RU2751971C1

RU2751971C1 - Method for surgical treatment of thyroid cancer in thyrotoxicosis

Info

Publication number: RU2751971C1
Application number: RU2020139180A
Authority: RU
Inventors: Евгений Викторович Рябченко
Original assignee: Евгений Викторович Рябченко
Priority date: 2020-11-27
Filing date: 2020-11-27
Publication date: 2021-07-21

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to surgery and oncology, and can be used for the surgical treatment of thyroid cancer with thyrotoxicosis. Ultrasound of the thyroid gland (thyroid gland) is performed. FNAB is performed for the patient with a diffuse nodular toxic goiter, and a patient with a diffuse toxic goiter is taken intraoperatively for pathohistological examination. When one of the forms of differentiated thyroid cancer is established, surgical treatment is carried out: removal of the actively functioning thyroid lobe with diffuse nodular toxic goiter or complete removal of the thyroid gland with diffuse toxic goiter. The operation is performed under the conditions of neuromonitoring of the recurrent laryngeal and vagus nerve.

EFFECT: method makes it possible to increase the accuracy of the choice of objective surgical tactics for differentiated thyroid cancer in combination with thyrotoxicosis, to increase the effectiveness of surgical treatment, to determine the planned outcome and optimal volume of thyroid cancer surgery for thyrotoxicosis, to determine the optimal algorithm for treating patients, and also to improve the results of surgical treatment due to the combination of methods of the claimed invention.

1 cl, 3 ex

Description

Изобретение относится к медицине, к хирургии, к онкологии, и может быть использовано в хирургического лечения рака щитовидной железы при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), диффузно-узловом токсическом зобе (ДУТЗ).The invention relates to medicine, surgery, oncology, and can be used in the surgical treatment of thyroid cancer with diffuse toxic goiter (DTZ), diffuse nodular toxic goiter (DUTZ).

В мировой структуре злокачественных заболеваний рак щитовидной железы (РЩЖ) занимает скромное место - на его долю приходится только 1% от общего числа новообразований, но среди эндокринного рака он встречается в 91,2% случаев [А.П. Поляков, А.В. Мордовский, П.А. Никифорович и др. Клинические наблюдения эффективности терапии метастатического радиойодрефрактерного высокодифференцированного рака щитовидной железы мультикиназными ингибиторами// Эндокринная хирургия, 2018. Т. 12 №2. С. 81-88.]. В структуре заболеваемости населения Российской Федерации на рак щитовидной железы приходится 2,2% (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2002). Показатели заболеваемости этой патологией нарастают преимущественно за счет женщин [А.Д. Гащенко. Комплексный анализ распространенности рака щитовидной железы и оказания специализированной медицинской помощи. Рязань, 2003]. Исходя из вышесказанного понятно, что проблема правильного лечения пациентов с новообразованиями щитовидной железы очень актуальна.In the global structure of malignant diseases, thyroid cancer (TC) occupies a modest place - it accounts for only 1% of the total number of neoplasms, but among endocrine cancers it occurs in 91.2% of cases [A.P. Polyakov, A.V. Mordovsky, P.A. Nikiforovich et al. Clinical observations of the effectiveness of treatment of metastatic radioiodine-refractory highly differentiated thyroid cancer with multikinase inhibitors // Endocrine Surgery, 2018. Vol. 12 No. 2. S. 81-88.]. In the structure of morbidity in the population of the Russian Federation, thyroid cancer accounts for 2.2% (V.I. Chissov, V.V. Starinskiy, 2002). The incidence rates of this pathology are increasing mainly due to women [A.D. Gaschenko. Comprehensive analysis of the prevalence of thyroid cancer and the provision of specialized medical care. Ryazan, 2003]. Based on the foregoing, it is clear that the problem of correct treatment of patients with thyroid neoplasms is very urgent.

В литературе имеются сведения о взаимосвязи рака щитовидной железы и тиреотоксикоза, который может быть обусловлен как диффузной или аденоматозной опухолью, так и функциональной активностью самой опухоли. Теория патогенеза аутоиммунного тиреодита (АИТ) предполагает прямую связь тиреотоксикоза и лимфоцитарной инфильтрации (ЛИ) (Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / O.K. Хмельницкий. - СПб.: Сотис, 2002. - 287 с.). Однако, при начальных стадиях РЩЖ (1-2 ст.) клинико-лабораторные проявления тиреотоксикоза практически отсутствуют. Это связано с адаптивно-приспособительной реакцией, направленной на изоляцию патологического очага путем его отграничения через лимфоцитарную инфильтрацию. Установлено, что степень выраженности лимфоцитарной инфильтрации напрямую зависит от стадии РЩЖ: при 1-2 ст. - выражена, а при 3-4 - подавлена (Габбасов А.Р., Давыдович М.Г. Тиреотоксикоз при раке щитовидной железы: особенности клинико-морфологических проявлений. - Креативная хирургия и онкология. - 2010. - С. 27-28).In the literature, there is information about the relationship between thyroid cancer and thyrotoxicosis, which can be caused both by a diffuse or adenomatous tumor, and by the functional activity of the tumor itself. The theory of the pathogenesis of autoimmune thyroiditis (AIT) suggests a direct connection between thyrotoxicosis and lymphocytic infiltration (LI) (Khmelnitsky O.K. Cytological and histological diagnosis of thyroid diseases / O.K. Khmelnitsky. - SPb .: Sotis, 2002. - 287 p.). However, at the initial stages of thyroid cancer (1-2 st.), Clinical and laboratory manifestations of thyrotoxicosis are practically absent. This is due to an adaptive response aimed at isolating the pathological focus by delimiting it through lymphocytic infiltration. It was found that the severity of lymphocytic infiltration directly depends on the stage of thyroid cancer: at 1-2 tbsp. - expressed, and at 3-4 - suppressed (Gabbasov A.R., Davydovich M.G. Thyrotoxicosis in thyroid cancer: features of clinical and morphological manifestations. - Creative surgery and oncology. - 2010. - S. 27-28) ...

Тиреотоксикоз протекает более "злокачественно", с частыми рецидивами на фоне проводимой общепринятой комплексной антитиреоидной терапии. Наиболее выраженная клиника тиреотоксикоза (среднетяжелая и тяжелая степень) отмечена при раке "на фоне" узлового токсического зоба, особенно токсической аденомы, и диффузного токсического зоба. Наименее выраженные проявления тиреотоксикоза были при раке «на фоне» многоузлового токсического зоба.Thyrotoxicosis proceeds more "malignantly", with frequent relapses against the background of conventional complex antithyroid therapy. The most pronounced clinical picture of thyrotoxicosis (moderate and severe) was observed in cancer "against the background" of nodular toxic goiter, especially toxic adenoma, and diffuse toxic goiter. The least pronounced manifestations of thyrotoxicosis were in cancer "against the background" of multinodular toxic goiter.

Еще недавно мировые специалисты сходились во мнении, что при наличии узла в одной из долей щитовидной железы предпочтительнее выполнять тиреоидэктомию [Farkas ЕА, King ТА et al. A comparison of total thyroidectomy and lobectomy in the treatment of dominant thyroid nodules// Am Surg, 2002. V. 68. №8. P. 678-682.]. Однако на сегодняшний день только при наличии неблагоприятных факторов, таких как: контрлатеральные узлы, гипотиреоз, отягощенный семейный анамнез по поводу рака щитовидной железы, выполняется тиреоидэктомия [Trevor E. Angell, Chirag M. Vyasetal. Reasons associated with total thyroidectomy as initial surgical management of an inderterminate thyroid nodule// Annals of Surgical Oncology, 2018. V. 25. №5. P. 1410-1417.].Until recently, world experts agreed that in the presence of a node in one of the lobes of the thyroid gland, it is preferable to perform thyroidectomy [Farkas EA, King TA et al. A comparison of total thyroidectomy and lobectomy in the treatment of dominant thyroid nodules // Am Surg, 2002. V. 68. No. 8. P. 678-682.]. However, to date, only in the presence of adverse factors, such as contralateral nodes, hypothyroidism, burdened family history of thyroid cancer, thyroidectomy is performed [Trevor E. Angell, Chirag M. Vyasetal. Reasons associated with total thyroidectomy as initial surgical management of an inderterminate thyroid nodule // Annals of Surgical Oncology, 2018. V. 25. No. 5. P. 1410-1417.].

В противном случае объем операции должен определятся характеристиками опухоли, а, как правило, при тиреотоксикозе невозможно определить наличие рака, учитывая аутоиммунный процесс и отсутствие очагового поражения ЩЖ. Дооперационная диагностика рака при токсическом зобе трудна вследствие его небольших размеров и скрытого течения. Больные с длительно существующим, часто рецидивирующим ДТЗ и сомнительным эффектом консервативной терапии, а также при наличии узлового образования должны быть отнесены в группу риска по раку ЩЖ. [Белобородов В.А., Пинский С.Б., Рак щитовидной железы и тиреотоксикоз, Сибирский медицинский журнал, 1999 г, С. 51-55.].Otherwise, the scope of the operation should be determined by the characteristics of the tumor, and, as a rule, in thyrotoxicosis it is impossible to determine the presence of cancer, given the autoimmune process and the absence of focal thyroid lesions. Preoperative diagnosis of cancer in toxic goiter is difficult due to its small size and latent course. Patients with long-term, often recurrent DTG and the dubious effect of conservative therapy, as well as in the presence of a nodule, should be referred to the risk group for thyroid cancer. [Beloborodov VA, Pinsky SB, Thyroid cancer and thyrotoxicosis, Siberian medical journal, 1999, pp. 51-55.].

Многие хирурги при операциях на ЩЖ оставляют часть ткани, выполняя таким образом субтотальную резекцию щитовидной железы, которая ведет в лучшем случае через несколько лет рецидиву заболевания, или, по результатам ПГИ получают рак ЩЖ в разных гистологических формах. При повторной операции, которую, как правило, многие из хирургов не выполняют, учитывая сложность данного вида вмешательства, которое очень часто заканчивается осложнениями в виде пареза гортанного нерва, пациент остается один на один с эндокринологом.During operations on the thyroid gland, many surgeons leave a part of the tissue, thus performing a subtotal resection of the thyroid gland, which leads, at best, in a few years to a relapse of the disease, or, according to the results of PGI, they obtain thyroid cancer in various histological forms. In case of a second operation, which, as a rule, many of the surgeons do not perform, given the complexity of this type of intervention, which very often ends in complications in the form of paresis of the laryngeal nerve, the patient is left alone with the endocrinologist.

В зависимости от тактики ведения и наблюдения рак, подтвержденный гистологически может рецидивировать, тогда 2-й этап неизбежен, при котором в зависимости от агрессивности может метастазировать, тогда расширяется этап оперативного вмешательства. Таким образом, прогнозирование рецидива заболевания на дооперационном этапе позволит индивидуализировать тактику хирургического лечения.Depending on the tactics of management and observation, cancer confirmed histologically can recur, then the 2nd stage is inevitable, in which, depending on the aggressiveness, it can metastasize, then the stage of surgical intervention is expanded. Thus, predicting the recurrence of the disease at the preoperative stage will make it possible to individualize the tactics of surgical treatment.

Можно предположить, что объективный выбор изначальной тактики хирургического лечения рака щитовидной железы при тиреотоксикозе позволит успешно выполнять радикальную тиреоидэктомию на первом этапе хирургического вмешательства, и, тем самым, снизить риск осложнений при данном виде вмешательства.It can be assumed that an objective choice of the initial tactics for the surgical treatment of thyroid cancer in thyrotoxicosis will make it possible to successfully perform radical thyroidectomy at the first stage of the surgical intervention, and thereby reduce the risk of complications in this type of intervention.

Проблема хирургического лечения РЩЖ рассматривается в трех аспектах: показания к оперативному лечению, выбор оптимального объема оперативного вмешательства, профилактика осложнений и рецидива заболевания. РЩЖ может развиваться как из фолликулярных (А- и В-клетки), так и парафолликулярных клеток (С-клетки). Если ТАБ единодушно признана «золотым стандартом» в диагностике опухолей ЩЖ, то детали лечебной тактики при подтвержденных опухолях щитовидной железы и дифференцированном РЩЖ после полученной гистологии остаются предметом дискуссии.The problem of surgical treatment of thyroid cancer is considered in three aspects: indications for surgical treatment, the choice of the optimal amount of surgery, prevention of complications and recurrence of the disease. TC can develop from both follicular (A and B cells) and parafollicular cells (C cells). If TAB is unanimously recognized as the "gold standard" in the diagnosis of thyroid tumors, then the details of treatment tactics for confirmed thyroid tumors and differentiated thyroid cancer after the histology obtained remain a subject of discussion.

Из существующего уровня техники известен способ оценки эффективности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом путем анализа гемодинамики и иммунного статуса, отличающийся тем, что до и после предоперационной подготовки определяют количественные и качественный показатели тканевой гемодинамики щитовидной железы (ЩЖ) путем ультразвукового доплерографического исследования и уровни концентрации иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови и при их нормализации считают предоперационную подготовку эффективной и завершенной, а при значениях определяемых показателей выше нормы в 2-3 раза считают предоперационную подготовку неэффективной и незавершенной (патент РФ №2191386, от 20.10.2002).From the existing level of technology, a method is known for assessing the effectiveness of preoperative preparation of patients with thyrotoxicosis by analyzing hemodynamics and immune status, characterized in that before and after preoperative preparation, quantitative and qualitative parameters of tissue hemodynamics of the thyroid gland (TG) are determined by ultrasound Doppler study and concentration levels of immunoglobulin G and circulating immune complexes in the blood serum and when they are normalized, preoperative preparation is considered effective and complete, and when the values of the determined indicators are higher than the norm by 2-3 times, preoperative preparation is considered ineffective and incomplete (RF patent No. 2191386, dated 20.10.2002).

Недостатками данного технического решения являются то, что предоперационная подготовка при тиреотоксикозе является неотъемлемым аспектом при оперативном вмешательстве, и показана всем пациентам. Циркуляция иммунных комплексов при данном виде предоперационной подготовки лишь относительна, т.к. тиреотоксикоз это аутоиммунный процесс и комплексы будут циркулировать в крови всегда. Допплерографическое исследование дает лишь четкий ответ на то, что ЩЖ обильно кровоснабжается.The disadvantages of this technical solution are that preoperative preparation for thyrotoxicosis is an integral aspect of surgery, and is indicated for all patients. The circulation of immune complexes with this type of preoperative preparation is only relative, because thyrotoxicosis is an autoimmune process and the complexes will always circulate in the blood. Doppler study gives only a clear answer to the fact that the thyroid gland is abundantly supplied with blood.

Известен способ дооперационного определения тактики оперативного вмешательства при подозрении на рак щитовидной железы путем осуществления тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под контролем ультразвука с последующим исследованием биоптата и формированием вывода о дальнейшей тактике оперативного вмешательства (Коваленко А.Е. Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных опухолей щитовидной железы. - Здоровье Украины. - 2006. - 4). В указанном способе при гистологической верификации диагноза рака щитовидной железы, в том числе дифференцированного, авторы считают показанным и необходимым проведение экстрафасциальной тиреоидэктомии.There is a known method of preoperative determination of surgical tactics for suspected thyroid cancer by performing fine-needle aspiration biopsy (TAB) under ultrasound control, followed by biopsy examination and the formation of a conclusion about further tactics of surgical intervention (Kovalenko A.E. Modern approaches to the diagnosis and treatment of malignant tumors thyroid gland. - Health of Ukraine. - 2006. - 4). In this method, for histological verification of the diagnosis of thyroid cancer, including differentiated, the authors consider it shown and necessary to carry out extrafascial thyroidectomy.

Среди недостатков данного способа, равно как и других способов, включающих выбор тактики оперативного вмешательства в зависимости от данных ТАБ, хотелось бы отметить следующие:Among the disadvantages of this method, as well as other methods, including the choice of surgical tactics depending on the data of the TAB, I would like to note the following:

- ТАБ считается показанной при обнаружении любого узлового образования ЩЖ, имеющего размер свыше 10 мм. То есть при проведении ТАБ гистологический материал получают только из узловых образований определенного размера, в то время как изменения, локализующиеся вокруг узлового образования (в той же доле), или изменения, имеющие меньший размер, или неизмененная ткань щитовидной железы этой же или другой доли, перешейка исследованию не подвергаются;- TAB is considered shown when any nodular formation of the thyroid gland is detected, having a size of more than 10 mm. That is, when performing TAB, histological material is obtained only from nodules of a certain size, while changes localized around the nodule (in the same lobe), or changes that are smaller, or unchanged thyroid tissue of the same or another lobe, the isthmus is not examined;

- проведение ТАБ зачастую сопровождается получением так называемых «неинформативных мазков», что требует повторного инвазивного исследования;- carrying out TAB is often accompanied by obtaining the so-called "uninformative smears", which requires repeated invasive examination;

- в случае получения заключения по результатам ТАБ о наличии у пациента дифференцированного рака щитовидной железы большинство специалистов предпочитает проведение экстрафасциальной тиреоидэктомии, позволяющей с той или иной степенью вероятности снизить риск рецидива заболевания. Выбор такого вида оперативного вмешательства отчасти обусловлен и тем, что гарантий отсутствия изменений в других участках ткани щитовидной железы при проведении традиционной ТАБ получить невозможно.- in the case of obtaining a conclusion based on the results of TAB that the patient has differentiated thyroid cancer, most specialists prefer extrafascial thyroidectomy, which, with varying degrees of probability, reduces the risk of recurrence of the disease. The choice of this type of surgical intervention is partly due to the fact that it is impossible to obtain guarantees of the absence of changes in other parts of the thyroid tissue during traditional TAB.

Известен способ хирургического лечения диффузного токсического зоба, заключающийся в субтотальной субфасциальной резекции обеих долей щитовидной железы с оставлением слоя ее ткани по заднемедиальной поверхности в количестве 4-6 г в каждой доле, отличающийся тем, что после резекции перед зашиванием раны осуществляют интраоперационную стимуляцию регенерации остаточной ткани железы путем введения в толщу паренхимы 1-2 мл комплексного аллогенного биоматериала, разведенного в физиологическом растворе в соотношении 40-50 мг биоматериала на 1 мл физраствора, причем комплексный биоматериал представляет собой многокомпонентный состав, включающий, мас. %:There is a known method of surgical treatment of diffuse toxic goiter, which consists in subtotal subfascial resection of both lobes of the thyroid gland leaving a layer of its tissue along the posterior medial surface in an amount of 4-6 g in each lobe, characterized in that after resection before suturing the wound, intraoperative stimulation of residual tissue regeneration is performed glands by introducing into the thickness of the parenchyma 1-2 ml of a complex allogeneic biomaterial, diluted in physiological solution in a ratio of 40-50 mg of biomaterial per 1 ml of saline solution, and the complex biomaterial is a multicomponent composition, including, wt. %:

Стимулятор васкулогенезаStimulant of vasculogenesis 40-5040-50 Стимулятор регенерацииRegeneration stimulator 40-5040-50 Специфический тиреотропный стимуляторSpecific thyroid-stimulating stimulant 5-105-10

который готовят следующим образом: очищают аллогенную донорскую щитовидную железу от остатков прилегающих тканей, нарезают на мелкие кусочки и промывают под проточной водой в течение 5-19 мин, после чего трижды отполаскивают 0,9%-ным раствором натрия хлорида, далее ткани замораживают и лиофильно высушивают под вакуумом, измельчают высушенные ткани, расфасовывают в стеклянные флаконы, стерилизуют γ-облучением в дозе 2,5 Мрад (патент №2294704 от 10.03.2007).which is prepared as follows: the allogeneic donor thyroid gland is cleaned from the remnants of adjacent tissues, cut into small pieces and washed under running water for 5-19 minutes, after which they are rinsed three times with 0.9% sodium chloride solution, then the tissues are frozen and lyophilized dried under vacuum, crushed dried tissues, packaged in glass vials, sterilized by γ-irradiation at a dose of 2.5 Mrad (patent No. 2294704 dated 03/10/2007).

Недостатком данного метода является оставление по задней поверхности ткани щитовидной железы, которая, независимо от того проводили стимуляцию или нет, через несколько лет приводит к рецидиву заболевания и, учитывая, что данные листки плотно прилежат к возвратному гортанному нерву повторная операция несет в себе значительный риск, увеличивающее осложнение в виде стойкого паралича или пареза возвраных нервов, ведущих к инвалидизации пациента и стойкому ограничение его трудовой активности.The disadvantage of this method is that the tissue of the thyroid gland is left along the posterior surface of the thyroid tissue, which, regardless of whether stimulation was performed or not, after a few years leads to a relapse of the disease and, given that these sheets are tightly attached to the recurrent laryngeal nerve, the repeated operation carries a significant risk. an increasing complication in the form of persistent paralysis or paresis of the recurrent nerves, leading to the patient's disability and permanent limitation of his labor activity.

Известен способ определения тактики оперативного вмешательства при подозрении на рак щитовидной железы, включающий выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука, отличающийся тем, что осуществляют мультифокальную тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) ткани щитовидной железы (ЩЖ); при этом в правой и левой долях осуществляют биопсию трех участков, а в перешейке одного; и в том случае, если по результатам гистологического исследования биоптата диагностирован высокодифференцированный рак щитовидной железы с локализацией только в одной из долей и/или перешейке, осуществляют видеоассистированное удаление доли и перешейка ЩЖ путем осуществления линейного разреза кожи длиной до 2,0-3,0 см в нижней трети шеи на уровне щитовидной железы по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, подкожной мышцы шеи, выделения медиального края кивательной мышцы, отсепаровки грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц эндоскопическим диссектором с последующим их отведением и приподнятием вверх с помощью эндоскопического крючка со световодом либо ретрактора с каналом для 4 мм телескопа и каналом для отсасывания крови, после обнажения доли щитовидной железы производят механическую тракцию тканей вверх и под видеоассистированным контролем с помощью эндоскопического диссектора выделяют верхнюю щитовидную артерию, клипируют ее клипатором средне-большими клипсами, пересекают эндоскопическими ножницами, после чего также под видеоассистированным контролем с помощью 4 мм телескопа под десятикратным увеличением, передаваемым на экран монитора, с помощью эндокопического диссектора выделяют и прослеживают на протяжении возвратный гортанный нерв, затем с помощью эндоскопического диссектора выделяют нижнюю щитовидную артерию, клипируют ее клипатором средне-большими клипсами и пересекают эндоскопическими ножницами, после чего производят удаление доли и перешейка щитовидной железы (патент РФ№2403873 от 20.11.2010).A known method for determining the tactics of surgical intervention with suspected thyroid cancer, including performing fine-needle aspiration biopsy under ultrasound control, characterized in that they carry out multifocal fine-needle aspiration biopsy (TAB) of thyroid tissue (TG); while in the right and left lobes, a biopsy of three areas is performed, and in the isthmus of one; and in the event that, according to the results of a histological examination of a biopsy specimen, a highly differentiated thyroid cancer with localization only in one of the lobes and / or isthmus is diagnosed, video-assisted removal of the lobe and isthmus of the thyroid gland is performed by performing a linear skin incision up to 2.0-3.0 cm long in the lower third of the neck at the level of the thyroid gland along the medial edge of the sternocleidomastoid muscle, dissection of the skin, subcutaneous fatty tissue, subcutaneous muscle of the neck, isolation of the medial edge of the sternocleidomastoid muscle, separation of the sternohyoid and sterno-thyroid muscles with an endoscopic dissector with their subsequent abduction and lifting upwards using an endoscopic hook with a light guide or a retractor with a channel for a 4 mm telescope and a channel for sucking blood, after exposing the thyroid lobe, mechanical traction of the tissues is performed upward and under video-assisted control using an endoscopic dissector, the upper thyroid artery is isolated, clipping clipping it with medium-large clips, transecting it with endoscopic scissors, and then also under video-assisted control using a 4 mm telescope under a tenfold magnification transmitted to the monitor screen, using an endocopic dissector, the recurrent laryngeal nerve is isolated and traced along the length, then using an endoscopic dissector the lower thyroid artery is isolated, clipped with a clipper with medium-large clips and crossed with endoscopic scissors, after which the lobe and isthmus of the thyroid gland is removed (RF patent No. 2403873 dated 20.11.2010).

Недостатки данного способа аналогичны тем же недостаткам, как и других способов, включающих выбор тактики оперативного вмешательства в зависимости от данных ТАБ. А также, ограниченные показания к видеоассистированному оперативному вмешательству данным способом и не возможность расширить показания при подтвержденном раке щитовидной железы.The disadvantages of this method are similar to the same disadvantages as other methods, including the choice of surgical tactics depending on the data of the TAB. And also, limited indications for video-assisted surgery in this way and the impossibility of expanding the indications for confirmed thyroid cancer.

Показания к видеоассистированной тиреоидэктомии:Indications for video-assisted thyroidectomy:

1. Наличие узлов щитовидной железы менее 35 мм1. The presence of thyroid nodules less than 35 mm

2. Объем щитовидной железы менее 25 мл2. The volume of the thyroid gland is less than 25 ml

3. Цитологический диагноз «Фолликулярная опухоль»3. Cytological diagnosis "Follicular tumor"

4. Отсутствие данных за наличие аутоиммунного тиреоидита по химическим показателям и клиническим данным.4. Lack of data for the presence of autoimmune thyroiditis by chemical parameters and clinical data.

5. Отсутствие операций на шее в анамнезе5. No previous neck surgery

Известен способ дооперационного определения объема хирургического лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы, включающий исследование материала тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли, отличающийся тем, что определяют экспрессию натрий-йодного симпортера на мембране опухолевой клетки и при ее значении менее 1% в объем операции дополнительно включают центральную лимфодиссекцию (патент РФ №2548783, от 20.04.2015).There is a known method of preoperative determination of the volume of surgical treatment of highly differentiated thyroid cancer, including the study of the material of fine-needle aspiration biopsy of the tumor, characterized in that the expression of sodium iodine symporter on the membrane of the tumor cell is determined and, if its value is less than 1%, the volume of the operation additionally includes central lymphadenectomy (patent RF No. 2548783, dated 20.04.2015).

Недостатками данного технического решения является то, что данный метод исследования носил ретроспективный характер и определялся на прооперированных пациентах, а точнее на операционном материале, результат которого носил информационный характер. Пациентам изначально было запланировано удаление всей щитовидной железы, и все манипуляции не носили органосохраняющий характер.The disadvantages of this technical solution is that this research method was of a retrospective nature and was determined on the operated patients, or rather on the operating material, the result of which was of an informational nature. The patients were initially scheduled to remove the entire thyroid gland, and all manipulations were not organ-preserving.

Известен способ дооперационного определения объема операции у больных диффузным токсическим зобом, включающий определение показаний к операции (рецидивирующее течение, тяжелая форма, непереносимость тиреостатиков) и оценку степени компенсации заболевания, отличающийся тем, что у больных до операции забирают 1 мл венозной крови натощак при температуре в помещении 20-24°С в вакуумную систему (пробирку) без антикоагулянта и доставляют в лабораторию для иммуноферментного анализа в течение 2-х часов в герметичном контейнере с температурой 2-8°С и определяют уровень антител к рецепторам ТТГ, при уровне антител больше или равно 1,5 Ед/л больному выполняют тиреоидэктомию, при уровне антител меньше 1,5 Ед/л больному выполняют субтотальную резекцию щитовидной железы по стандартным методикам (патент РФ №2557946, от 27.07.2015).There is a known method of preoperative determination of the volume of surgery in patients with diffuse toxic goiter, including the determination of indications for surgery (recurrent course, severe form, intolerance to thyreostatics) and an assessment of the degree of compensation of the disease, characterized in that 1 ml of venous blood is taken from patients before the operation on an empty stomach at a temperature of placed at 20-24 ° C in a vacuum system (test tube) without anticoagulant and delivered to the laboratory for enzyme-linked immunosorbent assay within 2 hours in a sealed container with a temperature of 2-8 ° C and the level of antibodies to TSH receptors is determined, if the level of antibodies is higher or equal to 1.5 U / L, the patient undergoes thyroidectomy, with an antibody level less than 1.5 U / L, the patient undergoes subtotal resection of the thyroid gland according to standard techniques (RF patent No. 2557946, dated 27.07.2015).

Недостатком данного технического решения является то, что при субтотальной резекции щитовидной железы практически в 100% случаях возникает рецидив заболевания. Поэтому при больших объемах щитовидной железы и повышенному титру антител данная операция не показана.The disadvantage of this technical solution is that with subtotal resection of the thyroid gland, in almost 100% of cases, there is a relapse of the disease. Therefore, with large volumes of the thyroid gland and an increased titer of antibodies, this operation is not indicated.

Способ определения лечебной тактики при дифференцированном раке щитовидной железы в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) с узлообразованием, включающий выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука перед оперативным вмешательством и проведение гистологического исследования биоптата, отличающийся тем, что если по результатам гистологического исследования биоптата установлена одна из форм дифференцированного рака щитовидной железы: папиллярный или фолликулярный с локализацией в какой-либо одной из долей и/или перешейке, дополнительно по УЗИ определяют неровность контуров, усиленную гиперваскуляризацию щитовидной железы, а также увеличенные лимфоузлы на стороне поражения и осуществляют оперативное лечение с полным удалением щитовидной железы с клетчаткой и лимфоузлами VI уровня шеи с последующей послеоперационной терапией радиоактивным йодом и супрессивной терапией препаратами L-T4 (патент РФ №2522388, от 10.07.2014).A method for determining therapeutic tactics for differentiated thyroid cancer in combination with autoimmune thyroiditis (AIT) with nodulation, including performing a fine-needle aspiration biopsy under ultrasound control before surgery and conducting a histological examination of a biopsy, characterized in that if, according to the results of a histological examination of a biopsy, one of forms of differentiated thyroid cancer: papillary or follicular with localization in any one of the lobes and / or isthmus, in addition, ultrasound determines the unevenness of the contours, increased hypervascularization of the thyroid gland, as well as enlarged lymph nodes on the affected side and carry out surgical treatment with complete removal of the thyroid glands with fiber and lymph nodes of the VI level of the neck, followed by postoperative therapy with radioactive iodine and suppressive therapy with L-T4 drugs (RF patent No. 2522388, dated 10.07.2014).

Данный способ принят нами за прототип.We have adopted this method as a prototype.

К недостаткам способа-прототипа можно отнести, что при аутоиммунном тиреодите с узлообразованием щитовидная железа находится в гипотиреозе и титр антител к ТГ снижен, при этом, получая по ТАБ одну из форм рака выполняется тиреоидэктомия, т.к., АИТ является фоновым заболеванием. Если же аутоиммунный процесс проходит по форме гипертиреоза, тогда повышается титр антител к ТГ и, как правило, такой аутоиммунный тиреодит является диффузным без узообразования и вопрос о пункции не стоит, т.к. рак, который может быть обнаружен при тиреотоксикозе, носит точечный характер, так называемая «склерозированная форма».The disadvantages of the prototype method include that with autoimmune thyroiditis with nodulation, the thyroid gland is in hypothyroidism and the titer of antibodies to TG is reduced, while receiving one of the forms of cancer by TAB, thyroidectomy is performed, since AIT is an underlying disease. If the autoimmune process proceeds in the form of hyperthyroidism, then the titer of antibodies to TG rises and, as a rule, such autoimmune thyroiditis is diffuse without nodulation and the question of puncture is not worth it, because cancer, which can be detected in thyrotoxicosis, is of a point nature, the so-called "sclerosed form".

Для прогнозирования результатов лечения больных РЩЖ при тиреотоксикозе необходимо проанализировать определенные факторы, на основании которых выбирается та или иная лечебная тактика и последующее наблюдение пациентов. Анализируя вышесказанное, можно заключить, что на сегодняшний день в отечественной медицине отсутствует единое мнение об оптимальной хирургической тактики диффузно токсического и диффузно узлового токсического зоба.To predict the results of treatment of thyroid cancer patients with thyrotoxicosis, it is necessary to analyze certain factors, on the basis of which one or another treatment tactics and subsequent observation of patients are selected. Analyzing the above, we can conclude that today in domestic medicine there is no consensus on the optimal surgical tactics of diffuse toxic and diffuse nodular toxic goiter.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является улучшение функциональных результатов лечения за счет оптимального хирургического лечения диффузного токсического и диффузно-узлового токсического зоба и предотвращение послеоперационных осложнений.The problem to be solved by the claimed invention is to improve the functional results of treatment due to the optimal surgical treatment of diffuse toxic and diffuse-nodular toxic goiter and the prevention of postoperative complications.

Поставленная задача решается в способе хирургического лечения рака щитовидной железы при тиреотоксикозе, тем, что ТАБ осуществляют пациенту только с диффузно-узловом токсическом зобом, а у пациента с диффузным токсическим зобом интраоперационно берут ткань на патогистологическое исследование, если по результатам патогистологического исследования ткани установлена одна из форм дифференцированного рака щитовидной железы: папиллярный или фолликулярный с локализацией в какой-либо одной из долей и/или перешейке, дополнительно по УЗИ определяют неровность контуров, усиленную гиперваскуляризацию щитовидной железы и осуществляют, оперативное лечение с выделением патологически измененной ткани коагулирующим аппаратом и удалением активно функционирующей доли щитовидной железы при диффузно-узловом токсическом зобе или полном удаление щитовидной железы при диффузном токсическом зобе, с помощью нейромониторинга целостности нервов обнаруживают и выделяют возвратно гортанный или блуждающий нерв, при помощи пинцета фиксируют на нем дельта-электрод, который постоянно стимулирует нерв и передает импульсы на нейромонтор в течение всей операции; начинают стимуляцию с минимальной интенсивности в 1 мА, получают электромиографический ответ, при котором можно выполнять нейромониторинг; после определения хода возвратного гортанного нерва и получения сигнала о его функциональности, производят дальнейшее удаление патологического очага; при этом осуществляют непрерывное интраоперационное наблюдение локализации и картирования возвратного гортанного нерва (ВГН) и блуждающего нерва; после удаления ЩЖ или ее доли, отслеживают электродом ход нерва до его входа в гортань; перед ушиванием или переходом на другую сторону при тотальной тиреоидектомии, также осуществляют проверку целостности нервов до и после диссекции.The problem is solved in the method of surgical treatment of thyroid cancer in thyrotoxicosis, by the fact that TAB is carried out to a patient only with diffuse nodular toxic goiter, and in a patient with diffuse toxic goiter, tissue is taken intraoperatively for pathological examination, if one of the forms of differentiated thyroid cancer: papillary or follicular with localization in any one of the lobes and / or isthmus, in addition, by ultrasound, the unevenness of the contours, increased hypervascularization of the thyroid gland are determined and surgical treatment is carried out with the isolation of pathologically altered tissue by a coagulating apparatus and removal of actively functioning lobes of the thyroid gland with diffuse nodular toxic goiter or complete removal of the thyroid gland with diffuse toxic goiter, with the help of neuromonitoring the integrity of the nerves, the recurrent laryngeal or vagus nerve is detected and isolated, with using tweezers, a delta electrode is fixed on it, which constantly stimulates the nerve and transmits impulses to the neuromonitor during the entire operation; start stimulation with a minimum intensity of 1 mA, receive an electromyographic response, in which neuromonitoring can be performed; after determining the course of the recurrent laryngeal nerve and receiving a signal about its functionality, further removal of the pathological focus is performed; while carrying out continuous intraoperative observation of localization and mapping of the recurrent laryngeal nerve (RLN) and the vagus nerve; after removal of the thyroid gland or its lobe, track the course of the nerve with an electrode until it enters the larynx; before suturing or switching to the other side in total thyroidectomy, the integrity of the nerves is also checked before and after dissection.

Использование данного изобретения позволяет значительно снизить количество необоснованных повторных вмешательств, которые ведут к повышенной травматизации и увеличивают риск повреждения возвратных и гортанных нервов и снижению функции паращитовидных желез. Таким образом, предотвращается рецидив заболевания, а также снижается риск осложнений при радикально выполненной операции.The use of this invention can significantly reduce the number of unreasonable repeated interventions, which lead to increased trauma and increase the risk of damage to the recurrent and laryngeal nerves and a decrease in the function of the parathyroid glands. Thus, the relapse of the disease is prevented, and the risk of complications during a radically performed operation is also reduced.

Технический результат, достигаемый в результате использования заявляемого изобретения является снижение частоты развития послеоперационных осложнений в виде:The technical result achieved by using the claimed invention is to reduce the incidence of postoperative complications in the form of:

1. повреждения паращитовидных желез с развитием гипопаратиреоза;1. damage to the parathyroid glands with the development of hypoparathyroidism;

2. повреждения возвратного гортанного нерва.2. damage to the recurrent laryngeal nerve.

3. улучшить результаты хирургического лечения, а также улучшить прогноз после проведенного оперативного вмешательства.3. to improve the results of surgical treatment, as well as to improve the prognosis after the surgery.

Объем и техника операций при ДТЗ, ДУТЗ, как правило, определяется гистологической формой и степенью ее распространенности. В клинической практике, планируя оперативное вмешательство, хирург вправе объединить все морфологические варианты РЩЖ в две группы: дифференцированные опухоли (папиллярный, фолликулярный, фолликулярно-папиллярный) и недифференцированные (мелкоклеточные, гигантоклеточный, веретеноклеточный), что соответствует гистологической классификации ВОЗ (1989 г.). При дифференцированном одностороннем РЩЖ при ДУТЗ в нашей стране применяются органосберегающие операции, причем допускается сохранение тиреоидной ткани лишь той доли, которая не содержит очагов злокачественного роста. То есть, в качестве минимального объема вмешательства выполняется гемитиреоидэктомия. Доказательством обоснованности такой установки послужили морфофункциональные исследования лимфатической системы ЩЖ и шеи, преимущественное поражения опухолью (в 51-90,3%) одной доли и редкое появление рецидивов рака в другой (4,2-6%). В европейских странах и в США при дифференцированном РЩЖ нередко рекомендуется полное удаление ЩЖ.The volume and technique of operations for DTZ, DUTD, as a rule, is determined by the histological form and the degree of its prevalence. In clinical practice, when planning a surgical intervention, a surgeon has the right to combine all morphological variants of thyroid cancer into two groups: differentiated tumors (papillary, follicular, follicular-papillary) and undifferentiated (small cell, giant cell, spindle cell), which corresponds to the histological classification of WHO (1989) ... In the case of differentiated unilateral thyroid cancer with DUTZ, organ-saving operations are used in our country, and it is allowed to preserve the thyroid tissue of only that portion that does not contain foci of malignant growth. That is, hemithyroidectomy is performed as the minimum amount of intervention. The proof of the validity of this setting was the morphofunctional studies of the lymphatic system of the thyroid gland and neck, the predominant tumor lesion (in 51-90.3%) of one lobe and the rare occurrence of cancer recurrence in the other (4.2-6%). In European countries and the United States, with differentiated thyroid cancer, complete removal of the thyroid gland is often recommended.

Однако сопоставление частоты мультицентрического рака в удаленной, макроскопически неизмененной доле ЩЖ (30-38%) с редким (4-5%) рецидивированием карциномы в оставленной тиреоидной ткани, по клиническим данным, заставляет многих хирургов пересмотреть свое понимание адекватности объема операций при дифференцированном раке в сторону сохранения функционирующей ткани, с чем трудно не согласиться.However, the comparison of the incidence of multicentric cancer in a remote, macroscopically unchanged lobe of the thyroid gland (30-38%) with a rare (4-5%) recurrence of carcinoma in the left thyroid tissue, according to clinical data, forces many surgeons to reconsider their understanding of the adequacy of the scope of operations in differentiated cancer in side of the preservation of functioning tissue, with which it is difficult to disagree.

Необходимо заметить, что число осложнений, после органосберегающих операций меньше, а отдаленные результаты лечения сопоставимы с таковыми при тиреоидэктомии. Кроме того, при появлении рецидивов и метастазов рака ЩЖ, по мнению В. Cady и соавт. ((1971, 1981), можно удалить оставшуюся часть ЩЖ с меньшей опасностью для больных, чем регулярно выполнять тиреоидэктомию. Актуальным является вопрос о прогнозировании вероятности развития послеоперационного гипотиреоза (ПОГ). ПОГ является, как правило, прогнозируемым исходом при тиреоидэктомии. И чаще всего, достигается данное состояние при оперативном лечении ДТЗ и ДУТЗ.It should be noted that the number of complications after organ-sparing surgeries is less, and the long-term results of treatment are comparable to those in thyroidectomy. In addition, with the appearance of recurrence and metastases of thyroid cancer, according to V. Cady et al. ((1971, 1981), it is possible to remove the rest of the thyroidectomy with less danger for patients than regularly performing thyroidectomy. The question of predicting the likelihood of developing postoperative hypothyroidism (POH) is relevant. POH is, as a rule, a predictable outcome in thyroidectomy. And most often , this condition is achieved during the surgical treatment of DTZ and DUTZ.

В заявленном нами способе хирургического лечения рака щитовидной железы при тиреотоксикозе включающем выполнение тиреоидэктомии при ДТЗ и ДУТЗ, в объем операции при проведении радикального лечения, дополнительно включают с целью обеспечения безопасности во время операции постоянное наблюдение нейромониторинга возвратных гортанных нервов (ВГН). Это связано с тем, что ДТЗ и ДУТЗ, как правило, аутоиммунное заболевание, при котором достаточно сложно выполнить радикальную тиреоидэктомию без контроля и мониторирования возвратных гортанных нервов. Сложность операции без применения нейромонитора заключается в том, что при аутоиммунном заболевании щитовидной железы, а также при длительном лечение тиреостатиками, структура ткани начинает перестраиваться и образуется соединительная ткань, которая достаточно плотная и прилежит достаточно интимно в зоне выхода возвратного и гортанных нервом Даже самые небольшие тракции в зоне прилежания нерва, могут дать явления стойкого пареза, даже не смотря на целостность нервных волокон. Поэтому любые хирургические манипуляции являются рискованными без контроля нейромонитора, при помощи которого проводимые через ткань импульсы отображаются на аппарате.In our claimed method for the surgical treatment of thyroid cancer in thyrotoxicosis, including the performance of thyroidectomy for DTZ and DUTZ, in the scope of the operation during radical treatment, in order to ensure safety during the operation, constant monitoring of neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerves (RNN) is additionally included. This is due to the fact that DTZ and DUTZ, as a rule, are an autoimmune disease, in which it is rather difficult to perform radical thyroidectomy without control and monitoring of the recurrent laryngeal nerves. The complexity of the operation without the use of a neuromonitor lies in the fact that with an autoimmune disease of the thyroid gland, as well as with prolonged treatment with thyreostatics, the tissue structure begins to rebuild and connective tissue is formed, which is dense enough and is intimate enough in the exit zone of the recurrent and laryngeal nerve Even the smallest traction in the zone of nerve assimilation, they can give the phenomenon of persistent paresis, even despite the integrity of the nerve fibers. Therefore, any surgical manipulations are risky without the control of a neuromonitor, with the help of which the impulses conducted through the tissue are displayed on the apparatus.

При операциях на голове и шее существует риск повреждения функционально значимых ветвей двигательных нервов: лицевого (VII пара черепно-мозговых нервов), блуждающего (X пара), добавочного (XI пара) и подъязычного (XII пара). Эти осложнения нередки в хирургической практике и отрицательно сказываются на качестве дальнейшей жизни пациентов, часто ограничивая их трудоспособность. Чаще всего операции выполняются по поводу ЩЖ, во время которых риску повреждения подвергается возвратный гортанный нерв (ВГН), функциональная значимость которого в голосообразовании чрезвычайно высока. Анатомическое расположение ВГН вариабельно, кроме того, обнаружение его может быть затруднено патологическим процессом.During operations on the head and neck, there is a risk of damage to the functionally important branches of the motor nerves: facial (VII pair of cranial nerves), vagus (X pair), accessory (XI pair) and hypoglossal (XII pair). These complications are not uncommon in surgical practice and negatively affect the quality of future life of patients, often limiting their ability to work. Most often, operations are performed for the thyroid gland, during which the recurrent laryngeal nerve (RLN) is at risk of damage, the functional significance of which in voice formation is extremely high. The anatomical location of the VGN is variable, in addition, its detection may be difficult by the pathological process.

Общепринятой в эндокринной хирургии практикой является визуальный поиск ВГН во время операции (Ванушко В.Э., Фадеев В.В. Рак щитовидной железы. «Эндокринная хирургия» / под ред. И.И. Дедова, Н.С. Кузнецова, Г.А. Мельниченко. М: Литтерра, 2011. 352 с.), однако обнаружить его удается не всегда. При выполнении повторных операций риск повреждения двигательных нервов существенно повышается (Zarnegar R.L., Brunaud L., Clark O.H. Prevention, evaluation and management of complications following thyroidectomy for thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32(2):483-502). В зависимости от степени повреждения в послеоперационном периоде может развиться парез (временный, преходящий) или паралич (постоянный, стойкий) двигательного нерва. Риск непреднамеренного повреждения двигательных нервов во время операции зависит от квалификации и опыта хирурга, его знаний по хирургической анатомии и основам эмбриологии оперируемых органов (Delbridge L. Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique. ANZ J Surg 2003; 73(9):761-8. 4. Pisello F., Geraci G., Lo Nigro C. et al. Neck node dissection in thyroid cancer. A review. G Chir 2010; 31(3):112-8.). ВГН чаще всего повреждается в следующих местах: а) у места входа в гортань (связка Берри); б) в области бугорка Цукеркандля; в) в проекции ветвей нижней щитовидной артерии; г) при мобилизации лимфатических узлов центральной клетчатки.A common practice in endocrine surgery is visual search for VGN during surgery (Vanushko V.E., Fadeev V.V. Thyroid cancer. "Endocrine surgery" / edited by II Dedov, NS Kuznetsov, G. A. Melnichenko, Moscow: Litterra, 2011, 352 p.), But it is not always possible to detect it. When performing reoperations, the risk of motor nerve damage increases significantly (Zarnegar R.L., Brunaud L., Clark O.H. Prevention, evaluation and management of complications following thyroidectomy for thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32 (2): 483-502). Depending on the degree of damage in the postoperative period, paresis (temporary, transient) or paralysis (permanent, persistent) of the motor nerve may develop. The risk of unintentional damage to the motor nerves during surgery depends on the skill and experience of the surgeon, his knowledge of surgical anatomy and the basics of embryology of the operated organs (Delbridge L. Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique. ANZ J Surg 2003; 73 (9): 761- 8. 4. Pisello F., Geraci G., Lo Nigro C. et al. Neck node dissection in thyroid cancer. A review. G Chir 2010; 31 (3): 112-8.). VGN is most often damaged in the following places: a) at the entrance to the larynx (Berry's ligament); b) in the area of the Zuckerkandl tubercle; c) in the projection of the branches of the lower thyroid artery; d) when mobilizing the lymph nodes of the central tissue.

Наружная ветвь верхнего гортанного нерва имеет вариабельный ход в проекции верхней щитовидной артерии и нередко повреждается при мобилизации верхних полюсов ЩЖ (Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саенко В.А. Рак щитовидной железы: современные подходы к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 448 с). Двигательные ветви лицевого нерва, иннервирующие мимические мышцы лица, чаще всего повреждаются при операциях на околоушной слюнной железе и наружном ухе (Whitfield P., Morton R.P. Al-Ali S. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. ANZ J Surg 2010; 80(11):813-6.). Добавочный нерв может травмироваться при фасциальнофутлярном иссечении боковой клетчатки шеи или при операции Крайля (Kelley M.J., Капе Т.Е., Leggin B.G. Spinal accessory nerve palsy: associated signs and symptoms. J Orhop Sports Phys Ther 2008; 38(2):78-86.). Подъязычный нерв может быть поврежден при выполнении верхней шейной эксцизии (операция Ванаха) (Ichimura К., Nibu K., Tanaka Т. Nerve paralysis after surgery in the submandibular triangle: review of University of Tokyo Hospital experience. Head Neck 1997; 19(1):48-53.).The external branch of the superior laryngeal nerve has a variable course in the projection of the superior thyroid artery and is often damaged during mobilization of the upper poles of the thyroid gland (Rumyantsev P.O., Ilyin A.A., Rumyantseva U.V., Saenko V.A. Thyroid cancer: modern approaches to diagnostics and treatment, Moscow: GEOTAR-Media, 2009. 448 p.). The motor branches of the facial nerve, which innervate the facial muscles, are most often damaged during operations on the parotid salivary gland and external ear (Whitfield P., Morton RP Al-Ali S. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve. ANZ J Surg 2010 ; 80 (11): 813-6.). The accessory nerve can be injured during fascial-facial excision of the lateral tissue of the neck or during the Kraille operation (Kelley MJ, Cape T.E., Leggin BG Spinal accessory nerve palsy: associated signs and symptoms. J Orhop Sports Phys Ther 2008; 38 (2): 78- 86.). The hypoglossal nerve can be damaged when performing superior cervical excision (Vanach operation) (Ichimura K., Nibu K., Tanaka T. Nerve paralysis after surgery in the submandibular triangle: a review of the University of Tokyo Hospital experience. Head Neck 1997; 19 (1 ): 48-53.).

В настоящее время выделяют два типа повреждения ВГН: сегментарный и глобальный. При сегментарном типе повреждения хирург может точно определить с помощью нейромонитора точку повреждения (выше нее идет сигнал, ниже сигнал отсутствует), при глобальном типе повреждения сигнала нет на всем протяжении нерва. Прогностически сегментарный тип повреждения хуже, при нем восстановление функции гортани происходит медленнее. При повторных и рецидивных зобах мы использовали постоянный нейромониторинг блуждающего нерва, учитывая множественные рубцовые сращения в зоне ВГ нерва и невозможностью определить импульс от зонда. При расширенной операции обнаруживали и выделяли блуждающий нерв и при помощи пинцета закрепляли на нем клипсу, которая находилась на блуждающем нерве в течение всей операции. Таким образом, постоянно стимулируя ВГН и процесс удаления патологического очага выполняется под контролем. Если амплитуда изменялась, например, при сильной тракции, что сопровождалось звуковым сигналом, то происходила более прецизионная ревизия данной зоны, что помогало избегать осложнения.Currently, there are two types of damage to VGN: segmental and global. With the segmental type of injury, the surgeon can accurately determine the point of damage with the help of a neuromonitor (there is a signal above it, there is no signal below it); with a global type of damage, there is no signal along the entire length of the nerve. Prognostically, the segmental type of damage is worse, with it, the restoration of laryngeal function is slower. In case of repeated and recurrent goiter, we used continuous neuromonitoring of the vagus nerve, taking into account the multiple cicatricial adhesions in the zone of the GV nerve and the inability to determine the impulse from the probe. During the extended operation, the vagus nerve was detected and isolated, and with the help of tweezers, a clip was fixed on it, which was on the vagus nerve during the entire operation. Thus, constantly stimulating VGN and the process of removing the pathological focus is carried out under control. If the amplitude changed, for example, with strong traction, which was accompanied by a sound signal, then a more precise revision of this zone took place, which helped to avoid complications.

Интраоперационный нейромониторинг позволяет облегчить поиск двигательных нервов во время операции, предохраняя их от непреднамеренного повреждения (Aytac В., Karamercan A. Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy. Saudi Med J 2005; 26(11): 1746-9. Canbaz H., Dirlik M., Colak T. et al. Total thyroidectomy is safer with identification of recurrent laryngeal nerve. J Zhejiang Univ Sci В 2008; 9(6):482-488.).Intraoperative neuromonitoring makes it easier to find motor nerves during surgery, protecting them from unintentional damage (Aytac B., Karamercan A. Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy. Saudi Med J 2005; 26 (11): 1746-9. Canbaz H. , Dirlik M., Colak T. et al. Total thyroidectomy is safer with identification of recurrent laryngeal nerve. J Zhejiang Univ Sci B 2008; 9 (6): 482-488.).

Таким образом, предлагаемая нами совокупность приемов способа позволяет с высокой точностью и достоверностью выполнить у пациента радикальную тиреоидэктомию, что в дальнейшем поможет избежать рецидива заболевания, а также осложнений, связанные с выполнением данного вмешательства.Thus, the set of methods of the method proposed by us makes it possible to perform radical thyroidectomy in a patient with high accuracy and reliability, which in the future will help to avoid a recurrence of the disease, as well as complications associated with the implementation of this intervention.

Полученные результаты способствуют выбору такой тактики оперативного вмешательства, которая обеспечивает не только максимально необходимую радикальность вмешательства при рецидивирующем тиреотоксикозе, а также выявленной опухоли на фоне тиреотоксикоза ЩЖ, но и является наименее травматичной. В результате проведенных нами исследований было установлено, как можно сократить количество неоправданных повторных вмешательств при радикально выполненной операции с использованием нейромонитора, а также определить дальнейшую тактику при полученном ПГИ диагнозе дифференцированного РЩЖ.The obtained results contribute to the choice of such a tactic of surgical intervention, which provides not only the most necessary radical intervention in case of recurrent thyrotoxicosis, as well as the detected tumor against the background of thyrotoxicosis of the thyroid gland, but is also the least traumatic. As a result of our studies, it was found how to reduce the number of unjustified repeated interventions during a radically performed operation using a neuromonitor, as well as to determine further tactics for the diagnosis of differentiated thyroid cancer obtained by PGI.

Проведение ТАБ при диффузном токсическом зобе по нашим данным не имеет никакого смысла, так как отсутствует четкое узловое образование и только радикальное оперативное вмешательство, при котором при ПГИ получен гистологический результат микроочага рака полностью меняет тактику при проведении заместительной терапии.According to our data, TAB for diffuse toxic goiter does not make any sense, since there is no clear nodular formation and only radical surgery, in which a histological result of a cancer micro focus is obtained with PGI, completely changes the tactics during replacement therapy.

При очаговом образовании в одной доле, так называемый «горячий узел», который подтвержден при сцинтиграфии, мы рекомендуем выполнить ТАБ, так как данный узел может представлять собой опухолевое образование. При подтверждении данных за наличие опухоли в «горячем узле» рекомендуем выполнять гемитиреоидэктомию, так как одна из долей функционирует нормально.In case of a focal lesion in one lobe, the so-called "hot nodule", which is confirmed by scintigraphy, we recommend performing TAB, since this nodule may represent a tumor formation. When confirming the evidence for the presence of a tumor in the "hot site", we recommend performing a hemithyroidectomy, since one of the lobes is functioning normally.

Исходя из анализа диагностических ошибок, мы рекомендуем проводить ТАБ под УЗ-контролем во всех наблюдениях верифицированных узлов (независимо от пальпаторных данных) при ДУТЗ, что существенно улучшает качество диагностики дифференцированного РЩЖ даже при узловом токсическом зобе. После проведенного исследования можно выделить наиболее значимые факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения дифференцированного РЩЖ в сочетание с ДУТЗ: размер первичного очага, характер роста опухоли, объем выполненной операции, послеоперационная терапия радиоактивным йодом и супрессивная терапия препаратами L-T4.Based on the analysis of diagnostic errors, we recommend carrying out TAB under ultrasound control in all observations of verified nodes (regardless of palpation data) with DUTZ, which significantly improves the quality of diagnostics of differentiated thyroid cancer even with nodular toxic goiter. After the study, the most significant factors influencing the prognosis of surgical treatment of differentiated thyroid cancer in combination with DUTZ can be identified: the size of the primary focus, the nature of tumor growth, the volume of the operation performed, postoperative therapy with radioactive iodine and suppressive therapy with L-T4 drugs.

Повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН) является самым серьезным осложнением операций на щитовидной железе, при этом частота повреждения ВГН при таких вмешательствах недооценивается. По данным клинических исследований интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) позволяет сохранить целостность нерва и снизить риск осложнений при диссекции тканей шеи, в том числе при операциях на щитовидной железе.Injury of the recurrent laryngeal nerve (RLN) is the most serious complication of thyroid surgery, and the frequency of RLN damage during such procedures is underestimated. According to clinical studies, intraoperative neuromonitoring (IONM) allows you to preserve the integrity of the nerve and reduce the risk of complications during dissection of neck tissues, including during operations on the thyroid gland.

Вероятность развития пареза гортани возрастает при повторных операциях на щитовидной железе, злокачественных опухолях с распространением за пределы щитовидной железы, загрудинном расположении зоба, а также обратно коррелирует с количеством выполненных хирургом операций. При этом некоторые авторы указывают, что даже опытный хирург не застрахован от возникновения у пациента пареза гортани.The likelihood of developing paresis of the larynx increases with repeated operations on the thyroid gland, malignant tumors spreading beyond the thyroid gland, retrosternal goiter, and also inversely correlates with the number of operations performed by the surgeon. At the same time, some authors point out that even an experienced surgeon is not immune from the occurrence of laryngeal paresis in a patient.

Со времен Н.В. Лежнева и F.Н. Lahey золотым стандартом в контроле повреждения ВГН является его визуализация. Показано снижение количества парезов в группе пациентов с визуальной идентификацией нерва. Важно отметить, что основным механизмом развития пареза гортани является натяжение ВГН - тракция. До 80% парезов гортани связаны с перерастяжением ВГН. Таким образом, только визуального контроля недостаточно для оценки функционального состояния нерва. Опубликованные данные показывают, что парезы ВГН подчас выявляются, даже если интраоперационно нерв был визуализирован.Since the time of N.V. Lezhnev and F.N. Lahey imaging is the gold standard in the management of UHN damage. A decrease in the number of paresis was shown in the group of patients with visual identification of the nerve. It is important to note that the main mechanism for the development of laryngeal paresis is the tension of the VGN - traction. Up to 80% of paresis of the larynx are associated with overstretching of VHN. Thus, only visual control is not enough to assess the functional state of the nerve. Published data show that paresis of VLN is sometimes detected, even if intraoperatively the nerve was visualized.

Появление в арсенале хирургов и анестезиологов интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) ВГН позволяет контролировать сохранность нервных структур на протяжении всей операции, прогнозировать функцию ВГН в послеоперационном периоде, а также получать графическое отражение функции ВГН с соответствующей документацией.The emergence of intraoperative neuromonitoring (IONM) VLN in the arsenal of surgeons and anesthesiologists makes it possible to control the safety of nerve structures throughout the operation, to predict VLN function in the postoperative period, as well as to obtain a graphical reflection of VLN function with appropriate documentation.

ИОНМ позволяет защитить не только ВГН, но и другие нервы, повреждение которых возможно во время операции. Благодаря последним разработкам, системы нейромониторинга обладают высокой чувствительностью и заранее предупреждают о приближении к нерву, постоянно контролируют состояние блуждающего нерва и дают информацию в режиме реального времени.IONM allows you to protect not only the VLN, but also other nerves, damage to which is possible during the operation. Thanks to the latest developments, neuromonitoring systems are highly sensitive and warn in advance about approaching a nerve, constantly monitor the state of the vagus nerve and provide information in real time.

Согласно данным многих исследований, анатомическая вариабельность расположения нерва во многом определяет риск его повреждения. Описано более 25 анатомических вариантов ВГН, и потому в некоторых случаях визуальное определение нерва может оказаться трудным, даже для опытных хирургов. Вариант расположения нерва нельзя определить до операции. К тому же, факт визуального определения нерва еще не гарантирует отсутствия паралича в послеоперационном периоде.According to many studies, the anatomical variability of the location of the nerve largely determines the risk of nerve damage. More than 25 anatomical variants of VLN have been described, and therefore, in some cases, visual identification of the nerve can be difficult, even for experienced surgeons. The location of the nerve cannot be determined prior to surgery. In addition, the fact of visual identification of the nerve does not yet guarantee the absence of paralysis in the postoperative period.

Примерно у 70% пациентов имеется экстраларингеальная бифуркация ВГН, и риск поражения ветвей нерва в этом случае выше. У 1% пациентов имеется невозвратный гортанный нерв. ИОНМ помогает выявить бифуркацию ВГН и подтвердить локализацию двигательного компонента. ИОНМ также указывает на наличие невозвратного ГН. Полное пересечение ВГН наблюдается относительно редко. В большинстве случаев речь идет о так называемом «невидимом» поражении нерва в связи с растяжением, сдавлением или термальным воздействием. Самым опасным участком является связка Берри, где чаще всего происходит «невидимое» поражение нерва. ИОНМ позволяет оценить функцию ВГН в тех случаях, когда визуально поражение нерва не определяется.Approximately 70% of patients have extra-laryngeal bifurcation of the ULN, and the risk of damage to the branches of the nerve in this case is higher. 1% of patients have a non-returnable laryngeal nerve. IONM helps to identify the UHN bifurcation and to confirm the localization of the motor component. IONM also indicates the presence of non-return GN. Complete intersection of the UHN is relatively rare. In most cases, we are talking about the so-called "invisible" nerve damage due to stretching, compression or thermal exposure. The most dangerous area is the Berry ligament, where "invisible" nerve damage occurs most often. IONM makes it possible to assess the function of VHN in cases where the nerve damage is not visible visually.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения дифференцированного РЩЖ по заявляемому способу позволяет сделать вывод, что риск рецидива заболевания минимальный в наблюдениях, где выполнено удаление доли ЩЖ с верифицированным гистологическим диагнозом, что уменьшает риск рецидива, а также снижает риск осложнений после тиреоидэктомии.The study of the long-term results of surgical treatment of differentiated thyroid cancer according to the claimed method allows us to conclude that the risk of recurrence of the disease is minimal in observations where the removal of the thyroid lobe with a verified histological diagnosis is performed, which reduces the risk of recurrence, and also reduces the risk of complications after thyroidectomy.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполненияDetailed description of the method and examples of its clinical implementation

Больные с раком ЩЖ на фоне тиреотоксикоза с диффузно-узловом токсическом зобом (ДУТЗ) и с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) были обследованы амбулаторно и, при необходимости, стационарно в отделении эндокринной хирургии.Patients with thyroid cancer on the background of thyrotoxicosis with diffuse nodular toxic goiter (DUTZ) and diffuse toxic goiter (DTG) were examined on an outpatient basis and, if necessary, inpatiently in the Department of Endocrine Surgery.

Всем пациентам проведено УЗИ ЩЖ и зон регионарного лимфооттока. УЗИ ЩЖ производят на ультразвуковых сканерах MEDISON Х8 с использованием широкополосных датчиков частотой 7,5 мегагерц в режиме реального времени по стандартному протоколу с использованием цветового энергетического допплеровского картирования кровотока и определяют неровность контуров и усиленную гиперваскуляризацию щитовидной железы и осуществляют оперативное лечение с удалением активно функционирующей доли ЩЖ.All patients underwent ultrasound examination of the thyroid gland and areas of regional lymphatic drainage. Thyroid ultrasound is performed using MEDISON X8 ultrasound scanners using broadband sensors with a frequency of 7.5 megahertz in real time according to a standard protocol using color energy Doppler blood flow mapping and determine the unevenness of the contours and enhanced hypervascularization of the thyroid gland and carry out surgical treatment with the removal of an actively functioning thyroid lobe ...

При диффузно-узловом токсическом зобе (ДУТЗ) и выявлении узлов, всем пациентам с очаговыми поражениями щитовидной железы выполняют тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАБ) под ультразвуковым контролем. Эта манипуляция мало чем отличается от обычной внутримышечной инъекции: она малотравматична, малоболезненна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуры пациентам можно принимать пищу. ТАБ осуществляют при всех узловых образованиях более 1 см в диаметре, а также менее 1 см в диаметре при наличии суспициозных ультразвуковых признаков (узел гипоэхогенной структуры,с нечеткими контурами, наличие мелких гиперэхогенных включений и центральной гиперваскуляризацией). При выявленном тиреотоксикозе дополнительно выполняли сцинтиграфическое исследование ЩЖ. С помощью сцинтиграфии определяли «горячий узел», который был гормонально активным.With diffuse nodular toxic goiter (DUTZ) and detection of nodes, all patients with focal lesions of the thyroid gland undergo a fine-needle aspiration puncture biopsy (TAB) under ultrasound guidance. This manipulation is not much different from the usual intramuscular injection: it is low-traumatic, painless, performed on an outpatient basis, does not require anesthesia and any special training. On the day of the procedure, patients can eat food. TAB is performed for all nodules more than 1 cm in diameter, as well as less than 1 cm in diameter in the presence of suspicious ultrasound signs (a node of a hypoechoic structure, with indistinct contours, the presence of small hyperechoic inclusions and central hypervascularization). In case of revealed thyrotoxicosis, scintigraphic examination of the thyroid gland was additionally performed. Scintigraphy was used to identify a "hot knot" that was hormonally active.

ТАБ выполняют с использованием следующей аппаратуры: MEDISON Х8, Корея. Все пункционные биопсии выполняют под ультразвуковым контролем по т.п.методике «свободной рукой (free hand)», без использования насадок для иглы на ультразвуковой датчик средней длины 7,5 Мгц, (пр-ва Ю.Корея).TAB is performed using the following equipment: MEDISON X8, Korea. All puncture biopsies are performed under ultrasound control according to the similar “free hand” technique, without using a needle attachment for an ultrasonic transducer of an average length of 7.5 MHz, (made in South Korea).

Пункционную биопсию проводят следующим образом: под контролем ультразвукового аппарата определяют точное место введения иглы на передней поверхности шеи. Затем, также, как и при обычной внутримышечной инъекции, тонкой иглой (21G) прокалывают кожу и под контролем изображения на мониторе аппарата ее вводят непосредственно в ткань ЩЖ с активно функционирующим узлом независимо от его структуры. После этого иглой делают несколько поступательных движений, что необходимо для максимального заполнения ее канала клетками образования. Затем иглу извлекают, а полученный пункционный материал переносят из канала иглы на несколько предметных стекол. Оценив под микроскопом количество и качество взятого клеточного материала, цитолог решает вопрос о необходимости повторения манипуляции. Обычно из одного узла производится еще 2-3 забора пункционного материала, что необходимо для получения клеток из его различных участков.Puncture biopsy is performed as follows: under the control of an ultrasound apparatus, the exact place of needle insertion on the anterior surface of the neck is determined. Then, as in the case of a conventional intramuscular injection, the skin is pierced with a thin needle (21G) and, under the control of the image on the monitor of the apparatus, it is injected directly into the thyroid tissue with an actively functioning node, regardless of its structure. After that, several forward movements are made with the needle, which is necessary for the maximum filling of its channel with cells of formation. Then the needle is removed, and the resulting puncture material is transferred from the needle channel onto several slides. After evaluating the quantity and quality of the taken cellular material under a microscope, the cytologist decides whether the manipulation needs to be repeated. Usually, another 2-3 sampling of puncture material is made from one node, which is necessary to obtain cells from its various sections.

В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10-20 минут. Дальнейшая работа с предметными стеклами продолжается в цитологической лаборатории, где после их специальной окраски проводится окончательное цитологическое исследование.Depending on the number of punctured nodes, the duration of a puncture biopsy is 10-20 minutes. Further work with the slides continues in the cytological laboratory, where, after their special staining, the final cytological examination is carried out.

Показания к оперативному лечению пациентов с диффузно-узловым токсическом зобом (ДУТЗ) обосновывались на основании результатов, полученных после ТАБ.The indications for surgical treatment of patients with diffuse nodular toxic goiter (DUTZ) were substantiated on the basis of the results obtained after TAB.

При подтвержденном ДТЗ или ДУТЗ, выполнялась предоперационная подготовка учитывающая неоднократный рецидив заболевания, безуспешное консервативное лечение тиреостатиками, повышенный титр антител к рецепторам ТГ, большие размеры ЩЖ (болезнь Грейвса), декомпенсированной кардиопатией и офтальмопатией.With confirmed DTZ or DUTZ, preoperative preparation was performed taking into account repeated relapse of the disease, unsuccessful conservative treatment with thyreostatics, increased titer of antibodies to TG receptors, large thyroid gland (Graves' disease), decompensated cardiopathy and ophthalmopathy.

В амбулаторных или стационарных условиях в отделении эндокринологии и после компенсации процесса, пациенты переводились в хирургическое отделение для оперативного лечения. Также проводилось дообследование пациентов, которые поступали на повторное хирургическое лечение (которые были прооперированы несколько лет назад и им была выполнена резекция ЩЖ по Николаеву (оставлена ткань около 5 гр. возле трахеи)). Выполнялась предооперационная подготовка с целью компенсации тиреотоксикоза.On an outpatient or inpatient basis in the endocrinology department and after compensating for the process, patients were transferred to the surgical department for surgical treatment. An additional examination of patients who were admitted for repeated surgical treatment (who were operated on several years ago and underwent thyroid resection according to Nikolaev (left tissue about 5 grams near the trachea) was also carried out). Preoperative preparation was performed to compensate for thyrotoxicosis.

Перед оперативным лечением пациентов направляют на дообследование: при компрессии органов шеи выполняют рентгенографию пищевода с контрастированием (выпивается бариевая смесь накануне перед рентгеном), КТ-органов шеи при больших размерах, рентгенографию легких и сцинтиграфию костей с целью определения метастазов при подтвержденном метастатическом поражении лимфоузлов шеи.Before surgical treatment, patients are referred for further examination: with compression of the neck organs, an X-ray of the esophagus with contrast is performed (barium mixture is drunk the day before the X-ray), CT of the neck organs for large sizes, X-ray of the lungs and bone scintigraphy in order to determine metastases with confirmed metastatic lesions of the lymph nodes of the neck.

После принятия решения о необходимости оперативного лечения, операцию осуществляют в условиях операционной под интубационным наркозом с использованием средних миорелаксантов. Перед интубацией на интубационную трубку фиксируют ларенгиальный электрод, который подает импульсы с голосовых складок, что позволяет с помощью универсального нейромонитора целостности нервов С2 NerveMonitor (INOMED, Германия) контролировать функциональную активность возвратных гортанных нервов. Прибор обеспечивает эффективный интраоперационный мониторинг нервов щитовидной железы при хирургических вмешательствах. Он позволяет проводить прямую стимуляцию нервов с помощью зондов, направляемых вручную, что делает его полезным инструментом в хирургии щитовидной железы, например, для локализации возвратного гортанного нерва и проверки его функции, особенно при повторных операциях. Вторым стимулятором пользуемся во время операции и проверяем наличие наружной веточки гортанного нерва в области верхнего полюса ЩЖ, который отвечает за иннервацию гортанной складки, что важно для пациентов голосовых профессий. Благодаря двум независимо работающим стимуляторам нейромонитора С2 NerveMonitor, можно также осуществлять непрерывный мониторинг нервов с помощью дельта-электрода, что особенно важно при хирургическом удалении щтовидной железы.After deciding on the need for surgical treatment, the operation is carried out in the operating room under intubation anesthesia using medium muscle relaxants. Before intubation, a laryngial electrode is fixed on the endotracheal tube, which delivers impulses from the vocal folds, which makes it possible to monitor the functional activity of the recurrent laryngeal nerves using a universal neuromonitor of the integrity of nerves C2 NerveMonitor (INOMED, Germany). The device provides effective intraoperative monitoring of thyroid nerves during surgical interventions. It allows direct stimulation of nerves with manually guided probes, which makes it a useful tool in thyroid surgery, for example, for localizing the recurrent laryngeal nerve and checking its function, especially in repeated surgeries. We use the second stimulator during the operation and check for the presence of an external branch of the laryngeal nerve in the area of the upper pole of the thyroid gland, which is responsible for the innervation of the laryngeal fold, which is important for patients with vocal professions. Thanks to the two independently working stimulators of the C2 NerveMonitor, it is also possible to continuously monitor the nerves with a delta electrode, which is especially important for surgical removal of the thyroid gland.

Нейромониторинг ВГН при тиреоидэктомии решает следующие задачи:Neuromonitoring of VGN during thyroidectomy solves the following tasks:

1. Определение локализации нерва.1. Determination of the localization of the nerve.

2. Упрощение диссекции нерва.2. Simplification of nerve dissection.

3. Прогноз состояния нерва в послеоперационном периоде.3. Prediction of the state of the nerve in the postoperative period.

Долгое время единственным методом локализации ВГН при операциях на ЩЖ было его визуальное определение. С появление средств нейромониторинга ВГН локализация и защита нерва при операциян на ЩЖ стали намного проще и удобнее.For a long time, the only method for localizing VGN during thyroid surgery was its visual determination. With the advent of neuromonitoring tools for UHN, the localization and protection of the nerve during thyroid surgery have become much easier and more convenient.

В случае, если зона в месте входа ВГ нерва была рубцово изменена, что затрудняет его обнаружение даже при максимальной частоте импульсов при помощи обычного зонда, передающего графическую картину на монитор, мы используем дельта-электрод, который фиксируется в зоне блуждающего нерва и постоянно передает импульсы которые регистрируется нейромонитором. Стимуляция блуждающего нерва дает исходную информацию для оценки целостности нерва и последующего мониторинга, а также позволяет оценить правильность размещения интубационной трубки. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва пересекает верхние щитовидные артерии, в связи с чем, существует опасность повреждения нерва при диссекции и наложении зажима, особенно при выраженной гипертрофии щитовидной железы. ИОНМ можно использовать для стимуляции верхнего гортанного нерва во время операций на щитовидной железе.In the event that the zone at the entry site of the VH nerve has been scarred, which makes it difficult to detect even at the maximum pulse frequency using a conventional probe that transmits a graphic picture to the monitor, we use a delta electrode, which is fixed in the vagus nerve zone and constantly transmits impulses which are recorded by a neuromonitor. Vagus nerve stimulation provides baseline information for assessing nerve integrity and subsequent monitoring, as well as evaluating the correct placement of the endotracheal tube. The outer branch of the superior laryngeal nerve crosses the superior thyroid arteries, and therefore, there is a risk of nerve damage during dissection and clamping, especially in severe hypertrophy of the thyroid gland. IONM can be used to stimulate the superior laryngeal nerve during thyroid surgery.

ИОНМ не подменяет знания анатомии и топографии оперируемой области или хирургических навыков, однако как вспомогательное средство предоставляет следующие возможности:IONM does not replace knowledge of the anatomy and topography of the operated area or surgical skills, however, as an auxiliary tool, it provides the following opportunities:

1. Локализация и картирование нервов.1. Localization and mapping of nerves.

Локализация ВГН в рамках операции позволяет уменьшить число осложнений, связанных с параличом ВГН. ИОНМ можно использовать для локализации и картирования ВГН, блуждающего нерва и других важных двигательных нервов перед их непосредственным визуальным определением. Это особенно важно в сложных случаях, например, при лечении пациентов с диффузным токсическим зобом или рецидивирующими заболеваниями щитовидной железы.Localization of the UHN within the operation allows to reduce the number of complications associated with paralysis of the UHN. IONM can be used to localize and map the UHN, vagus nerve, and other important motor nerves before they are directly visualized. This is especially important in difficult cases, for example, when treating patients with diffuse toxic goiter or recurrent thyroid diseases.

2. Подтверждение и контроль целостности нерва делает операции на щитовидной железе безопаснее за счет:2. Confirming and monitoring the integrity of the nerve makes thyroid surgery safer by:

• Проверки целостности нерва до и после диссекции, перед ушиванием или переходом на другую сторону при тотальной тиреоидектомии• Checks for the integrity of the nerve before and after dissection, before suturing or switching to the other side for total thyroidectomy

• Мониторинга электромиографической активности, уменьшения травматизации нерва при диссекции• Monitoring of electromyographic activity, reduction of nerve trauma during dissection

• Контроля функции нерва в реальном времени с постоянным мониторингом блуждающего нерва и стимуляцией через дельта-электрод• Monitoring of nerve function in real time with constant monitoring of the vagus nerve and stimulation through the delta electrode

• Выявления «невидимого» повреждения ВГН в связи с растяжением, давлением или термальным воздействием• Identification of "invisible" damage to the UHN due to stretching, pressure or thermal exposure

• Возможности произвести хирургические вмешательства на щитовидной и паращитовидной железах минимально инвазивным доступом с большей уверенностью и точностью• Ability to perform minimally invasive thyroid and parathyroid surgery with greater confidence and accuracy

Ларенгиальный электрод приклеивается на любую стандартную дыхательную трубку, 4 канала регистрации сигнала контакты равномерно распределены по окружности дыхательной трубки, исключена потеря сигнала, используются два размера трубок различного диаметра.The laryngial electrode is glued to any standard breathing tube, 4 signal recording channels, contacts are evenly distributed around the circumference of the breathing tube, signal loss is excluded, two sizes of tubes of different diameters are used.

Интубацию пациента осуществляют по следующей методике:Patient intubation is carried out according to the following technique:

1. Интубация с введением миорелаксантов короткого действия. Рекомендуется использовать лубриканты, не содержащие анестетиков.1. Intubation with the introduction of short-acting muscle relaxants. It is recommended to use non-anesthetic lubricants.

2. Правильное положение пациента (валик под шею/плечи, подголовник), проверка положения интубационной трубки с помощью стандартного или видео-ларингоскопа с оценкой глубины расположения и ротации. Трубка должна находиться ближе к срединной линии, электроды должны контактировать с голосовыми связками.2. Correct position of the patient (cushion under the neck / shoulders, headrest), check the position of the endotracheal tube using a standard or video laryngoscope with an assessment of the depth and rotation. The tube should be closer to the midline and the electrodes should be in contact with the vocal cords.

3. После проверки правильности расположения интубационной трубки ее закрепляют лейкопластырем и оценивают следующее:3. After checking the correct position of the endotracheal tube, secure it with adhesive tape and evaluate the following:

• Изменение характера дыхания по сравнению с исходным.• Change in the nature of breathing in comparison with the initial one.

• Значение импеданса менее 5 кОм и сбалансированная разность менее 1 кОм.• The impedance value is less than 5 kΩ and the balanced difference is less than 1 kΩ.

• Предел стимуляции обычно устанавливают на 1 мА и снижают после определения нерва.• The stimulation limit is usually set at 1 mA and lowered after the nerve has been identified.

• Важно не допускать изгибания или повреждения эндотрахеальной трубки во время мониторинга.• It is important not to bend or damage the endotracheal tube during monitoring.

Методика интраоперационной стимуляции нервов с использованием нейромонитора С2 NerveMonitor состоит в следующем. После интубации трахеи и начала операции, начинают выделять патологически измененную ткань коагулирующим аппаратом Ligashu. Выделяя долю щитовидной железы, зондом касаемся в месте анатомического расположения ВГ нерва. Система ИОНМ состоит из трех основных компонентов: регистрирующий электрод в области голосовых складок на эндотрахеальной трубке (ЭТТ), стимулирующий зонд и регистрирующий блок. Основной принцип действия ИОНМ состоит в том, что хирург при касании зондом нерва получает характерный звук и графическое изображение на мониторе регистрирующего блока. Данная информация позволяет дать прогноз в отношении целостности и послеоперационного состояния ВГ нерва.The technique of intraoperative nerve stimulation using the C2 NerveMonitor is as follows. After intubation of the trachea and the beginning of the operation, they begin to isolate the pathologically altered tissue with the coagulating Ligashu apparatus. Highlighting the lobe of the thyroid gland, we touch the probe at the site of the anatomical location of the GV nerve. The IONM system consists of three main components: a recording electrode in the area of the vocal folds on the endotracheal tube (ETT), a stimulating probe and a recording unit. The basic principle of the IONM operation is that the surgeon, when he touches the nerve probe, receives a characteristic sound and a graphic image on the monitor of the recording unit. This information allows one to predict the integrity and postoperative state of the VH nerve.

• Стимуляция выполняется в диапазоне от 1,0 до 2,0 мА, в зависимости от глубины расположения ВГ нерва и характера процедуры. Начинают при 1 мА, после ревизии нерва и соответствующего звукового сигнала, записывают показания на регистрационный блок, который графически отображает целостность ВГ нерва до удаления пораженной доли ЩЖ. После удаления доли ЩЖ повторно проводят стимуляцию нерва для того, чтобы убедиться о целостности сигнала, который фиксируется графически на мониторе регистрационного блока, тем самым убеждаясь в целостности ВГН. Для правильного выполнения стимуляции зонд ставят перпендикулярно ткани и удерживают примерно 1 секунду до получения ответа.• Stimulation is performed in the range of 1.0 to 2.0 mA, depending on the depth of the VH nerve and the nature of the procedure. Beginning at 1 mA, after revision of the nerve and the corresponding sound signal, the readings are recorded on the registration block, which graphically displays the integrity of the VH of the nerve before the removal of the affected lobe of the thyroid gland. After removal of the thyroid lobe, the nerve is re-stimulated in order to ensure the integrity of the signal, which is recorded graphically on the monitor of the registration unit, thereby ensuring the integrity of the VGN. To perform the stimulation correctly, the probe is placed perpendicular to the tissue and held for about 1 second until a response is received.

• Если анатомически нерв расположен глубже и при выбранной интенсивности не удается получить ответ с нерва или выполнить картирование, то уровень стимуляции повышают.• If the nerve is anatomically deeper and at the selected intensity it is not possible to receive a response from the nerve or to map, then the level of stimulation is increased.

• Проверка эффективности стимуляции: если стимул от кончика зонда проходит на операционное поле, слышен характерный звуковой сигнал. Проведение стимула также можно подтвердить, сравнивая заданную и фактическую величину стимула (мА), которые отображаются на экране нейромонитора.• Checking the effectiveness of stimulation: if the stimulus from the tip of the probe passes into the operating field, a characteristic sound signal is heard. Stimulus conduction can also be confirmed by comparing the preset and actual stimulus value (mA), which are displayed on the neuromonitor screen.

Таким образом, изменяя частоту импульсов на нейромониторе с 1,0 до 2 Мгц, определяют расположение ВГ нерва и степень его тракции. Определив ход нерва и полученный сигнал о функциональности ВГ нерва, производят дальнейшее удаление патологического очага. Во время операции постоянно стимулируется ВГ нерв, который подает сигнал на нейромонитор. После удаления ЩЖ отслеживается ход ВГ нерва зондом до его входа в гортань. Все данные пациента, а также манипуляции записываются на нейромониторе и распечатываются при окончании операции.Thus, by changing the frequency of impulses on the neuromonitor from 1.0 to 2 MHz, the location of the VG of the nerve and the degree of its traction are determined. Having determined the course of the nerve and the received signal about the functionality of the GV nerve, further removal of the pathological focus is performed. During the operation, the GV nerve is constantly stimulated, which sends a signal to the neuromonitor. After removal of the thyroid gland, the course of the GV nerve is monitored by a probe until it enters the larynx. All patient data, as well as manipulations, are recorded on the neuromonitor and printed out at the end of the operation.

Патофизиологически повреждение ВГ нерва может быть обусловлено следующими причинами: компрессия, деваскуляризация, пересечение или избыточная тракция во время выделения. Согласно последним исследованиям, именно тракционный механизм является ведущей причиной послеоперационных парезов. В многочисленных исследованиях показано, что до 70-80% парезов гортани связано с натяжением железы и повреждением ВГН в области бугорка Цукеркандля, когда нерв пересекает связку Берри.Pathophysiologically, damage to the GV nerve can be due to the following reasons: compression, devascularization, transection, or excessive traction during discharge. According to recent studies, it is the traction mechanism that is the leading cause of postoperative paresis. Numerous studies have shown that up to 70-80% of laryngeal paresis is associated with gland tension and damage to the VHN in the region of the Zuckerkandl tubercle when the nerve crosses the Berry ligament.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:The efficiency of the proposed method is confirmed by the following clinical examples:

Пример 1Example 1

Пациентка К-ва (39 лет), поступила в отделение эндокринной хирургии 25.04.16. с жалобами на узловое образование слева косметический дискомфорт. Из анамнеза: болеет 2 года, ухудшение самочувствия наступило в октябре 2014 г., когда стало отмечать учащенное сердцебиение, повышение частоты пульса, раздражительность. Дополнительные методы исследования: УЗИ шеи, закл. УЗИ - картина узлового зоба (ДТУЗ), пункционное цитологическое исследование микро: фолликулярная опухоль. Из анализов отмечено повышение сТ3- 17,4 рмоl/l, сТ4- 21,2 рмоl/l, ТТГ снижен до 0,01 рмоl/l. Была заподозрена токсическая аденома «горячий узел». Была выполнена сцинтиграфия ЩЖ, диагноз был подтвержден. Пациентка была подготовлена к операции и 27.04.16 выполнена операция - гемитиреоидэктомия слева с перешейком по заявляемой методике, с использованием нейромонитора целостности нервов С2 NerveMonitor (INOMED, Германия).Patient K-va (39 years old), was admitted to the Department of Endocrine Surgery on 25.04.16. with complaints of a nodular formation on the left, cosmetic discomfort. From the anamnesis: he has been sick for 2 years, the deterioration of health began in October 2014, when he began to notice a rapid heartbeat, increased heart rate, irritability. Additional research methods: ultrasound of the neck, bookmark. Ultrasound - picture of nodular goiter (DTUZ), puncture cytological examination micro: follicular tumor. The analyzes showed an increase in cT3 - 17.4 pmol / l, cT4 - 21.2 pmol / l, TSH decreased to 0.01 pmol / l. A toxic hot node adenoma was suspected. Thyroid scintigraphy was performed and the diagnosis was confirmed. The patient was prepared for surgery and on 04/27/16 the operation was performed - hemithyroidectomy on the left with an isthmus according to the claimed technique, using the C2 nerve integrity neuromonitor NerveMonitor (INOMED, Germany).

Гистоисследование: микро: папиллярный рак удаленной левой доли щитовидной железы на фоне токсической аденомы (до 1,0 см в диаметре). В 4 препаратах из 7 на фоне макро-микрофолликулярного зоба в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом, а также гиперактивной ткани вышеуказанные локусы опухолевой ткани находятся в узле и инфильтративного роста за пределы капсулы нет. В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением, и 29.06.16. пациентка была выписана на амбулаторное лечение под наблюдение эндокринолога и онколога с рекомендациями супрессивных доз левотироксина.Histoexamination: micro: papillary cancer of the removed left lobe of the thyroid gland against the background of toxic adenoma (up to 1.0 cm in diameter). In 4 out of 7 preparations against the background of macro-microfollicular goiter in combination with autoimmune thyroiditis, as well as hyperactive tissue, the above loci of tumor tissue are located in the node and there is no infiltrative growth outside the capsule. In the postoperative period, the wound healed by primary intention, and 06/29/16. the patient was discharged for outpatient treatment under the supervision of an endocrinologist and oncologist with recommendations for suppressive doses of levothyroxine.

Через 6 месяцев после операции на плановом осмотре при контрольном осмотре и контроле УЗИ гормональный фон у пациентки восстановился. По данным УЗИ правая доля была без узловых образований. Таким образом, не пришлось во время операции удалять пациентки всю ЩЖ и удалось сохранить функционально активную ткань ЩЖ, тем самым снизив риск послеоперационного осложнения и гипопаратиреоза.6 months after the operation, at a routine examination during a follow-up examination and ultrasound control, the patient's hormonal background recovered. According to ultrasound, the right lobe was without nodules. Thus, it was not necessary to remove the entire thyroid gland during the operation, and it was possible to preserve the functionally active tissue of the thyroid gland, thereby reducing the risk of postoperative complications and hypoparathyroidism.

Пример 2Example 2

Пациентка Н-ва, 54 года, поступила в отделение с жалобами на тахикардию, повышенную потливость, слезотечение в глазах. Из анамнеза: 7 лет прооперирована в одной из клиник по поводу ДТЗ. ЩЖ была резецирована по Николаеву с оставлением субфасциальной пластинки ткани вдоль трахеи с обеих сторон. Год назад у пациентки появились вышеперечисленные жалобы, когда она обратилась к эндокринологу: обнаружен рецидив тиреотоксикоза, который пришлось компенсировать тиреостатиками. Помимо всего развились проблемы с сердечно-сосудистой системой, были подключены адреноблокаторы для нормализации сердечной деятельности и подготовки к оперативному лечению. Дополнительные методы исследования: УЗИ шеи, УЗИ - картина резецированной щитовидной железы с обеих сторон трахеи в области возвратного нерва. Также в VI зоне слева обнаружен увеличенный лимфоузел диаметром до 1,0 см. Было рекомендовано выполнить ТАБ лимфоузла. По данным ТАБ - цитограмма папиллярного рака на фоне АИТ. 18.11.2017 г выполнена операция в объеме: Экстрафасциальная тиреоидэктомия, центральная лимфаденэктомия слева. Операцию выполняли по заявляемой методике, с использованием нейромонитора целостности нервов С2 NerveMonitor (INOMED, Германия).Patient N-va, 54 years old, was admitted to the department with complaints of tachycardia, increased sweating, watery eyes. From the anamnesis: 7 years was operated in one of the clinics for DTZ. The thyroid gland was resected according to Nikolaev, leaving a subfascial tissue plate along the trachea on both sides. A year ago, the patient developed the above complaints when she consulted an endocrinologist: a relapse of thyrotoxicosis was found, which had to be compensated for with thyreostatics. In addition, problems with the cardiovascular system developed, adrenergic blockers were connected to normalize cardiac activity and prepare for surgical treatment. Additional research methods: ultrasound of the neck, ultrasound - a picture of the resected thyroid gland on both sides of the trachea in the region of the recurrent nerve. Also, in the VI zone on the left, an enlarged lymph node with a diameter of up to 1.0 cm was found. It was recommended to perform TAB of the lymph node. According to TAB - cytogram of papillary cancer on the background of AIT. On November 18, 2017, an operation was performed in the amount of: Extrafascial thyroidectomy, central lymphadenectomy on the left. The operation was performed according to the claimed method, using the C2 NerveMonitor (INOMED, Germany).

Зона в месте входа ВГ нерва была рубцово изменена, что затрудняло обнаружение его даже при максимальной частоте импульсов при помощи обычного зонда, который передавал графическую картину на монитор. В этом случае мы использовали дельта-электрод, который фиксируется в зоне блуждающего нерва и постоянно передает импульсы которые регистрируется нейромонитором. В этом случае, при операции на данной зоне, даже небольшая тракция позволяет контролировать сохранность нервных структур на протяжении всей операции. В ходе операции при тракции в зоне ВГ нерва был потерян сигнал (Loss Signal). Была приостановлена операция, и ждали пока сигнал восстановится и после того как сигнал на мониторе появился была продолжена операция, тем самым пациентке сохранили голос в послеоперационном периоде. Таким образом, учитывая, что на протяжении всей операции мы имели контроль над зоной нерва с помощью постоянного нейромониторинга, несмотря на то, что в результате тракции сигнал был потерян на короткое время, врачам удалось определить расположение ВГН. Если бы мы продолжили операцию без постоянного нейромониторинга в послеоперационном периоде у пациентки оказался бы стойкий парез, который привел бы к инвалидизации. Нам удалось полностью выделить нервы, а также выполнить удаление клетчатки VI зоны. Гистоисследование: удаленная культя левой доля: диффузный токсический зоб с очагами фолликулярно-папиллярного рака. Культя правой доли: ДТЗ на фоне АИТ; В клетчатке и лимфоузлах VI зоны слева: метастазы папиллярного рака. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана с дальнейшими рекомендациями и направлена на радиойодтерапию. Операция прошла успешно, ранний восстановительный период - без осложнений. При контрольных осмотрах через 3, 6, 12 месяца признаков прогрессирования заболевания не выявлено. Явления тиреотоксикоза ушли, пациентке была проведена коррекция тиреоидного статуса. Таким образом, резекция ЩЖ при ДТЗ ведет к рецидиву заболевания и при наличии очагов рака возможно метастазирование в лимфатические коллекторы. Только наличие нейромониторинга при выполнении данного вида вмешательства помогло избежать грозного осложнения: пареза возвратного гортанного нерва.The area at the entry site of the VH nerve was scarred, which made it difficult to detect it even at the maximum pulse frequency using a conventional probe, which transmitted a graphic picture to the monitor. In this case, we used a delta electrode, which is fixed in the area of the vagus nerve and constantly transmits impulses that are recorded by a neuromonitor. In this case, during the operation on this area, even a slight traction allows you to control the safety of the nerve structures throughout the operation. During the operation, the signal (Loss Signal) was lost during traction in the zone of the IH nerve. The operation was suspended, and they waited until the signal was restored and after the signal appeared on the monitor, the operation was continued, thereby the patient retained her voice in the postoperative period. Thus, given that throughout the operation we had control over the nerve zone using constant neuromonitoring, despite the fact that the signal was lost for a short time as a result of traction, the doctors were able to determine the location of the VLN. If we continued the operation without constant neuromonitoring in the postoperative period, the patient would have persistent paresis, which would lead to disability. We were able to completely isolate the nerves, as well as to remove the tissue of the VI zone. Histoexamination: removed stump of the left lobe: diffuse toxic goiter with foci of follicular-papillary cancer. Stump of the right lobe: DTZ against the background of AIT; In the tissue and lymph nodes of the VI zone on the left: metastases of papillary cancer. The patient was discharged in satisfactory condition with further recommendations and was referred for radioiodine therapy. The operation was successful, the early recovery period was without complications. Control examinations after 3, 6, 12 months showed no signs of disease progression. The symptoms of thyrotoxicosis disappeared, the patient underwent thyroid status correction. Thus, resection of the thyroid gland in DTG leads to a relapse of the disease, and in the presence of cancer foci, metastasis to the lymphatic collectors is possible. Only the presence of neuromonitoring when performing this type of intervention helped to avoid a formidable complication: paresis of the recurrent laryngeal nerve.

Пример 3Example 3

Пациентка Х-на, 28 лет, поступила в отделение с выраженной клиникой тиреотоксикоза, выпаженной офтальмопатией, неоднократными рецидивами заболевания, а также с большим до 400 мл увеличением ЩЖ. Считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые начала получать тиреостатики. Через год после стабилизации процесса пациентки была предложена операция или терапия радиойодом, от которой она отказалась. В течение последних лет неоднократно возникали рецидивы, ЩЖ увеличивалась в размерах, прогрессировала офтальмопатия. Со стороны сердечно-сосудистой системы начали возникать проблемы. Выполнена плановая операция 19.08.2018 г по предложенной нами методике: тиреоидэктомия, с визуализацией и нейромониторингом ВГ нерва. Гистоисследование: Левая доля: ДТЗ на фоне АИТ с микроочагами папилярного рака; Правая доля - папиллярная карцинома на фоне ДТЗ. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение эндкринолога. При контрольных осмотрах через 6, 12 месяцев данных за прогрессирование, рецидив заболевания не получено.Patient X-na, 28 years old, was admitted to the department with a pronounced clinical picture of thyrotoxicosis, prolapsed ophthalmopathy, repeated relapses of the disease, and also with a large thyroid enlargement up to 400 ml. Considers herself ill for 5 years, when she first began to receive thyreostatics. A year after the stabilization of the process, the patient was offered surgery or radioiodine therapy, which she refused. In recent years, relapses have repeatedly occurred, the thyroid gland has increased in size, and ophthalmopathy has progressed. On the part of the cardiovascular system, problems began to arise. A planned operation was performed on August 19, 2018 according to our proposed technique: thyroidectomy, with visualization and neuromonitoring of the GV nerve. Histoexamination: Left lobe: DTG against the background of AIT with micro-foci of papillary cancer; The right lobe is papillary carcinoma against the background of DTG. The patient was discharged in satisfactory condition under the supervision of an endcrinologist. At control examinations after 6, 12 months, data for progression, relapse of the disease were not obtained.

Таким образом, приведенные примеры подтверждают возможность реализации назначения предложенного нами способа и убедительно доказывают его преимущества по сравнению со способами, известными ранее.Thus, the above examples confirm the possibility of realizing the purpose of the proposed method and convincingly prove its advantages over the previously known methods.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы SPSS for Windows 11.5 (SPSS inc., USA). Использовали критерий Манна-Уитни для сравнения независимых выборок, тест Уилкоксона для сравнения связанных выборок, расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для сравнения нескольких независимых выборок использовали тест Крускала-Уоллиса. Для сравнения относительных показателей использовали критерий (хи-квадрат) и двусторонний точный критерий Фишера. С целью выявления прогностических факторов использовали логистически регрессионный анализ с расчетом регрессионных коэффициентов, отношения шансов, индивидуальных показателей риска и расчет 95% доверительного интервала. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.Statistical data processing was performed using the SPSS for Windows 11.5 software (SPSS inc., USA). We used the Mann-Whitney test for comparing independent samples, Wilcoxon's test for comparing related samples, and calculating Spearman's rank correlation coefficient. The Kruskal-Wallis test was used to compare several independent samples. The chi-square test and two-sided Fisher's exact test were used to compare the relative indices. In order to identify prognostic factors, we used logistic regression analysis with the calculation of regression coefficients, odds ratios, individual risk indicators and calculation of a 95% confidence interval. The critical level of significance when testing statistical hypotheses was taken equal to 0.05.

В период с 2016 по 2018 г. в отделении эндокринной хирургии ККБ ГБ №2 г. Краснодара оперативные вмешательства на щитовидной железе по поводу тиреотоксикоза в сочетании с раком ЩЖ выполнены 169 пациентам (140 женщин и 29 мужчин). 81,6% пациентов находились в активном трудоспособном возрасте. Диагноз тиреотоксикоза ставили на основании жалоб, данных анамнеза и характерной клинической картины. Диагноз подтверждали данными гормонального исследования крови, УЗИ ЩЖ.In the period from 2016 to 2018, 169 patients (140 women and 29 men) underwent surgical interventions on the thyroid gland for thyrotoxicosis in combination with thyroid cancer in the endocrine surgery department of the KKB GB No. 2 in Krasnodar. 81.6% of patients were of active working age. The diagnosis of thyrotoxicosis was made on the basis of complaints, anamnesis data and a characteristic clinical picture. The diagnosis was confirmed by the data of hormonal blood tests, ultrasound of the thyroid gland.

Во всех случаях хирургические вмешательства на щитовидной железе и лимфатическом аппарате шеи проводились с интраоперационной визуализацией возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез, а также проведением интраоперационного нейромониторинга, что очень важно было при повторных и рецидивных лечениях пациентов.In all cases, surgical interventions on the thyroid gland and the lymphatic apparatus of the neck were performed with intraoperative visualization of the recurrent laryngeal nerves and parathyroid glands, as well as intraoperative neuromonitoring, which was very important for repeated and recurrent treatment of patients.

Оценка результатов проводилась по данным окончательного гистологического исследования. Учитывалась гистологическая структура, размер опухоли (стадия РЩЖ по TNM 8 редакции) и наличие регионарных метастазов. Из 169 обследованных пациентов общее число рецидивов тиреотоксикоза и повторных оперативных вмешательств составило 90 наблюдений (53,2%): 45 наблюдений (26,2%) - местный рецидив 34 наблюдений (20,6%) - метастазы в регионарные лимфоузлы. Летальных исходов в анализируемой группе пациентов не было. Диагноз рецидива РЩЖ устанавливали на основании повторного оперативного лечения тиреотоксикоза, УЗИ, а также ТАБ увеличенных лимфоузлов.The results were assessed according to the final histological examination. The histological structure, tumor size (stage of thyroid cancer according to TNM 8th edition) and the presence of regional metastases were taken into account. Of the 169 examined patients, the total number of recurrences of thyrotoxicosis and repeated surgical interventions was 90 observations (53.2%): 45 observations (26.2%) - local recurrence 34 observations (20.6%) - metastases to regional lymph nodes. There were no lethal outcomes in the analyzed group of patients. The diagnosis of thyroid cancer recurrence was established on the basis of repeated surgical treatment of thyrotoxicosis, ultrasound, and also TAB of enlarged lymph nodes.

Сроки наблюдения за пациентами составили от одного до двенадцати месяцев. Ни в одном случае послеоперационных осложнений, связанных с паратиреоидной недостаточностью и параличом возвратных нервов, не наблюдалось. Не отмечено также и увеличения продолжительности оперативных вмешательств. В наших случаях рецидивы заболевания у пациентов в сроки наблюдения не выявлялись, несмотря на постоянный сонологический контроль и амбулаторное наблюдение у специалистов.The follow-up period for the patients ranged from one to twelve months. There were no cases of postoperative complications associated with parathyroid insufficiency and paralysis of the recurrent nerves. There was also no increase in the duration of surgical interventions. In our cases, recurrence of the disease in patients during the observation period was not detected, despite constant sonological monitoring and outpatient observation by specialists.

Т.о. данный способ обладает рядом преимуществ перед известными, а именно:That. this method has a number of advantages over the known ones, namely:

1. Позволяет повысить точность выбора объективной оперативной тактики при дифференцированном РЩЖ в сочетании с тиреотоксикозом. Установлено, что в этом случае предпочтительна гемитиреоидэктомия с оставлением контралатеральной доли. Выполнение этой операции позволяет достичь почти 100% диагностики при повышенной функции ЩЖ, а также даже если часть микрокарцином ввиду малого размера будет пропущена при выборе блоков для микроскопического исследования, операция в отношении рака будет заведомо радикальной.1. Allows to increase the accuracy of the choice of objective surgical tactics in differentiated thyroid cancer in combination with thyrotoxicosis. It has been established that in this case, hemithyroidectomy with leaving the contralateral lobe is preferable. This operation makes it possible to achieve almost 100% of diagnostics in case of increased thyroid function, and even if a part of microcarcinomas due to their small size is missed when choosing blocks for microscopic examination, cancer surgery will certainly be radical.

2. Позволяет повысить эффективность хирургического лечения, т.к. исключаются повторные оперативные вмешательства, учитывая адекватные объемы операции с применением радикальной хирургической тактики, выполненной при первичной госпитализации.2. Allows to increase the efficiency of surgical treatment, because repeated surgical interventions are excluded, taking into account the adequate volumes of the operation with the use of radical surgical tactics performed during the initial hospitalization.

3. Позволяет компенсировать в послеоперационном периоде единственный и предсказуемый по клиническому течению исход: послеоперационный гипотиреоз (ПОГ), который при использовании заявляемого метода достаточно легко компенсируется и не приводит к снижению качества жизни пациентов.3. Allows to compensate in the postoperative period, the only outcome predictable in the clinical course: postoperative hypothyroidism (POH), which, when using the proposed method, is quite easily compensated and does not lead to a decrease in the quality of life of patients.

4. Способ позволяет определить планируемый исход и оптимальный объем операции рака ЩЖ при тиреотоксикозе.4. The method allows to determine the planned outcome and the optimal volume of thyroid cancer surgery in thyrotoxicosis.

5. Способ позволяет определить оптимальный алгоритм лечения больных.5. The method allows to determine the optimal algorithm for treating patients.

6. Способ позволит улучшить результаты хирургического лечения, а также улучшить прогноз после проведенной терапии радиойодом.6. The method will improve the results of surgical treatment, as well as improve the prognosis after the therapy with radioiodine.

Способ апробирован на большом клиническом материале и может быть рекомендован к широкому применению в клинической практике.The method has been tested on a large clinical material and can be recommended for widespread use in clinical practice.

Claims

A method for choosing the tactics of surgical treatment of thyroid cancer in thyrotoxicosis, including performing a fine-needle aspiration biopsy (TAB) under ultrasound control before surgery and conducting a histological examination of a biopsy, characterized in that ultrasound of the thyroid gland is performed, a patient with diffuse nodular toxic goiter is performed with TAB, and in a patient with diffuse toxic goiter, tissue is taken intraoperatively for histopathological examination, and if, according to the results of histopathological examination of the tissue, one of the forms of differentiated thyroid cancer is established - papillary or follicular, with localization in any one of the lobes and / or isthmus, and according to the results of ultrasound determine the unevenness of the contours, increased hypervascularization of the thyroid gland, then surgical treatment is carried out with the isolation of the pathologically altered tissue with a coagulating apparatus and the removal of an actively functioning lobe of the thyroid gland with diffuse-nodular then xic goiter or complete removal of the thyroid gland with diffuse toxic goiter, with the help of neuromonitoring of the integrity of the nerves, the recurrent laryngeal or vagus nerve is detected and isolated, a delta electrode is fixed on it with tweezers, which constantly stimulates the nerve and transmits impulses to the neuromonitor throughout the operation; start stimulation with a minimum intensity of 1 mA, receive an electromyographic response, in which neuromonitoring can be performed; after determining the course of the recurrent laryngeal nerve and receiving a signal about its functionality, further removal of the pathological focus is performed, while continuous intraoperative observation of the localization and mapping of the recurrent laryngeal nerve (RLN) and the vagus nerve is carried out; after removal of the thyroid gland or its lobe, the nerve is traced with an electrode until it enters the larynx, before suturing or switching to the other side with total thyroidectomy, and the integrity of the nerves is also checked before and after dissection.