the results of a comprehensive examination of the patient and the establishment of indications for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach, a decision is made on surgical intervention, for this, five trocars are installed: one optical 12 mm port in the navel; one port in the left mesogastrium with a diameter of 5 mm, located along the midclavicular line at the level of the umbilicus; one port in the left hypochondrium with a diameter of 15 mm, located 2 cm below the costal arch along the midclavicular line; one port with a diameter of 5 mm, located in the right mesogastrium along the midclavicular line at the level of the umbilicus; one laparoport with a diameter of 5 mm, located in the right mesogastrium along the anterior axillary line, 3 cm below the costal arch (Fig. 1); after that, a laparoscopic subtotal distal resection of the stomach is performed with the intersection of the distal part of the preparation with a three-row stapler at the level of the upper horizontal branch of the duodenum and the intersection of the proximal part of the preparation with a three-row stapler at the level of the hilum of the spleen, while positioning the stapler at an angle of 90 ° to the greater curvature stomach; after that, a gastroenteroanastomosis is formed on the posterior wall of the stomach with a three-row stapler, suturing the technical hole on the anterior lip of the anastomosis manually with a continuous 3-0 thick absorbable monofilament suture; further, a working trocar with a diameter of 15 mm in the left hypochondrium is removed and the hole is expanded to 40 mm; through the obtained mini-access, the previously cut-off preparation is removed and the afferent and efferent loops of the small intestine leading to the gastroenteroanastomosis and extracorporeally are brought to the anterior abdominal wall, an inter-intestinal single-row anastomosis is applied using absorbable monofilament 3-0 thick, after which the inter-intestinal anastomosis is immersed in the abdominal cavity, the mini-access hole sutured in layers, a catching drainage with an outer diameter of 5 mm is installed through a working trocar in the right mesogastrium under the liver, laparoports are removed and surgical wounds are sutured; on the third to fifth day, the gastroenteroanastomosis is contrasted with a solution of barium sulfate, and if the anastomosis is consistent and there are no contrast agent streaks, the catching drainage is removed; the patient is discharged from the hospital on the 9-13th day, the criteria for a favorable outcome of the treatment are the healing of postoperative wounds on the 7th-8th day, the level of blood leukocytes, not exceeding 8.6×10 9 units per liter.

Предлагаемый способ выполнения лапароскопической субтотальной дистальной резекции желудка может быть использован у больных со злокачественными новообразованиями антрального отдела желудка, а также у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Применение вышеописанной методики приводит к уменьшению длины степлерного шва за счет расположения сшивающего аппарата под углом 90° к большой кривизне желудка, что становится возможным благодаря особому расположению левого рабочего троакара, установленному в подреберье. Минидоступ, предназначенный для удаления препарата и наложения межкишечного анастомоза, также расположен в подреберье и выполняется через мышечный массив, что благоприятно сказывается на отдаленном послеоперационном периоде, в частности, на снижении вероятности развития послеоперационной вентральной грыжи.The proposed method for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach can be used in patients with malignant neoplasms of the antrum of the stomach, as well as in patients with gastric and duodenal ulcers. The use of the above technique leads to a decrease in the length of the stapler suture due to the location of the stapler at an angle of 90° to the greater curvature of the stomach, which becomes possible due to the special location of the left working trocar installed in the hypochondrium. The mini-access, designed to remove the drug and impose an inter-intestinal anastomosis, is also located in the hypochondrium and is performed through the muscle mass, which favorably affects the long-term postoperative period, in particular, by reducing the likelihood of postoperative ventral hernia.

Предлагаемый способ выполнения лапароскопической субтотальной дистальной резекции желудка может быть использован в учреждениях здравоохранения, занимающихся хирургическим лечением больных с онкологическими заболеваниями, а также в общехирургических стационарах, занимающихся лечением больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Пример 1.The proposed method for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach can be used in healthcare facilities involved in the surgical treatment of patients with cancer, as well as in general surgical hospitals treating patients with gastric and duodenal ulcers. Example 1

Пациентка С. 1976 года рождения поступила в хирургическое отделение №5 ГБУЗ ВОКОД в плановом порядке 09.10.2020 с диагнозом язвенная болезнь желудка. Из анамнеза выявлено, что считает себя больной на протяжении 6 месяцев, когда стали беспокоить боли в верхних отделах живота после приема пищи, общая слабость. Обследовалась самостоятельно. На ЭГДС выявлена язва антрального отдела желудка, расположенная на малой кривизне, диаметром до 30 мм. Тест на Helicobacter pillory - отрицательный. Длительно лечилась у гастроэнтеролога, консервативная терапия оказалась неэффективной. Была направлена к хирургу для оперативного лечения.Patient S., born in 1976, was admitted to the surgical department No. 5 of the VOKOD GBUZ in a planned manner on 10/09/2020 with a diagnosis of gastric ulcer. From the anamnesis it was revealed that he considers himself ill for 6 months, when he began to worry about pain in the upper abdomen after eating, general weakness. Investigated on my own. Endoscopy revealed an ulcer of the antrum of the stomach, located on the lesser curvature, up to 30 mm in diameter. Test for Helicobacter pillory - negative. She was treated by a gastroenterologist for a long time, conservative therapy was ineffective. She was referred to a surgeon for surgical treatment.

При поступлении общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие на ощупь. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-16 в минуту. Артериальное давление 115/70 мм рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальных явлений нет. Физиологические отправления в норме.Upon admission, the general condition is relatively satisfactory. Skin and visible mucous membranes of normal color, dry to the touch. In the lungs, vesicular breathing, no wheezing. NPV-16 per minute. Blood pressure 115/70 mm Hg. The abdomen is not swollen, soft on palpation, moderately painful in the epigastrium. There are no peritoneal phenomena. Physiological functions are normal.

На эзофагогастродуоденоскопии от 18.09.2020: пищевод свободно проходим, кардия расположена на 38 см от резцов, смыкается полностью. Слизистая желудка обычной окраски, в области антрального отдела по малой кривизне выявлен язвенный дефект размерами 25*30 мм, вал выражен. Привратник сомкнут, двенадцатиперстная кишка - без особенностей.On esophagogastroduodenoscopy from 09/18/2020: the esophagus is freely passable, the cardia is located 38 cm from the incisors, it closes completely. Gastric mucosa of normal color, in the area of the antrum along the lesser curvature, an ulcer defect measuring 25 * 30 mm was revealed, the shaft is pronounced. The pylorus is closed, the duodenum is without features.

После предоперационной подготовки 12.10.2020 выполнена операция: лапароскопическая субтотальная дистальная резекция желудка. Протокол операции: укладка пациента по французскому варианту. Установлен умбиликальный троакар диаметром 12 мм для оптики. Наложен пневмоперитонеум CO2 до 12 мм вд.ст. Установлены четыре манипуляционных лапаропорта. При ревизии и эндопальпации выявлено утолщение стенки желудка в антральном отделе по малой кривизне, серозная оболочка желудка не изменена. Решено выполнить лапароскопическую субтотальную дистальную резекцию желудка. Желудок мобилизован до нижнего полюса селезенки по большой кривизне аппаратом Liga-Sure с сохранением коротких селезеночных сосудов, по малой кривизне - полностью. Выделены, дважды клипированы и пересечены левая желудочная артерия и вена. Выделены, дважды клипированы и пересечены правая желудочносальниковая артерия и вена. Выделена, клипирована и пересечена правая желудочная артерия. При помощи аппарата Endo-Gia дистальная часть препарата отсечена на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки, проксимальная - на уровне ворот селезенки.After preoperative preparation on 10/12/2020, the operation was performed: laparoscopic subtotal distal resection of the stomach. Operation protocol: laying the patient in the French version. An umbilical trocar with a diameter of 12 mm was installed for optics. CO2 pneumoperitoneum up to 12 mm i.d. Four manipulative laparoports were installed. Revision and endopalpation revealed thickening of the stomach wall in the antrum along the lesser curvature, the serous membrane of the stomach was not changed. It was decided to perform a laparoscopic subtotal distal resection of the stomach. The stomach was mobilized to the lower pole of the spleen along the greater curvature with the Liga-Sure device, preserving short splenic vessels, and completely along the lesser curvature. The left gastric artery and vein were isolated, clipped twice, and transected. The right gastroepiploic artery and vein were isolated, clipped twice, and transected. The right gastric artery was isolated, clipped and transected. Using the Endo-Gia apparatus, the distal part of the preparation was cut off at the level of the duodenal bulb, the proximal part - at the level of the hilum of the spleen.

Впередиободочно проведена начальная часть тощей кишки. Сформирован гастроэнтероанастомоз на задней стенке желудка при помощи аппарата Endo-Gia. Передняя губа анастомоза обшита непрерывным швом нитью V-lock 3-0. В области стояния верхнего левого лапаропорта выполнен минидоступ длиной до 40 мм. Через последний извлечен препарат - желудок с малым и большим сальниками. В минидоступ извлечены приводящая и отводящая петли тонкой кишки на расстоянии 40 см от гастроэнтероанастомоза. Выполнено формирование энтероэнтероанастомоза непрерывным швом нитью Saphyl 3-0. Петли тонкой кишки погружены в брюшную полость. В культю желудка установлен назогастральный зонд. Через верхний правый троакар установлен улавливающий дренаж под печень. Послеоперационные раны ушиты. Повязки. Препарат: удаленные 4/5 желудка с большим и малым сальниками - на плановое гистологическое исследование. Продолжительность операции составила 220 минут.The initial part of the jejunum was passed in front of the colon. A gastroenteroanastomosis was formed on the posterior wall of the stomach using the Endo-Gia apparatus. The anterior lip of the anastomosis was closed with a continuous suture with a V-lock 3-0 thread. In the standing area of the upper left laparoport, a mini-access up to 40 mm long was made. Through the latter, the preparation was removed - the stomach with small and large omentums. The afferent and efferent loops of the small intestine were removed into the miniaccess at a distance of 40 cm from the gastroenteroanastomosis. Enteroenteroanastomosis was formed with a continuous suture with Saphyl 3-0 thread. Loops of the small intestine are immersed in the abdominal cavity. A nasogastric tube was placed in the stomach stump. Trapping drainage under the liver was installed through the upper right trocar. Postoperative wounds are sutured. Bandages. Preparation: removed 4/5 of the stomach with the greater and lesser omentums - for a planned histological examination. The duration of the operation was 220 minutes.

На первые сутки послеоперационного периода больная переведена из отделения реанимации и интенсивной терапии в профильное отделение. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений проводились инъекции низкомолекулярных гепаринов в дозировке 4000 Ед подкожно в сутки.On the first day of the postoperative period, the patient was transferred from the intensive care unit to the specialized department. In order to prevent thromboembolic complications, injections of low molecular weight heparins were performed at a dosage of 4000 IU subcutaneously per day.

На третьи сутки послеоперационного периода (15.10.2020) выполнена рентгеноскопия гастроэнтероанастомоза с сульфатом бария - пищевод свободно проходим (Фиг. 2). Культя желудка малых размеров. Анастомоз свободно проходим. Пассаж своевременный, преимущественно в отводящую петлю. «Затеков» не выявлено. Удален назогастральный зонд, улавливающий дренаж из правого подреберья.On the third day of the postoperative period (October 15, 2020), fluoroscopy of the gastroenteroanastomosis with barium sulfate was performed - the esophagus is freely passable (Fig. 2). Small stomach stump. Anastomosis is freely passable. The passage is timely, mainly into the outlet loop. "Zatek" is not revealed. Removed nasogastric tube, catching drainage from the right hypochondrium.

В плановом гистологическом исследовании от 21.10.2020 гистологическая картина хронической язвенной болезни желудка: наличие в стенке желудка грануляционно-некротической ткани, периваскулярной лимфо-лейко-плазмоцитарной инфильтрации, отмечается кишечная метаплазия эпителия с очаговой дисплазией 1 степени.In a planned histological examination dated October 21, 2020, the histological picture of chronic gastric ulcer: the presence of granulation-necrotic tissue in the stomach wall, perivascular lympho-leuko-plasmacytic infiltration, intestinal metaplasia of the epithelium with focal dysplasia of the 1st degree is noted.

Послеоперационный период протекал гладко, заживление ран первичным натяжением. Пациентка выписана 21.10.2020 в удовлетворительном состоянии.The postoperative period proceeded smoothly, wound healing by primary intention. The patient was discharged on October 21, 2020 in a satisfactory condition.

Пример 2.Example 2

Пациентка Ч. 1973 года рождения поступила в хирургическое отделение №5 ГБУЗ ВОКОД в плановом порядке 22.04.2019 с диагнозом злокачественное новообразование угла желудка. Из анамнеза выявлено, что считает себя больной на протяжении трех месяцев, когда стали беспокоить боли в верхних отделах живота, общая слабость, похудание, отсутствие аппетита. Обследовалась самостоятельно. На ЭГДС выявлен очаг метаплазии в области угла желудка, при гистологическом исследовании верифицирован перстневидноклеточный рак желудка.Patient Ch., born in 1973, was admitted to the surgical department No. 5 of the State Budgetary Health Institution VOKOD on April 22, 2019 with a diagnosis of a malignant neoplasm of the stomach angle. From the anamnesis it was revealed that he considers himself ill for three months, when he began to worry about pain in the upper abdomen, general weakness, weight loss, lack of appetite. Investigated on my own. Endoscopy revealed a focus of metaplasia in the angle of the stomach, and histological examination confirmed signet-ring cell carcinoma of the stomach.

При поступлении общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие на ощупь. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-16 в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальных явлений нет. Физиологические отправления в норме.Upon admission, the general condition is relatively satisfactory. Skin and visible mucous membranes of normal color, dry to the touch. In the lungs, vesicular breathing, no wheezing. NPV-16 per minute. Blood pressure 120/70 mm Hg. The abdomen is not swollen, soft on palpation, moderately painful in the epigastrium. There are no peritoneal phenomena. Physiological functions are normal.

На эзофагогастродуоденоскопии от 08.04.2020: пищевод свободно проходим, кардия расположена на 38 см от резцов, смыкается полностью. Слизистая желудка обычной окраски, в области угла желудка по малой кривизне выявлен участок метаплазии размерами 20*20 мм. Привратник сомкнут, двенадцатиперстная кишка - без особенностей.On esophagogastroduodenoscopy from 04/08/2020: the esophagus is freely passable, the cardia is located 38 cm from the incisors, it closes completely. The gastric mucosa was of normal color, in the region of the angle of the stomach along the lesser curvature, an area of metaplasia measuring 20*20 mm was found. The pylorus is closed, the duodenum is without features.

После предоперационной подготовки 24.04.2019 выполнена операция: лапароскопическая субтотальная дистальная резекция желудка с D2 лимфодиссекцией.After preoperative preparation on April 24, 2019, the operation was performed: laparoscopic subtotal distal resection of the stomach with D2 lymph node dissection.

Протокол операции: укладка пациента по французскому варианту. Установлен умбиликальный троакар диаметром 12 мм для оптики. Наложен пневмоперитонеум CO2 до 12 мм вд.ст. Установлены четыре манипуляционных лапаропорта. При ревизии и эндопальпации выявлено утолщение стенки в области угла желудка по малой кривизне, серозная оболочка желудка не изменена. Решено выполнить лапароскопическую субтотальную дистальную резекцию желудка с D2 лимфодиссекцией. Желудок мобилизован до нижнего полюса селезенки по большой кривизне аппаратом Liga-Sure с сохранением коротких селезеночных сосудов, по малой кривизне - полностью. Выделены, дважды клипированы и пересечены левая желудочная артерия и вена. Выделены, дважды клипированы и пересечены правая желудочносальниковая артерия и вена. Выделена, клипирована и пересечена правая желудочная артерия. При помощи аппарата Endo-Gia дистальная часть препарата отсечена на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки, проксимальная - на уровне ворот селезенки. Выполнена лимфодиссекция на ветвях чревной трифуркации. Впередиободочно проведена начальная часть тощей кишки. Сформирован гастроэнтероанастомоз на задней стенке желудка при помощи аппарата Endo-Gia. Передняя губа анастомоза обшита непрерывным швом нитью V-lock 3-0. В области стояния верхнего левого лапаропорта выполнен минидоступ длиной до 40 мм. Через последний извлечен препарат- желудок с малым и большим сальниками. В минидоступ извлечены приводящая и отводящая петли тонкой кишки на расстоянии 40 см от гастроэнтероанастомоза. Выполнено формирование энтероэнтероанастомоза непрерывным швом нитью Saphyl 3-0. Петли тонкой кишки погружены в брюшную полость. В культю желудка установлен назогастральный зонд. Через верхний правый троакар установлен улавливающий дренаж под печень. Послеоперационные раны ушиты. Повязки. Препарат: удаленные 4/5 желудка с большим и малым сальниками, лимфоузлы групп №7, 8, 12, 11p, 11d - на плановое гистологическое исследование.Operation protocol: laying the patient in the French version. An umbilical trocar with a diameter of 12 mm was installed for optics. CO2 pneumoperitoneum up to 12 mm i.d. Four manipulative laparoports were installed. Revision and endopalpation revealed thickening of the wall in the area of the angle of the stomach along the lesser curvature, the serous membrane of the stomach was not changed. It was decided to perform laparoscopic subtotal distal resection of the stomach with D2 lymph node dissection. The stomach was mobilized to the lower pole of the spleen along the greater curvature with the Liga-Sure device, preserving short splenic vessels, and completely along the lesser curvature. The left gastric artery and vein were isolated, clipped twice, and transected. The right gastroepiploic artery and vein were isolated, clipped twice, and transected. The right gastric artery was isolated, clipped and transected. Using the Endo-Gia apparatus, the distal part of the preparation was cut off at the level of the duodenal bulb, the proximal part - at the level of the hilum of the spleen. Performed lymph node dissection on the branches of celiac trifurcation. The initial part of the jejunum was passed in front of the colon. A gastroenteroanastomosis was formed on the posterior wall of the stomach using the Endo-Gia apparatus. The anterior lip of the anastomosis was closed with a continuous suture with a V-lock 3-0 thread. In the standing area of the upper left laparoport, a mini-access up to 40 mm long was made. Through the latter, a preparation was removed - the stomach with lesser and greater omentums. The afferent and efferent loops of the small intestine were removed into the miniaccess at a distance of 40 cm from the gastroenteroanastomosis. Performed the formation of enteroenteroanastomosis continuous suture thread Saphyl 3-0. Loops of the small intestine are immersed in the abdominal cavity. A nasogastric tube was placed in the stomach stump. Trapping drainage under the liver was installed through the upper right trocar. Postoperative wounds are sutured. Bandages. Preparation: removed 4/5 of the stomach with the greater and lesser omentums, lymph nodes of groups No. 7, 8, 12, 11p, 11d - for a planned histological examination.

На первые сутки послеоперационного периода больная переведена из отделения реанимации и интенсивной терапии в профильное отделение. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений проводились инъекции низкомолекулярных гепаринов в дозировке 4000 Ед подкожно в сутки.On the first day of the postoperative period, the patient was transferred from the intensive care unit to the specialized department. In order to prevent thromboembolic complications, injections of low molecular weight heparins were performed at a dosage of 4000 IU subcutaneously per day.

На третьи сутки послеоперационного периода (29.04.2019) выполнена рентгеноскопия гастроэнтероанастомоза с сульфатом бария - пищевод свободно проходим. Культя желудка малых размеров. Анастомоз свободно проходим. Пассаж своевременный, преимущественно в отводящую петлю. «Затеков» не выявлено (Фиг. 3). Удален назогастральный зонд, улавливающий дренаж из правого подреберья.On the third day of the postoperative period (April 29, 2019), fluoroscopy of the gastroenteroanastomosis with barium sulfate was performed - the esophagus is freely passable. Small stomach stump. Anastomosis is freely passable. The passage is timely, mainly into the outlet loop. No "streaks" were found (Fig. 3). Removed nasogastric tube, catching drainage from the right hypochondrium.

В плановом гистологическом исследовании от 30.04.2019 гистологическая картина перстневидноклеточного рака желудка, Grade3, диффузный тип роста, с распространением опухоли в подслизистый слой без метастазов в регионарных лимфоузлах. pT1bNoMo St1b.In a planned histological examination dated April 30, 2019, the histological picture of signet ring cell carcinoma of the stomach, Grade3, diffuse type of growth, with tumor spread to the submucosal layer without metastases in regional lymph nodes. pT1bNoMo St1b.

Послеоперационный период протекал гладко, заживление ран первичным натяжением. Пациентка выписана 07.05.2019 в удовлетворительном состоянии.The postoperative period proceeded smoothly, wound healing by primary intention. The patient was discharged on May 7, 2019 in a satisfactory condition.

Список литературы.Bibliography.

1. Каприн А.Д. и др. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, 2020.1. Kaprin A.D. Malignant neoplasms in Russia in 2019 (morbidity and mortality). MNIOI them. P.A. Herzen-branch of the Federal State Budgetary Institution "NMITs Radiology" of the Ministry of Health of Russia, Moscow, 2020.

2. Min-Chan Kim et al. Learning curve of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with systemic lymphadenectomy for early gastric cancer. World J. Gastroenterology 2005; 11(47):7508-7511.2. Min-Chan Kim et al. Learning curve of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with systemic lymphadenectomy for early gastric cancer. World J. Gastroenterology 2005; 11(47):7508-7511.

3. Gang Liao et al. Learning curve and short-term outcomes of modularized LADG for advanced gastric cancer. A retrospective study. Medicine (2019) 98:10(el4670).3. Gang Liao et al. Learning curve and short-term outcomes of modularized LADG for advanced gastric cancer. A retrospective study. Medicine (2019) 98:10(el4670).

4. Jung Seok Mung et al. Lessons learned from a comparative analysis of surgical outcomes of and learning curves for laparoscopy-assisted distal gastrectomy. J. Gastric cancer 2015;15(l):29-38.4. Jung Seok Mung et al. Lessons learned from a comparative analysis of surgical outcomes of and learning curves for laparoscopy-assisted distal gastrectomy. J. Gastric cancer 2015;15(l):29-38.

5. Карачун A.M. и др. Проспективное нерандомизированное исследование по типу «случай-контроль»: непосредственные результаты радикальных лапароскопических вмешательств при раке желудка, опыт одного центра. Санкт-Петербург, Вопросы онкологии, 2017, том 63, №2.5. Karachun A.M. Prospective non-randomized case-control study: immediate results of radical laparoscopic interventions for gastric cancer, single center experience. St. Petersburg, Questions of oncology, 2017, volume 63, no. 2.

6. Сажин И.В. и др. Оценка отдаленных результатов лапароскопических резекций желудка при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Краснодар, Кубанский научный медицинский вестник, 2013, №7 (157-160).6. Sazhin I.V. Evaluation of long-term results of laparoscopic resections of the stomach in complicated peptic ulcer of the stomach and duodenum. Krasnodar, Kuban Scientific Medical Bulletin, 2013, No. 7 (157-160).

7. Федосеев А.В. и др. Морфофункциональная характеристика белой линии живота с позиции герниолога. Рязань, Наука молодых, 2015, №4.7. Fedoseev A.V. Morphofunctional characteristics of the white line of the abdomen from the perspective of a herniologist. Ryazan, Science of the Young, 2015, No. 4.

8. Коган Д.Л. «Методика выполнения лапароскопической субтотальной резекции желудка и тотальной гастрэктомии». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Рязань, 2006 год.8. Kogan D.L. "Method of performing laparoscopic subtotal resection of the stomach and total gastrectomy". Dissertation for the degree of candidate of medical sciences, Ryazan, 2006.

Claims (1)

Способ выполнения лапароскопической субтотальной дистальной резекции желудка при лечении пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также раком антрального отдела желудка, отличающийся тем, что для его осуществления производят установку пяти троакаров: одного оптического 12 мм порта в области пупка; одного порта в левом мезогастрии диаметром 5 мм, расположенного по среднеключичной линии на уровне пупка; одного порта в левом подреберье диаметром 15 мм, расположенного на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии; одного порта диаметром 5 мм, расположенного в правом мезогастрии по среднеключичной линии на уровне пупка; одного лапаропорта диаметром 5 мм, расположенного в правом мезогастрии по передне-подмышечной линии на 3 см ниже реберной дуги; после чего выполняют лапароскопическую субтотальную дистальную резекцию желудка с пересечением дистальной части препарата сшивающим трехрядным аппаратом на уровне верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и пересечение проксимальной части препарата сшивающим трехрядным аппаратом на уровне ворот селезенки, располагая, при этом, сшивающий аппарат под углом 90° к большой кривизне желудка; после чего формируют гастроэнтероанастомоз на задней стенке желудка сшивающим трехрядным аппаратом, проводя ушивание технического отверстия на передней губе анастомоза вручную непрерывным швом рассасывающейся мононитью толщиной 3-0; далее рабочий троакар диаметром 15 мм в левом подреберье извлекают и расширяют отверстие до 40 мм; через полученный минидоступ извлекают ранее отсеченный препарат и выводят на переднюю брюшную стенку приводящую и отводящую петли тонкой кишки, идущие к гастроэнтероанастомозу и экстракорпорально, накладывают межкишечный однорядный анастомоз с применением рассасывающейся мононити толщиной 3-0, после чего межкишечный анастомоз погружают в брюшную полость, отверстие минидоступа ушивают послойно, устанавливают улавливающий дренаж внешним диаметром 5 мм через рабочий троакар в правом мезогастрии под печень, извлекают лапаропорты и ушивают операционные раны; на 3-5 сутки производят контрастирование гастроэнтероанастомоза раствором сульфата бария и при состоятельности анастомоза и отсутствии затеков контрастного вещества производят удаление улавливающего дренажа; больного выписывают из стационара на 9-13 сутки, критериями благоприятного исхода лечения являются заживление послеоперационных ран на 7-8 сутки, уровень лейкоцитов крови, не превышающий 8,6×109 единиц на литр.A method for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach in the treatment of patients with gastric and duodenal ulcers, as well as cancer of the antrum of the stomach, characterized in that five trocars are installed for its implementation: one optical 12 mm port in the umbilical region; one port in the left mesogastrium with a diameter of 5 mm, located along the midclavicular line at the level of the umbilicus; one port in the left hypochondrium with a diameter of 15 mm, located 2 cm below the costal arch along the midclavicular line; one port with a diameter of 5 mm, located in the right mesogastrium along the midclavicular line at the level of the umbilicus; one laparoport with a diameter of 5 mm, located in the right mesogastrium along the anterior axillary line, 3 cm below the costal arch; after that, a laparoscopic subtotal distal resection of the stomach is performed with the intersection of the distal part of the preparation with a three-row stapler at the level of the upper horizontal branch of the duodenum and the intersection of the proximal part of the preparation with a three-row stapler at the level of the hilum of the spleen, while positioning the stapler at an angle of 90 ° to the greater curvature stomach; after which a gastroenteroanastomosis is formed on the posterior wall of the stomach with a three-row stapler, suturing the technical opening on the anterior lip of the anastomosis manually with a continuous 3-0 thick absorbable monofilament suture; further, a working trocar with a diameter of 15 mm in the left hypochondrium is removed and the hole is expanded to 40 mm; through the obtained mini-access, the previously cut-off preparation is removed and the afferent and efferent loops of the small intestine leading to the gastroenteroanastomosis and extracorporeally are brought to the anterior abdominal wall, an inter-intestinal single-row anastomosis is applied using absorbable monofilament 3-0 thick, after which the inter-intestinal anastomosis is immersed in the abdominal cavity, the mini-access hole sutured in layers, a catching drainage with an outer diameter of 5 mm is installed through a working trocar in the right mesogastrium under the liver, laparoports are removed and surgical wounds are sutured; on the 3-5th day, the gastroenteroanastomosis is contrasted with a solution of barium sulfate, and if the anastomosis is consistent and there are no contrast agent streaks, the catching drainage is removed; the patient is discharged from the hospital on the 9-13th day, the criteria for a favorable outcome of the treatment are the healing of postoperative wounds on the 7-8th day, the level of blood leukocytes, not exceeding 8.6×10 9 units per liter.
RU2021109663A 2021-04-07 2021-04-07 Method for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach RU2763256C1 (en)

Priority Applications (1)

Application Number Priority Date Filing Date Title
RU2021109663A RU2763256C1 (en) 2021-04-07 2021-04-07 Method for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach

Applications Claiming Priority (1)

Application Number Priority Date Filing Date Title
RU2021109663A RU2763256C1 (en) 2021-04-07 2021-04-07 Method for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach

Publications (1)

Publication Number Publication Date
RU2763256C1 true RU2763256C1 (en) 2021-12-28

Family

ID=80039779

Family Applications (1)

Application Number Title Priority Date Filing Date
RU2021109663A RU2763256C1 (en) 2021-04-07 2021-04-07 Method for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach

Country Status (1)

Country Link
RU (1) RU2763256C1 (en)

Citations (2)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
RU2290879C1 (en) * 2006-01-10 2007-01-10 Федеральное государственное учреждение Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ФГУ "РЦФХГ Росздрава") Method for distal gastric resection
US10278707B2 (en) * 2013-12-17 2019-05-07 Standard Bariatrics, Inc. Resection line guide for a medical procedure and method of using same

Patent Citations (2)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
RU2290879C1 (en) * 2006-01-10 2007-01-10 Федеральное государственное учреждение Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ФГУ "РЦФХГ Росздрава") Method for distal gastric resection
US10278707B2 (en) * 2013-12-17 2019-05-07 Standard Bariatrics, Inc. Resection line guide for a medical procedure and method of using same

Non-Patent Citations (2)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Title
SACCOMANI GE et al. Laparoscopic billroth II gastrectomy for completely stricturing duodenal ulcer: technical details. Scand J Surg. 2003; 92(3):200-202. *
ПОСТОЛОВ М.П. и др. Опыт выполнения лапароскопической субтотальной дистальной резекции в лечении больных раком антрального отдела желудка, Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова, 2021, 6, с. 19-23. *

Similar Documents

Publication Publication Date Title
Belsey et al. An exclusive right thoracic approach for cancer of the middle third of the esophagus
RU2763256C1 (en) Method for performing laparoscopic subtotal distal resection of the stomach
RU2308238C1 (en) Method for suturing duodenal stump
RU2451491C1 (en) Method of choosing laparoscopic closure technique in perforated gastric and duodenal ulcer
RU2756419C1 (en) Method for laparoscopic radical treatment of localized prostate cancer using percutaneous access
RU2402285C1 (en) Method of repairing mechanism of cardiac arrest in distal gastrectomy
RU2741716C1 (en) Method for surgical treatment of oesophageal achalasia
RU2747419C1 (en) Method for treatment of patients with cardioesophageal cancer
RU2802999C2 (en) Method of forming laparoscopic sted gastrostomy
RU2782466C1 (en) Method for laparoscopic resection of the stomach wall carrying the ectopic pancreas applying transparietal traction sutures in children
RU2742624C2 (en) Method for laparoscopic formation of esophodic-intestinal anastomosis
RU2786832C1 (en) Method for combined treatment of locally advanced malignant tumors of cervical esophagus and hydropharynthas
RU2332177C1 (en) Method of antireflux protection and early enteral nutrition of patients with esophagus damage and ruptures complicated by intestinal deficiency syndrome
RU2723742C1 (en) Method of entero-duodenal anastomosis formation after gastrectomy
RU2697368C2 (en) Method for surgical management of complicated giant duodenal ulcers
Copaescu et al. Roux-en-Y Feeding Jejunostomy–The Preferred Surgical Option for Enteral Nutrition in Patients with Leaks or Fistula after Gastric Sleeve
RU2206278C1 (en) Method for gastric resections at complicated duodenal ulcers
RU2233124C1 (en) Method for treating complications of peripapillary duodenal ulcer
SU919671A1 (en) Piloroplasty method
Mcquone et al. Management of pharyngeal and esophageal stenosis
RU2387389C1 (en) Method of surgical treatment of circular ulcers of duodenum bulb, complicated by penetration into head of pancreas
Onoda et al. Free jejunum transfers in oncologic reconstruction
Milone et al. Robotic Gastrectomy
RU2269946C1 (en) Method for selective gastric vagotomy
RU2236181C2 (en) Method for surgical treatment of esophageal achalasia