RU2616763C1 - Method for surgical treatment of thyroid cancer with metastasis in neck lymph nodes - Google Patents
Method for surgical treatment of thyroid cancer with metastasis in neck lymph nodes Download PDFInfo
- Publication number
- RU2616763C1 RU2616763C1 RU2015148813A RU2015148813A RU2616763C1 RU 2616763 C1 RU2616763 C1 RU 2616763C1 RU 2015148813 A RU2015148813 A RU 2015148813A RU 2015148813 A RU2015148813 A RU 2015148813A RU 2616763 C1 RU2616763 C1 RU 2616763C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- thyroid
- neck
- lymph nodes
- tissue
- parathyroid
- Prior art date
Links
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods, e.g. tourniquets
Landscapes
- Pharmaceuticals Containing Other Organic And Inorganic Compounds (AREA)
Abstract
Description
Область техникиTechnical field
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, онкологии и может быть использовано для хирургического лечения больных раком щитовидной железы (ЩЖ) с метастазами в лимфатические узлы шеи.The invention relates to medicine, namely to surgery, oncology and can be used for the surgical treatment of patients with thyroid cancer (thyroid gland) with metastases to the lymph nodes of the neck.
Уровень техникиState of the art
Рак ЩЖ является наиболее распространенной эндокринной злокачественной опухолью по данным ВОЗ (http://globocan.iarc.fr, 2014).Thyroid cancer is the most common endocrine cancer according to the WHO (http://globocan.iarc.fr, 2014).
В России ежегодно диагностируется около 10 тыс. впервые выявленных случаев рака ЩЖ, что составляет 1,9% всех новых злокачественных опухолей (0,6% у мужчин; 2,9% у женщин). С 2002 по 2012 год по динамике показателей заболеваемости населения России прирост рака ЩЖ составил 20%. Ежегодные показатели заболеваемости могут варьироваться в зависимости от географического района, возраста и пола. С поправкой на возраст ежегодная заболеваемость (с 2002 по 2012 г.) в России составляет 62 новых случаев на миллион с более высоким уровнем заболеваемости у женщин (97/млн), чем у мужчин (20/млн). У детей в возрасте до 15 лет также отмечен рост заболеваемости раком ЩЖ. Ежегодная заболеваемость в этой группе населения составляет от 0,2 до 4 случаев на миллион (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. илл. - 232 с.). Это придает данной проблеме огромное социальное значение.In Russia, about 10 thousand new cases of thyroid cancer are diagnosed annually, which is 1.9% of all new malignant tumors (0.6% in men; 2.9% in women). From 2002 to 2012, the dynamics of thyroid cancer incidence rates in the thyroid cancer amounted to 20%. Annual incidence rates may vary by geographic area, age and gender. Adjusted for age, the annual incidence (from 2002 to 2012) in Russia is 62 new cases per million with a higher incidence rate in women (97 / million) than in men (20 / million). In children under the age of 15 years, an increase in the incidence of thyroid cancer is also noted. The annual incidence in this population group is from 0.2 to 4 cases per million (Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. Oncological care for the population of Russia in 2012. - M .: FSBI "MNIII named after P.A. Herzen ”of the Ministry of Health of Russia, 2013. ill. - 232 p.). This gives this problem great social significance.
Особенное анатомическое расположение ЩЖ, скопление жизненно важных структур в этой области, наличие развитой лимфатической и кровеносной системы, значительное разнообразие форм опухоли и особенности ее метастазирования обуславливают значительные трудности как при обследовании, так и при лечении больных с данной патологией. Это в полной мере касается и хирургического способа лечения, который является основным у большинства пациентов.The special anatomical location of the thyroid gland, the accumulation of vital structures in this area, the presence of a developed lymphatic and circulatory system, a significant variety of tumor forms and the peculiarities of its metastasis cause significant difficulties both in the examination and in the treatment of patients with this pathology. This fully applies to the surgical method of treatment, which is the main one in most patients.
Оперативное вмешательство на ЩЖ и лимфатическом коллекторе шеи, несмотря на кажущуюся простоту и многовековую историю существования, все еще является одним из самих сложных в хирургии.Surgical intervention on the thyroid gland and the lymphatic collector of the neck, despite the apparent simplicity and centuries-old history of existence, is still one of the most difficult in surgery.
Огромный вклад в развитие хирургического пособия в лечении злокачественных опухолей головы и шеи с метастазами в регионарные лимфатические узлы, в том числе рака щитовидной железы, внес Джордж Крайл (США, клиника Мейо). Им в 1906 году была разработана основная операция при злокачественных опухолях головы и шеи, в том числе в случае рака ЩЖ - радикальная шейная лимфодиссекция - операция «Крайла», которая и в настоящее время выполняется по строгим показаниям. Основной принцип данного вмешательства заключается в том, что клетчатку с лимфатическими узлами шеи удаляют единым блоком вместе с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, добавочным нервом и поднижнечелюстной слюнной железой. Также удаляется нижний полюс околоушной слюнной железы. Существенным недостатком этой операции являются ее выраженная травматичность, косметическое и функциональное несовершенство с развитием выраженной деформации шеи, атрофии трапециевидной мышцы и ограничения движений в соответствующем плечевом суставе, а также большая опасность аррозивного кровотечения и развития специфических операционных осложнений (Пачес A.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. - М.: ЦВДНТ, 1995. - 134 с.; Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. - СПб.: ПИТЕР, 2006. 368 с.).A huge contribution to the development of surgical benefits in the treatment of malignant tumors of the head and neck with metastases to regional lymph nodes, including thyroid cancer, was made by George Crail (USA, Mayo Clinic). He in 1906 developed the main operation for malignant tumors of the head and neck, including in the case of thyroid cancer - radical cervical lymphadenectomy - operation "Crail", which is still being performed according to strict indications. The main principle of this intervention is that fiber with the lymph nodes of the neck is removed in a single block together with the internal jugular vein, sternocleidomastoid muscle, accessory nerve and submandibular salivary gland. The lower pole of the parotid salivary gland is also removed. A significant drawback of this operation is its pronounced trauma, cosmetic and functional imperfection with the development of severe neck deformity, atrophy of the trapezius muscle and limitation of movements in the corresponding shoulder joint, as well as the great risk of arrosive bleeding and the development of specific surgical complications (Paces A.I., Propp R .M. Thyroid Cancer. - M.: TsVDNT, 1995. - 134 p .; Valdina EA, Thyroid Diseases. - St. Petersburg: PETER, 2006. 368 p.).
В нашей стране большой вклад в совершенствование хирургических подходов к лечению рака ЩЖ внесли А.И. Пачес, Р.М. Пропп, Г.В. Фалилеев, Е.Г. Матякин, С.Б. Пинский, И.В. Решетов, А.Ф. Романчишен, B.О. Ольшанский, Б.М. Втюрин, В.Г. Поляков. Благодаря совершенствованию техники оперативного вмешательства за последние 30 лет произошел большой прогресс в эволюции подходов к хирургическому лечению рака ЩЖ.In our country, A.I. made a great contribution to the improvement of surgical approaches to the treatment of thyroid cancer. Paces, R.M. Propp, G.V. Falileev, E.G. Matyakin, S.B. Pinsky, I.V. Reshetov, A.F. Romanchishen, B.O. Olshansky, B.M. Vtyurin, V.G. Poles. Thanks to the improvement of surgical technique over the past 30 years, great progress has been made in the evolution of approaches to the surgical treatment of thyroid cancer.
История хирургии рака ЩЖ дает основание констатировать эволюцию взглядов, касающихся не только объема хирургического вмешательства, но и профилактики повреждений околощитовидных желез, гортанных (верхнего и возвратного) и добавочного нервов. Техника выполнения и рекомендуемые объемы регионарных лимфодиссекций также претерпели значительные изменения в связи с появлением строгого разделения лимфатического коллектора шеи на уровни (I-VI) (Robbins K.Т. ct al, 1991), разработкой методики футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи и уделению пристального внимания сохранению важных анатомо-физиологических структур (Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. - М.: ЦВДНТ, 1995. - 134 с.; Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 2013. - 480 с.).The history of thyroid cancer surgery gives reason to state the evolution of views regarding not only the volume of surgical intervention, but also the prevention of damage to the parathyroid glands, larynx (upper and recurrent) and accessory nerves. The technique and recommended volumes of regional lymphatic dissections have also undergone significant changes due to the appearance of a strict separation of the lymphatic collector of the neck into levels (I-VI) (Robbins K.T. ct al, 1991), the development of a technique for case-fascial dissection of the neck tissue and close attention to the preservation of important anatomical and physiological structures (Paches A.I., Propp R.M. Thyroid cancer. - M.: TsVDNT, 1995. - 134 p .; Paches A.I. Tumors of the head and neck. - M .: Medicine, 2013 .-- 480 p.).
Несмотря на существенные успехи в хирургии при злокачественных опухолях ЩЖ на сегодняшний день частота осложнений может достигать 52%. Среди них можно выделить специфические: повреждение нервов (верхнего гортанного 0,4-3,7%, возвратного гортанного - 5-9%, добавочного - 4-11%, плечевого сплетения - 0,5-1,4%), травматизация околощитовидных желез (51,9%). Кроме того, важными являются местные осложнения: кровотечение - 1,2-4%; расхождение краев раны - 1-11%, нагноение раны - 0,3-0,8%, развитие серогематом - 0-6%, лимфорея - 1-2.5% (Хрыщанович В.Я., Третьяк С.И., 2010; Gourin CG, Johnson JT, 2003; Oertli D., Udelsman R., 2007; Akin M., Kurukahvecioglu O., 2009; Giordano D., Valcavi R., 2012; Dongbin A., Jin H.S., 2013).Despite significant successes in surgery for malignant thyroid tumors, today the complication rate can reach 52%. Among them, specific ones can be distinguished: nerve damage (upper larynx 0.4–3.7%, return larynx 5–9%, additional 4–11%, brachial plexus 0.5–1.4%), parathyroid injury glands (51.9%). In addition, local complications are important: bleeding - 1.2-4%; the discrepancy between the edges of the wound - 1-11%, suppuration of the wound - 0.3-0.8%, the development of hematomas - 0-6%, lymphorrhea - 1-2.5% (Khryshchanovich V.Ya., Tretyak S.I., 2010; Gourin CG, Johnson JT, 2003; Oertli D., Udelsman R., 2007; Akin M., Kurukahvecioglu O., 2009; Giordano D., Valcavi R., 2012; Dongbin A., Jin HS, 2013).
Частота рецидивов при раке ЩЖ, по опубликованным данным, составляет 15-30% при дифференцированных и 60-80% - при недифференцированных карциномах (Валдина Е.А. 2001, Барчук А.С. 2007; Shen W.Т., Ogawa L. 2010; Tannouria S., Goldenbergb D., 2012). Это диктует необходимость выполнения радикальных оперативных вмешательств с точным достижением оптимального объема операции. Вышесказанное также указывает на неоднозначность методики оперирования на ЩЖ и неполноценность некоторых технических приемов, необходимых для профилактики возможных осложнений.The relapse rate for thyroid cancer, according to published data, is 15-30% for differentiated and 60-80% for undifferentiated carcinomas (Valdina E.A. 2001, Barchuk A.S. 2007; Shen W.T., Ogawa L. 2010; Tannouria S., Goldenbergb D., 2012). This necessitates the implementation of radical surgical interventions with the exact achievement of the optimal volume of the operation. The above also indicates the ambiguity of the procedure for operating on the thyroid gland and the inferiority of some technical methods necessary for the prevention of possible complications.
Известен способ фациального-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи у больных раком ЩЖ с метастазами в лимфатические узлы шеи (Савенок Э.В. RU 2241381, 10.12.2004). В качестве доступа применяется разрез кожи по Вагнеру. Сущность метода: операция начинается с выделения и удаления шейной клетчатки с лимфатическими узлами. Пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы над ключицей и разведение ее концов в стороны на держалках позволяет облегчить выделение и удаление клетчатки и лимфатических узлов бокового треугольника шеи. Далее операция на ЩЖ производится по экстрафасциальной методике. Объем вмешательства зависит от распространенности опухолевого процесса.A known method of facies-sheath excision of the lymph nodes and fiber of the neck in patients with thyroid cancer with metastases in the lymph nodes of the neck (Savenok E.V. RU 2241381, 10.12.2004). As an access, a skin incision according to Wagner is used. The essence of the method: the operation begins with the allocation and removal of cervical tissue with lymph nodes. The intersection of the sternocleidomastoid muscle above the clavicle and the dilution of its ends to the sides on the holders makes it easier to isolate and remove fiber and lymph nodes of the lateral neck triangle. Next, an operation on the thyroid gland is performed by extrafascial technique. The amount of intervention depends on the prevalence of the tumor process.
Существенные недостатки данного способа следующие: автор при раке ЩЖ с метастазами в лимфатические узлы бокового треугольника шеи предлагает выполнять органосохраняющую операцию: гемитиреоидэктомию или субтотальную резекцию ЩЖ, что ставит под сомнение радикальность вмешательства. Способ не предусматривает визуализацию и сохранение околощитовидных желез, верхнего гортанного нерва и поверхностных ветвей шейного сплетения, не описана методика визуализации и сохранения возвратного гортанного нерва. В результате этого в послеоперационном периоде могут быть следующие осложнения: стойкий гипопаратиреоз, парезы и параличи гортани, нарушение чувствительности кожи шеи. Пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы влечет за собой развитие в ней рубцовых процессов и, следовательно, нарушение ее функции.Significant disadvantages of this method are as follows: the author with thyroid cancer with metastases to the lymph nodes of the lateral neck triangle suggests performing an organ-preserving operation: hemithyroidectomy or subtotal thyroid resection, which casts doubt on the radical nature of the intervention. The method does not provide for the visualization and preservation of the parathyroid glands, the superior laryngeal nerve and the superficial branches of the cervical plexus; the technique for visualizing and preserving the recurrent laryngeal nerve is not described. As a result of this, the following complications in the postoperative period can be: persistent hypoparathyroidism, paresis and paralysis of the larynx, impaired sensitivity of the skin of the neck. The intersection of the sternocleidomastoid muscle entails the development of cicatricial processes in it and, consequently, the violation of its function.
Также известен способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи (Клочихин А.Л. RU 2318455, 2006 г.), при котором производят линейный разрез в косом направлении от верхушки сосцевидного отростка по заднему краю кивательной мышцы в верхней ее трети с переходом на передний ее край в средней трети, и далее книзу до места прикрепления к грудине. При этом одномоментно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и фасциальный футляр кивательной мышцы. Далее края раны отсепаровывают в медиальном и латеральном направлениях, формируя медиальный кожно-подкожно-платизмальный лоскут и латеральный кожно-подкожно-платизмальный с включением в лоскут кивательной мышцы. Затем производится удаление клетчатки с лимфоузлами бокового треугольника шеи с резекцией нижнего полюса околоушной и подчелюстной слюнной железы.Also known is a surgical access method for removing fiber and lymph nodes of the neck (Klochikhin A.L. RU 2318455, 2006), in which a linear incision is made in an oblique direction from the top of the mastoid process along the posterior edge of the sternocleidomast in its upper third with the transition to its front edge in the middle third, and then down to the place of attachment to the sternum. At the same time, the skin, subcutaneous fat, subcutaneous muscle and fascial case of sternocleidommus are dissected simultaneously. Further, the wound edges are separated in the medial and lateral directions, forming a medial cutaneous-subcutaneous-platysmal flap and a lateral cutaneous-subcutaneous-platysmal flap with the inclusion of the sternocleidomastoid muscle. Then, fiber with lymph nodes of the lateral triangle of the neck is removed with a resection of the lower pole of the parotid and submandibular salivary gland.
Несмотря на хорошие функциональные и косметические результаты данного способа, авторами не указана возможность выполнения тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией при данном варианте доступа.Despite the good functional and cosmetic results of this method, the authors did not indicate the possibility of performing a thyroidectomy with central lymphatic dissection with this access option.
В качестве прототипа принят способ хирургического лечения больных со злокачественными опухолями ЩЖ с метастазами в регионарные лимфатические узлы: фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (щитовидный вариант) (Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. - М.: ЦВДНТ, 1995. - 134 с.). Данный способ применяется преимущественно у пациентов раком ЩЖ при смещаемых метастазах в лимфатических узлах с одной или обеих сторон шеи. Способ заключается в следующем, операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Разрез кожи ведется от сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на всем ее протяжении и продолжается по нижней складке до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы противоположной стороны. Подкожная и поверхностная фасция удаляется вместе с блоком тканей, затем отсепаровываются кожные лоскуты. После пересечения грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц мобилизуется здоровая доля ЩЖ, с перевязкой верхних и нижних щитовидных артерий и выделяется возвратный гортанный нерв. Затем удалятся паратрахеальная клетчатка, при этом прослеживается возвратный гортанный нерв, далее мобилизацию клетчатки бокового треугольника шеи начинают с задних отделов, при этом в верхнем отделе раны выделяют и сохраняют добавочный нерв. Далее сзади на перед в едином блоке производят мобилизацию глубокой клетчатки шеи, освобождают из четвертой фасции внутреннюю яремную вену, сонную артерию, выделяют и сохраняют подъязычный нерв, пересекают грудино-подъязычную мышцу у места прикрепления к подъязычной кости, перевязывают и пересекают верхнюю щитовидную артерию и мобилизуют пораженную долю щитовидной железы. Таким образом, препарат, содержащий ЩЖ, клетчатку и лимфатические узлы шеи удаляется единым блоком в фасциальном футляре между первой и пятой фасциями. Затем выполняется гемостаз, культи пересеченных претрахеальных мышц связываются, ушивается кожа с оставлением «резиновых» выпускников.As a prototype, a method of surgical treatment of patients with thyroid malignant tumors with metastases to regional lymph nodes was adopted: fascial-sheath excision of the neck tissue (thyroid variant) (Paches A.I., Propp R.M. Thyroid cancer. - M.: TsVDNT , 1995 .-- 134 p.). This method is used mainly in patients with thyroid cancer with displaced metastases in the lymph nodes on one or both sides of the neck. The method consists in the following, the operation is performed under endotracheal anesthesia. The skin is cut from the mastoid process along the posterior edge of the sternocleidomastoid muscle along its entire length and continues along the lower fold to the front edge of the sternocleidomastoid muscle of the opposite side. The subcutaneous and superficial fascia is removed together with the tissue block, then the skin flaps are separated. After the intersection of the sternohyoid and sternum-thyroid muscles, a healthy lobe of the thyroid gland is mobilized, with ligation of the upper and lower thyroid arteries, and the recurrent laryngeal nerve is secreted. Then the paratracheal tissue is removed, and the recurrent laryngeal nerve is traced, then the mobilization of the fiber of the lateral neck triangle begins from the posterior sections, while the accessory nerve is isolated and retained in the upper section of the wound. Further, in front of the front, in a single block, the deep tissue of the neck is mobilized, the internal jugular vein, carotid artery are released from the fourth fascia, the hyoid nerve is isolated and preserved, the sternum-hyoid muscle is crossed at the site of attachment to the hyoid bone, and the upper thyroid artery is ligated and crosses and the affected lobe of the thyroid gland. Thus, the preparation containing the thyroid gland, cellulose and lymph nodes of the neck is removed as a single block in the fascial case between the first and fifth fascias. Then hemostasis is performed, the stumps of the crossed pretracheal muscles are connected, the skin is sutured, leaving the “rubber” graduates.
Данный способ наряду с явными достоинствами (онкологический подход, абластичность операции, полное удаление ЩЖ с клетчаткой шеи) имеет существенные недостатки: в данной методике не акцентируется внимание на очередность и способы выделения возвратного гортанного нерва и перевязки сосудов, имеющие важное значение для абластичности вмешательства и сохранения целостности указанного нерва; метод не подразумевает профилактику гипопаратиреоза, поскольку околощитовидные железы и питающие их сосудистые структуры не идентифицируются; широкий доступ, пересечение мышц и не полностью послойное закрытие раны обуславливает ограниченный косметический эффект с последующим дискомфортом и нарушением качества жизни.This method, along with obvious advantages (oncological approach, ablasticity of the operation, complete removal of the thyroid gland with fiber of the neck) has significant drawbacks: this method does not focus on the sequence and methods of isolating the recurrent laryngeal nerve and ligation of blood vessels, which are important for the flexibility of intervention and preservation the integrity of the specified nerve; the method does not imply the prevention of hypoparathyroidism, since the parathyroid glands and the vascular structures that feed them are not identified; wide access, muscle intersection and incomplete layered closure of the wound causes a limited cosmetic effect with subsequent discomfort and a violation of the quality of life.
Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа операции для применения его при раке ЩЖ с метастазами в лимфатических узлах шеи с целью улучшения качества жизни пациентов за счет уменьшения количества интра- и постоперационных осложнений, снижения вероятности рецидива злокачественного процесса и улучшения функциональных и косметических результатов операции.The objective of the invention is to provide a highly effective method of operation for use in thyroid cancer with metastases in the lymph nodes of the neck in order to improve the quality of life of patients by reducing the number of intra- and postoperative complications, reducing the likelihood of relapse of the malignant process and improving the functional and cosmetic results of the operation.
Данный технический результат достигается следующим образом.This technical result is achieved as follows.
Под эндотрахеальным наркозом с положением больного на спине производят нанесение красителем границ будущего разреза, причем авторами впервые использован оригинальный уменьшенный разрез длиной 10-11 см (фиг. 1), который начинается с точки, расположенной на расстоянии 4 см от сосцевидного отростка. Вертикальная часть проходит вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на расстоянии 2-3 см от грудино-ключичного сочленения, плавно изгибается и переходит в горизонтальную часть, продолжается параллельно кожным складкам и заканчивается на точке, расположенной на расстоянии 3 см от яремной вырезки заходя за среднюю линию шеи на 1 см. Послойно на всем протяжении разреза рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, первая фасция, подкожная мышца шеи, вторая фасция, передние яремные вены. Затем кожу вместе с подкожной мышцей отсепаровывают на протяжении. Границами отсепарованного кожно-жирового-платизмального лоскута служат: снизу - ключица, яремная вырезка грудины, ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц, сверху - нижний край нижней челюсти до сосцевидного отростка, медиально-противоположный внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, латерально-передний край трапециевидной мышцы. Далее грудино-ключично-сосцевидная мышца, грудино-щитовидные, грудино-подъязычные мышцы, выделяются из фасциальных футляров и мобилизуются максимально на протяжении для обеспечения достаточной подвижности. Затем производят полное экстафасциальное удаление щитовидной железы с использованием прецизионной техники, современного медицинского оборудования и, в ряде случаев, увеличительных приборов.Under endotracheal anesthesia with the patient on the back, the dye is applied to the borders of the future incision, and the authors first used the original reduced incision 10-11 cm long (Fig. 1), which begins at a point located at a distance of 4 cm from the mastoid process. The vertical part runs along the lateral edge of the sternocleidomastoid muscle, at a distance of 2-3 cm from the sternoclavicular joint, smoothly bends and passes into the horizontal part, continues parallel to the skin folds and ends at a point located at a distance of 3 cm from the jugular notch going beyond the midline of the neck by 1 cm. The skin, subcutaneous fat, the first fascia, subcutaneous muscle of the neck, second fascia, anterior jugular veins are dissected in layers along the entire length of the incision. Then the skin along with the subcutaneous muscle is separated throughout. The boundaries of the separated skin-fat-platysmal flap are: from below - the clavicle, jugular notch of the sternum, legs of the sternocleidomastoid muscle, from above - the lower edge of the lower jaw to the mastoid process, the medially opposite inner edge of the sternocleidomastoid muscle, lateral front edge of the trapezius muscle. Further, the sternocleidomastoid muscle, sterno-thyroid, sternum-hyoid muscles are secreted from the fascial cases and mobilized as much as possible to ensure sufficient mobility. Then, complete extrafascial removal of the thyroid gland is carried out using precision equipment, modern medical equipment and, in some cases, magnifying devices.
Для уменьшения кровоточивости и профилактики распространения опухолевых клеток все манипуляции на ЩЖ начинают после перевязки и последующего пересечения тиреоидных сосудов. В стандартных случаях освобождают сначала верхний, затем нижний полюс и заднебоковые поверхности ЩЖ. При выделении верхнего полюса, для профилактики повреждения верхнего гортанного нерва все сосудистые элементы после их идентификации на глаз перевязывают, коагулируют и только потом пересекают у тиреоидной капсулы с обнажением переднебоковой поверхности гортани (фиг. 2). При этом особенное внимание уделяют полноценному удалению пирамидальной доли.To reduce bleeding and prevent the spread of tumor cells, all manipulations on the thyroid gland begin after ligation and subsequent intersection of thyroid vessels. In standard cases, first release the upper, then lower pole and posterolateral surfaces of the thyroid gland. When highlighting the upper pole, to prevent damage to the upper laryngeal nerve, all vascular elements are bandaged, coagulated, and only then crossed at the thyroid capsule with exposure of the anterolateral surface of the larynx after their identification (Fig. 2). In this case, special attention is paid to the complete removal of the pyramidal lobe.
После верхнего переходят на мобилизацию нижнего полюса ЩЖ с раздельной перевязкой и пересечением основных стволов и ветвей нижних щитовидных сосудов у тиреоидной капсулы с сохранением нижних околощитовидных желез и питающих их артерий (фиг. 3).After the upper one, they switch to mobilization of the lower thyroid pole with separate dressing and intersection of the main trunks and branches of the lower thyroid vessels in the thyroid capsule with preservation of the lower parathyroid glands and the arteries feeding them (Fig. 3).
Мобилизацию заднебоковой поверхности доли осуществляют с раздельным лигированием сосудистых коллатералей с визуализацией верхней околощитовидной железы и возвратного гортанного нерва (фиг. 4). Особенно сложным и важным моментом является выделение последнего у входа его в гортань, в области связки Берри. Именно здесь чаще есть опасность повреждения данной анатомической структуры и оставления тиреоидной ткани. ЩЖ удаляют полностью. Отдельное внимание уделяют возможным разрастаниям, загрудинному расположению и эктопии тиреоидной ткани.Mobilization of the posterolateral surface of the lobe is carried out with separate ligation of the vascular collaterals with visualization of the upper parathyroid gland and the recurrent laryngeal nerve (Fig. 4). A particularly difficult and important point is the allocation of the latter at the entrance to the larynx, in the area of the ligament of Berry. It is here that there is often a danger of damage to this anatomical structure and the abandonment of thyroid tissue. The thyroid gland is removed completely. Special attention is paid to possible overgrowth, retrosternal location and ectopy of thyroid tissue.
На сложных этапах операции, которые чаще соответствуют выделению гортанных нервов и околощитовидных желез, при необходимости используют бинокулярные лупы.At complex stages of the operation, which more often correspond to the allocation of laryngeal nerves and parathyroid glands, binocular magnifiers are used if necessary.
При высоком расположении верхнего полюса ЩЖ или наличии рецидивного процесса применяют методику нейрофизиологической идентификации верхних и возвратных гортанных нервов.With a high location of the upper pole of the thyroid gland or the presence of a relapse process, the method of neurophysiological identification of the upper and return laryngeal nerves is used.
Кроме того, для сохранения околощитовидных желез используют разработанный авторами «стресс-тест», а также методику фотодинамической визуализации околощитовидных желез с применением фотосенсибилизатора «Аласенс®» и источника поляризованного синего света «Биоспек®». Данный методический подход очень важен для профилактики повреждения околощитовидных желез при лимфодиссекции. (фиг. 5).In addition, to preserve the parathyroid glands, the stress test developed by the authors is used, as well as the photodynamic imaging technique of the parathyroid glands using the Alasens® photosensitizer and the Biospek® polarized blue light source. This methodological approach is very important for the prevention of damage to the parathyroid glands during lymphatic dissection. (Fig. 5).
Затем удаляют яремные лимфоузлы (фиг. 6.) и лимфоузлы бокового треугольника шеи с клетчаткой (фиг. 7), при этом отсепарованный кожно-жировой-платизмальный лоскут и мобилизированные на протяжении мышцы шеи позволяют адекватно выполнить ревизию и лимфодиссекцию с сохранением внутренней яремной вены, добавочного нерва, плечевого сплетения и поверхностных ветвей шейного сплетения.Then the jugular lymph nodes (Fig. 6.) and the lymph nodes of the lateral neck triangle with fiber (Fig. 7) are removed, while the separated skin-fat-platysmal flap and the neck mobilized throughout the neck muscle allow adequate revision and lymph node dissection with preservation of the internal jugular vein, accessory nerve, brachial plexus and superficial branches of the cervical plexus.
При закрытии раны валик из-под шеи удаляют. Рану дренируют 3 микроирригаторами и строго послойно зашивают. Мобилизованные грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы сшивают в продольном направлении для прикрытия трахеи и ограничения последней от подкожной клетчатки. Закрытие сосудисто-нервного пучка производят путем сшивания медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с латеральным краем грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц. Поверхностную мышцу и подкожную клетчатку отдельно ушивают. На кожу накладывают внутрикожный шов. Для дополнительного сопоставления краев раны применяют кожный клей.When closing the wound, the roller from under the neck is removed. The wound is drained with 3 microirrigators and sutured in layers. Mobilized sterno-thyroid and sternohyoid muscles are stitched in the longitudinal direction to cover the trachea and limit the latter from the subcutaneous tissue. The closure of the neurovascular bundle is made by stitching the medial edge of the sternocleidomastoid muscle with the lateral edge of the sterno-thyroid and sternum-hyoid muscles. The superficial muscle and subcutaneous tissue are sutured separately. An intradermal suture is applied to the skin. To further compare the edges of the wound, skin glue is used.
Все приспособления для дренирования удаляют на 2-3-е сутки после операции. Кожные швы снимают на 5-е сутки. В результате через 6 месяцев после операции формируется рубец, который характеризуется хорошим косметическим эффектом (фиг. 8).All devices for drainage are removed on the 2-3rd day after the operation. Skin sutures are removed on the 5th day. As a result, 6 months after surgery, a scar forms, which is characterized by a good cosmetic effect (Fig. 8).
Перечень чертежейList of drawings
Фигура 1 иллюстрирует кожный разрез.Figure 1 illustrates a skin incision.
Фигура 2 отображает этап визуализации верхнего гортанного нерва.Figure 2 shows the stage of visualization of the superior laryngeal nerve.
Фигура 3 - идентификация и сохранение нижней околощитовидной железы.Figure 3 - identification and preservation of the lower parathyroid gland.
Фигура 4 - визуализация верхней околощитовидной железы и возвратного гортанного нерва.Figure 4 - visualization of the upper parathyroid gland and the recurrent laryngeal nerve.
Фигура 5 - фотодинамическая идентификация околощитовидной железы.Figure 5 - photodynamic identification of the parathyroid gland.
Фигура 6 - этап яремной лимфодиссекции.Figure 6 - stage of jugular lymphatic dissection.
Фигура 7 - этап боковой лимфодиссекции.Figure 7 - stage of lateral lymphatic dissection.
Фигура 8 - внешний вид послеоперационного рубца спустя 6 месяцев после операции.Figure 8 - the appearance of the postoperative scar 6 months after surgery.
Все выше изложенные моменты предлагаемого универсального способа позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных раком ЩЖ с метастазами в лимфатических узлах шеи, а именно:All the above points of the proposed universal method can improve the results of surgical treatment of patients with thyroid cancer with metastases in the lymph nodes of the neck, namely:
За счет длины разреза 10-11 см и использования внутрикожного шва значительно улучшается косметический результат операции, что особенно важно, так как рубец располагается на видимой части шеи и основная категория пациентов - женщины.Due to the cut length of 10-11 cm and the use of an intradermal suture, the cosmetic result of the operation is significantly improved, which is especially important, since the scar is located on the visible part of the neck and the main category of patients is women.
Функциональный результат операции достигается за счет мобилизации грудино-щитовидной, грудино-подъязычной, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц на протяжении. Это позволяет удалять ЩЖ и клетчатку шеи с лимфатическими узлами без пересечения мышц, в результате чего не нарушается функция последних и значительно снижается травматизация тканей.The functional result of the operation is achieved by mobilization of the sternum-thyroid, sternum-hyoid, sternocleidomastoid and scapular-hyoid muscles throughout. This allows you to remove the thyroid gland and neck tissue with lymph nodes without crossing the muscles, as a result of which the function of the latter is not impaired and tissue trauma is significantly reduced.
Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза достигается за счет учета анатомических и топографо-анатомических особенностей околощитовидных желез, а именно: околощитовидные железы обычно имеют диаметр в 4-6 мм и встречаются чаще всего парами у нижних полюсов и заднебоковых поверхностей ЩЖ. Эпителиальные тельца имеют четкую капсулу и питающие их сосудистые веточки. Цвет околощитовидных желез коричневый, но в зависимости от возраста и жировой инфильтрации могут иметь и желтоватый оттенок. Учет анатомических особенностей в большинстве случаев позволяет определить их местоположение на этапе мобилизации нижних полюсов и заднебоковых поверхностей щитовидной железы, и большей доли вероятности идентифицировать их от окружающих тканей.Prevention of postoperative hypoparathyroidism is achieved by taking into account the anatomical and topographic anatomical features of the parathyroid glands, namely: parathyroid glands usually have a diameter of 4-6 mm and are most often encountered in pairs at the lower poles and posterolateral surfaces of the thyroid gland. Epithelial bodies have a clear capsule and vascular branches feeding them. The color of the parathyroid glands is brown, but depending on age and fatty infiltration, they may also have a yellowish tint. Taking into account anatomical features in most cases allows determining their location at the stage of mobilization of the lower poles and posterolateral surfaces of the thyroid gland, and a greater share of the probability of identifying them from surrounding tissues.
В тех случаях, когда учет анатомических особенностей не позволяет визуализировать околощитовидные железы, применяется «стресс-тест» который впервые самостоятельно разработан авторами для идентификации околощитовидных желез. Методика теста заключается в следующем: околощитовидные железы крайне чувствительны к гипоксии и травматизации. При легком постукивании кончиком хирургического инструмента изменяется цвет околощитовидных желез и на их поверхности появляется гиперемия с инъекцией сосудов или потемнение, которое особенно хорошо видна при увеличении, чем они и выделяются от жировых долек клетчатки и лимфатических узлов.In those cases when taking into account the anatomical features does not allow visualization of the parathyroid glands, a “stress test” is used, which was first independently developed by the authors to identify the parathyroid glands. The test procedure is as follows: parathyroid glands are extremely sensitive to hypoxia and trauma. With a light tapping with the tip of the surgical instrument, the color of the parathyroid glands changes and hyperemia with vascular injection or darkening appears on their surface, which is especially clearly visible with an increase, which is why they stand out from the fatty lobules of fiber and lymph nodes.
Авторами для фотодинамической визуализации околощитовидных желез используется препарат «Аласенс®» - 5 аминолевулиновая кислота, которая является предшественником протопорфирина IX в организме человека. Последний дает специфичную флюоресценцию при использовании специальных источников излучения. Данная особенность основана на способности околощитовидных желез к повышенному накоплению протопорфирина IX в присутствии экзогенной 5-аминолевулиновой кислоты (Чиссов В.И. RU 2458689; Слепцов И.В. RU 2397505). В указанной методике пациентам за 2,5 часа до операции давали выпить разведенный в 50 мл воды «Аласенс®» из расчета 30 мг/кг массы тела. Авторами впервые использовался получения эффекта флюоресценции портативный источник поляризованного синего света «Биоспек®» с длиной волны 435-440 нм, который позволяет добиться специфической флюоресценции околощитовидных желез розовым цветом.For photodynamic visualization of the parathyroid glands, the authors use the drug Alasens® - 5 aminolevulinic acid, which is the precursor of protoporphyrin IX in the human body. The latter gives specific fluorescence when using special radiation sources. This feature is based on the ability of the parathyroid glands to increase the accumulation of protoporphyrin IX in the presence of exogenous 5-aminolevulinic acid (Chissov V.I. RU 2458689; Sleptsov I.V. RU 2397505). In this methodology, patients were given 2.5 hours before surgery to drink Alasens® diluted in 50 ml of water at a rate of 30 mg / kg body weight. For the first time, the authors used the Biospek® portable polarized blue light source with a wavelength of 435-440 nm, which allows achieving specific fluorescence of the parathyroid glands in pink, to obtain the fluorescence effect.
Применение фотосенсибилизатора «Аласенс®» и портативного источника поляризованного синего света «Биоспек®» дает возможность всем участникам операции наблюдать флюоресцирующие розовым цветом околощитовидные железы. Использование представленной методики позволяет с высокой эффективностью дифференцировать околощитовидные железы от долек жировой клетчатки и лимфатических узлов шеи, что способствует их сохранению.The use of the Alasens® photosensitizer and the Biospek® portable polarized blue light source enables all participants in the operation to observe the parathyroid glands fluorescing in pink. Using the presented technique allows to differentiate parathyroid glands from lobes of adipose tissue and lymph nodes of the neck with high efficiency, which contributes to their preservation.
С целью снижения частоты повреждения гортанных и добавочного нервов, повреждения околощитовидных желез, и достижения необходимого объема операции использовалась определенная этапность вмешательства, прецизионная техника и увеличительные приборы. Все это позволяют при сложных анатомических особенностях, интимном контакте удаляемой ткани с органами и структурами шеи, осуществлять бережную диссекцию при минимальной травматизацей тканей под четким зрительным контролем.In order to reduce the frequency of damage to the larynx and accessory nerves, damage to the parathyroid glands, and to achieve the required volume of surgery, a certain staging of the intervention, precision equipment and magnifying devices were used. All this allows for complex anatomical features, intimate contact of the removed tissue with the organs and structures of the neck, to carry out gentle dissection with minimal trauma to the tissues under strict visual control.
Экстрафасциальное удаление ЩЖ с мобилизацией без прошивания с помощью зажимов «Элиса», предварительной перевязкой и последующим пересечением вен, артерий и лимфатических сосудов обеспечивают необходимую абластичность. Кроме того, данный технический прием уменьшает кровоточивость тканей и возможность интраоперационного кровотечения вследствие соскальзывания зажима с кончика сосуда (при пересечении сосудов без предварительной перевязки). Перевязка и пересечение сосудов ЩЖ непосредственно у «входа» в ткань (снаружи от фасции щитовидной железы) позволяет сохранять питающие околощитовидные железы сосудистые веточки и верхние и возвратные гортанные нервы, что предотвращает развитие гипопаратиреоза и паралича гортани соответственно.Extrafascial removal of the thyroid gland with mobilization without flashing with the help of Alice clamps, preliminary ligation and subsequent intersection of veins, arteries and lymphatic vessels provide the necessary ablasticity. In addition, this technique reduces the bleeding of tissues and the possibility of intraoperative bleeding due to slipping of the clamp from the tip of the vessel (when crossing vessels without prior dressing). Ligation and intersection of thyroid vessels directly at the “entrance” to the tissue (outside the thyroid fascia) allows the vascular branches and the upper and return laryngeal nerves to be nourishing the parathyroid glands, which prevents the development of hypoparathyroidism and laryngeal paralysis, respectively.
С целью профилактики повреждения гортанных нервов при рецидивном процессе проводится обязательная идентификация и прецизионное выделение верхнего и возвратного гортанного нервов на протяжении с помощью микрохирургического инструментария и использования нейромиографа.In order to prevent damage to the laryngeal nerves during a recurrent process, mandatory identification and precision isolation of the upper and return laryngeal nerves is carried out throughout with the help of microsurgical instruments and the use of a neuromyograph.
Электромиография позволяет идентифицировать гортанные нервы. Для профилактики повреждения верхнего гортанного нерва игольчатые электроды устанавливали в перстне-щитовидную мышцу. Один из них, активный электрод, располагается на 1,5-2,0 выше стимулирующего. Электростимуляцию осуществляют путем прямого контакта стимуляционного электрода со стволами тяжистых образований. При наличии наружной ветви верхнего гортанного нерва, получали сокращение перстне-щитовидной мышцы и регистрировали аудиосигнал и графическое изображение на экране монитора - «М-ответ».Electromyography can identify the laryngeal nerves. To prevent damage to the upper laryngeal nerve, needle electrodes were inserted into the finger-thyroid muscle. One of them, the active electrode, is located 1.5-2.0 above the stimulating one. Electrical stimulation is carried out by direct contact of the stimulation electrode with trunks of heavy formations. In the presence of the outer branch of the superior laryngeal nerve, we received the reduction of the ring-thyroid muscle and recorded the audio signal and graphic image on the monitor screen - “M-response”.
Для сохранения возвратного гортанного нерва использовали методику электрофизиологической идентификации. В этом случае, на интубационную трубку устанавливали электроды, которые при интубации соприкасались с голосовыми складками. Второй электрод использовали для дифференциации тяжистых структур в ране. При контакте данного электрода с исследуемым образованием, в случае наличия возвратного гортанного нерва получали сокращение иннервируемых им голосовых мышц, и разность потенциалов регистрировали и звуковым и графическим способом.To maintain the recurrent laryngeal nerve, an electrophysiological identification technique was used. In this case, electrodes were placed on the endotracheal tube, which, when intubated, came into contact with the vocal folds. The second electrode was used to differentiate heavy structures in the wound. Upon contact of this electrode with the studied formation, in the presence of a recurrent laryngeal nerve, a contraction of the vocal muscles innervated by him was obtained, and the potential difference was recorded both soundly and graphically.
Визуализация или выделение околощитовидных желез и сохранение верхнего и возвратного гортанного нервов позволяют в большинстве случаев предотвратить развитие временного, постоянного гипопаратиреоза, пареза и паралича гортани.The visualization or isolation of the parathyroid glands and the preservation of the upper and return laryngeal nerves allow in most cases to prevent the development of temporary, permanent hypoparathyroidism, paresis and paralysis of the larynx.
Кроме того, в данной методике проводится контроль объема оперативного вмешательства для соблюдения правильной тактики лечения больных.In addition, in this technique, the volume of surgical intervention is monitored to comply with the correct treatment tactics for patients.
Предлагаемый способ использован при лечении 70 больных (добровольцах) раком ЩЖ с метастазами в лимфатические узлы шеи: 60 женщин и 10 мужчин в возрасте от 30 до 73 лет. Сроки наблюдения за пациентами составили от 1 мес до 5 лет. В послеоперационном периоде в результате наших хирургических вмешательств были зафиксированы 2 (2,8%) осложнения. В 1 (1,4%) случае парез гортани на фоне повреждения верхнего гортанного нерва развился у больной с тиреоидной карциномой, у которой верхний полюс был интимно связан с перстне-щитовидной мышцей. В другом наблюдении у больной, в результате выделения возвратного гортанного нерва, было отмечено ограничение подвижности одной голосовой связки с голосовым дефектом. Подвижность восстановилась через 1,5-2 месяца после операции. У 10 (14,2%) пациентов в послеоперационном периоде было отмечено незначительное снижение уровня кальция. Изменения купировались до выписки. Однако у 2 (2,8%) пациентов явления гипопаратиреоза сохранялись в течение 1 месяца. Рецидивов опухоли выявлено не было. Применение способа позволило улучшить результаты хирургического лечения больных раком ЩЖ с метастазами в лимфатических узлах шеи с улучшением функциональных и косметических результатов операции, в результате чего повысилось качество жизни пациентов после вмешательства.The proposed method was used in the treatment of 70 patients (volunteers) with thyroid cancer with metastases to the lymph nodes of the neck: 60 women and 10 men aged 30 to 73 years. The follow-up period for patients ranged from 1 month to 5 years. In the postoperative period, 2 (2.8%) complications were recorded as a result of our surgical interventions. In 1 (1.4%) case, laryngeal paresis against the background of damage to the upper laryngeal nerve developed in a patient with thyroid carcinoma, in which the upper pole was intimately connected with the cricoid-thyroid muscle. In another observation, the patient, as a result of the allocation of the recurrent laryngeal nerve, noted a limitation of the mobility of one vocal cord with a vocal defect. Mobility recovered 1.5-2 months after surgery. In 10 (14.2%) patients, a slight decrease in calcium levels was noted in the postoperative period. Changes were stopped before discharge. However, in 2 (2.8%) patients, the effects of hypoparathyroidism persisted for 1 month. No tumor recurrence was detected. The application of the method allowed to improve the results of surgical treatment of patients with thyroid cancer with metastases in the lymph nodes of the neck with improved functional and cosmetic results of the operation, as a result of which the quality of life of patients after the intervention was improved.
Клинический примерClinical example
Больная О., 58 лет. Диагноз: рак щитовидной железы T2N1bM0, метастазы в лимфатических узлах бокового треугольника шеи слева.Patient O., 58 years old. Diagnosis: thyroid cancer T 2 N 1b M 0 , metastases in the lymph nodes of the lateral neck triangle on the left.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 1 месяца, когда впервые отметила появление опухолевидного образования в надключичной области слева. При ультразвуковом исследовании шеи в левой надключичной области выявлен размерами до 2 см лимфатический узел с признаками нарушения дифференцировки. В левой доле щитовидной железы обнаружено гипоэхогенное узловое образование размерами до 3 см с нечеткими контурами. При тонкоигольной аспирационной пункции ЩЖ и лимфатического уза получена цитологическая картина папиллярного рака. При дообследовании данных за поражение гортани, пищевода, магистральных сосудов и органов грудной клетки не выявлено. Направлена в ГКБ им. С.П. Боткина для оперативного лечения.Anamnesis of the disease: considers herself a patient for 1 month, when she first noticed the appearance of a tumor-like formation in the supraclavicular region on the left. An ultrasound examination of the neck in the left supraclavicular region revealed a lymph node up to 2 cm in size with signs of impaired differentiation. In the left lobe of the thyroid gland, hypoechoic nodular masses up to 3 cm in size with fuzzy contours were found. With a fine-needle aspiration puncture of the thyroid gland and lymphatic bond, a cytological picture of papillary cancer was obtained. When examining the data for damage to the larynx, esophagus, main vessels and chest organs was not revealed. Sent to the State Clinical Hospital named after S.P. Botkin for surgical treatment.
За 2,5 часа до операции больная выпила препарат «Аласенс®» из расчета 30 мг/кг массы тела, разведенного в 50 мл воды. Под эндотрахеальным наркозом с положением больной на спине выполнен оригинальный уменьшенный разрез кожи длиной 10 см, начинающийся на точке расположенной на расстоянии 4 см от сосцевидного отростка, проходящий вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и затем плавно изгибающийся на расстоянии 2-3 см от грудино-ключичного сочленения, переходя параллельно кожным складкам в горизонтальную часть и заканчивающийся на точке расположенной на расстоянии 3 см от яремной вырезки заходя за среднюю линию шеи на 1 см. Послойно рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца шеи на всем протяжении разреза. Затем кожа вместе с поверхностной фасцией и платизмой отсепарована на протяжении. Границы отсепарованного кожно-жирового-платизмального лоскута - ключица, яремная вырезка грудины, ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы с противоположной стороны и ее медиальная поверхность, нижний край нижней челюсти до сосцевидного отростка и передний край трапециевидной мышцы. Далее грудино-ключично-сосцевидная, грудино-щитовидные, грудино-подъязычные мышцы, выделены из фасциальных футляров и мобилизованы максимально на протяжении для обеспечения достаточной подвижности. Затем обнажена ЩЖ, ее мобилизация начата с непораженной правой доли. Для избежания преждевременного контакта с опухолью и распространения микрометастазов, удаляемая доля без прошивания поднята 2 зажимами «Элиса». Выделение доли начато экстрафасциально после перевязывания и последующего пересечения вен, артерии (их веточек) и лимфатических сосудов ЩЖ. Сначала был мобилизован верхний полюс, для профилактики повреждения верхнего гортанного нерва все сосудистые элементы после их идентификации на глаз были перевязаны или коагулированы и затем пересечены у тиреоидной капсулы с обнажением переднебоковой поверхности гортани. При этом выявлена пирамидальная доля, которая была выделена и полноценно удалена. Затем по аналогичной методике мобилизован нижний полюс правой доли щитовидной железы. С учетом топографо-анатомических особенностей, с применением «стресс-теста» и методики фотодинамической навигации визуализирована и сохранена нижняя околощитовидная железа с питающим ее сосудом. В последующем произведена мобилизация заднебоковой поверхности доли, сосуды щитовидной железы пересечены после перевязки в зоне непосредственного «вхождения» в ткань, при этом с помощью фотодинамической навигации найдена и сохранена верхняя околощитовидная железа и ее питающая артерия. Также на этом этапе произведена пальпация паратрахеальной области, обнаружен подвижный тяж - возвратный гортанный нерв, произведена его препаровка с использованием микрохирургического зажима и пинцета в зоне связки Берри (на 0,5 см ниже самой связки). В дальнейшем возвратный нерв выделен и прослежен на протяжении вверх до входа в гортань и вниз до 5-6 кольца трахеи. Аналогичным образом удалена пораженная левая доля щитовидной железы. После визуализации и сохранения околощитовидных желез, возвратных и верхних гортанных нервов, без риска их повреждения выполнена центральная лимфодиссекция. Затем удалены наружная яремная вена, лимфоузлы II-V зон шеи. При этом отсепарованный кожно-жировой-платизмальный лоскут и мобилизированные на протяжении мышцы шеи позволили адекватно выполнить ревизию и лимфодиссекцию, а прецизионная техника и современный хирургический инструментарий позволили сохранить сонную артерию, внутреннюю яремную вену, добавочный нерв, плечевое сплетение и поверхностные ветви шейного сплетения. Валик из-под шеи удален. В ложе правой и левой доли щитовидной железы и в области бокового треугольника шеи установлены 3 микроирригатора на активную аспирацию. Мобилизованные грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы сшиты в продольном направлении для прикрытия трахеи. Для закрытия сосудисто-нервного пучка сшиты медиальные края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с латеральными краями грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц. Рана ушита послойно. Наложены внутрикожные швы с тщательным сопоставлением краев с использованием кожного клея. Все приспособления для дренирования удалены на 3 сутки после операции. Кожный шов снят на пятые сутки.2.5 hours before surgery, the patient drank the drug "Alasens®" at the rate of 30 mg / kg body weight, diluted in 50 ml of water. Under endotracheal anesthesia with the patient on the back, an original reduced skin incision 10 cm long was made, starting at a point located 4 cm from the mastoid process, running along the lateral edge of the sternocleidomastoid muscle, and then gently curving at a distance of 2-3 cm from the sternoclavicular joint, passing parallel to the skin folds into the horizontal part and ending at a point located at a distance of 3 cm from the jugular notch going beyond the midline of the neck by 1 cm. Chena skin, subcutaneous fat, subcutaneous muscle of the neck throughout the incision. Then the skin, along with the superficial fascia and platism, is separated throughout. The boundaries of the separated skin-fat-platysmal flap are the clavicle, the jugular notch of the sternum, the legs of the sternocleidomastoid muscle on the opposite side and its medial surface, the lower edge of the lower jaw to the mastoid process and the front edge of the trapezius muscle. Further, the sternocleidomastoid, sterno-thyroid, sterno-hyoid muscles are isolated from the fascial cases and mobilized as much as possible to ensure sufficient mobility. Then the thyroid gland is exposed, its mobilization started from the unaffected right lobe. To avoid premature contact with the tumor and the spread of micrometastases, the removed portion without flashing was raised with 2 Alice clamps. Isolation of the lobe started extrafascial after ligation and subsequent intersection of veins, arteries (their branches) and thyroid lymphatic vessels. First, the upper pole was mobilized, to prevent damage to the upper laryngeal nerve, all vascular elements, after identification by eye, were bandaged or coagulated and then crossed at the thyroid capsule with exposure of the anterolateral surface of the larynx. At the same time, the pyramidal lobe was revealed, which was isolated and fully removed. Then, by a similar technique, the lower pole of the right lobe of the thyroid gland was mobilized. Taking into account topographic and anatomical features, using the “stress test” and the method of photodynamic navigation, the lower parathyroid gland with its feeding vessel was visualized and preserved. Subsequently, the posterolateral surface of the lobe was mobilized, the vessels of the thyroid gland were crossed after ligation in the area of direct “entry” into the tissue, while using the photodynamic navigation the upper parathyroid gland and its feeding artery were found and preserved. Also, at this stage, palpation of the paratracheal region was performed, a movable cord - the recurrent laryngeal nerve was found, it was prepared using a microsurgical forceps and forceps in the area of the Berry ligament (0.5 cm below the ligament itself). Subsequently, the recurrent nerve was isolated and traced along the way up to the entrance to the larynx and down to the 5-6 ring of the trachea. Similarly, the affected left lobe of the thyroid gland was removed. After visualization and preservation of the parathyroid glands, recurrent and upper laryngeal nerves, central lymphodissection was performed without the risk of damage. Then the external jugular vein, lymph nodes of the II-V zones of the neck were removed. At the same time, the separated skin-fat-platysmal flap and neck muscles mobilized throughout the muscle made it possible to adequately perform revision and lymph dissection, and the precision technique and modern surgical instruments made it possible to preserve the carotid artery, internal jugular vein, accessory nerve, brachial plexus and superficial branches of the cervical plexus. The cushion from under the neck is removed. In the bed of the right and left lobe of the thyroid gland and in the region of the lateral triangle of the neck, 3 microirrigators for active aspiration are installed. Mobilized sterno-thyroid and sterno-hyoid muscles are stitched in the longitudinal direction to cover the trachea. To close the neurovascular bundle, the medial edges of the sternocleidomastoid muscle are sewn with the lateral edges of the sterno-thyroid and sternum-hyoid muscles. The wound is sutured in layers. Intradermal sutures were applied with careful edge matching using skin glue. All drainage devices were removed 3 days after surgery. The skin suture was removed on the fifth day.
При гистологическом исследовании: папиллярный рак ЩЖ без признаков прорастания капсулы железы. В клетчатке центральной зоны обнаружено 8 лимфатических узлов с метастазами карциномы, в яремной клетчатке и клетчатки бокового треугольника шеи обнаружено 28 лимфатических узлах, из них 6 с метастазами папиллярной карциномы.Histological examination: papillary thyroid cancer without signs of germination of the capsule of the gland. 8 lymph nodes with carcinoma metastases were found in the fiber of the central zone, 28 lymph nodes were found in the jugular fiber and fiber of the lateral triangle of the neck, 6 of them with metastases of papillary carcinoma.
При контрольном осмотре через 2 месяца деформации шеи и западения тканей не выявлено, движения головы в полном объеме, рана зажила первичным натяжением с хорошим косметическим эффектом, уровень кальция крови в норме, нарушения фонации и дыхания не выявлены. При обследовании через 5 лет, признаков рецидива опухолевого процесса не выявлено.During the follow-up examination after 2 months, no deformation of the neck and sagging of the tissues were detected, head movements in full, the wound healed by first intention with a good cosmetic effect, blood calcium level was normal, and phonation and breathing disorders were not detected. When examined after 5 years, no signs of recurrence of the tumor process were detected.
Claims (2)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2015148813A RU2616763C1 (en) | 2015-11-13 | 2015-11-13 | Method for surgical treatment of thyroid cancer with metastasis in neck lymph nodes |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2015148813A RU2616763C1 (en) | 2015-11-13 | 2015-11-13 | Method for surgical treatment of thyroid cancer with metastasis in neck lymph nodes |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2616763C1 true RU2616763C1 (en) | 2017-04-18 |
Family
ID=58642661
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2015148813A RU2616763C1 (en) | 2015-11-13 | 2015-11-13 | Method for surgical treatment of thyroid cancer with metastasis in neck lymph nodes |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2616763C1 (en) |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2698858C1 (en) * | 2018-05-07 | 2019-08-30 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of endovideosurgical access to thyroid lobe |
| RU2815627C1 (en) * | 2023-06-09 | 2024-03-19 | Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Центр специализированных видов медицинской помощи "Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина" (ГВУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина") | Paratracheal method of surgical approach to anterior surface of cervical spine |
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2285452C2 (en) * | 2002-07-02 | 2006-10-20 | Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко | Method for thyroidectomy at thyroid tumors |
| RU2454184C1 (en) * | 2011-03-02 | 2012-06-27 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Method of extrafascial hemithyreoidectomy with resection of isthmus and ablation of pyramid of thyroid in case of differentiated thyroid cancer |
| UA90201U (en) * | 2014-01-17 | 2014-05-12 | Виталий Иванович Ляховский | Technique for extrafascial thyroidectomy in cervical-retrosternal goiter |
-
2015
- 2015-11-13 RU RU2015148813A patent/RU2616763C1/en active IP Right Revival
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2285452C2 (en) * | 2002-07-02 | 2006-10-20 | Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко | Method for thyroidectomy at thyroid tumors |
| RU2454184C1 (en) * | 2011-03-02 | 2012-06-27 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Method of extrafascial hemithyreoidectomy with resection of isthmus and ablation of pyramid of thyroid in case of differentiated thyroid cancer |
| UA90201U (en) * | 2014-01-17 | 2014-05-12 | Виталий Иванович Ляховский | Technique for extrafascial thyroidectomy in cervical-retrosternal goiter |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| SITGES-SERRA A. et al. Technical hints and potential pitfalls in modified radical neck dissection for thyroid cancer. Gland Surg. 2013, 2(4), 174-179. * |
| РЕШЕТОВ И.В. и др. Видеоассистированная медиастинальная лимфаденэктомия при распространенном раке щитовидной железы. Онкохирургия, 2013, 5(2), С. 28-33. * |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2698858C1 (en) * | 2018-05-07 | 2019-08-30 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of endovideosurgical access to thyroid lobe |
| RU2815627C1 (en) * | 2023-06-09 | 2024-03-19 | Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Центр специализированных видов медицинской помощи "Уральский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина" (ГВУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина") | Paratracheal method of surgical approach to anterior surface of cervical spine |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Dionigi et al. | Transoral endoscopic thyroidectomy: preliminary experience in Italy | |
| Bohman et al. | Fully endoscopic microvascular decompression for trigeminal neuralgia: technique review and early outcomes | |
| Luzzi et al. | Lateral transorbital neuroendoscopic approach for intraconal meningioma of the orbital apex: technical nuances and literature review | |
| Sharifovna | Thyroid cancer diagnostics, classification, staging | |
| Clarke | Nonmelanoma skin cancers: Treatment options | |
| Divarci et al. | Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA): a novel surgical technique for scarless thyroidectomy in pediatric surgery | |
| Krishnan et al. | Endoscopic exploration of the brachial plexus: technique and topographic anatomy—a study in fresh human cadavers | |
| RU2616763C1 (en) | Method for surgical treatment of thyroid cancer with metastasis in neck lymph nodes | |
| Cai et al. | Endoscopy-assisted thyroid surgery via a subclavian approach | |
| Haynes et al. | Osteocutaneous radial forearm free flap for anterior cranial base reconstruction | |
| Kijima et al. | Immediate reconstruction using a modified thoracodorsal adipofascial cutaneous flap after partial mastectomy | |
| RU2546097C1 (en) | Method for tongue and mouth floor repair | |
| RU2489096C1 (en) | Method of plasty of vast through defect of soft tissues of cheek, mouth angle, upper and lower lip fragments | |
| Lando et al. | Surgical strategy in thyroid disease | |
| RU2545441C1 (en) | Method for surgical management of thyroid disease | |
| RU2257857C1 (en) | Method for surgical treatment of thyroid diseases | |
| RU2820260C1 (en) | Method for prevention of recurrent laryngeal nerve damage in postoperative period during hemithyroidectomy or thyroidectomy | |
| RU2241381C2 (en) | Method for fascial-sheath dissection of lymph nodes and jugular fiber in patients with thyroid cancer at metastases into jugular lymph nodes | |
| RU2797399C2 (en) | Method of endoscopic removal of the thyroid gland in malignant neoplasms | |
| Kane et al. | Thyroidectomy | |
| Bast et al. | Current practice: the bilobed flap from the classic indication to cover a small defect on face to covering a large defect on the chest | |
| RU2744153C2 (en) | Method of cervical lymph node dissection in thyroid cancer | |
| RU2694518C1 (en) | Method of cervical lymphadenectomy in advanced cancer of posterior oral and oropharynx | |
| RU2810392C2 (en) | Method of eliminating defect of entrum of nose | |
| RU2794635C1 (en) | Method of surgical treatment of patients with advanced cancer of the tongue and floor of the mouth |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20171114 |
|
| NF4A | Reinstatement of patent |
Effective date: 20181119 |