RU2761049C1

RU2761049C1 - Method for restoring the outflow of intraocular fluid after antiglaucomatous surgery

Info

Publication number: RU2761049C1
Application number: RU2021102592A
Authority: RU
Inventors: Валерий Петрович Еричев; Регина Петровна Полева; Алексей Анатольевич Антонов
Priority date: 2021-02-04
Filing date: 2021-02-04
Publication date: 2021-12-02

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to the field of medicine, namely to ophthalmology. In order to restore the outflow of intraocular fluid after antiglaucomatous surgery, needling of the filtration bleb is performed. For this purpose, YAG laser descemetogoniopuncture is performed in the area of surgery from the angle of the anterior chamber, forming a surgical fistula. No earlier than after 3 days, the level of target intraocular pressure (IOP) is determined and compared with the values of IOP in accordance with the stage of open-angle glaucoma: stage I - 20 mm Hg, stage II - 15 to 17 mm Hg, stage III - 10 to 14 mm Hg. If the level of IOP exceeds the stated values by more than 3 mm Hg, needling of the filtration bleb is performed.

EFFECT: method ensures long-term preservation of the hypotensive effect with minimal complications.

1 cl, 3 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и может быть использовано для восстановления оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомной операции при отсутствии компенсации внутриглазного давления после различных антиглаукомных операций - как фильтрующего (непроникающего), так и фистулизирующего типа.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used to restore the outflow of intraocular fluid after antiglaucoma surgery in the absence of intraocular pressure compensation after various antiglaucoma operations - both filtering (non-penetrating) and fistulizing types.

В настоящее время хирургическое лечение по-прежнему остается наиболее эффективным способом лечения больных с открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Основные причины снижения эффективности антиглаукомных операций в ранние и отдаленные сроки связаны со снижением фильтрующей функции трабекулодесцеметовой мембраны, что обусловливает постепенное запустевание вышележащих вновь сформированных путей оттока, а также с избыточной регенерацией в зоне операции, блокадой внутренней части хирургической фистулы корнем радужки. Эти изменения, в большинстве случаев, носят обратимый характер и своевременно проведенное лечение позволяет избежать повторного хирургического лечения. Однако все еще актуальным остается поиск способа получения продолжительного гипотензивного эффекта после антиглаукомной операции с минимальным уровнем осложнений.Currently, surgical treatment is still the most effective way to treat patients with open-angle glaucoma (POAG). The main reasons for the decrease in the effectiveness of antiglaucoma operations in the early and long-term periods are associated with a decrease in the filtering function of the trabeculodescemet membrane, which causes the gradual desolation of the overlying newly formed outflow pathways, as well as with excessive regeneration in the operation area, blockade of the inner part of the surgical fistula by the iris root. These changes, in most cases, are reversible and timely treatment allows you to avoid repeated surgical treatment. However, the search for a way to obtain a long-term hypotensive effect after antiglaucoma surgery with a minimum level of complications is still relevant.

Известен способ лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы (гониопунктура), в том числе при снижении гипотензивного эффекта, полученного в результате воздействия на зону трабекулы в углу передней камеры на уровне шлеммова канала наносекундным Nd-YAG лазерным излучением. В способе используют излучение длиной волны 1064 нм, мощностью 0,9-1,5 мДж, диаметр пятна 10-15 мкм, количество импульсов 40-50, наносимых по всей окружности на равном расстоянии друг от друга. Способ обеспечивает эвакуацию отложений экстрацеллюлярного мелкодисперсного материала из межтрабекулярных щелей путем механического движения как пигментных, так и других отложений в зоне фильтрации для нормализации внутриглазного давления (2281743, 20.08.2006). Недостатком данного способа является непродолжительный гипотензивный эффект.A known method of laser treatment of primary open-angle glaucoma (goniopuncture), including the reduction of the hypotensive effect obtained as a result of exposure to the trabecula zone in the corner of the anterior chamber at the Schlemm's canal level with nanosecond Nd-YAG laser radiation. The method uses radiation with a wavelength of 1064 nm, a power of 0.9-1.5 mJ, a spot diameter of 10-15 microns, the number of pulses 40-50, applied around the entire circumference at an equal distance from each other. The method provides for the evacuation of deposits of extracellular fine material from intertrabecular fissures by mechanical movement of both pigment and other deposits in the filtration zone to normalize intraocular pressure (2281743, 20.08.2006). The disadvantage of this method is a short hypotensive effect.

Известен способ нормализации внутриглазного давления после операции непроникающей глубокой склерэктомии по поводу открытоугольной глаукомы (Козлов В.И. и др. "Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы", Москва, 1994 г., С. 16-21, рис. 14), заключающийся в выполнении лазерной десцеметогониопунктуры для создания микрофистул с помощью неодимового ИАГ-лазера, представляющей собой искусственный путь оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза. Недостатком данного способа является то, что при неэффективности лазерной десцеметогониопунктуры вследствие избыточной регенерации в зоне склерального лоскута, возникает необходимость в проведении местного гипотензивного режима, либо повторной антиглаукомной операции.A known method for normalizing intraocular pressure after non-penetrating deep sclerectomy for open-angle glaucoma (Kozlov V.I. and others "Non-penetrating microsurgery of primary open-angle glaucoma", Moscow, 1994, S. 16-21, Fig. 14), which consists in performing laser descemethogoniopuncture to create microfistulas using a neodymium YAG laser, which is an artificial pathway for the outflow of intraocular fluid from the anterior chamber of the eye. The disadvantage of this method is that with the ineffectiveness of laser descemethogoniopuncture due to excessive regeneration in the area of the scleral flap, it becomes necessary to conduct a local hypotensive regimen, or repeated antiglaucoma surgery.

Известен способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомной операции путем выполнения нидлинга фильтрационной подушки, позволяющий улучшить отток внутриглазной жидкости вследствие избыточного рубцевания и обструкции хирургически созданных путей оттока (Перов С.Ю. "Система пролонгации гипотензивного эффекта антиглаукомных операций". Дисс. Д.м.н., 2017 г., С. 82-84).There is a method of restoring the outflow of intraocular fluid after antiglaucoma surgery by performing a needling of a filtration cushion, which makes it possible to improve the outflow of intraocular fluid due to excessive scarring and obstruction of the surgically created outflow tracts (Perov S.Yu. "System for prolonging the hypotensive effect of antiglaucoma operations". Diss. n., 2017, pp. 82-84).

Нидлинг (от англ. "needle" - игла) представляет собой инъекционную ревизию путей оттока после антиглаукомной хирургии с целью увеличения гипотензивного эффекта проведенной операции. По локализации нидлинг делится на субконъюнктивальный с вскрытием стенки фильтрационной подушки, гидродиссекцией фильтрационной зоны и субсклеральный с ревизией склерального лоскута. Проводят нидлинг в разные сроки после гипотензивной операции (ранний через 1-2 недели) в количестве от 1 до 10. Однако, фактически являясь малым хирургическим вмешательством, нидлинг не всегда достаточно эффективен. Из-за быстрого рубцевания требуются повторные инъекции, в т.ч. с использованием токсичных цитостатиков с антипролиферативными свойствами (5-фторурацил и митомицин С), которые вызывают эпителиальные кератопатии и др. осложнения.Needling (from the English "needle" - a needle) is an injection revision of the outflow tract after antiglaucoma surgery in order to increase the hypotensive effect of the operation. By localization, the needling is divided into subconjunctival with opening of the wall of the filtration cushion, hydrodissection of the filtration zone, and subscleral with revision of the scleral flap. Needling is performed at different times after hypotensive surgery (early in 1-2 weeks) in an amount of 1 to 10. However, being in fact a minor surgical intervention, needling is not always effective enough. Due to rapid scarring, repeated injections are required, incl. using toxic cytostatics with antiproliferative properties (5-fluorouracil and mitomycin C), which cause epithelial keratopathy and other complications.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка комбинированного способа восстановления оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомной операции.The objective of the present invention is to develop a combined method for restoring the outflow of intraocular fluid after antiglaucoma surgery.

Техническим результатом изобретения является длительное сохранение гипотензивного эффекта при минимальных осложнениях.The technical result of the invention is the long-term preservation of the hypotensive effect with minimal complications.

Технический результат достигается за счет использования комбинации лазерной гониопунктуры и нидлинга фильтрационной подушки с учетом уровня целевого внутриглазного давления (ВГДц).The technical result is achieved through the use of a combination of laser goniopuncture and needling of a filtration pad, taking into account the level of the target intraocular pressure (IOP).

Лазерная гониопунктура позволяет добиться усиления гипотензивного эффекта операции при раннем рубцевании хирургически сформированных дренажных путей оттока. Однако в послеоперационном периоде не всегда удается добиться необходимого снижения ВГД. Для выявления недостаточной эффективности лазерного воздействия в послеоперационном периоде осуществляют контроль за целевым внутриглазным давлением.Laser goniopuncture enhances the hypotensive effect of the operation with early scarring of the surgically formed drainage outflow tract. However, in the postoperative period, it is not always possible to achieve the necessary decrease in IOP. To identify the insufficient efficiency of laser exposure in the postoperative period, the target intraocular pressure is monitored.

Целевое давление (ВГДц) - давление, которое не должно превышать толерантное давление (верхнюю границу индивидуальной нормы). В свою очередь толерантное давление представляет собой верхнюю границу нормального, присущего данному больному ВГД, выше которой оно становится патологическим и при котором не оказывается отрицательное воздействие на глазное яблоко и зрительный нерв (Волков В.В. Внутриглазное давление (ВГД) и стабилизация глаукомы. Тезисы доклада 8 съезда офтальмологов России. Москва, 2005. С. 143-144).Target pressure (IOP) - pressure that should not exceed the tolerant pressure (the upper limit of the individual norm). In turn, the tolerant pressure is the upper limit of the normal IOP inherent in this patient, above which it becomes pathological and at which there is no negative effect on the eyeball and optic nerve (Volkov V.V. Intraocular pressure (IOP) and glaucoma stabilization. Abstracts report of the 8th Congress of Russian ophthalmologists. Moscow, 2005. S. 143-144).

Нормальное (среднестатистическое) ВГД, которое определяют у большинства здоровых людей, не учитывает ряд факторов риска. Существует взаимосвязь между ВГДц и возрастом пациента, стадией глаукомы, толщиной роговицы, ПЗО, оперативными вмешательствами. Повышение ВГД выше индивидуального переносимого давления (ВГДц) на глазах с продвинутой стадией и оперированной глаукомой ведет к прогрессированию глаукомной оптической нейропатии. Принято считать, что ВГДц при ПОУГ с I стадией не должно превышать 20 мм рт. ст., при ПОУГ с II стадией ВГДц должно быть 15-17 мм рт. ст., а с III стадией соответствовать 10-14 мм рт. ст.Normal (average) IOP, which is determined in most healthy people, does not take into account a number of risk factors. There is a relationship between IOP and the patient's age, stage of glaucoma, corneal thickness, PZO, and surgical interventions. An increase in IOP above the individual tolerated pressure (IOP) in eyes with an advanced stage and operated glaucoma leads to the progression of glaucomatous optic neuropathy. It is generally accepted that IOP in stage I POAG should not exceed 20 mm Hg. Art., with POAG with stage II, IOP should be 15-17 mm Hg. Art., and with stage III correspond to 10-14 mm Hg. Art.

В связи с этим в ранние сроки после хирургических антиглаукомных операций с целью снижения повышенного офтальмотонуса необходимо проведение лазерной гониопунктуры, а в случае недостаточной эффективности вмешательства, для достижения ВГДц - нидлинг, как второй этап комбинированного лечения.In this regard, in the early stages after surgical antiglaucoma operations, in order to reduce the increased ophthalmotonus, it is necessary to carry out laser goniopuncture, and in the case of insufficient effectiveness of the intervention, to achieve IOP, needling, as the second stage of combined treatment.

Применение лазерной гониопунктуры для коррекции послеоперационной гипертензии позволяет восстановить внутреннюю часть хирургической фистулы с усилением эвакуации внутриглазной жидкости. Однако полученный гипотензивный эффект может быть недостаточным из-за выраженного пролиферативного процесса в эписклеральной и интрасклеральной дренажной зонах. Для усиления эффекта действия гониопунктуры с целью достижения ВГДц вторым этапом выполняется нидлинг фильтрационной подушки, интрасклерального пространства. Таким образом, восстанавливаются ранее сформированные хирургические пути оттока и достигается давление цели в зависимости от стадии глаукомы.The use of laser goniopuncture for the correction of postoperative hypertension makes it possible to restore the inner part of the surgical fistula with increased evacuation of intraocular fluid. However, the resulting hypotensive effect may be insufficient due to a pronounced proliferative process in the episcleral and intrascleral drainage zones. To enhance the effect of goniopuncture in order to achieve IOP, the second stage is the needling of the filtration pad, intrascleral space. Thus, the previously formed surgical outflow tract is restored and the target pressure is achieved depending on the stage of glaucoma.

Способ осуществляют следующим образом.The method is carried out as follows.

Сначала в зоне операции со стороны угла передней камеры проводят YAG-лазерную десцеметогониопунктуру с формированием хирургической фистулы. Не ранее чем через 3 дня определяют уровень целевого внутриглазного давления (ВГДц). При превышении уровня ВГДц более чем на 3 мм рт.ст. в соответствии со стадией открытоугольной глаукомы: ВГДц при ПОУГ I стадии не должно превышать 20 мм рт. ст., со II стадией должно быть 15-17 мм рт. ст., с III стадией - 10-14 мм рт. ст., выполняют нидлинг фильтрационной подушки.First, in the operation area from the side of the anterior chamber angle, YAG laser descemethogoniopuncture is performed with the formation of a surgical fistula. Not earlier than 3 days later, the level of the target intraocular pressure (IOP) is determined. If the level of IOP is exceeded by more than 3 mm Hg. in accordance with the stage of open-angle glaucoma: IOP with POAG stage I should not exceed 20 mm Hg. Art., with stage II should be 15-17 mm Hg. Art., with stage III - 10-14 mm Hg. Art., perform the needling of the filter cushion.

Мониторинг ВГД после лазерной гониопунктуры показал, что в ближайшие дни после вмешательства возможно развитие асептического воспаления с реактивной офтальмогипертензией. Таким образом, определены оптимальные сроки для оценки ВГДц и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения (нидлинг) - не ранее чем через три дня после гониопунктуры.Monitoring of IOP after laser goniopuncture showed that in the next few days after the intervention, the development of aseptic inflammation with reactive ophthalmic hypertension is possible. Thus, the optimal timing for assessing IOP and deciding on further treatment tactics (needling) was determined - not earlier than three days after goniopuncture.

Пример 1. Больная К., 69 лет, диагноз: оперированная первичная открытоугольная глаукома II С левого глаза после НГСЭ, артифакия. Острота зрения с коррекцией - 0,6. Внутриглазное давление (Ро) левого глаза через 1 мес. после НГСЭ составило 32,3 мм рт.ст. Под местной инсталляционной анестезией проведена обратная гониоскопия угла передней камеры, с целью оценки зоны АГО на 12 часах. Далее в этой зоне с помощью излучения YAG-лазера выполнена десцеметогониопунктура с формированием внутренней части хирургической фистулы. Через три дня ВГДц левого глаза составляло 25,1 мм рт.ст., при II стадии глаукомы ВГДц должно составлять 15-17 мм рт.ст. В связи с превышением ВГДц более чем на 3 мм рт.ст. решено выполнить нидлинг ограниченной фильтрационной подушки. Пациентке вторым этапом был выполнен нидлинг с рассечением спаек и восстановлением фильтрационной подушки. Послеоперационный период протекал без особенностей, острота зрения не изменялась, внутриглазное давление ВГДц составляло 13,7 мм рт.ст. Через 6 месяцев после операции ВГДц составило 15,3 мм рт.ст., то есть оставалось на уровне, не превышающем целевое ВГД для второй стадии глаукомы.Example 1. Patient K., 69 years old, diagnosis: operated on primary open-angle glaucoma II C of the left eye after NGSE, pseudophakia. Corrected visual acuity - 0.6. Intraocular pressure (Po) of the left eye after 1 month. after NGSE was 32.3 mm Hg. Under local installation anesthesia, a reverse gonioscopy of the anterior chamber angle was performed in order to assess the AGO zone at 12 o'clock. Further, in this area, using YAG laser radiation, descemethogoniopuncture was performed with the formation of the inner part of the surgical fistula. Three days later, the IOP of the left eye was 25.1 mm Hg; in stage II glaucoma, IOP should be 15-17 mm Hg. Due to the excess of IOP by more than 3 mm Hg. it was decided to perform a needling of the limited filter cushion. At the second stage, the patient underwent a needling with dissection of adhesions and restoration of the filtration cushion. The postoperative period was uneventful, visual acuity did not change, the intraocular pressure of IOP was 13.7 mm Hg. 6 months after the operation, IOP was 15.3 mm Hg, that is, it remained at a level not exceeding the target IOP for the second stage of glaucoma.

Пример 2. Больной Т., 76 лет, диагнозом: оперированная первичная открытоугольная глаукома III В правого глаза, начальная катаракта. Острота зрения с коррекцией - 0,3. Внутриглазное давление (Ро) правого глаза через 3 недели после синустрабекулэктомии с базальной иридэктомией составляло 26,9 мм рт.ст. Обратная гониоскопия глаза позволила выявить блокаду внутренней части хирургической фистулы корнем радужки на фоне узкого угла передней камеры. Пациенту выполнена YAG-лазерная гониопунктура в зоне АГО с реконструкцией хирургической фистулы. Лазерное лечение прошло без осложнений. Через три дня после лечения ВГДц правого глаза составляло 21,8 мм рт.ст, при III стадии глаукомы ВГДц должно составлять 10-14 мм рт.ст. В связи с превышением ВГДц более чем на 3 мм рт ст. выполнен нидлинг правого глаза с вскрытием стенки фильтрационной подушки и ревизией склерального лоскута. После лечения ВГД правого глаза составляло 11,6 мм рт.ст., что соответствует целевому для III стадии ПОУГ. Мониторинг в течение 1,5 лет показал стабильность достигнутых результатов, ВГД находилось в пределах 10-13 мм рт.ст. и зрительные функции не снижались.Example 2. Patient T., 76 years old, diagnosed with operated on primary open-angle glaucoma III B of the right eye, initial cataract. Corrected visual acuity - 0.3. Intraocular pressure (Po) of the right eye 3 weeks after sinustrabeculectomy with basal iridectomy was 26.9 mm Hg. Reverse gonioscopy of the eye revealed a blockade of the inner part of the surgical fistula by the root of the iris against the background of a narrow angle of the anterior chamber. The patient underwent YAG laser goniopuncture in the AGO area with the reconstruction of the surgical fistula. The laser treatment passed without complications. Three days after treatment, the IOP of the right eye was 21.8 mm Hg; in stage III glaucoma, IOP should be 10-14 mm Hg. Due to the excess of IOP by more than 3 mm Hg. a needling of the right eye was performed with opening of the wall of the filtration cushion and revision of the scleral flap. After treatment, the IOP of the right eye was 11.6 mm Hg, which corresponds to the target for stage III POAG. Monitoring for 1.5 years showed the stability of the results achieved, IOP was within 10-13 mm Hg. and visual function did not decline.

Пример 3. Больной С., 67 лет, диагноз: оперированная первичная открытоугольная глаукома I В левого глаза после НГСЭ. Острота зрения 1,0. Внутриглазное давление (Ро) левого глаза через 1 неделю после НГСЭ составляло 29,7 мм рт.ст. Во время обратной гониоскопии УПК выявлена плотная трабекулодесцеметовая мембрана и в этой зоне выполнена лазерная гониопунктура. Через три дня ВГДц левого глаза составляло 20,1 мм рт.ст., что соответствует верхней границе нормы для I стадии ПОУГ. Через 1 мес после лазерной десцеметогониопунктуры отмечено повышение ВГД левого глаза, которое превысило ВГДц более чем на 3 мм рт.ст. и составило 26 мм. рт.ст. В связи с отсутствием компенсации ВГД на оперированном глазу выполнен нидлинг фильтрационной подушки. Послеоперационный период протекал без особенностей, острота зрения не изменялась, ВГДц составляло 17,4 мм рт.ст. Через 6 месяцев после операции ВГДц составило 18,2 мм рт.ст., то есть оставалось на уровне, не превышающем целевое ВГД для первой стадии глаукомы.Example 3. Patient S., 67 years old, diagnosis: operated on primary open-angle glaucoma I In the left eye after NGSE. Visual acuity 1.0. Intraocular pressure (Po) of the left eye 1 week after NHSE was 29.7 mm Hg. During the reverse gonioscopy of the UPC, a dense trabeculodescemet membrane was revealed and laser goniopuncture was performed in this area. Three days later, the IOP of the left eye was 20.1 mm Hg, which corresponds to the upper limit of the norm for stage I of POAG. One month after laser descemethogoniopuncture, an increase in the IOP of the left eye was noted, which exceeded the IOP by more than 3 mm Hg. and was 26 mm. Hg Due to the lack of IOP compensation, a filter cushion was needled on the operated eye. The postoperative period was uneventful, visual acuity did not change, IOP was 17.4 mm Hg. 6 months after the operation, IOP was 18.2 mm Hg, that is, it remained at a level not exceeding the target IOP for the first stage of glaucoma.

Таким образом, предложенный двухэтапный способ восстановления оттока внутриглазной жидкости после выполненной ранее антиглаукомной операции позволяет получить продолжительный гипотензивный эффект с минимальным уровнем осложнений.Thus, the proposed two-stage method for restoring the outflow of intraocular fluid after a previously performed antiglaucoma operation allows to obtain a long-term hypotensive effect with a minimum level of complications.

Claims

A method of restoring the outflow of intraocular fluid after an antiglaucoma operation, including performing a needling of a filtration cushion, characterized in that, first, in the operation zone from the side of the anterior chamber angle, YAG laser descemethogoniopuncture is performed with the formation of a surgical fistula, and the level of target intraocular pressure is determined not earlier than 3 days later ( IOP) and if its level is exceeded by more than 3 mm Hg. Art. in accordance with the stage of open-angle glaucoma: IOP with POAG stage I should not exceed 20 mm Hg. Art., with stage II should be 15-17 mm Hg. Art., with stage III - 10-14 mm Hg. Art., perform the needling of the filter cushion.