RU2763248C1

RU2763248C1 - Surgical approach to the treatment of patients with complicated hemorrhoids and acute thrombosis of hemorrhoids

Info

Publication number: RU2763248C1
Application number: RU2021107979A
Authority: RU
Inventors: Юрий Александрович Кравцов; Юрий Павлович Пахолюк; Зураб Александрович Сичинава
Priority date: 2021-03-24
Filing date: 2021-03-24
Publication date: 2021-12-28

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to surgery, proctology. Two purse string sutures are applied without overlap of stitches proximal to the zone of thrombosed nodes by 5 cm in the area of unchanged mucous membrane in the horizontal direction, with stitches up to 1.5 cm long and 1 cm apart. In this case, the first suture is applied clockwise, bringing the ends of the threads to 00 o'clock relative to the conventional dial, the second seam is applied counterclockwise at a distance of 0.4-0.5 mm from the first seam, bringing the ends of the threads at 3-00 o'clock relative to the conventional dial. The head of the hemorrhoidal stapler is introduced through the area sewn with purse-string sutures. The seams are tied in such a way that the seams cover the working rod of the apparatus under the head. Delayed stitching of the rectal wall is performed with a pause of 30 s. Reserved mucosa is removed from the rectum. The anoderm is punctured, followed by squeezing out the thrombotic masses until the node is completely emptied. A piece of hemostatic sponge moistened with liquid betadine is introduced through the puncture into the lumen of the node. In the postoperative period, enteral mixtures are used for postoperative nutrition for 7 days as the only source of nutrition.

EFFECT: method provides a good cosmetic and functional result of the operation, does not require dressings and local treatment, allows to reduce the period of rehabilitation after surgery, is low-traumatic, and reduces possible complications.

1 cl, 3 dwg, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, проктологии, и предназначено для оперативного лечения больных острым геморроем с осложнениями: острым тромбозом геморроидальных узлов, кровотечением.The invention relates to medicine, namely to surgery, proctology, and is intended for surgical treatment of patients with acute hemorrhoids with complications: acute thrombosis of hemorrhoids, bleeding.

Целью изобретения является усовершенствование техники оперативного лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов и кровотечением, улучшение результатов лечения больных, сокращение сроков госпитализации, уменьшения частоты послеоперационных осложнений.The aim of the invention is to improve the technique of surgical treatment of patients with acute thrombosis of hemorrhoids and bleeding, improve the results of treatment of patients, reduce the duration of hospitalization, reduce the frequency of postoperative complications.

Известен хирургический подход для лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов - до настоящего времени в практике хирургического лечения больных острым тромбозом геморроидальных крайне редко используются оперативные методики, в основном, проводится консервативное лечение острого тромбофлебита и тромбоза геморроидальных узлов амбулаторно или стационарно. Допустимо оперативное лечение лишь при тромбофлебите одного-двух узлов без выраженного перифокального воспаления. При тромбозе возможно удаление тромботических масс из тромбированного геморроидального узла; под местной анестезией по наибольшей выпуклости тромбированного узла проводится рассечение его и тромботические массы удаляются. Назначаются анальгетики (анальгин, баралгин, спазган и т.д.), а также детралекс, анавенол, эскузан, нестероидные противовоспалительные препараты. Местно используются мази: гепариновая, гепароид, гепатромбин, троксевазиновая, проктоседил; свечи - нигепан, проктоседил и т. (Семионкин Е.И. Колопроктология (Учебное пособие) -М: ИД МЕДПРАКТИКА - М., 2004, 234 с, с. 47-49)A surgical approach is known for the treatment of patients with acute thrombosis of hemorrhoids - to date, in the practice of surgical treatment of patients with acute thrombosis of hemorrhoids, surgical techniques are extremely rarely used, mainly conservative treatment of acute thrombophlebitis and thrombosis of hemorrhoids is carried out on an outpatient or inpatient basis. Surgical treatment is acceptable only for thrombophlebitis of one or two nodes without severe perifocal inflammation. With thrombosis, it is possible to remove thrombotic masses from a thrombosed hemorrhoid; under local anesthesia, the greatest bulge of the thrombosed node is dissected and the thrombotic masses are removed. Analgesics are prescribed (analgin, baralgin, spazgan, etc.), as well as detralex, anavenol, aescusan, non-steroidal anti-inflammatory drugs. Ointments are used locally: heparin, heparoid, hepatrombin, troxevasin, proctosedil; candles - nigepan, proctosedil, etc. (Semionkin E.I. Coloproctology (Tutorial) - M: ID MEDPRAKTIKA - M., 2004, 234 s, p. 47-49)

Известна методика подслизистой геморроидэктомии с лигированием концевых ветвей верхней прямокишечной артерии, которая была специально разработана именно для радикального хирургического лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов (Способ хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов, 2000 г. - Коплатадзе A.M., Шмаков В.А., Кожин Д.Г., Патент RU №2197182С2).There is a known technique of submucosal hemorrhoidectomy with ligation of the terminal branches of the superior rectal artery, which was specifically designed for radical surgical treatment of patients with acute thrombosis of hemorrhoids (Method of surgical treatment of acute thrombosis of hemorrhoids, 2000 - Koplatadze AM, Shmakov V.A., Kozhin D .G., Patent RU No. 2197182С2).

Известен способ лечения геморроя: операция Лонго (геморроидэктомия с помощью геморроидального степлера). Операцию Лонго проводят в операционной в положении больного на спине с ногами, приведенными к животу и уложенными на специальные подставки под общим обезболиванием. Для операции используют одноразовый набор инструментов, включающий циркулярный сшивающий аппарат. Вправляют внутренние геморроидальные узлы и проводят наложение кисетного шва. Этот шов захватывает только слизистую оболочку прямой кишки и накладывается на 4-5 см выше зубчатой линии. Его накладывают, аккуратно вращая ретрактор по окружности. Производят резекцию слизистой оболочки и ее прошивание 2-мя рядами танталовых скрепок. Затем аппарат извлекают из прямой кишки вместе с ее резецированной слизистой оболочкой. Завершается операция введением в анальный канал гемостатической губки. (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Литтерра, 2010, 116-127 с). Для лечения острого тромбоза этот метод не применялся.A known method for the treatment of hemorrhoids: Longo's operation (hemorrhoidectomy using a hemorrhoidal stapler). Longo's operation is performed in the operating room with the patient in the supine position with the legs brought to the stomach and laid on special stands under general anesthesia. For the operation, a disposable set of instruments is used, including a circular stapler. The internal hemorrhoids are set and a purse-string suture is applied. This suture captures only the mucous membrane of the rectum and is applied 4-5 cm above the dentate line. It is applied by gently rotating the retractor in a circle. The mucosa is resected and sutured with 2 rows of tantalum staples. Then the apparatus is removed from the rectum along with its resected mucosa. The operation ends with the introduction of a hemostatic sponge into the anal canal. (Vorobiev G.I., Shelygin Yu.A., Grateful L.A. Hemorrhoids. M.: Litterra, 2010, 116-127 s). This method has not been used to treat acute thrombosis.

При решении вопроса о тактике хирургического лечения больных с острым тромбозом геморроидальных узлов наиболее важной является оценка клинической картины острого тромбоза геморроидальных узлов, а именно распространенности тромботического процесса, наличия или отсутствия дифференциации узлов, некроза и его обширности, вторичного воспаления слизистой тромбированных узлов, выраженности отека перианальных тканей. По клиническим проявлениям выделяют три степени тяжести острого тромбоза геморроидальных узлов - легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени острого тромбоза геморроидальных узлов и средней без перианального отека, показана срочная радикальная операция, проводимая в первые 24 часа с момента госпитализации больного.When deciding on the tactics of surgical treatment of patients with acute thrombosis of hemorrhoids, the most important is to assess the clinical picture of acute thrombosis of hemorrhoids, namely the prevalence of the thrombotic process, the presence or absence of node differentiation, necrosis and its vastness, secondary inflammation of the mucosa of thrombosed nodes, the severity of perianal edema. fabrics. According to clinical manifestations, three degrees of severity of acute thrombosis of hemorrhoids are distinguished - mild, moderate and severe. With a mild degree of acute thrombosis of hemorrhoids and a moderate degree without perianal edema, an urgent radical operation is indicated, carried out in the first 24 hours from the moment of hospitalization of the patient.

У больных с тяжелой степенью заболевания и средней с наличием перианального отека показана отсроченная (ранняя или поздняя) радикальная операция, проводимая позже 24 часов с момента госпитализации. Такая тактика диктуется необходимостью проведения предоперационной консервативной терапии для ликвидации перианального отека, вторичного воспаления, появления дифференциации геморроидальных узлов с целью создания наиболее благоприятных условий для выполнения операции и сведения до минимума возможности возникновения осложнений в послеоперационном периоде (Коплатадзе A.M. Модификация операции геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов. Российский патент 2004 г. RU 2 237 439 С2).In patients with severe disease and moderate with the presence of perianal edema, a delayed (early or late) radical operation is indicated, performed later than 24 hours from the moment of hospitalization. This tactic is dictated by the need for preoperative conservative therapy to eliminate perianal edema, secondary inflammation, the appearance of differentiation of hemorrhoids in order to create the most favorable conditions for performing the operation and minimize the possibility of complications in the postoperative period (AM Koplatadze Modification of hemorrhoidectomy in acute thrombosis of hemorrhoids Russian patent 2004 RU 2 237 439 C2).

За прототип принята операция при оперативном лечении больных острым тромбозом геморроидальных узлов (Коплатадзе A.M. Модификация операции геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов, Патент RU 2 237 439 С2). При данном способе вначале выполняют лигирование концевых ветвей верхних прямокишечных артерий, питающих внутренние геморроидальные узлы. Для этого с помощью круглой иглы проводят лигатуру (хромированный кетгут) в подслизистом слое вокруг всего сосудистого пучка ножки узла. Концы лигатуры завязывают тремя узлами. После отсечения нитей узел погружается в подслизистый слой. Лигирование сосудистых пучков в ножках узлов на 3, 7 и 11 часах осуществляют на разных уровнях. Производят полуовальный разрез на коже длиной 2-2,5 см в 1 см от белой линии Хилтона в проекции расположения основания внутреннего геморроидального узла. Кожные края раны разводят зажимами Алиса. Под контролем указательного пальца хирурга, введенного в просвет анального канала, отпрепаровывают слизистую оболочку, покрывающую тромбированный узел, до верхнего уровня геморроидального узла. Затем указательным пальцем, введенным в анальный канал, узел выпячивается в рану, удаляется тромб и иссекаются все компоненты геморроидального узла - тромбированные кавернозные вены и тельца. Выполняют тщательный гемостаз. Если острый тромбоз геморроидальных узлов возник на фоне хронического геморроя 3-4 стадии, то в ряде случаев для предотвращения выпадения мобилизованной слизистой и для ликвидации образовавшегося подслизистого тоннеля, со стороны раны фиксируем мобилизованную слизистую к анальному сфинктеру узловыми кетгутовыми швами. Аналогичным путем удаляются остальные узлы. При наличии наружных геморроидальных узлов, располагающихся в проекции внутренних, производят их иссечение через эти же кожные разрезы. Края кожной раны ушиваются редкими узловыми кетгутовыми подкожными швами с захватом дна раныFor the prototype, an operation was adopted for the surgical treatment of patients with acute thrombosis of hemorrhoids (Koplatadze A.M. Modification of the operation of hemorrhoidectomy for acute thrombosis of hemorrhoids, Patent RU 2 237 439 C2). With this method, the ligation of the terminal branches of the upper rectal arteries that feed the internal hemorrhoids is first performed. To do this, using a round needle, a ligature (chrome-plated catgut) is carried out in the submucosal layer around the entire vascular bundle of the pedicle of the node. The ends of the ligature are tied with three knots. After cutting off the threads, the knot is immersed in the submucosal layer. The ligation of the vascular bundles in the legs of the nodes at 3, 7 and 11 hours is carried out at different levels. A semi-oval incision is made on the skin with a length of 2-2.5 cm 1 cm from the white line of Hilton in the projection of the location of the base of the internal hemorrhoid. The skin edges of the wound are bred with Alice clamps. Under the control of the surgeon's index finger inserted into the lumen of the anal canal, the mucous membrane covering the thrombosed node is dissected up to the upper level of the hemorrhoidal node. Then, with the index finger inserted into the anal canal, the node protrudes into the wound, the thrombus is removed and all components of the hemorrhoidal node are excised - thrombosed cavernous veins and bodies. Perform meticulous hemostasis. If acute thrombosis of hemorrhoids occurred against the background of chronic hemorrhoids of stage 3-4, then in some cases, to prevent prolapse of the mobilized mucosa and to eliminate the resulting submucosal tunnel, we fix the mobilized mucosa from the side of the wound to the anal sphincter with interrupted catgut sutures. Other nodes are removed in a similar way. In the presence of external hemorrhoids located in the projection of the internal ones, they are excised through the same skin incisions. The edges of the skin wound are sutured with rare interrupted catgut subcutaneous sutures with the capture of the bottom of the wound

Прототип имеет следующие недостатки. Лигирование концевых ветвей верхних прямокишечных артерий, питающих внутренние геморроидальные узлы, производится вслепую, без применения ультразвукового допплеровского датчика; кроме того, в условиях тромбоза ее сложно провести и выявить пульсацию артериальной ножки. Все перечисленное не гарантирует полной перевязки сосудистой ножки узла. Использование для лигатуры хромированного кетгута, который в дальнейшем рассасывается, способствует восстановлению кровотока и снижает радикальность операции. Прокалывание воспаленной слизистой «на разных уровнях» вызывает появление множественных участков кровотечения, затрудняет обзор операционного поля. Этому же способствуют «3 разреза на коже длиной 2-2,5 см в 1 см от белой линии» и отсепаровка слизистой, покрывающей тромбированный узел. Во время отсепаровки легко может возникнуть ее повреждение. Введение пальца в просвет кишки и «выдавливание» в разрез тромбированного узла часто сопровождается его лопанием и размазыванием сгустков, требует «тщательного гемостаза». Удаление «наружных геморроидальных узлов, располагающихся в проекции внутренних, их иссечение через эти же кожные разрезы повышает травматизацию воспаленных тканей и ограничивает использование операции при средней и тяжелой степени тромбоза, что подтверждается и самим автором. Ушивание «краев кожной раны редкими узловыми кетгутовыми подкожными швами с захватом дна раны», наличие множественных послеоперационных узловых швов вызывает отек и сдавление тканей до момента их рассасывания или снятия, что требует применения обезболивающих препаратов, ограничивает способность к самообслуживанию, удлиняет время оперативного вмешательства. Редкие швы на кожу могут не обеспечить должного гемостаза, поэтому кровоточивость тканей приводит к послеоперационному отеку. Кроме того, нити, выведенные и завязанные в узел на поверхности анодермы и слизистой, постоянно инфицируются содержимым прямой кишки, что также нарушает условия заживления. Гипертермия, у оперированных по прототипу больных, в ближайшем послеоперационном периоде была отмечена, по данным автора, у 10% пациентов при подслизистой геморроидэктомии. Использование этой модификации геморроидэктомии нередко приводило к возникновению в непосредственном послеоперационном периоде серьезных осложнений. В результате могут образовываться гематомы, происходить расхождение швов; может формироваться келоидный рубец, приводящий к такому осложнению отдаленного послеоперационного периода как стеноз анального отверстия (3%, по данным автора).The prototype has the following disadvantages. Ligation of the terminal branches of the upper rectal arteries that feed the internal hemorrhoids is performed blindly, without the use of an ultrasonic Doppler probe; in addition, under conditions of thrombosis, it is difficult to conduct it and identify the pulsation of the arterial pedicle. All of the above does not guarantee complete ligation of the vascular pedicle of the node. The use of chrome-plated catgut for the ligature, which is subsequently absorbed, helps to restore blood flow and reduces the radicalness of the operation. Piercing the inflamed mucosa "at different levels" causes the appearance of multiple areas of bleeding, making it difficult to view the surgical field. This is also facilitated by "3 incisions on the skin 2-2.5 cm long, 1 cm from the white line" and separation of the mucosa covering the thrombosed node. During separation, it can easily be damaged. The introduction of a finger into the intestinal lumen and "squeezing" a thrombosed node into the incision is often accompanied by its bursting and smearing of clots, and requires "careful hemostasis". Removal of “external hemorrhoids located in the projection of the internal ones, their excision through the same skin incisions increases the traumatization of inflamed tissues and limits the use of the operation for moderate and severe thrombosis, which is also confirmed by the author himself. Suturing the “edges of the skin wound with sparse interrupted catgut subcutaneous sutures capturing the bottom of the wound”, the presence of multiple postoperative interrupted sutures causes swelling and compression of the tissues until they are resorbed or removed, which requires the use of painkillers, limits the ability to self-care, and prolongs the time of surgical intervention. Rare sutures on the skin may not provide proper hemostasis, so tissue bleeding leads to postoperative edema. In addition, the threads brought out and tied into a knot on the surface of the anoderm and mucous membrane are constantly infected with the contents of the rectum, which also violates the healing conditions. Hyperthermia, in patients operated on the prototype, in the immediate postoperative period was noted, according to the author, in 10% of patients with submucosal hemorrhoidectomy. The use of this modification of hemorrhoidectomy often led to serious complications in the immediate postoperative period. As a result, hematomas can form, suture divergence occurs; a keloid scar may form, leading to such a complication of the late postoperative period as anal stenosis (3%, according to the author).

Недостатком этого вида хирургических подходов к лечению осложнений геморроя является отказ от радикальной операции в случае тяжелого лечения осложнений, с необходимостью длительного периоперационного консервативного лечения, что удлиняет сроки госпитализации до 6-7 дней стационарного периода и пребывания на больничном листе, повышает расходы на лечение, снижает качество жизни у активных пациентов трудоспособного возраста.The disadvantage of this type of surgical approach to the treatment of complications of hemorrhoids is the rejection of radical surgery in case of severe treatment of complications, with the need for long-term perioperative conservative treatment, which lengthens the hospital stay to 6-7 days of inpatient period and stay on sick leave, increases the cost of treatment, reduces quality of life in active patients of working age.

В случае осложнения в виде кровотечения использование консервативной терапии чревато рецидивом кровотечения, с необходимостью экстренной госпитализации. При остановке кровотечения выполняется прошивание кровоточащих узлов, что, в дальнейшем, приводит к рецидиву заболевания и необходимости отсроченного планового оперативного радикального вмешательства по поводу хронического геморроя. Нарушения трофики в зоне непосредственной регенерации узлов, при длительном консервативном лечении, обусловливают утяжеление степени тяжести геморроя, наличие невправимости узлов, требующих, в дальнейшем, более сложных оперативных вмешательств по фиксации прямой кишки.In the event of a complication in the form of bleeding, the use of conservative therapy is fraught with a recurrence of bleeding, with the need for emergency hospitalization. When the bleeding is stopped, the bleeding nodes are stitched, which, in the future, leads to a relapse of the disease and the need for a delayed planned surgical radical intervention for chronic hemorrhoids. Trophic disorders in the zone of direct regeneration of the nodes, with long-term conservative treatment, cause aggravation of the severity of hemorrhoids, the presence of irreducibility of the nodes, requiring, in the future, more complex surgical interventions to fix the rectum.

Указанные недостатки побудили нас разработать новую методику операции.These shortcomings prompted us to develop a new surgical technique.

Задача изобретения - выработать универсальную, легко воспроизводимую тактику и методику хирургического лечения осложненного геморроя, прежде всего -острого тромбоза геморроидальных узлов, при котором устраняются недостатки известных способов операций, прежде всего, опасность воспалительных осложнений, образования гематомы, создается хороший эстетический эффект операции, сокращается время лечения, оперативного вмешательства и анестезии.The objective of the invention is to develop a universal, easily reproducible tactics and method of surgical treatment of complicated hemorrhoids, primarily acute thrombosis of hemorrhoids, which eliminates the shortcomings of known methods of operations, primarily the risk of inflammatory complications, hematoma formation, creates a good aesthetic effect of the operation, reduces the time treatment, surgery and anesthesia.

Технический результат изобретения - простота и легкость исполнения метода, наличие четких показаний для операции, ускорение времени оперативного доступа; при этом возможно одномоментное оперативное вмешательство на множестве тромбированных узлов, а также при кровотечении и некрозе анодермы.The technical result of the invention is the simplicity and ease of execution of the method, the presence of clear indications for the operation, the acceleration of the time of online access; in this case, one-stage surgical intervention is possible on many thrombosed nodes, as well as in case of bleeding and necrosis of the anoderm.

Предлагаемый способ обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода, снижается продолжительность и стоимость длительного двухэтапного лечения, операция выполняется по принципам «эндоскопической» хирургии, в том числе, с косметически выгодными последствиями закрытия послеоперационной раны.The proposed method provides a smooth postoperative period, reduces the duration and cost of a long two-stage treatment, the operation is performed according to the principles of "endoscopic" surgery, including cosmetically beneficial consequences of postoperative wound closure.

Поставленная задача достигается тем, что в заявляемом способе оперативный подход к лечению острого тромбоза начинается сразу после постановки диагноза и согласия больного на операцию, выполняется независимо от степени тяжести тромбоза, обеспечивает радикальное излечение пациента за короткий срок лечения, с краткосрочным пребыванием в стационаре.The task is achieved by the fact that in the claimed method, an operative approach to the treatment of acute thrombosis begins immediately after the diagnosis is made and the patient agrees to the operation, is performed regardless of the severity of thrombosis, provides a radical cure for the patient in a short period of treatment, with a short stay in the hospital.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом. При поступлении пациента с острым наружным тромбированным геморроем в экстренном порядке, под общим наркозом (как правило, спинномозговая анестезия), проводится оперативное лечение, больного укладывают в положение на спине, с закрепленными на специальных подставках ногами, под анестезией. Операцию начинают с обработки выпавших тромбированных узлов и дивульсии мышц анального сфинктера. Первым этапом выполняют операцию циркулярной резекции слизистой прямой кишки по принципу метода Лонго, которая имеет некоторые отличия от типичной, поскольку выполняется в условиях тромбированных узлов и отечных тканей. Для операции используют одноразовый набор инструментов фирмы Ethicon либо ее аналогов, например, аппарат PYGC -32, 34, производства PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS, включающий прозрачный аноскоп с обтуратором, полулунный ретрактор, проводник, крючок для подтягивания и затягивания шва, а также прямой циркулярный сшивающий аппарат диаметром 32 или 34 мм., с двумя каналами по боковым поверхностям. Наружные геморроидальные узлы не вправляют, добиваясь того, чтобы наложение кисетного шва проводилось проксимальнее границы расположения тромбированных узлов и не захватывало участок отека слизистой. Накладывается два циркулярных шва, которые захватывают слизистую оболочку прямой кишки и подслизистый слой, на 5 см выше зубчатой линии, Швы накладывают, вращая ретрактор по окружности; первый шов накладывают по часовой стрелке, выводя концы нитей справа от ануса на 9-00 часов относительно циферблата, второй шов накладывают против часовой стрелки на 4-5 мм. проксимальнее первого и выводя концы нитей на 3-00 часа по условному циферблату (влево от ануса). Производят максимальное раскручивание рабочей части аппарата (геморроидального степлера) и вводят головку аппарата через участок, прошитый кисетными швами, придерживая нити как держалки, но не затягивая их. После введения головки геморроидального степлера производят завязывание сначала правого кисетного шва, затем - левого, таким образом, чтобы швы плотно охватывали рабочий стержень аппарата под головкой. Далее проводят сдвоенные концы нитей кисетных швов с помощью крючка для подтягивания и затягивания шва соответственно в правую и левую боковые канавки рабочей части аппарата. Потягивая за нити как держалки и вращая барашек на торце аппарата, сближают головку и основание аппарата до появления линии зеленого цвета в смотровом окошке. Выдерживают 30 с в зажатом положении слизистую прямой кишки для уменьшения притока крови и лимфы и производят резекцию слизистой оболочки с одновременным прошиванием танталовыми скрепками, путем быстрого однократного сжатия рукояток аппарата, ощущая при этом хруст прошиваемых тканей. Затем аппарат извлекают из прямой кишки вместе с резецированной слизистой оболочкой, которая должна иметь кольцевидную форму, что указывает на полноту резекции. Через аноскоп контролируют гемостаз и при необходимости прошивают кровоточащие участки. После первого этапа, в результате резекции слизистой, тромбированные узлы подтягиваются ко входу в анус. Вторым этапом проводится микронадрез по типу «прокола» каждого тромбированного узла с помощью игольчатого электрокоагулятора (см. фиг. 2), через проколы производится удаление тромботических масс из узлов, они имеют обычно густую консистенцию в виде сгустков черно-багрового цвета и практически не кровоточат, ввиду тромбоза приводящих сосудов. В каждый прокол геморроидального узла вводится маленький кусочек гемостатической губки, смоченной раствором жидкого бетадина, для профилактики кровоточивости и инфицирования. Выпавшие узлы вправляются в просвет анального канала. Завершается операция введением в анальный канал гемостатической губки, также смоченной р-ром бетадина. Накладывается асептическая наклейка на обл. ануса. Третий этап лечения осуществляется в послеоперационном периоде, главным его отличием является, помимо стандартного лечения в послеоперационном периоде - анальгетики, антибиотикотерапия, спазмолитики - отказ от приема обычной пищи. В первые сутки послеоперационного периода, вместо еды и приема пищи назначается регулярный прием энтеральных хирургических смесей для послеоперационного питания («Нутридринк», «Нутрикомп», «Нутрикомп Дринк Плюс», «Нутридринк компакт протеин», «Нутризон», «Модулей»), с целью профилактики отхождения стула в послеоперационном периоде. Используется также особый питьевой режим в виде назначения «легкой» жидкости - вода без газа, чай, осветленный сок без мякоти, морсы, отвары без ягод. Такая диета назначается на 7 дней, в качестве единственного источника питания: 6-7 бутылок в день послеоперационного периода, для предотвращения формирования объемных каловых масс, что способствует быстрому и безопасному заживлению анастомоза.The inventive method is carried out as follows. When a patient with acute external thrombosed hemorrhoids is admitted on an emergency basis, under general anesthesia (usually spinal anesthesia), surgical treatment is performed, the patient is placed in a supine position, with legs fixed on special supports, under anesthesia. The operation begins with the treatment of prolapsed thrombosed nodes and divulsion of the muscles of the anal sphincter. The first stage is the operation of circular resection of the rectal mucosa according to the principle of the Longo method, which has some differences from the typical one, since it is performed under conditions of thrombosed nodes and edematous tissues. For the operation, a disposable set of instruments from Ethicon or its analogues is used, for example, the PYGC-32, 34 apparatus, manufactured by PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS, including a transparent anoscope with an obturator, a semilunar retractor, a conductor, a hook for tightening and tightening the suture, as well as a straight circular stapler with a diameter of 32 or 34 mm., with two channels on the side surfaces. External hemorrhoidal nodes are not set, ensuring that the purse-string suture is carried out proximal to the border of the location of thrombosed nodes and does not capture the area of mucosal edema. Two circular sutures are applied, which capture the mucous membrane of the rectum and the submucosal layer, 5 cm above the dentate line. The sutures are applied by rotating the retractor around the circumference; the first suture is placed clockwise, bringing the ends of the threads to the right of the anus at 9-00 o'clock relative to the dial, the second suture is placed counterclockwise by 4-5 mm. proximal to the first and bringing the ends of the threads to 3-00 hours on the conventional dial (to the left of the anus). The working part of the device (hemorrhoidal stapler) is untwisted to the maximum and the head of the device is inserted through the area stitched with purse-string sutures, holding the threads like holders, but not tightening them. After inserting the head of the hemorrhoidal stapler, the right purse-string suture is tied first, then the left one, so that the sutures tightly cover the working rod of the apparatus under the head. Next, the double ends of the threads of the purse-string sutures are carried out using a hook to pull up and tighten the suture, respectively, into the right and left side grooves of the working part of the apparatus. Sipping on the threads like holders and rotating the lamb on the end of the apparatus, bring the head and base of the apparatus together until a green line appears in the viewing window. The rectal mucosa is held in a clamped position for 30 s to reduce blood and lymph flow and the mucous membrane is resected with simultaneous suturing with tantalum clips by quickly squeezing the device handles once, while feeling the crunch of the sutured tissues. Then the device is removed from the rectum along with the resected mucosa, which should have an annular shape, which indicates the completeness of the resection. Through the anoscope, hemostasis is controlled and, if necessary, bleeding areas are stitched. After the first stage, as a result of resection of the mucosa, the thrombosed nodes are pulled up to the entrance to the anus. The second stage is a micro-incision according to the “puncture” type of each thrombosed node using a needle electrocoagulator (see Fig. 2), thrombotic masses are removed from the nodes through the punctures, they usually have a thick consistency in the form of black-purple clots and practically do not bleed, due to thrombosis of adductor vessels. A small piece of a hemostatic sponge moistened with a solution of liquid betadine is inserted into each puncture of the hemorrhoid to prevent bleeding and infection. The dropped nodes are set into the lumen of the anal canal. The operation ends with the introduction into the anal canal of a hemostatic sponge, also moistened with betadine solution. An aseptic sticker is applied to the region. anus. The third stage of treatment is carried out in the postoperative period, its main difference is, in addition to the standard treatment in the postoperative period - analgesics, antibiotic therapy, antispasmodics - refusal to take regular food. On the first day of the postoperative period, instead of eating and eating, regular intake of enteral surgical mixtures for postoperative nutrition (Nutridrink, Nutricomp, Nutricomp Drink Plus, Nutridrink Compact Protein, Nutrison, Modules) is prescribed, in order to prevent stool discharge in the postoperative period. A special drinking regime is also used in the form of prescribing a “light” liquid - water without gas, tea, clarified juice without pulp, fruit drinks, decoctions without berries. Such a diet is prescribed for 7 days, as the only source of nutrition: 6-7 bottles per day of the postoperative period, to prevent the formation of bulky fecal masses, which contributes to the rapid and safe healing of the anastomosis.

Как следствие использования механического шва, отсутствия необходимости снятия швов, рубец формируется в просвете прямой кишки, в виде тонкой, малозаметной линии (фиг. 3); отсутствуют следы швов на коже в виде «остаточных кожных бахромок». Линия анастомоза расположена вне анодермы, что резко снижает чувствительность тканей анастомоза, не требует активного обезболивания в послеоперационном периоде и перевязок. Горизонтальное расположение рубца вне зоны сфинктеров исключает появление стриктур анастомоза и стеноза ануса - одного из частых осложнений «типичной» радикальной геморроидэктомии.As a result of the use of a mechanical suture, the absence of the need to remove sutures, the scar is formed in the lumen of the rectum, in the form of a thin, inconspicuous line (Fig. 3); there are no traces of stitches on the skin in the form of "residual skin fringes". The anastomosis line is located outside the anoderm, which sharply reduces the sensitivity of the anastomosis tissues, does not require active anesthesia in the postoperative period and dressings. The horizontal location of the scar outside the sphincter zone excludes the appearance of anastomotic strictures and anus stenosis - one of the frequent complications of a "typical" radical hemorrhoidectomy.

Сущность изобретения поясняется чертежами, на которых схематично показаны этапы оперативного вмешательства: лигирование концевых ветвей верхних прямокишечных артерий, питающих внутренние геморроидальные узлы путем резекции слизистой и наложения механического аппаратного шва, где А - вид до начала операции, Б - резекция слизистой кишки, В - вид после сшивания резецированной слизистой прямой кишки. Этап прокалывания тромбированных узлов и удаления тромбов (фиг. 2) и вид послеоперационного рубца при колоноскопии со стороны просвета прямой кишки в отдаленном периоде (фиг. 3).The essence of the invention is illustrated by drawings, which schematically show the stages of surgical intervention: ligation of the terminal branches of the upper rectal arteries that feed the internal hemorrhoids by resection of the mucosa and the imposition of a mechanical hardware suture, where A is the view before the start of the operation, B is the resection of the intestinal mucosa, C is the view after stitching the resected rectal mucosa. The stage of piercing thrombosed nodes and removing blood clots (Fig. 2) and the view of the postoperative scar during colonoscopy from the lumen of the rectum in the long-term period (Fig. 3).

Сопоставительный анализ заявляемого способа с прототипом показывает, что в заявляемом способе разрезы анодермы сокращены до минимума, его выполняют в виде прокола тромбированного узла, края разреза легко адаптируются, что облегчает процесс заживления. Дополнительной распрепаровки узлов во время оперативного вмешательства не требуется. Швы в виде нитей и узлов не остаются в ране. Заявляемое изобретение позволяет результативно радикально оперировать осложненный геморрой, не затягивая сроки лечения. Использование внутриузловой пломбировки участками гемостатической губки позволяет избежать дополнительного ушивания и инфицирования. Втягивание выпавших тромбированных узлов в результате внутриампулярной резекции кишки обеспечивает хороший отдаленный результат, снимает необходимость перевязок и местного лечения. Важным преимуществом предлагаемого подхода к лечению тромбированного геморроя является применимость его ко всем вариантам тромбоза, в любой стадии процесса, за исключением разве - что гнойного расплавления узлов и возникновения флегмоны. Отличием от стандартной технологии лечения при операции Лонго является наложение двух кисетных швов во взаимно противоположных направлениях, на расстоянии 4-5 мм между собой, в параллельных направлениях, что обеспечивает надежное втягивание слизистой в аппарат при наличии отека, а также отсроченное прошивание стенки прямой кишки с паузой на 30 сек., для отжатия отечной жидкости из стенки кишки. Наложение кисетных швов проксимальнее границы тромбоза, с последующей резекцией слизистой, обеспечивает прерывание притока венозной крови к геморроидальным узлам и исключает опасность перемещения тромбов в общее кровеносное русло. Быстрота выполнения наложения механического шва, отсутствие кровотечения при разрезах слизистой не ухудшают общее состояние пациента с воспалительным процессом в результате тромбоза и кровотечения. Наложение двухрядного механического шва танталовыми скобками значительно повышает надежность соединения тканей и препятствует расхождению швов. Круговое наложения непрерывного шва обеспечивает полное прерывание патологического кровотока по геморроидальным венам и концевым ветвям прямокишечной артерии, в отличие от порционного прошивания узлов. Вертикальное направление прошивания швами сужает просвет анального канала, в отличие от горизонтально-расположенного высокого уровня резекции слизистой. Важным отличием и необходимым этапом лечения в послеоперационном периоде является отказ от приема обычной пищи и использование энтеральных послеоперационных смесей для обеспечения длительного отсутствия оформленного стула, приема «легкой» жидкости. Этот вид диеты обеспечивает благоприятное протекание послеоперационного периода, отсутствие расхождения механического шва, снижение уровня болевого синдрома. Кроме того, заявляемый хирургический подход позволяет ускорить процесс лечения и выздоровления пациентов с осложненным течением геморроя, повысить радикальность оперативного вмешательства и способствует снижению числа осложнений послеоперационного периода.A comparative analysis of the proposed method with the prototype shows that in the proposed method, the anoderm incisions are reduced to a minimum, it is performed in the form of a puncture of a thrombosed node, the incision edges are easily adapted, which facilitates the healing process. Additional dissection of nodes during surgery is not required. Sutures in the form of threads and knots do not remain in the wound. The claimed invention makes it possible to effectively radically operate complicated hemorrhoids without delaying the treatment time. The use of intranodal sealing with sections of a hemostatic sponge avoids additional suturing and infection. Retraction of prolapsed thrombosed nodes as a result of intraampullary resection of the intestine provides a good long-term result, eliminates the need for dressings and local treatment. An important advantage of the proposed approach to the treatment of thrombosed hemorrhoids is its applicability to all variants of thrombosis, at any stage of the process, with the exception of purulent fusion of nodes and the occurrence of phlegmon. The difference from the standard technology of treatment during the Longo operation is the imposition of two purse-string sutures in mutually opposite directions, at a distance of 4-5 mm between each other, in parallel directions, which ensures reliable retraction of the mucosa into the apparatus in the presence of edema, as well as delayed stitching of the rectal wall with pause for 30 seconds, to squeeze out edematous fluid from the intestinal wall. The imposition of purse-string sutures proximal to the border of thrombosis, followed by resection of the mucosa, interrupts the flow of venous blood to the hemorrhoids and eliminates the risk of moving blood clots into the common bloodstream. The speed of the imposition of a mechanical suture, the absence of bleeding during mucosal incisions do not worsen the general condition of the patient with an inflammatory process as a result of thrombosis and bleeding. The imposition of a two-row mechanical suture with tantalum staples significantly increases the reliability of the tissue connection and prevents the seams from coming apart. The circular imposition of a continuous suture provides a complete interruption of the pathological blood flow through the hemorrhoidal veins and the terminal branches of the rectal artery, in contrast to the batch stitching of the nodes. The vertical direction of stitching with sutures narrows the lumen of the anal canal, in contrast to the horizontally located high level of mucosal resection. An important difference and a necessary stage of treatment in the postoperative period is the refusal to take regular food and the use of enteral postoperative mixtures to ensure a long absence of formed stools, the intake of a "light" liquid. This type of diet ensures a favorable course of the postoperative period, the absence of divergence of the mechanical suture, and a decrease in the level of pain. In addition, the proposed surgical approach allows you to speed up the process of treatment and recovery of patients with complicated hemorrhoids, increase the radicalness of the surgical intervention and help reduce the number of complications in the postoperative period.

Клинический пример осуществления способа.Clinical example of the implementation of the method.

Пример 1. Больной Г., 36 лет, поступил на операцию с диагнозом: острый наружный тромбированный геморрой. Заболел накануне, 3 дня назад, предъявлял жалобы на боли в области заднего прохода, невозможность сидеть, наличие болезненных «узлов» в области заднего прохода. При осмотре в области ануса отмечается болезненный узел, продолговатой формы, занимающий около 1/5 диаметра ануса, размерами 3,0×2,0 см., неподвижный, вокруг - умеренный отек тканей. Температура нормальная. Проведена предоперационная подготовка - антибиотикотерапия, обезболивающие, очищение кишечника препаратом «Фортране» в объеме 2 пакетов накануне операции, клизма «Микролакс» за 4 часа перед оперативным вмешательством. На следующий день выполнено оперативное вмешательство под спинномозговой анестезий в сочетании с седацией. В условиях операционной стационара одного дня, в положении для «камнесечения», произведена обработка операционного поля и выпавшего узла р-ром бетадина, а также обработка просвета прямой кишки. Выпавший узел не вправляется, фиксирован. Для дальнейшего лечения использован одноразовый геморроидальный степлер диаметром 34 мм с набором инструментов PYGC - производства PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS; в просвет кишки введен прозрачный аноскоп с обтуратором, фиксирован к коже промежности 4-мя капроновыми узловыми швами по окружности, введен полулунный ретрактор, начато наложение кругового кисетного шва рассасывающейся нитью ПГА №2-00, с участка кишки на 9-⁰⁰ часах по ходу часовой стрелки, прошивая слизистую прямой кишки с захватом подслизистого слоя частыми стежками длиной до 1,5 см., с интервалом около 1,0 см. Шов завершен у места первого вкола, справа от центра просвета кишки. Шов не завязан, свободные концы лигатур взяты на держалку. С противоположной стороны, на 3-⁰⁰ часах, начато наложение второго кисетного шва в направлении против часовой стрелки, со стежками длиной до 1,5 см., с интервалом около 1,0 см. Шов завершен у места первого вкола, слева от центра просвета кишки. Шов не завязан, свободные концы лигатур взяты на держалку. Швы наложены по окружности прямой кишки на 5 см. от ануса, на расстоянии 4-5 мм. между собой, без перехлестывания стежков. Аппарат PYGC -34, производства PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS диаметром 34 мм. раскручен с помощью барашка на торце аппарата, до максимального выдвижения рабочей головки. Используя лигатуры как держалки, в просвет прямой кишки, за линию циркулярного шва заведена головка аппарата. Вначале затянут и завязан на 3 узла кисетный шов справа, концы нитей захвачены крючком и протянуты в боковой канал аппарата. Затем завязан второй кисетный шов слева от аппарата, с проведением свободных концов нитей в противоположный боковой канал. Швы плотно охватывали рабочий стержень аппарата под головкой. Потягивая за нити как держалки и вращая барашек на торце аппарата, сблизили головку и основание аппарата до появления линии зеленого цвета в смотровом окошке. Через 30 сек. в зажатом положении сняли предохранитель и произвели резекцию слизистой оболочки с одновременным прошиванием танталовыми скрепками, путем быстрого однократного сжатия рукояток аппарата, ощущая при этом хруст прошиваемых тканей. Затем аппарат извлекли из прямой кишки вместе с резецированной слизистой оболочкой, которая была кольцевидной формы. Через аноскоп осмотрена линия анастомоза, кровотечения не отмечено. Сняты швы, фиксирующие аноскоп. Произведен прокол тромбированного узла в участке просвечивания тромботических масс с помощью электрокоагулятора с игольчатым электродом, выделилось до 4 мл. гелеобразных тромботических масс черного цвета. В просвет узла введен кусочек гемостатической губки, смоченной р-ром бетадина. тромбированный узел втянулся в просвет кишки. В анальный канал введена гемостатическая губка, смоченная р-ром бетадина. Асептическая наклейка на обл. ануса. Больной переведен в послеоперационную палату, назначено обезболивание по требованию и антибиотикотерапия. После окончания спинномозговой блокады больному однократно введены анальгетики внутривенно, в дальнейшем обезболивания не потребовалось. С первых суток послеоперационного периода, вместо еды и приема пищи начат регулярный прием энтеральной хирургической смеси «Нутрикомп Дринк Плюс», с целью профилактики отхождения стула в послеоперационном периоде. Выписан из стационара на следующий день, на 7 дней, в качестве единственного источника питания принимал 4-5 бутылок смеси «Нутрикомп Дринк Плюс» ежедневно, оформленного стула не было. Пациент был отпущен домой, где ухаживал за промежностью, протирая кожу вокруг повязки раствором хлоргексидина.Example 1. Patient G., aged 36, was admitted for surgery with a diagnosis of acute external thrombosed hemorrhoids. He fell ill the day before, 3 days ago, complained of pain in the anus, the inability to sit, the presence of painful "knots" in the anus. When viewed in the anus, there is a painful node, oblong in shape, occupying about 1/5 of the diameter of the anus, 3.0 × 2.0 cm in size, motionless, around - a moderate swelling of the tissues. The temperature is normal. Conducted preoperative preparation - antibiotic therapy, painkillers, bowel cleansing with the drug "Fortran" in the amount of 2 packages on the eve of the operation, enema "Microlax" 4 hours before surgery. The next day, surgery was performed under spinal anesthesia in combination with sedation. In the conditions of an operating hospital for one day, in the position for "stone cutting", the surgical field and the prolapsed node were treated with betadine solution, as well as the treatment of the lumen of the rectum. The dropped knot is not set, it is fixed. For further treatment, a disposable hemorrhoidal stapler with a diameter of 34 mm was used with a set of PYGC tools - manufactured by PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS; introduced into the lumen transparent anoscope with obturator, fixed to the perineal skin with 4 kapron interrupted sutures circumferentially introduced semilunar retractor, initiated overlay circular purse-string suture filament PGA absorbable №2-00, a gut section to 9- ⁰⁰ hours in a clockwise arrows, stitching the rectal mucosa with the capture of the submucosal layer with frequent stitches up to 1.5 cm long, with an interval of about 1.0 cm. The suture is completed at the site of the first injection, to the right of the center of the intestinal lumen. The seam is not tied, the free ends of the ligatures are taken on a holder. On the opposite side, for 3- ⁰⁰ hours, started imposition second purse-string suture in a counterclockwise direction, with a stitch length of 1.5 cm., At intervals of about 1.0 cm. The seam is completed at a first puncture the left of the center of the lumen intestines. The seam is not tied, the free ends of the ligatures are taken on a holder. Sutures are placed around the circumference of the rectum 5 cm from the anus, at a distance of 4-5 mm. with each other, without overlapping stitches. Apparatus PYGC -34, manufactured by PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS with a diameter of 34 mm. untwisted with the help of a lamb at the end of the apparatus, up to the maximum extension of the working head. Using ligatures as holders, the head of the apparatus is inserted into the lumen of the rectum, beyond the line of the circular suture. First, the purse-string suture on the right is tightened and tied with 3 knots, the ends of the threads are captured with a hook and stretched into the side channel of the apparatus. Then the second purse-string suture is tied to the left of the apparatus, with the free ends of the threads being passed into the opposite side channel. The seams tightly covered the working rod of the apparatus under the head. Sipping on the threads like holders and rotating the lamb on the end of the apparatus, they brought the head and the base of the apparatus together until a green line appeared in the viewing window. After 30 sec. in the clamped position, the fuse was removed and the mucous membrane was resected with simultaneous flashing with tantalum clips, by quickly squeezing the handles of the device once, while feeling the crunch of the stitched tissues. Then the apparatus was removed from the rectum along with the resected mucous membrane, which was annular in shape. The anastomosis line was examined through the anoscope, no bleeding was noted. The sutures securing the anoscope have been removed. A thrombosed node was punctured in the area of translucence of thrombotic masses using an electrocoagulator with a needle electrode, up to 4 ml was released. black gel-like thrombotic masses. A piece of hemostatic sponge moistened with betadine solution was introduced into the lumen of the node. the thrombosed node was drawn into the intestinal lumen. A hemostatic sponge moistened with betadine solution was introduced into the anal canal. Aseptic sticker on the region. anus. The patient was transferred to the postoperative ward, pain relief on demand and antibiotic therapy were prescribed. After the end of the spinal blockade, the patient was given intravenous analgesics once, and no further anesthesia was required. From the first day of the postoperative period, instead of eating and eating, regular intake of the enteral surgical mixture Nutricomp Drink Plus was started in order to prevent stool discharge in the postoperative period. He was discharged from the hospital the next day, for 7 days, as the only source of nutrition he took 4-5 bottles of the Nutricomp Drink Plus mixture daily, there was no formed stool. The patient was allowed to go home, where he attended to the perineum, wiping the skin around the bandage with a chlorhexidine solution.

Осмотрен на 4-е сутки - поверхность кожи ануса чистая, без признаков раздражения. Отделяемого из просвета кишки нет. Анус сомкнут, тромбированный узел не визуализируется.Examined on the 4th day - the surface of the skin of the anus is clean, without signs of irritation. There is no discharge from the intestinal lumen. The anus is closed, the thrombosed node is not visualized.

7-е сутки - отмечено появление жидкого стула, при ректальном пальцевом осмотре линия анастомоза состоятельна, в просвете кишки скудное сукровичное отделяемое темно-бурого цвета7th day - the appearance of loose stools was noted, with a rectal finger examination, the anastomosis line is consistent, in the lumen of the intestine there is a scanty sanious discharge of a dark brown color

10-е сутки - заживление по всей линии анастомоза первичным натяжением, пальпируются скобки, тромбированный узел не определяется.Day 10 - healing along the entire line of the anastomosis by primary intention, staples are palpated, the thrombosed node is not detected.

На 20-е сутки по всей окружности анастомоза наблюдался линейный, розовый рубец, не выступающий над поверхностью слизистой прямой кишки, шириной - до 0,2 мм. Определяются единичные скобки. Геморроидального тромбированного узла нет, его месторасположение представлено неизмененной слизистой.On the 20th day, a linear, pink scar was observed along the entire circumference of the anastomosis, not protruding above the surface of the rectal mucosa, up to 0.2 mm wide. Single brackets are defined. There is no hemorrhoidal thrombosed node, its location is represented by unchanged mucosa.

Через 4 месяца после операции - виден циркулярный линейный, малозаметный рубец, без деформации, шириной не более 0,1 -0,2 см., без признаков гипертрофии.4 months after the operation, a circular linear, inconspicuous scar is visible, without deformation, not more than 0.1-0.2 cm wide, without signs of hypertrophy.

Пример 2. Пациент П., 48 лет, обратился по поводу острых болей в области ануса, плохо спит ночью из-за болей, отмечает скудные кровянистые выделения в виде маленьких сгустков темно-красного цвета. Стул болезненный, стулобоязнь. Болен 5 дней. Температура повышалась до 38,4°С. При осмотре: в области ануса/ на 1/3 окружности располагается конгломерат из 3 узлов, овоидной формы, размерами от 2,5 до 1,5 см., в центре - срединного узла - дефект анодермы диаметром до 4 мм, из которого поступает скудное геморрагическое отделяемое темно-красного цвета. Ректальное исследование резко болезненно, определяется плотный тяж на слизистой анального канала, идущий вглубь прямой кишки, болезненный. Диагноз: острый наружный тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов, осложненный некрозом, кровотечением. Пациенту предложено оперативное лечение в неотложном порядке, на которое он согласился.Example 2. Patient P., aged 48, applied for acute pain in the anus, sleeps poorly at night because of pain, notes scanty bloody discharge in the form of small dark red clots. Painful stool, fear of stool. Sick for 5 days. The temperature rose to 38.4°C. On examination: in the region of the anus / on 1/3 of the circumference there is a conglomerate of 3 nodes, ovoid in shape, ranging in size from 2.5 to 1.5 cm, in the center - the median node - an anoderm defect with a diameter of up to 4 mm, from which scanty hemorrhagic discharge of dark red color. Rectal examination is sharply painful, a dense cord is determined on the mucous membrane of the anal canal, going deep into the rectum, painful. Diagnosis: acute external thrombosis of external and internal hemorrhoids, complicated by necrosis, bleeding. The patient was offered emergency surgery, to which he agreed.

Проведена предоперационная подготовка - антибиотикотерапия, обезболивающие, клизма «Микролакс» за 4 часа перед оперативным вмешательством. В этот же день выполнено оперативное вмешательство под спинномозговой анестезий в сочетании с седацией в условиях операционной стационара одного дня. После обработки операционного поля и частичного удаления тромботических масс из вскрывшегося узла, в просвет кишки введен прозрачный аноскоп с обтуратором, фиксирован к коже промежности 4-мя капроновыми узловыми швами по окружности, введен полулунный ретрактор, начато наложение кругового кисетного шва рассасывающейся нитью ПГА №2-00 с участка кишки на 9-⁰⁰часах, по ходу часовой стрелки, прошивая слизистую прямой кишки с захватом подслизистого слоя частыми стежками длиной до 1,5 см., с интервалом около 1,0 см. Шов завершен у места первого вкола, справа от центра просвета кишки. Шов не завязан, свободные концы лигатур взяты на держалку. С противоположной стороны, на 3-⁰⁰ часах, начато наложение второго кисетного шва в направлении против часовой стрелки, со стежками длиной до 1,5 см., с интервалом около 1,0 см. Шов завершен у места первого вкола, слева от центра просвета кишки. Шов не завязан, свободные концы лигатур взяты на держалку. Швы наложены по окружности прямой кишки на 5 см. от ануса, на расстоянии 4-5 мм. между собой. Геморроидальный степлер PYGC - 34, производства PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS диаметром 34 мм. раскручен с помощью барашка на торце аппарата, до максимального выдвижения рабочей головки. Используя лигатуры как держалки, в просвет прямой кишки, за линию циркулярного шва заведена головка аппарата. Вначале затянут и завязан на 3 узла кисетный шов справа, концы нитей захвачены крючком и протянуты в боковой канал аппарата. Затем завязан второй кисетный шов слева от аппарата, с проведением свободных концов нитей в противоположный боковой канал. Швы плотно охватывали рабочий стержень аппарата под головкой. Потягивая за нити как держалки и вращая барашек на торце аппарата, сблизили головку и основание аппарата до появления линии зеленого цвета в смотровом окошке. Через 30 сек. в зажатом положении сняли предохранитель и произвели резекцию слизистой оболочки с одновременным прошиванием танталовыми скрепками, путем быстрого однократного сжатия рукояток аппарата, ощущая при этом хруст прошиваемых тканей. Затем аппарат извлекли из прямой кишки вместе с резецированной слизистой оболочкой, которая была кольцевидной формы. Сняты швы, фиксирующие аноскоп. Произведен прокол невскрытых 2 тромбированных узлов в участке просвечивания тромботических масс с помощью остроконечного скальпеля, выделилось до 10 мл. гелеобразных тромботических масс черного цвета. В просвет вскрывшегося узла и через проколы введены кусочки гемостатической губки, смоченной р-ром бетадина, тромбированные узлы втянулись в просвет кишки. В анальный канал введена гемостатическая губка, смоченная р-ром бетадина. Асептическая наклейка на обл. ануса. Больной переведен в послеоперационную палату, назначено обезболивание по требованию и антибиотикотерапия. После окончания спинномозговой блокады больному однократно введены анальгетики внутривенно, в дальнейшем обезболивания не потребовалось. С первых суток послеоперационного периода, вместо еды и приема пищи начат регулярный прием энтеральной хирургической смеси «Нутрикомп», с целью профилактики отхождения стула в послеоперационном периоде. Выписан из стационара на следующий день; 7 дней, в качестве единственного источника питания принимал 3 бутылочки смеси «Нутрикомп» ежедневно, оформленного стула не было. Пациент был отпущен домой, где ухаживал за промежностью, протирая кожу вокруг повязки раствором хлоргексидина.Conducted preoperative preparation - antibiotic therapy, painkillers, enema "Microlax" 4 hours before surgery. On the same day, surgery was performed under spinal anesthesia in combination with sedation in an operating room for one day. After treatment of the surgical field and partial removal of thrombotic masses from the opened node, a transparent anoscope with an obturator was inserted into the intestinal lumen, fixed to the skin of the perineum with 4 nylon interrupted sutures around the circumference, a semilunar retractor was inserted, the imposition of a circular purse-string suture with an absorbable thread PGA No. 2- 00 with a portion on gut 9- ⁰⁰ hours, clockwise, stitching rectal mucosa with capture submucosal frequent stitch length of 1.5 cm., at intervals of about 1.0 cm. The seam is completed at a first puncture the right of center of the intestinal lumen. The seam is not tied, the free ends of the ligatures are taken on a holder. On the opposite side, for 3- ⁰⁰ hours, started imposition second purse-string suture in a counterclockwise direction, with a stitch length of 1.5 cm., At intervals of about 1.0 cm. The seam is completed at a first puncture the left of the center of the lumen intestines. The seam is not tied, the free ends of the ligatures are taken on a holder. Sutures are placed around the circumference of the rectum 5 cm from the anus, at a distance of 4-5 mm. between themselves. Hemorrhoidal stapler PYGC - 34, manufactured by PRECISION (CHANGZHOU) MEDICAL INSTRUMENTS with a diameter of 34 mm. untwisted with the help of a lamb at the end of the apparatus, up to the maximum extension of the working head. Using ligatures as holders, the head of the apparatus is inserted into the lumen of the rectum, beyond the line of the circular suture. First, a purse-string suture on the right is tightened and tied into 3 knots, the ends of the threads are captured by a hook and stretched into the side channel of the apparatus. Then the second purse-string suture is tied to the left of the apparatus, with the free ends of the threads being passed into the opposite side channel. The seams tightly covered the working rod of the apparatus under the head. Sipping on the threads like holders and rotating the lamb on the end of the apparatus, brought the head and base of the apparatus together until a green line appeared in the viewing window. After 30 sec. in the clamped position, the fuse was removed and the mucous membrane was resected with simultaneous flashing with tantalum clips, by quickly squeezing the handles of the device once, while feeling the crunch of the stitched tissues. Then the device was removed from the rectum along with the resected mucous membrane, which was annular in shape. The sutures securing the anoscope have been removed. 2 unopened thrombosed nodes were punctured in the area of translucence of thrombotic masses using a pointed scalpel, up to 10 ml was released. black gel-like thrombotic masses. Pieces of a hemostatic sponge moistened with betadine solution were introduced into the lumen of the opened node and through the punctures, the thrombosed nodes were drawn into the intestinal lumen. A hemostatic sponge moistened with betadine solution was introduced into the anal canal. Aseptic sticker on the region. anus. The patient was transferred to the postoperative ward, pain relief on demand and antibiotic therapy were prescribed. After the end of the spinal blockade, the patient was given intravenous analgesics once, and no further anesthesia was required. From the first day of the postoperative period, instead of eating and eating, regular intake of the enteral surgical mixture Nutricomp was started in order to prevent stool discharge in the postoperative period. Discharged from the hospital the next day; For 7 days, he took 3 bottles of the Nutricomp mixture daily as the only source of nutrition, there was no shaped stool. The patient was allowed to go home, where he attended to the perineum, wiping the skin around the bandage with a chlorhexidine solution.

Осмотрен на 5-е сутки после операции - поверхность кожи анодермы в области ануса чистая, без признаков раздражения. При ректальном исследовании: линия анастомоза состоятельна. Отделяемого из ануса нет, два дня назад было подтекание жидкого калового содержимого в небольшом количестве, отошел сгусток с гемостатической губкой; соблюдает диету, вместо еды принимает смесь «Нутрикомп».Examined on the 5th day after the operation - the surface of the skin of the anoderm in the anus is clean, without signs of irritation. On rectal examination: the anastomosis line is consistent. There is no discharge from the anus, two days ago there was a leak of liquid fecal contents in a small amount, a clot with a hemostatic sponge left; keeps a diet, instead of eating, he takes the Nutricomp mixture.

На 7-е сутки - отмечено начало появления стула. При ректальном исследовании: линия анастомоза состоятельна. Отделяемого из ануса, помимо стула нет, соблюдает диету, начал прием легкоусвояемой пищи, «легкой» жидкости; смесь «Нутрикомп» - не принимает.On the 7th day - marked the beginning of the appearance of the chair. On rectal examination: the anastomosis line is consistent. There is no discharge from the anus, in addition to the stool, he is on a diet, he began to take easily digestible food, a “light” liquid; mixture "Nutricomp" - does not accept.

10-е сутки - Анус внешне не изменен, наружные геморроидальные узлы втянуты в просвет анального канала; ректально - определяется заживление по всей линии шва первичным натяжением, начали частично отходить скобки.10th day - the anus is not externally changed, the external hemorrhoids are drawn into the lumen of the anal canal; rectally - healing is determined along the entire suture line by primary intention, the brackets began to partially move away.

На 20-е сутки - область ануса- наружных узлов не содержит, при аноскопии наблюдался линейный розовый рубец, содержащий единичные деформированные скобки, выступающий над поверхностью слизистой до 0,2 мм., тромбированных узлов нет. Стул регулярный, безболезненный; иногда пациент замечает скудную примесь сукровицы в виде полосок, на кале, за счет отхождения скобок.On the 20th day - the anus area does not contain external nodes, during anoscopy a linear pink scar was observed, containing single deformed brackets, protruding above the mucosal surface up to 0.2 mm, there are no thrombosed nodes. The chair is regular, painless; sometimes the patient notices a meager admixture of ichorus in the form of strips on the feces, due to the discharge of brackets.

Через 3 месяца после операции анус втянут, наружных геморроидальных узлов не определяется; при ректальном исследовании- рубец линейной формы, малозаметный, без деформации, шириной 0,2 см., бледно-розового цвета, без признаков гипертрофии. Скобки не определяются. Стул регулярный, оформленный, без примеси крови и слизи, безболезненный.3 months after the operation, the anus is retracted, external hemorrhoids are not detected; on rectal examination, a scar of a linear shape, hardly noticeable, without deformation, 0.2 cm wide, pale pink, without signs of hypertrophy. Parentheses are not defined. The stool is regular, formed, without admixture of blood and mucus, painless.

За истекший период, с 2018 года авторами было проведено хирургическое лечение у 23 больных с острым наружным тромбированным геморроем, изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у перенесших экстренную геморроидэктомию по предлагаемой методике. Из них у всех пациентов произведено удаление тромбированных масс и одномоментная радикальная геморроидэктомия по предлагаемой методике. Исход заживления оценивали по данным болевой шкалы ВАШ, визуальной оценки формирующегося рубца, общеклиническим и лабораторным показателям. Послеоперационный период протекал гладко, без выраженного повышения температуры. Введение анальгетиков парентерально проводили в первые 24 часа, затем пациенты принимали обезболивание и антибиотики в таблетированной форме на ночь. Пациенты выписывались в 1-2 день послеоперационного периода, среднее пребывание в стационаре составило 28 часов. Пребывание на больничном листе - до 8-9 суток, включая стационар. Во всех случаях наблюдали формирование тонкого гладкого линейного рубца, расхождения швов не было. В 1 случае отмечена задержка отхождения скобки в срок до 2 мес, что потребовало удаления при ректальном осмотре, без общей анестезии. Рецидивов не отмечено. Стенозов ануса не было.Over the past period, since 2018, the authors have performed surgical treatment in 23 patients with acute external thrombosed hemorrhoids, studied the immediate and long-term results of surgical treatment in those who underwent emergency hemorrhoidectomy using the proposed method. Of these, all patients underwent removal of thrombosed masses and simultaneous radical hemorrhoidectomy according to the proposed method. The outcome of healing was assessed according to the VAS pain scale, visual assessment of the emerging scar, general clinical and laboratory parameters. The postoperative period was uneventful, without a pronounced increase in temperature. The introduction of analgesics was carried out parenterally in the first 24 hours, then the patients took pain relief and antibiotics in tablet form at night. Patients were discharged on day 1-2 of the postoperative period, the average hospital stay was 28 hours. Stay on sick leave - up to 8-9 days, including hospital. In all cases, the formation of a thin smooth linear scar was observed, there was no divergence of the sutures. In 1 case, there was a delay in the removal of the staple for up to 2 months, which required removal during a rectal examination, without general anesthesia. No relapses were noted. There were no anus stenoses.

Проведенный анализ патентной и научно-медицинской литературы показал, что предлагаемый способ содержит признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других вариантов лечения острого тромбированного геморроя. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения "новизна".The analysis of the patent and medical literature showed that the proposed method contains features that distinguish it not only from the prototype, but also from other options for the treatment of acute thrombosed hemorrhoids. These differences allow us to conclude that the proposed technical solution meets the invention criterion "novelty".

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного прототипа тем, что оперативное радикальное хирургическое лечение проводится всем пациентам, обратившимся с острым тромбированным геморроем, кровотечением, независимо от стадии процесса и степени его давности, а также при наличии некроза анодермы в области узлов, в экстренном порядке. Следующим отличием является то, что предварительное лигирование концевых ветвей верхней прямокишечной артерии и всего сосудистого пучка осуществляется путем циркулярной резекции слизистой и подслизистого слоя с помощью геморроидального степлера, проксимальнее зоны тромбированных узлов на 5 см., на участке неизмененной слизистой, в горизонтальном направлении. Участок резецируемой слизистой прошивается двумя кисетными швами, накладываемыми рассасывающимся шовным материалом, в противоположных друг другу направлениях: по часовой стрелке и против часовой стрелки, на расстоянии 0,4-0,5 см. друг от друга, без перехлеста стежков, со стежками длиной до 1,5 см., с интервалом около 1,0 см. Шов завершается у места первого вкола, слева и справа от центра просвета кишки на 9-00 и 15-⁰⁰ часах циферблата. Важным отличием является то, что первый этап вмешательства осуществляется эндоскопически, с помощью одноразового хирургического набора из геморроидального степлера и аноскопа. Следующим отличием является наложение непрерывного механического двухрядного шва, с одномоментной резекцией слизистой в виде кольцевидной полоски, что значительно ускоряет оперативное вмешательство, повышает надежность соединения тканей в условиях инфекции, обеспечивает втяжение тромбированных узлов в просвет прямой кишки. Отличием от прототипа также является второй этап - обработка непосредственно тромбированного узла, без отсепаровки слизистой и его полного выделения, без разрезов, через прокол анодермы остроконечным скальпелем, с последующим «выдавливанием» тромботических масс до полного опорожнения узла. Через прокол в просвет узла вводится участок гемостатической губки, смоченной жидким бетадином, с целью гемостаза и профилактики инфицирования.A comparative analysis of the proposed method and the prototype shows that the proposed method differs from the known prototype in that surgical radical surgical treatment is carried out for all patients who applied with acute thrombosed hemorrhoids, bleeding, regardless of the stage of the process and the degree of its prescription, as well as in the presence of necrosis of the anoderm in node areas, on an emergency basis. The next difference is that the preliminary ligation of the terminal branches of the superior rectal artery and the entire vascular bundle is carried out by circular resection of the mucosa and submucosal layer using a hemorrhoidal stapler, 5 cm proximal to the zone of thrombosed nodes, in the area of unchanged mucosa, in the horizontal direction. The section of the resected mucosa is sutured with two purse-string sutures applied with absorbable suture material in opposite directions: clockwise and counterclockwise, at a distance of 0.4-0.5 cm from each other, without overlapping stitches, with stitches up to 1.5 cm., at intervals of about 1.0 cm. seam ends at a first puncture, the left and right of the center of the intestinal lumen to 9-00 and 15- ⁰⁰ hours dial. An important difference is that the first stage of the intervention is performed endoscopically, using a disposable surgical kit consisting of a hemorrhoidal stapler and an anoscope. The next difference is the imposition of a continuous mechanical two-row suture, with simultaneous resection of the mucosa in the form of an annular strip, which significantly speeds up surgery, increases the reliability of tissue connection in conditions of infection, and ensures the retraction of thrombosed nodes into the lumen of the rectum. The difference from the prototype is also the second stage - the processing of the directly thrombosed node, without separating the mucosa and its complete isolation, without incisions, through the puncture of the anoderm with a pointed scalpel, followed by "squeezing out" the thrombotic masses until the node is completely emptied. Through a puncture, a section of a hemostatic sponge moistened with liquid betadine is introduced into the lumen of the node for the purpose of hemostasis and infection prevention.

Новизна ведения больного на послеоперационном этапе заключается в том, что в послеоперационном периоде назначается регулярный прием энтеральных хирургических смесей для послеоперационного питания на 7 дней, в качестве единственного источника питания.The novelty of managing the patient at the postoperative stage lies in the fact that in the postoperative period, regular intake of enteral surgical mixtures for postoperative nutrition for 7 days is prescribed, as the only source of nutrition.

Заявляемый способ обеспечивает формирование тонкого равномерного линейного рубца на месте анастомоза, с полным прерыванием патологического кровотока по венам и концевым артериям прямокишечного сплетения. Способ позволяет уменьшить период реабилитации после операции. Уход за формирующимся рубцом в прямой кишке может осуществлять пациент в домашних условиях, соблюдая диету и соблюдая гигиенические мероприятия, периодически показываясь на осмотр. Перевязки как таковые не требуются.The claimed method ensures the formation of a thin uniform linear scar at the site of the anastomosis, with a complete interruption of the pathological blood flow through the veins and terminal arteries of the rectal plexus. The method allows to reduce the period of rehabilitation after surgery. Care for the emerging scar in the rectum can be carried out by the patient at home, following a diet and observing hygiene measures, periodically showing up for examination. Bandages as such are not required.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет сделать вывод о его соответствии критерию изобретения "изобретательский уровень".Thus, the proposed method allows us to conclude that it meets the criterion of the invention "inventive step".

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в проктологии, общей хирургии. Возможно применение заявляемого способа в амбулаторных условиях, а также в качестве операции в стационаре однодневного пребывания. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".The method constituting the claimed invention is intended for use in healthcare. This method can be used in proctology, general surgery. It is possible to use the proposed method on an outpatient basis, as well as as an operation in a one-day hospital stay. The possibility of its implementation is confirmed by the methods and means described in the application, therefore, the proposed solution meets the criterion of the invention "industrial applicability".

Источники информацииSources of information

1. Семионкин Е.И. Колопроктология (Учебное пособие) - М: ИД МЕДПРАКТИКА -М, 2004, 234 с, с. 47-49.1. Semionkin E.I. Coloproctology (Tutorial) - M: ID MEDPRAKTIKA -M, 2004, 234 s, p. 47-49.

2. Способ хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов, 2000 г. -Коплатадзе A.M., Шмаков В.А., Кожин Д.Г., Патент RU №2197182С2.2. A method of surgical treatment of acute thrombosis of hemorrhoids, 2000 - Koplatadze A.M., Shmakov V.A., Kozhin D.G., Patent RU No. 2197182C2.

3. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Литтерра, 2010, 116-127 с.3. Vorobyov G.I., Shelygin Yu.A., Blagodarny L.A. Haemorrhoids. Moscow: Litterra, 2010, pp. 116-127.

4. Коплатадзе A.M. Модификация операции геморроидэктомии при остром тромбозе геморроидальных узлов. Российский патент 2004 г. RU 2 237 439 С2.4. Koplatadze A.M. Modification of the operation of hemorrhoidectomy in acute thrombosis of hemorrhoids. Russian patent 2004 RU 2 237 439 C2.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙBRIEF DESCRIPTION OF THE DRAWINGS

Фиг. 1.Fig. one.

На фиг.1 представлены этапы лигирования концевых ветвей верхних прямокишечных артерий, питающих внутренние геморроидальные узлы путем резекции слизистой и наложения механического аппаратного шва, где А - вид до начала операции, Б - резекция слизистой кишки, В - вид после сшивания резецированной слизистой прямой кишки.Figure 1 shows the stages of ligation of the terminal branches of the upper rectal arteries that feed the internal hemorrhoids by resection of the mucosa and the imposition of a mechanical hardware suture, where A is the view before the operation, B is the resection of the intestinal mucosa, C is the view after stitching the resected rectal mucosa.

Фиг. 2.Fig. 2.

На фиг.2 изображен этап прокалывания тромбированных узлов и удаления тромбов. Схема выполнения прокола.Figure 2 shows the stage of piercing thrombosed nodes and removing blood clots. Scheme of the puncture.

Фиг. 3.Fig. 3.

На фиг.3 вид послеоперационного рубца со стороны просвета прямой кишки в отдаленном периоде.Figure 3 view of the postoperative scar from the lumen of the rectum in the remote period.

Claims

A method of surgical treatment of hemorrhoids complicated by acute thrombosis of hemorrhoids, including preliminary ligation of the vascular bundle by endoscopic circular resection of the rectal mucosa and submucosal layer, characterized in that on an emergency basis, under general anesthesia, surgical treatment is performed regardless of the severity of the disease; using a disposable surgical hemorrhoidal stapler and an anoscope, 5 cm proximal to the zone of thrombosed nodes, two purse-string sutures are applied in the horizontal direction without overlapping stitches, with stitches up to 1.5 cm long and 1 cm apart, while the first suture is applied along clockwise, bringing the ends of the threads to 9-00 hours relative to the conventional dial, the second seam is applied counterclockwise at a distance of 0.4-0.5 mm from the first seam, bringing the ends of the threads to 3-00 hours relative to the conventional dial; enter the head of the hemorrhoidal stapler through the area stitched with purse-string sutures; first tie the first purse-string suture, then the second suture so that the sutures cover the working rod of the apparatus under the head; produce delayed flashing of the rectal wall with a pause of 30 s; extract the resected mucosa from the rectum; a thrombosed node is processed by puncturing the anoderm, followed by squeezing out the thrombotic masses until the node is completely emptied; through a puncture, a piece of a hemostatic sponge moistened with liquid betadine is introduced into the lumen of the node; in the postoperative period, enteral mixtures are used for postoperative nutrition for 7 days as the only source of nutrition.