RU2733696C1

RU2733696C1 - Method of early preclinical prediction of wound abscess after secondary surgical treatment of pus infection centers

Info

Publication number: RU2733696C1
Application number: RU2019133078A
Authority: RU
Inventors: Владимир Михайлович Бенсман; Юрий Павлович Савченко; Константин Георгиевич Триандафилов; Станислав Николаевич Пятаков; Валерий Николаевич Пономарев
Priority date: 2019-10-16
Filing date: 2019-10-16
Publication date: 2020-10-06

Abstract

FIELD: medicine; surgery.

SUBSTANCE: invention can be used for early preclinical prediction of wound abscess after secondary surgical treatment (SST) of pus infection centers. Paravulnar percutaneous measurement of oxygen partial pressure in capillary blood (TcpO₂) is performed before and after radical surgical treatment. Postoperative preservation of TcpO₂, measured in the paravulnar zone at 2–3 cm from the edge of the surgical wound, not more than 1 day before the operation of the SST, its reduction, or increase by 3–5 mm after SST by not more than 2 mm Hg is predicted as a sign of high risk of purulent complication.

EFFECT: method enables statistically reliable preclinical prediction of wound abscess, formed after SST due to purulent infection focus and closed by primary or primary delayed suture, by monitoring microcirculatory oxygenation, which can serve to control quality and outcome of purulent infection center, which is made by SST, as well as preclinical marker of developing postoperative suppuration.

1 cl, 4 dwg, 3 tbl, 4 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к активной тактике хирургического лечения гнойных ран, абсцессов, флегмон и других очагов неспецифического бактериального воспаления. Активная тактика заключается в рассечении инфицированной раны для выполнения ее полноценной ревизии, или широком вскрытии очага гнойной инфекции и производстве радикальной вторичной хирургической обработки (ВХО) образовавшейся гнойной раны. ВХО включает в себя некрэктомию, иссечение тканей, находящихся в стадии экссудативно-инфильтративной дезорганизации с «гнойными» грануляциями и уплотненными очагами инфильтрации, в результате чего инфицированная (гнойная) рана приобретает свойства раны контаминированной. Затем рана подвергается воздействию известных приемов физической деконтаминации, после чего ее закрывают первичным или первично-отсроченным швом с оставлением сквозного активного проточно-аспирационного, дренажа (Б.М. Костюченок, В.А. Думчев, В.А. Карлов. Современное лечение гнойной раны // Советская медицина. - 1977. - №3. - С. 123-127; М.И. Кузин, Б.М. Костюченок (ред.) Раны и раневая инфекция. - М: Медицина. - 1990. - 592 с.). Несмотря на все преимущества перед традиционным лечением гнойников и гнойных ран, у больных, пролеченных активным хирургическим методом, послеоперационные гнойные раневые осложнения все-же встречаются в 15-30% случаев. Однако, развитие послеоперационного гнойного осложнения в ране, подвергнутой ВХО, можно предотвратить, если обнаружить это осложнение рано, в стадии серозной экссудации, до появления клинических признаков нагноения (Л.А. Фаустов и соавт. Цитологические особенности раневого экссудата в процессе заживления послеоперационных ран, ушитых съемными мышечно-апоневротическими швами. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2000. - №4. - С.46-48; С.Н. Щерба. Новые подходы к профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений у колопроктологических больных: Автореф. дис.доктора мед. наук. - Краснодар, 2017. - 48 с.). В такой ситуации, способ простого и быстро выполнимого распознавания развивающегося нагноения, когда клиника осложнения еще отсутствует, может оказать неоценимую помощь.The present invention relates to medicine, namely to active tactics of surgical treatment of purulent wounds, abscesses, phlegmons and other foci of nonspecific bacterial inflammation. Active tactics consists in dissecting the infected wound to perform its full revision, or extensively opening the focus of a purulent infection and producing a radical secondary surgical treatment (WMO) of the resulting purulent wound. WMO includes necrectomy, excision of tissues in the stage of exudative-infiltrative disorganization with “purulent” granulations and compacted foci of infiltration, as a result of which an infected (purulent) wound acquires the properties of a contaminated wound. Then the wound is exposed to well-known methods of physical decontamination, after which it is closed with a primary or primary delayed suture, leaving a through active flow-aspiration drainage (BM Kostyuchenok, VA Dumchev, VA Karlov. Modern treatment of purulent wounds // Soviet medicine. - 1977. - No. 3. - P. 123-127; MI Kuzin, BM Kostyuchenok (ed.) Wounds and wound infection. - M: Medicine. - 1990. - 592 from.). Despite all the advantages over the traditional treatment of abscesses and purulent wounds, in patients treated with an active surgical method, postoperative purulent wound complications still occur in 15-30% of cases. However, the development of postoperative purulent complications in a wound subjected to IWC can be prevented if this complication is detected early, at the stage of serous exudation, before the appearance of clinical signs of suppuration (L.A. Faustov et al. Cytological features of wound exudate during the healing of postoperative wounds, sutured with removable muscular-aponeurotic sutures. // Kuban Scientific Medical Bulletin. - 2000. - No. 4. - P.46-48; SN Shcherba. New approaches to the prevention of postoperative purulent-septic complications in coloproctological patients: Abstract of the thesis. Doctor of Medical Sciences - Krasnodar, 2017 .-- 48 p.). In such a situation, a method of simple and quickly feasible recognition of developing suppuration, when there is still no clinical complication, can provide invaluable help.

Известны способы прогнозирования нагноения операционных ран, требующие цитологических, биохимических и бактериологических исследований. В частности, С.Е. Гуменюк и соавт. (2000) разработал способ прогнозирования гнойных осложнений после ВХО по поводу воспалительных заболеваний мягких тканей (Патент РФ №2146367. - «Способ прогнозирования течения раневого процесса», Опубликован 10.09.2000). Для этого одновременно исследуют количество нейтрофилов периферической крови и крови, взятой из раны. При обнаружении обратной корреляционной взаимосвязи этих показателей прогнозируют осложненный раневой процесс, а при прямой корреляционной связи - его неосложненное течение. В.В. Кузьмин, О.Л. Андреева (2007) использовали определение факторов, формирующих антиоксидантные процессы (Патент РФ №2310850 «Способ прогнозирования послеоперационного нагноения раны», - Опубликован 20.11. 2007). Увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов и снижение активности ферментов антиоксидантной системы, по сравнению с дооперационным уровнем, авторы рассматривают как признак, прогнозирующий послеоперационное нагноение. A.M. Чевычалов, С.Ж. Исаев, А.Г. Кравцов и др. (2007) производили бактериологическое исследование случайных ран на 1-3 сутки после выполнения первичной хирургической обработки (Патент РФ №2291428, «Способ прогнозирования нагноений ран», опубликован 10.01.2007). Обнаружение бацилл каталазообразующих и грамположительных расценивалось, как малая вероятность развития инфекции.Known methods for predicting the suppuration of surgical wounds, requiring cytological, biochemical and bacteriological studies. In particular, S.E. Gumenyuk et al. (2000) developed a method for predicting purulent complications after WMO for inflammatory soft tissue diseases (RF Patent No. 2146367. - "A method for predicting the course of the wound process", Published 10.09.2000). To do this, simultaneously examine the number of neutrophils in peripheral blood and blood taken from the wound. If an inverse correlation relationship of these indicators is found, a complicated wound process is predicted, and with a direct correlation, its uncomplicated course is predicted. V.V. Kuzmin, O. L. Andreeva (2007) used the definition of factors that form antioxidant processes (RF Patent No. 2310850 "Method for predicting postoperative wound suppuration", - Published on November 20, 2007). An increase in the concentration of lipid peroxidation products and a decrease in the activity of enzymes of the antioxidant system, in comparison with the preoperative level, are considered by the authors as a sign predicting postoperative suppuration. A.M. Chevychalov, S. Zh. Isaev, A.G. Kravtsov et al. (2007) performed bacteriological examination of accidental wounds on days 1-3 after performing the primary surgical treatment (RF Patent No. 2291428, "Method for predicting wound suppuration", published on 10.01.2007). The detection of catalase-forming and gram-positive bacilli was regarded as a low probability of infection.

Приведенные способы связаны со сложными лабораторными исследованиями, требующими затраты времени и участия узких специалистов лабораторного дела, в силу чего они не получили распространения, ибо оказались не выполнимыми для экспресс-прогнозирования.The above methods are associated with complex laboratory studies that require the investment of time and the participation of narrow laboratory specialists, due to which they have not become widespread, since they turned out to be not feasible for express forecasting.

Известны простые и быстро выполнимые способы мониторирования раневого процесса, основанные на определении паравульнарного парциального давления кислорода в капиллярной крови (ТсрО₂ ) оксимонитором ТСМ-4 датской фирмы «Radiometer». Р.Г.Плавник, А.И. Горюнов (1990) изучили влияние нагноения на ТсрО₂ в воспаленных тканях до и после вскрытии гнойника (Р.Г. Плавник, А.И. Горюнов. Особенности кислородного снабжения гнойных ран при двухэтапном активном хирургическом лечении по данным чрезкожного определения напряжения кислорода. // Клиническая хирургия. - 1990. - №1. - С. 6-7). Напряжение кислорода в капиллярной крови паравульнарных тканей сравнивали с ТсрО₂ здорового симметричного участка тела. Первичный шов не накладывали, а рану вели открытым способом до ее очищения. Установлено, что возрастание ТсрО₂ является благоприятным, а снижение - неблагоприятным признаком течения раневого процесса. И.А. Абушкин и соавторы (2002 ) выявили аналогичную закономерность ТсрО₂ в зависимости не только от выраженности воспаления, но и от размеров раны (И.А. Абушкин, В.Г. Абушкина, В.А. Привалов. Напряжение кислорода в тканях раны в процессе ее заживления. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2002. - Т. 161. - №1. - С. 51-54). Кроме того, авторы вышеупомянутых статей подтвердили факт образования спазма прекапиллярных сфинктеров, выявленный A.M. Чернухом (1984) при воспалении (A.M. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев. Микроциркуляция. - М.: 1984. - 426 с.). В.М. Чекмарев и соавт.(1999) увязали этот феномен с обратной корреляцией микроциркуляции (ТсрО₂) по отношению к макрогемодинамике, выявленный с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (В.М. Чекмарев, В.Т. Кривихин, А.А. Мартино и др. Лазерная допплеровская флоуметрия для диагностики и контроля течения гнойно-воспалительного процесса. // Детская хирургия. - 1999. - №5. - С. 39-42). Приведенные способы мониторирования раневого процесса, основанные на изучении ТсрО₂, при всех их достоинствах, не отражают достоверного сравнения дооперационных величин этого показателя в очаге гнойной инфекции с их значениями после выполнения радикальной санирующей ВХО, которая превращает гнойник сперва в гнойную рапу, а затем - в рану контаминированную. Кроме того, в приведенных публикациях не содержится сведений о диапазоне паравульнарного ТсрО₂ до и после ВХО у больных с атеросклеротической или диабетической циркуляторной ишемией, которая часто отягощает гнойную инфекцию и влияет на исход хирургического лечения.Known simple and quickly feasible methods for monitoring the wound process, based on the determination of the paravulnar partial pressure of oxygen in capillary blood (TcpO ₂ ) oxymonitor TCM-4 of the Danish company "Radiometer". R.G. Plavnik, A.I. Goryunov (1990) studied the effect of suppuration on TcrO ₂ in inflamed tissues before and after opening the abscess (RG Plavnik, AI Goryunov. Features of oxygen supply of purulent wounds in two-stage active surgical treatment according to the data of percutaneous determination of oxygen tension. // Clinical surgery. - 1990. - No. 1. - S. 6-7). The oxygen tension in the capillary blood of the paravular tissues was compared with TcpO _{2 of a} healthy symmetrical body region. The primary suture was not applied, and the wound was opened in an open manner until it was cleaned. It was found that an increase in ТсрО ₂ is favorable, and a decrease is an unfavorable sign of the course of the wound process. I.A. Abushkin and co-authors (2002) revealed a similar pattern of ТсрО ₂ depending not only on the severity of inflammation, but also on the size of the wound (I.A. Abushkin, V.G. Abushkina, V.A. Privalov. Oxygen tension in the tissues of the wound during its healing. // Bulletin of surgery named after II Grekov. -2002. - T. 161. - No. 1. - S. 51-54). In addition, the authors of the above articles confirmed the fact of the formation of spasm of precapillary sphincters, identified by AM Chernukh (1984) in inflammation (AM Chernukh, PN Aleksandrov, OV Alekseev. Microcirculation. - M .: 1984. - 426 p.) ... V.M. Chekmarev et al. (1999) linked this phenomenon with the inverse correlation of microcirculation (TcpO ₂ ) in relation to macrohemodynamics, revealed using laser Doppler flowmetry (V.M. Chekmarev, V.T.Krivikhin, A.A. Martino et al. Laser Doppler flowmetry for diagnostics and control of the course of a purulent-inflammatory process. // Children's surgery. - 1999. - No. 5. - P. 39-42). The given methods of monitoring the wound process, based on the study of TcrO ₂ , with all their advantages, do not reflect a reliable comparison of the preoperative values of this indicator in the focus of a purulent infection with their values after performing a radical sanitizing IWC, which turns the abscess first into purulent brine, and then into contaminated wound. In addition, the cited publications do not contain information on the range of paravulnar TcpO ₂ before and after IWC in patients with atherosclerotic or diabetic circulatory ischemia, which often aggravates purulent infection and affects the outcome of surgical treatment.

В качестве ближайшего аналога принята работа А.И Горюнова «Напряжение кислорода капиллярной крови, как объективный критерий прогнозирования течения раневого процесса после операции у больных сахарным диабетом» (А.И. Горюнов. // Клиническая хирургия. - 1990. - №1. - С. 14-16). Поскольку шкала оксимонитора ТСМ-4, которым мы пользовались, градуирована в миллиметрах ртутного столба, эти сведения, которые в статье А.И. Горюнова, выраженные в килопаскалях, переведены нами в мм рт ст. В цитируемой статье А.И. Горюнова сказано, что с целью «… прогнозирования течения раневого процесса после хирургической обработки гнойного очага или раны, с наложением швов и активным дренированием…», рО₂ в капиллярной крови определяли транскутанным методом. «…Определяли рО₂ в области гнойного очага при поступлении больных в стационар, а затем ежедневно по протяжению гнойной, обработанной и зашитой раны, отступя 1, 2, 3 см и более от се края с обязательным контролем в симметричных непораженных участках кожи». «В качестве контроля, рО₂ определяли также у здоровых лиц и людей больных сахарным диабетом, но не имеющих гнойной патологии». «Регистрировали рО₂ в контрольных группах в тех же точках, что и у больных». У здоровых лиц рО₂ в тканях составило в среднем 61,7±1,4 мм рт ст, с колебаниями от 20,55 до 74,25 мм рт ст.У больных сахарным диабетом без гнойной патологии рО₂ составило в среднем 41,8±3,7 мм рт ст с колебаниями от 21,7 до 64,5 мм рт ст. У больных сахарным диабетом с гнойно-воспалительными процессами, при поступлении в стационар на симметричных здоровых участках кожи рО₂ составляло от 16,5 до 41,25 мм рт ст, в среднем 28,35±3,07 мм рт ст. Самое главное, что в тексте и выводах статьи сказано, что «…если через 2-3 дня после хирургической обработки гнойной раны рО₂ на расстоянии 1 см от ее краев не повышалось до 12,75 мм рт ст, приступали к терапии, направленной на улучшение микроциркуляции и подавление оставшейся микрофлоры». Иначе говоря, паравульнарный послеоперационный уровень ТсрО₂, не превышающий 12,75 мм рт ст, автор прототипа расценивает, как неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий об угрозе нагноения зашитой и дренированной операционной раны. Причем прогностическое значение этой величины декларируется независимо от значений ТсрО₂, выявленных в этом же очаге хирургической инфекции при поступлении, до выполнения ВХО. По какой-то причине дооперационные значения ТсрО₂ в очагах инфекции вообще не сообщаются, а автор ограничивается информацией о величинах ТсрО₂ только на симметричных здоровых участках кожи. В то же время, автор прототипа приводит паравульнарные значения ТсрО₂ обработанных и зашитых гнойных ран у больных сахарным диабетом у которых наступило заживление первичным натяжением. Эти значения в первые сутки после операции составили на расстоянии 1 см от краев зашитой раны в среднем 12,75 мм рт ст.«…На 2-3 сутки на расстоянии 1 см от краев раны ТсрО₂ достигало 16 мм рт ст., и только к 7-8 дню после операции ТсрО₂ на расстоянии 1 см от края раны повышалось до 28,8 мм рт ст.» Как же можно утверждать, что ТсрО₂, равное 12,75 мм рт ст служит неблагоприятным прогностическим признаком, когда при тех же условиях, при усредненном уровне ТсрО₂ в пределах 16,35 мм рт ст, у всех оперированных больных наступило заживление ран первичным натяжением? Заявители статистически сравнили эти средние величины из статьи А.И. Горюнова (12,75 и 16,35 мм рт ст) по методу Стьюдента и установили, что при количестве оперированных больных равном 34-м и значениях стандартных усредненных ошибок (m) от ±0,8 до ±2,2, средние величины (М), равные 12,75 и 16,35 не могут иметь между собой достоверных различий (р>0,1). Автор статьи, взятой в качестве ближайшего аналога, пришел к чрезвычайно важному выводу, что наличие гнойного очага у больных сахарным диабетом значительно усугубляет нарушение микроциркуляции. Однако, отсутствие достоверности в определении прогностически значимой величины ТсрО₂ явилось следствием того, что послеоперационные результаты транскутанной оксиметрии не сопоставлялись с дооперационными. Кроме того, при этом не учитывались отличия атеросклеротической ангиопатии от диабетической, которая имела место не менее, чем у 1/3 оперированных больных, и явилась у них причиной ишемии. Таким образом, способ, принятый в качестве ближайшего аналога, является недостоверным, характерным значительными временными затратами.As the closest analogue, the work of A.I. Goryunov "Capillary blood oxygen tension as an objective criterion for predicting the course of the wound process after surgery in patients with diabetes mellitus" (A.I. Goryunov. // Clinical surgery. - 1990. - No. 1. - S. 14-16). Since the scale of the TSM-4 oxymonitor, which we used, is graduated in millimeters of mercury, this information, which in A.I. Goryunov, expressed in kilopascals, we translated into mm Hg. In the cited article by A.I. Goryunov said that in order to "... predict the course of the wound process after surgical treatment of a purulent focus or wound, with suturing and active drainage ...", pO ₂ in capillary blood was determined by the transcutaneous method. "... Determined pO ₂ in the area of the purulent focus upon admission of patients to the hospital, and then every day along the length of the purulent, treated and sutured wound, retreating 1, 2, 3 cm or more from the se edge with mandatory control in symmetrical unaffected areas of the skin.""As a control, pO _{2 was} also determined in healthy individuals and people with diabetes mellitus, but not having purulent pathology.""We recorded pO ₂ in the control groups at the same points as in the patients." In healthy individuals pO ₂ in tissues averaged 61.7 ± 1.4 mm Hg, with fluctuations from 20.55 to 74.25 mm Hg. In patients with diabetes mellitus without purulent pathology, pO ₂ averaged 41.8 ± 3.7 mm Hg with fluctuations from 21.7 to 64.5 mm Hg. In patients with diabetes mellitus with purulent-inflammatory processes, upon admission to the hospital in symmetrical healthy areas of the skin, pO ₂ ranged from 16.5 to 41.25 mm Hg, on average 28.35 ± 3.07 mm Hg. The most important thing is that the text and conclusions of the article say that “... if, 2-3 days after surgical treatment of a purulent wound, pO ₂ at a distance of 1 cm from its edges did not increase to 12.75 mm Hg, therapy was started, aimed at improvement of microcirculation and suppression of the remaining microflora ”. In other words, the paravulnar postoperative level of TcrO ₂ , not exceeding 12.75 mm Hg, is regarded by the prototype author as an unfavorable prognostic sign, indicating the threat of suppuration of a sutured and drained surgical wound. Moreover, the prognostic value of this value is declared regardless of the values of TcrO ₂ , identified in the same focus of surgical infection upon admission, before the performance of the IMS. For some reason, the preoperative TcpO ₂ values in the foci of infection are not reported at all, and the author confines himself to information on the TcpO ₂ values only on symmetrical healthy areas of the skin. At the same time, the author of the prototype gives the paravular values of TcpO ₂ treated and sutured purulent wounds in patients with diabetes mellitus in whom healed by primary intention. On the first day after surgery, these values averaged 12.75 mm Hg at a distance of 1 cm from the edges of the sutured wound. “... On days 2-3 at a distance of 1 cm from the edges of the wound, TcpO ₂ reached 16 mm Hg, and only by 7-8 days after the operation, TcpO ₂ at a distance of 1 cm from the edge of the wound increased to 28.8 mm Hg. " How can it be argued that ТсрО ₂ equal to 12.75 mm Hg serves as an unfavorable prognostic sign, when under the same conditions, with an average level of ТсрО ₂ within 16.35 mm Hg, all the operated patients experienced wound healing by primary intention ? The applicants statistically compared these average values from A.I. Goryunov (12.75 and 16.35 mm Hg) according to the Student's method and found that with the number of operated patients equal to 34 and the values of standard averaged errors (m) from ± 0.8 to ± 2.2, the mean values ( M) equal to 12.75 and 16.35 cannot have significant differences between themselves (p> 0.1). The author of the article, taken as the closest analogue, came to the extremely important conclusion that the presence of a purulent focus in patients with diabetes mellitus significantly aggravates the violation of microcirculation. However, the lack of reliability in determining the prognostically significant value of ТсрО ₂ was due to the fact that the postoperative results of transcutaneous oximetry were not compared with the preoperative ones. In addition, it did not take into account the differences between atherosclerotic angiopathy and diabetic, which occurred in at least 1/3 of the operated patients, and was the cause of ischemia in them. Thus, the method adopted as the closest analogue is unreliable, characterized by significant time consumption.

Ни в каких других доступных литературных источниках нам не удалось получить сведений о паравульнарной динамике рО₂ при заживлении инфицированных ран первичным или вторичным натяжением после выполнения у них вторичной хирургической обработки.In no other available literary sources, we were unable to obtain information about the paravular dynamics of pO ₂ during the healing of infected wounds by primary or secondary intention after performing secondary surgical treatment.

Задачей предлагаемого изобретения является создание достоверного, быстро и легко выполнимого способа прогнозирования инфекционных осложнений в ранах, закрытых первичным или первично отсроченным швом, после выполнения ВХО по поводу гнойных ран, абсцессов или флегмон.The objective of the present invention is to create a reliable, quickly and easily feasible method for predicting infectious complications in wounds closed with a primary or primary delayed suture, after performing VHO for purulent wounds, abscesses or phlegmon.

Сущностью изобретения является способ перкутанного измерения парциального давления кислорода в капиллярной крови (ТсрО₂) в области очага инфекции до его вторичной хирургической обработки и повторное паравульнарное измерение ТсрО₂, но уже на 3-5 сутки после хирургической обработки. Способ отличается и тем, что сохранение в паравульнарной зоне значения ТсрО₂ на дооперационном уровне, снижение или статистически недостоверное увеличение его до 2 мм рт ст на 3-5 сутки после ВХО, определяет статистически достоверный признак высокого риска развития гнойного осложненияThe essence of the invention is a method of percutaneous measurement of the partial pressure of oxygen in capillary blood (TcpO ₂ ) in the area of the focus of infection before its secondary surgical treatment and repeated paravular measurement of TcpO ₂ , but already 3-5 days after the surgical treatment. The method is also distinguished by the fact that the preservation of the TcrO ₂ value in the paravulnar zone at the preoperative level, a decrease or statistically insignificant increase in it to 2 mm Hg on days 3-5 after MCT, determines a statistically significant sign of a high risk of purulent complications

Техническим результатом изобретения является установленный факт, что снижение паравульнарного ТсрО₂ в течение первых 3-5 суток после производства ВХО, его стабилизация или прирост на 2 мм рт ст и менее, статистически достоверно свидетельствует о прогнозировании риска развивающегося нагноения операционной раны. Ранняя и достоверная значимость этого признака проявляется даже при полном отсутствии клинических физикальных симптомов бактериального воспаления. С другой стороны, нарастание паравульнарного ТсрО₂ на 3 мм рт ст и более в течение 3-5 первых послеоперационных суток, с достоверным отличием от его дооперационного значения, прогнозирует неосложненное течение послеоперационного периода и заживление операционной раны по типу первичного натяжения. Отличительными преимуществами предложенного Способа является обнаруженное положительное влияние вторичной хирургической обработки инфицированных ран, абсцессов и флегмон, на парциальное давление кислорода в капиллярной крови. Кроме того, предложенный Способ дал возможность достоверно и своевременно оценивать риск вероятного развития инфекционных осложнений после неудачных результатов вторичной хирургической обработки в гнойной хирургии. Все это позволило направлять лечебные усилия на трансформацию воспалительно-дегенеративного типа течения раневого процесса в воспалительно-регенеративный прежде, чем наступит его необратимое дегенеративно-некротическое превращение. В результате применения предлагаемого способа, удалось уверенно прогнозировать развитие гнойных осложнений, связанных с ВХО и своевременно принимать меры лечебно-профилактического характера.The technical result of the invention is the established fact that a decrease in paravulnar TcrO ₂ during the first 3-5 days after the production of VHO, its stabilization or an increase of 2 mm Hg or less, statistically reliably indicates the prediction of the risk of developing suppuration of the surgical wound. The early and reliable significance of this sign is manifested even in the complete absence of clinical physical symptoms of bacterial inflammation. On the other hand, an increase in paravulnary ТсрО ₂ by 3 mm Hg and more during the first 3-5 postoperative days, with a significant difference from its preoperative value, predicts an uncomplicated course of the postoperative period and healing of the surgical wound by the type of primary tension. Distinctive advantages of the proposed Method is the discovered positive effect of secondary surgical treatment of infected wounds, abscesses and phlegmons on the partial pressure of oxygen in capillary blood. In addition, the proposed Method made it possible to reliably and timely assess the risk of probable development of infectious complications after unsuccessful results of secondary surgical treatment in purulent surgery. All this made it possible to direct therapeutic efforts towards the transformation of the inflammatory-degenerative type of the course of the wound process into an inflammatory-regenerative one before its irreversible degenerative-necrotic transformation occurs. As a result of the application of the proposed method, it was possible to confidently predict the development of purulent complications associated with VHO and timely take preventive measures.

Предлагаемый способ осуществляют методом транскутанной оксиметрии. Для этого используют оксимонитор-газоанализатор ТСМ-2, ТСМ-3 или ТСМ-4 датской фирмы «RADIOMETER». С помощью этого прибора можно достаточно точно определить парциальное давление кислорода в капиллярной крови (ТсрО₂), которое является интегративным показателем региональной микроциркуляции. Методика определения ТсрО₂ в капиллярной крови кожи заключается в следующем. На исследуемом участке кожного покрова, с помощью самофиксирующегося кольца, приклеивают датчик, каковым является электрод Кларка, со встроенной микропечью. Предварительно кожу протирают 70° медицинским спиртом. Датчик устанавливают на участке кожи с ровной поверхностью, лишенной волос, гиперкератоза и рубцевания, что обеспечивает герметичное прилегание самофиксирующегося кольца к поверхности тела. Допустимо сбрить волосы и отмыть ороговевший слой 0,25% раствором нашатырного спирта. Исследованию доступна любая поверхность человеческого тела, кроме опорной подошвенной поверхности стопы и волосистой, не облысевшей, части головы. После установки датчика, между кожей и полупроницаемой мембраной электрода, в камеру самофиксирующегося кольца, помещают 3-4 капли контактной жидкости, запатентованной изготовителем как S-44416. В свою очередь, между полупроницаемой мембраной электрода и его регистрирующим устройством, находится другой запатентованный электролит - S-44316. В течение 20-25 минут кожа под электродом прогревается до 43°С. При такой температуре происходит предельное для больного расширение кожных капилляров, вследствие чего микроциркуляция достигает индивидуального максимума. Благодаря этому наступает динамическое равновесие парциального давления газов, в том числе и кислорода, содержащегося в крови кожных капилляров и в жидких средах электрода, что и регистрируется прибором. Парциальное давление кислорода под электродом отображает его доставку к коже и, тем самым, объективно характеризует региональный уровень микроциркуляции. Сигнал, улавливаемый прибором, преобразуется компьютерной приставкой в числовые значения, выраженные в мм. рт.ст. (Б.Г. Кобулия, Д.Б. Асатиани, Н.Г. Цховребашвили и соавт. Определение уровня ампутации конечности у больных окклюзионными заболеваниями периферических артерий методом чрезкожного измерения напряжения кислорода // Хирургия - 1990. - №5. - С. 72-76; В.М. Криворотенко, О.И. Калашникова. Выбор уровня ампутации нижних конечностей при гнойных и ишемических осложнениях сахарного диабета// Международная конференция «Раны и раневые инфекции». Тезисы докладов. М.: - 1993. - С. 378-379).The proposed method is carried out by the method of transcutaneous oximetry. To do this, use the oxymonitor-gas analyzer TSM-2, TSM-3 or TSM-4 of the Danish company "RADIOMETER". Using this device, it is possible to accurately determine the partial pressure of oxygen in capillary blood (TcpO ₂ ), which is an integrative indicator of regional microcirculation. The method for determining TcrO ₂ in the capillary blood of the skin is as follows. On the investigated area of the skin, using a self-fixing ring, a sensor is glued, which is a Clarke electrode, with a built-in micro-oven. The skin is preliminarily wiped with 70 ° medical alcohol. The sensor is installed on an area of skin with a flat surface, devoid of hair, hyperkeratosis and scarring, which ensures a tight fit of the self-fixing ring to the body surface. It is permissible to shave off the hair and wash the stratum corneum with a 0.25% solution of ammonia. Any surface of the human body is accessible for research, except for the supporting plantar surface of the foot and the hairy, non-balding part of the head. After installing the sensor, between the skin and the semi-permeable membrane of the electrode, 3-4 drops of the couplant patented by the manufacturer as S-44416 are placed in the chamber of the self-locking ring. In turn, between the semi-permeable membrane of the electrode and its recording device, there is another patented electrolyte - S-44316. Within 20-25 minutes, the skin under the electrode warms up to 43 ° C. At this temperature, the maximum expansion of the skin capillaries occurs for the patient, as a result of which the microcirculation reaches an individual maximum. Due to this, a dynamic equilibrium of the partial pressure of gases, including oxygen, contained in the blood of skin capillaries and in the liquid media of the electrode, occurs, which is recorded by the device. The partial pressure of oxygen under the electrode reflects its delivery to the skin and, thus, objectively characterizes the regional level of microcirculation. The signal received by the device is converted by a computer console into numerical values expressed in mm. Hg (BG Kobulia, DB Asatiani, NG Tskhovrebashvili et al. Determination of the level of limb amputation in patients with occlusive peripheral arterial disease by the method of percutaneous measurement of oxygen tension // Surgery - 1990. - No. 5. - P. 72 -76; VM Krivorotenko, OI Kalashnikova. The choice of the level of amputation of the lower extremities in purulent and ischemic complications of diabetes // International conference "Wounds and wound infections. Abstracts. M .: - 1993. - P. 378-379).

Исследованиями, проведенными в нашей клинике на 48 здоровых добровольцах (студентах) подтверждены известные нормы ТсрО₂. Так, для кожи конечностей нормой является напряжение кислорода в пределах от 40 до 58 мм рт. ст., а для туловища, шеи и лица - в диапазоне от 50 до 55 мм рт ст (Б.Г. Кобулия, Д.Б. Асатиани, Н.Г. Цховребашвили и соавт. Определение уровня ампутации конечности у больных окклюзионными заболеваниями периферических артерий методом чрезкожного измерения напряжения кислорода // Хирургия - 1990. - №5. - С. 72-76; Д.Ф. Джумба, В.М. Бенсман, Ю.А. Куликов. Пути улучшения результатов ампутационного лечения при гнойно-некротических осложнениях декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар: 1995. №2-3 (9-10). С. 27-30; А.И. Горюнов. Напряжение кислорода капиллярной крови, как объективный критерий прогнозирования течения раневого процесса после операции у больных сахарным диабетом // Клиническая хирургия. - 1990. - №1. - С.14-16; П.А. Галенко-Ярошевский, В.М. Криворотенко, Г.Ф. Музыченко и соавт. Коррекция микроциркуляции в нижних конечностях при лечении гнойно-некротических осложнений у больных сахарным диабетом // Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 20-летию образования Краснодарского ожогового центра. Краснодар: 1993. С. 82-85; С.Н. Щерба. Способ раннего комбинированного прогнозирования развития нагноений послеоперационных ран в доклинической фазе // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар: 2015. №6 (155). С. 138-141; И.А. Абушкин, B.Г. Абушкина, В.А. Привалов. Напряжение кислорода в тканях раны в процессе ее заживления// Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2002. №1 (161). C. 51-54). Эти величины соответствуют норме при условии, что магистральные артерии не поражены гемодинамически значимым атеросклерозом и отсутствует капилляротоксикоз. Изучение результатов транскутанной оксиметрии, у 463 пациентов, как болеющих сахарным диабетом, так и у гнойных больных, имеющих нормальный углеводный обмен, позволило выделить три степени тканевой ишемии. Снижение ТсрО₂ до 39-32 мм. рт.ст., при среднем его значении 34,0±0,5, свидетельствует о компенсированной тканевой ишемии 1-й степени, которая обусловлена только микроангиопатией или стенозами артерий, мало влияющими на макрогемодинамику. При субкомпенсированной тканевой ишемии 2-й степени ТсрО₂ снижается до 30-28, в среднем, до 29±0,7 мм. рт.ст., Если при этом использовать обследование ультразвуковой доплерографией, на конечностях удается выявить окклюзию одной из парных магистральных артерий или множественные субкритические стенозы. Снижение диапазона ТсрО₂ до 26-20 мм. рт.ст. и ниже знаменует декомпенсированную, или критическую ишемию, которая возникает при блокаде магистрального кровотока. (В.М. Бенсман. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы. - М.: 2010. Медпрактика - М. 472 с.).Studies carried out in our clinic on 48 healthy volunteers (students) have confirmed the known TcrO ₂ norms. So, for the skin of the limbs, oxygen tension in the range from 40 to 58 mm Hg is the norm. Art., and for the trunk, neck and face - in the range from 50 to 55 mm Hg (B.G. Kobulia, D.B. Asatiani, N.G. Tskhovrebashvili et al. Determination of the level of limb amputation in patients with occlusive peripheral diseases arteries by the method of percutaneous measurement of oxygen tension // Surgery - 1990. - No. 5. - P. 72-76; DF Jumba, VM Bensman, YA Kulikov. Ways to improve the results of amputation treatment in purulent-necrotic complications of decompensated ischemia of the lower extremities // Kuban Scientific Medical Bulletin. Krasnodar: 1995. No. 2-3 (9-10). P. 27-30; AI Goryunov. Capillary blood oxygen tension as an objective criterion for predicting the course of the wound process after surgery in patients with diabetes // Clinical surgery. - 1990. - No. 1. - P.14-16; P.A. Galenko-Yaroshevsky, V.M.Krivorotenko, G.F. Muzychenko et al. Correction of microcirculation in lower extremities in the treatment of purulent-necrotic complications in patients with diabetes mellitus // Interregional scientific-pra a critical conference dedicated to the 20th anniversary of the establishment of the Krasnodar Burn Center. Krasnodar: 1993.S. 82-85; S.N. Shcherba. Method for early combined prediction of the development of postoperative wound suppuration in the preclinical phase // Kuban Scientific Medical Bulletin. Krasnodar: 2015. No. 6 (155). S. 138-141; I.A. Abushkin, V.G. Abushkina, V.A. Privalov. Oxygen tension in the tissues of the wound in the course of its healing. I.I. Grekov, 2002. No. 1 (161). S. 51-54). These values correspond to the norm, provided that the great arteries are not affected by hemodynamically significant atherosclerosis and capillarotoxicosis is absent. The study of the results of transcutaneous oximetry in 463 patients, both with diabetes mellitus and purulent patients with normal carbohydrate metabolism, made it possible to distinguish three degrees of tissue ischemia. Reduction of TcrO ₂ to 39-32 mm. Hg, with an average value of 34.0 ± 0.5, indicates compensated tissue ischemia of the 1st degree, which is caused only by microangiopathy or arterial stenosis, which has little effect on macrohemodynamics. With subcompensated tissue ischemia of the 2nd degree, TcrO ₂ decreases to 30-28, on average, to 29 ± 0.7 mm. Hg., If at the same time using the examination by ultrasound Doppler, on the extremities it is possible to reveal the occlusion of one of the paired main arteries or multiple subcritical stenoses. Reducing the range of TcrO ₂ to 26-20 mm. Hg and below it marks decompensated, or critical ischemia, which occurs when the main blood flow is blocked. (VM Bensman. Surgery of purulent-necrotic complications of diabetic foot. - M .: 2010. Medpraktika - M. 472 p.).

В процессе лечения больных с гнойными ранами, абсцессами, флегмонами и осложненной инфекцией диабетической стопой, заявители постоянно наблюдали у них признаки местной, в том числе паравульнарной, тканевой ишемии разной степени тяжести. Причем у этих пациентов далеко не всегда удавалось обнаружить атеросклероз магистральных артерий, могущий стать причиной тканевой ишемии. Такая ишемия исчезала через 3-5 суток после вторичной хирургической обработки при условии, что эта операция завершалась первичным или первично отсроченным швом и приводила к заживлению раны первичным натяжением. Поэтому такую ишемию следует считать обратимой, то есть функциональной. Через указанный промежуток времени ТсрО₂ возрастало на значения доверительного интервала (М±3m), достоверно превышающего ее исходную величину (р<0,05 - р<0,005). Как правило, эта достоверная величина ТсрО₂ составляла 3-5 мм рт ст и более. Зачастую в таких случаях ТсрО₂ показывало снижение тяжести ишемии на одно классификационное значение. Так, если у данного больного, имеющего гемодинамически значимый атеросклероз, до ВХО ТсрО₂ показывало декомпенсированную или субкомпенсированную ишемию, то после успешно выполненной ВХО ишемия соответственно становилась субкомпенсированной или компенсированной. У пациентов с не нарушенной атеросклерозом или диабетом гемодинамикой, ишемия после успешной ВХО сменялась полной нормализацией региональной микроциркуляции. На основании большого числа исследований ТсрО₂ у больных с острым течением инфицированных ран, заявители пришли к заключению, что паравульнарное исследование ТсрО₂ в 2-3 см от края раны показывает достоверное его значение. Для невскрытого очага гнойной инфекции аналогичное свойство приобретает кожа в 2-3 см от границы пальпируемого воспалительного уплотнения тканей (инфильтрата), точнее между ним и тканями нормальной консистенции. Важно только при повторном (послеоперационном) исследовании измерять ТсрО₂ также в 2-3 см от краев зашитой операционной раны. При отеке или склерозирующем уплотнения кожи, исследование приходится повторять в 2-3 точках изучаемого сегмента конечности. Результатом считается средняя арифметическая всех измерений одного уровня.During the treatment of patients with purulent wounds, abscesses, phlegmons and a complicated diabetic foot infection, the applicants constantly observed signs of local, including paravulnar, tissue ischemia of varying severity. Moreover, in these patients, it was far from always possible to detect atherosclerosis of the main arteries, which can cause tissue ischemia. Such ischemia disappeared 3-5 days after secondary surgical treatment, provided that this operation was completed with a primary or primary delayed suture and led to wound healing by primary intention. Therefore, such ischemia should be considered reversible, that is, functional. After the indicated time interval, TcrO ₂ increased by the values of the confidence interval (M ± 3m), significantly exceeding its initial value (p <0.05 - p <0.005). As a rule, this reliable value of ТсрО ₂ was 3-5 mm Hg and more. Often in such cases, TcrO ₂ showed a decrease in the severity of ischemia by one classification value. So, if a given patient with hemodynamically significant atherosclerosis showed decompensated or subcompensated ischemia before ICO TcrO ₂ , then after successful ICO the ischemia became subcompensated or compensated, respectively. In patients with hemodynamics not impaired by atherosclerosis or diabetes, ischemia after successful IWT was replaced by complete normalization of regional microcirculation. On the basis of a large number of studies of TcpO ₂ in patients with an acute course of infected wounds, the applicants came to the conclusion that a paravular study of TcpO ₂ 2-3 cm from the edge of the wound shows its reliable value. For an unopened focus of a purulent infection, a similar property is acquired by the skin 2-3 cm from the border of the palpable inflammatory seal of tissues (infiltrate), more precisely between it and tissues of normal consistency. It is important only for a repeated (postoperative) examination to measure TcrO ₂ also 2-3 cm from the edges of the sutured surgical wound. With edema or sclerosing skin compaction, the study has to be repeated at 2-3 points of the studied limb segment. The result is the arithmetic mean of all measurements of the same level.

Ранее сообщалось о собственных клинических наблюдениях и заимствованных из литературы сведениях о том, что гнойное воспаление ухудшает паравульнарную микрогемодинамику. Вскрытие гнойника, наложение отсроченного шва, уменьшение размеров раны, может улучшить региональную микроциркуляцию. Видимо, в результате излечения гнойного воспаления наступает снижение ацидоза и зависимой от него прекапиллярной вазоконстрикции (A.M. Чернух, 1984). Исчезает прекапиллярный спазм, уменьшается артериоло - венулярный сброс, «синдром обкрадывания» и экссудативный отек, что ведет к снижению внутритканевого давления. Улучшается перфузия капилляров и исчезает ишемия (Р.Г. Плавник, А.И. Горюнов, 1990; А. Жюнод, 1997; Р.Е. Григлевская, 1997; И.А. Абушкин, В.Г. Абушкина, В.А. Привалов, 2002; R. Fischer et al., 2004). Прекращение гнойного воспаления при СДС всегда приводит к приросту микроциркуляции на значения ТсрО₂, порядка 3-5 мм рт ст и более (см. таблицу 1).Previously, it was reported about our own clinical observations and information borrowed from the literature that purulent inflammation worsens paravulnar microhemodynamics. Opening the abscess, applying a delayed suture, reducing the size of the wound, can improve regional microcirculation. Apparently, as a result of the cure of purulent inflammation, there is a decrease in acidosis and the precapillary vasoconstriction dependent on it (AM Chernukh, 1984). Precapillary spasm disappears, arteriolo-venular discharge, "steal syndrome" and exudative edema decrease, which leads to a decrease in interstitial pressure. Capillary perfusion improves and ischemia disappears (R.G. Plavnik, A.I. Goryunov, 1990; A. Zhunod, 1997; R.E. Griglevskaya, 1997; I.A. Abushkin, V.G. Abushkina, V.A. . Privalov, 2002; R. Fischer et al., 2004). The cessation of purulent inflammation in SDS always leads to an increase in microcirculation by TcrO ₂ values, of the order of 3-5 mm Hg and more (see table 1).

В подтверждение полученных результатов, в приложении приведен рисунок 1, отражающий степень улучшения региональной микроциркуляции у больных осложненными формами СДС, после прерывания гнойного воспаления, достигнутого радикальной вторичной хирургической обработкой. Содержание таблицы 1 и ее экстраполированное графическое изображение на рисунке 1 (См приложение), демонстрируют способность вторичной хирургической обработки прерывать нагноительный процесс стопы диабетика и улучшать тканевую микроциркуляцию. При знакомстве с графиком на рисунке 1 нетрудно заметить, что после ликвидации гнойного очага почти у всех больных ишемической, а, особенно, нейроишемической формами СДС, низкие значения ТсрО₂ возрастают, а у части из них достигается уровень субкомпенсации. Только у отдельных больных, ишемия остается декомпенсированной, но уже как следствие окклюзионного, органического нарушения кровотока. Кроме того, под нашим наблюдением находилось 64 других больных СДС, у которых после ВХО очагов нагноения не наблюдалось улучшения паравульнарной микроциркуляции, а гнойное воспаление рецидивироапло, что отражено в таблице 2. У этих пациентов синдром диабетической стопы, с ишемией, не тяжелее субкомпенсации, проявлялся в виде глубоких плантарных и тыльных субфасциальных флегмон стопы, а также восходящей инфекции межмышечных пространств голени. Таблица 2, содержит статистически достоверные сведения о том, что у всех этих 64 больных паравульнарное ТсрО₂ в послеоперационном периоде, после выполненной ВХО, практически не изменилось и осталось на низком уровне. Для сравнения, в этой же таблице результаты неудачного выполнения ВХО у 64 пациентовTo confirm the results obtained, Figure 1 is shown in the appendix, reflecting the degree of improvement of regional microcirculation in patients with complicated forms of DFS, after the interruption of purulent inflammation achieved by radical secondary surgical treatment. The contents of Table 1 and its extrapolated graphical representation in Figure 1 (See Appendix) demonstrate the ability of secondary surgical treatment to interrupt the suppurative process of the diabetic's foot and improve tissue microcirculation. When looking at the graph in Figure 1, it is easy to see that after the elimination of the purulent focus, in almost all patients with ischemic, and especially neuroischemic forms of DFS, low values of TcpO ₂ increase, and in some of them the level of subcompensation is achieved. Only in some patients, ischemia remains decompensated, but already as a consequence of occlusive, organic disturbance of blood flow. In addition, under our supervision there were 64 other patients with DFS, in whom, after IHO of foci of suppuration, no improvement in paravulnar microcirculation was observed, and purulent inflammation recurred, which is reflected in Table 2. In these patients, the diabetic foot syndrome, with ischemia, not more severe than subcompensation, manifested itself in the form of deep plantar and dorsal subfascial phlegmon of the foot, as well as ascending infection of the intermuscular spaces of the lower leg. Table 2 contains statistically reliable information that in all these 64 patients the paravulnar TcrO ₂ in the postoperative period, after the IHO, practically did not change and remained at a low level. For comparison, in the same table, the results of unsuccessful IHO performance in 64 patients

сопоставлены с прогнозированным положительным результатом усредненной суммы всех 334 больных СДС, представленных ранее в таблице 1. Рисунок 2, представленный в приложении, графически отображает прогнозирование неблагоприятного результата хирургического лечения флегмон стопы у 64 больных СДС, у которых вторичная хирургическая обработка не прервала нагноительный процесс. Доклиническим сигналом формирующегося инфекционного осложнения у этих пациентов явилось отсутствие улучшения региональной микроциркуляции. На иллюстрирующем таблицу 2 графическом рисунке 2 (см. приложение), стандартные ошибки (m) средних арифметических величин ТсрО₂, экстраполированы в доверительные интервалы, путем увеличения численного значения «т» в три раза. Размах доверительных интервалов достаточно точно совпадает с имевшим место распределением вариантов показателей тканевой микроциркуляции.compared with the predicted positive result of the averaged sum of all 334 patients with DFS presented earlier in Table 1. Figure 2, presented in the appendix, graphically displays the prediction of an adverse outcome of surgical treatment of foot phlegmon in 64 patients with DFS, in whom secondary surgical treatment did not interrupt the suppurative process. The preclinical signal of an emerging infectious complication in these patients was the lack of improvement in regional microcirculation. In the graphical figure 2 illustrating Table 2 (see Appendix), the standard errors (m) of the arithmetic mean values of TcrO ₂ are extrapolated to the confidence intervals by increasing the numerical value of "t" by three times. The range of confidence intervals quite accurately coincides with the distribution of variants of tissue microcirculation indices.

Для того, чтобы убедиться, что острая гнойная инфекция действительно ингибирует микроциркуляцию и вызывает локальную ишемию у всех людей, а не только у больных СДС, проведено изучение регионального ТсрО₂ у 65 пациентов, не страдающих сахарным диабетом и не имеющих заболеваний магистральных артерий. Эти лица, имели нагноения лапаротомных ран после вмешательств на органах брюшной полости (25), после секвестрнекрэктомии по поводу хронического остеомиелита (2) и в результате эндопротезирования крупных суставов (8). Другим 30 больным делали радикальные вторичные хирургические обработки по поводу флегмон различной локализации. Имевшиеся у этих больных гнойные заболевания, в том числе и раневые послеоперационные осложнения, подвергались активному хирургическому лечению. Будет не лишним напомнить, что в этих исследованиях было полностью исключено влияние нарушенного метаболизма, присущего сахарному диабету, а также каких либо элементов ангиопротективного лечения, кроме коррекции гемореологии и гемокоагуляции по показаниям. Из 65-и больных этой группы наблюдений, в 49 случаях региональное ТсрО₂ на 3-5 сутки после ВХО возросло, в среднем, на 10 мм рт ст, что оказалось благоприятным прогностическим признаком (см. табл. 3). У остальных 16 больных, у которых после ВХО не наблюдалось достоверного возрастания ТсрО₂, наступило нагноение операционных ран.In order to make sure that an acute purulent infection really inhibits microcirculation and causes local ischemia in all people, and not only in patients with DFS, a study of regional TcpO _{2 was} carried out in 65 patients without diabetes mellitus and without diseases of the great arteries. These individuals had suppuration of laparotomic wounds after interventions on the abdominal organs (25), after sequestrnecrectomy for chronic osteomyelitis (2) and as a result of endoprosthetics of large joints (8). Another 30 patients underwent radical secondary surgical treatments for phlegmon of various localization. The purulent diseases of these patients, including wound postoperative complications, were subjected to active surgical treatment. It will not be superfluous to recall that in these studies, the influence of the impaired metabolism inherent in diabetes mellitus, as well as any elements of angioprotective treatment, except for the correction of hemorheology and hemocoagulation according to indications, was completely excluded. Of the 65 patients in this group of observations, in 49 cases the regional TcrO ₂ increased by an average of 10 mm Hg on the 3-5th day after MCT, which turned out to be a favorable prognostic sign (see Table 3). In the remaining 16 patients, in whom no significant increase in ТсрО ₂ was observed after VCHO, suppuration of surgical wounds occurred.

В дополняющих таблицу 3 рисунках 3 и 4 (см. приложение), графические изображения доверительных интервалов динамики ТсрО₂ экстраполированы с увеличением значений «m» в три раза (М±3 m). Рисунок 3 демонстрирует степень улучшения региональной микроциркуляции у 49 больных с нормальным углеводным обменом после выполнения радикальной вторичной хирургической обработки очага гнойной инфекции. Пункт 1 рисунка 3 дает представление о степени ингибиции микроциркуляции нагноительным процессом, из-за чего развивается декомпенсированная ишемия. Из содержания п. 2 этого же рисунка становится очевидным, что при неосложненном послеоперационном периоде региональная микроциркуляция на 3-5 сутки восстанавливается до уровня вполне компенсированной ишемии. Далее (п.3), на шестые - восьмые сутки после наложения швов (девятые- тринадцатые сутки послеоперационного периода) паравульнарная микроциркуляция у больных, не отягощенных сахарным диабетом, полностью нормализуется. Иную закономерность региональной микроциркуляции можно было наблюдать у 16 больных, переживших рецидив нагноения, после неудачно выполненной ВХО очага гнойной инфекции (см. таблицу 3 и рис. 4 в приложении). У этих пациентов гнойно-деструктивные заболевания были более серьезными и протекали тяжелее, нежели у 49 больных, не имевших послеоперационных осложнений. Это видно на графическом рисунке 4 в приложении, который демонстрирует отсутствие улучшения региональной микроциркуляции у 16 больных с нормогликемией, у которых вторичная хирургическая обработка не прервала течение нагноительного процесса. Пункт 1 рисунка 4 показывает, что исходные показатели микроциркуляции до ВХО, более чем у половины больных, перекрываются диапазоном вероятного развития некроза. На 3-5 сутки после выполненной вторичной хирургической обработки у этих 16 пациентов, микроциркуляция в окружности операционной раны достоверно не улучшилась, что послужило сигналом развивающегося послеоперационного нагноения (см. рис. 4, п. 2 в приложении).In Figures 3 and 4 supplementing Table 3 (see Appendix), the graphical images of the confidence intervals for the dynamics of TcrO _{2 are} extrapolated with an increase in the values of "m" three times (M ± 3 m). Figure 3 demonstrates the degree of improvement in regional microcirculation in 49 patients with normal carbohydrate metabolism after radical secondary surgical treatment of the focus of purulent infection. Point 1 of Figure 3 gives an idea of the degree of inhibition of microcirculation by the suppurative process, which causes decompensated ischemia. From the content of item 2 of the same figure, it becomes obvious that with an uncomplicated postoperative period, regional microcirculation is restored to the level of completely compensated ischemia on days 3-5. Further (item 3), on the sixth - eighth days after suturing (ninth to thirteenth days of the postoperative period), paravulnar microcirculation in patients not burdened with diabetes mellitus is completely normalized. A different pattern of regional microcirculation could be observed in 16 patients who survived a relapse of suppuration, after an unsuccessful VCT of a focus of purulent infection (see Table 3 and Fig. 4 in the Appendix). In these patients, purulent-destructive diseases were more serious and proceeded more severely than in 49 patients who did not have postoperative complications. This can be seen in the graphical figure 4 in the appendix, which demonstrates the absence of an improvement in regional microcirculation in 16 patients with normoglycemia, in whom secondary surgical treatment did not interrupt the course of the suppurative process. Point 1 of Figure 4 shows that the initial microcirculation indices before the MCT, in more than half of the patients, overlap with the range of probable development of necrosis. On days 3-5 after the secondary surgical treatment in these 16 patients, the microcirculation in the circumference of the surgical wound did not significantly improve, which served as a signal of developing postoperative suppuration (see Fig. 4, item 2 in the Appendix).

Диагностическая направленность значений ТсрО₂ в послеоперационном периоде, как в положительную, так и отрицательную сторону, ни разу не оказалась ошибочной. Результаты динамики ТсрО₂ в группе гнойных больных не страдающих сахарным диабетом, в совокупности с большим количеством аналогичных наблюдений у больных осложненной стопой диабетика, явились свидетельством диагностической и прогностической ценности предлагаемого, легко выполнимого метода исследования. Изучение динамики ТсрО₂ в группе «гнойных» больных с нормальным углеводным обменом, не имеющих структуральной основы для нарушений тканевого кровообращения показали, что гнойная инфекция всегда ведет к региональному снижению микроциркуляторной оксигенации до уровня субкомпенсированной ишемии. Удачно выполненная вторичная хирургическая обработка очага гнойной инфекции, на 3-5 сутки приводит к улучшению микроциркуляторной оксигенации тканей до уровня компенсированной ишемии и даже до нижней границы микроциркуляторной нормы. При неосложненном течении послеоперационного периода, после закрытия швами обработанной раны, микроциркуляторная оксигенация тканей паравульнарной зоны достигает нормы. Неудачно выполненная вторичная хирургическая обработка, не прервавшая процесс гнойной деструкции тканей, никогда не завершается улучшением региональной микроциркуляции и даже может привести к развитию паравульнарного некроза. Выявленную разнонаправленную динамику микроциркуляции, имеющую достоверное прогностическое значение, можно выявить в раннем, доклиническом послеоперационном периоде. Таким образом, мониторинг микроциркуляторной оксигенации аппаратом формы «Radiometer», может служить надежным контролем качества и исхода выполненной вторичной хирургической обработки очага гнойной инфекции, а также доклиническим маркером развивающегося послеоперационного нагноения.The diagnostic orientation of TcrO ₂ values in the postoperative period, both in the positive and negative directions, has never been erroneous. The results of the dynamics of TcpO ₂ in the group of purulent patients not suffering from diabetes mellitus, together with a large number of similar observations in patients with diabetic foot complications, were evidence of the diagnostic and prognostic value of the proposed, easily performed research method. The study of the dynamics of TcpO ₂ in the group of "purulent" patients with normal carbohydrate metabolism, who do not have a structural basis for tissue circulation disorders, showed that purulent infection always leads to a regional decrease in microcirculatory oxygenation to the level of subcompensated ischemia. Successfully performed secondary surgical treatment of the focus of purulent infection, on the 3-5th day leads to an improvement in microcirculatory tissue oxygenation to the level of compensated ischemia and even to the lower limit of the microcirculatory norm. With an uncomplicated postoperative period, after closing the treated wound with sutures, microcirculatory oxygenation of the tissues of the paravulnar zone reaches the norm. An unsuccessfully performed secondary surgical treatment that did not interrupt the process of purulent tissue destruction never ends with an improvement in regional microcirculation and can even lead to the development of paravulnar necrosis. The revealed multidirectional dynamics of microcirculation, which has a reliable prognostic value, can be detected in the early, preclinical postoperative period. Thus, the monitoring of microcirculatory oxygenation with a Radiometer device can serve as a reliable control of the quality and outcome of the secondary surgical treatment of the focus of purulent infection, as well as a preclinical marker of the developing postoperative suppuration.

Клинические примеры. Прогнозируемое заживление первичным натяжением у больной СДС.Clinical examples. Predicted healing by primary intention in a patient with SDS.

Больная Е. 66 лет, история болезни от 01.10.92 г. Жалобы на боли и гноетечение из раны второго пальца левой стопы. Палец темно-вишневого цвета, с признаками мумификации. На тыле уровня межфалангового сустава имеется свищ с гноетечением. Зондом через свищ ощущается оголенная шероховатая кость. Пульсация подколенной артерии сохранена, но на сосудах уровня голеностопного сустава пульс не прощупывается. Температура тела нормальная. Гликемия 12,4 ммоль/л. Двусторонняя гипестезия стоп. УЗДГ показала множественные стенозы тибиальных артерий слева, ниже области трифуркации. ТсрО₂ на тыле стопы - 24 мм рт ст. Диагноз: СД 2 типа, СДС, нейроишемическая форма. Декомпенсированная ишемия левой стопы, инфицированный сухой некроз второго пальца. При поступлении выполнена метатарзальная ампутация второго омертвевшего пальца левой стопы. Наложен единственный первично отсроченный параметатарзальный шов. Назначен инсулин и антибиотики. На 3-е сутки отмечено повышение ТсрО₂ на тыле стопы до 31 мм рт ст, то-есть на 7 мм рт ст. На 5-е сутки завязаны нити параметатарзального шва. На 16 день пребывания в клинике ТсрО₂ на тыле стопы - 34 мм рт ст.Гладкое послеоперационное течение. Заживление раны по типу первичного натяжения. Выписана на 21 день после поступления. В день выписки гликемия 7 ммоль/л; Ишемия компенсирована - ТсрО₂ на тыле левой стопы - 34 мм рт ст.Patient E. 66 years old, medical history dated 01.10.92, Complaints of pain and suppuration from the wound of the second toe of the left foot. The finger is dark cherry color, with signs of mummification. At the rear of the level of the interphalangeal joint there is a fistula with suppuration. A bare, rough bone is felt through the fistula with a probe. The pulsation of the popliteal artery is preserved, but the pulse cannot be felt on the vessels of the level of the ankle joint. Body temperature is normal. Glycemia 12.4 mmol / l. Bilateral foot hypesthesia. Doppler ultrasound showed multiple stenoses of the tibial arteries on the left, below the trifurcation area. TcrO ₂ on the back of the foot - 24 mm Hg. Diagnosis: type 2 diabetes, SDS, neuroischemic form. Decompensated ischemia of the left foot, infected dry necrosis of the second toe. On admission, metatarsal amputation of the second dead toe of the left foot was performed. A single primary delayed parametatarsal suture was imposed. Insulin and antibiotics were prescribed. On the 3rd day, an increase in ТсрО ₂ was noted on the rear of the foot to 31 mm Hg, that is, by 7 mm Hg. On the 5th day, the threads of the parametarsal suture were tied. On the 16th day of stay in the TcrO ₂ clinic on the back of the foot - 34 mm Hg. Smooth postoperative course. Wound healing by the type of primary tension. Discharged 21 days after admission. On the day of discharge, glycemia is 7 mmol / l; Ischemia is compensated - TcrO ₂ on the back of the left foot - 34 mm Hg.

Прогнозируемое нагноение после ВХО у больного СДС.Predicted suppuration after WMD in a patient with SDS.

Больной Ш. Ф.П., 62 лет, история болезни от 03.06.2014 г. Два месяца болеет язвой на подошве левой стопы. Последние 4 дня стопа опухла, появились боли, поднялась температура до 38,5°С. Гипергликемия до 20 ммоль/л. Диагноз: СД 2-го типа. Диабетическая стопа, нейропатическая форма, глубокая плантарная флегмона левой стопы. При поступлении ТсрО₂ в зоне поражения составило 12 мм рт ст. В экстренном порядке выполнена хирургическая обработка флегмоны из клюшкообразного доступа. В послеоперационном периоде температура снизилась, но отек стопы не уменьшается. На 3-й сутки (06.06.2014) паравульнарное ТсрО₂=14 мм рт ст, то-есть его недостоверное возрастание составило 2 мм рт ст. В этот же день - повторная хирургическая обработка раны. Из лодыжкового канала удалено инфицированное сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Через 5 дней (08.06.2014) уровень ТсрО₂ вырос до 30 мм рт ст.11.06.2014 - раневой дефект был ушит. 14.06.2014 г. ТсрО₂ - достиг 45 мм рт ст. Выписан 18.06.2014 г. на амбулаторное лечение. Швы сняты по месту жительства 21.06.2014 г. Заживление по типу первичного натяжения.Patient Sh. F.P., 62 years old, medical history dated 03.06.2014, two months suffering from an ulcer on the sole of the left foot. The last 4 days, the foot was swollen, pain appeared, the temperature rose to 38.5 ° C. Hyperglycemia up to 20 mmol / L. Diagnosis: type 2 diabetes. Diabetic foot, neuropathic form, deep plantar phlegmon of the left foot. Upon receipt of TcrO ₂ in the affected area was 12 mm Hg. Surgical treatment of phlegmon from the club-like access was performed on an emergency basis. In the postoperative period, the temperature decreased, but the edema of the foot did not decrease. On the 3rd day (06/06/2014), the paravulnar TavO ₂ = 14 mm Hg, that is, its insignificant increase was 2 mm Hg. On the same day - repeated surgical treatment of the wound. The infected long flexor tendon of the thumb was removed from the ankle canal. After 5 days (06/08/2014), the TcpO ₂ level increased to 30 mm Hg. 06/11/2014 - the wound defect was sutured. June 14, 2014 ТсрО ₂ - reached 45 mm Hg. Discharged 18.06.2014 for outpatient treatment. The stitches were removed at the place of residence on June 21, 2014. Healing by the type of primary tension.

Прогнозируемое заживление первичным натяжением у больной не имеющей сахарного диабета. Predicted healing by primary intention in a patient without diabetes mellitus.

Больная Р. Р.А. 52 лет. Находилась на стационарном лечении с 06 по 19 июня 2014 г. Жалобы на боли в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке. В ноябре2013 года прооперирована по поводу ущемленной пупочной грыжи. В послеоперационном периоде - нагноение, расхождение швов. В январе 2014 вскрыт абсцесс послеоперационного рубца брюшной стенки. Несколько дней тому назад снова появились боли в животе, покраснение. В области отсутствующего пупка имеется широкий рубец. В верхней его части покраснение и болезненное инфильтративное уплотнение мягких тканей до 10 см в диаметре. В нижних отделах рубца - грыжевое выпячивание. Диагноз: Абсцесс передней брюшной стенки, Гипертоническая болезнь, ожирение. При поступлении ТсрО₂ - 25 мм рт ст. Операция 06.06.2014: Микрохирургическое дренирование под УЗИ контролем двухпросветной дренажной трубкой. Удалено до 20 мл сливкообразного гноя. Вакуумное дренирование в течение 7 суток с ежедневным промыванием полости абсцесса. Послеоперационный период без осложнений. ТсрР2 на 3 сутки после операции - 38 мм рт ст, то-есть его прирост составил 13 мм рт ст. Выписана 19 июня 2014. Состояние пациента при выписке удовлетворительное. Температура 36,6°С. ТсрО₂ - 55 мм рт ст.Patient R. R.A. 52 years old. Was inpatient treatment from 06 to 19 June 2014 Complaints of pain in the postoperative scar on the anterior abdominal wall. In November 2013, she was operated on for a strangulated umbilical hernia. In the postoperative period - suppuration, suture divergence. In January 2014, the abscess of the postoperative scar of the abdominal wall was opened. Several days ago, abdominal pain and redness appeared again. There is a wide scar in the area of the missing navel. In its upper part, redness and painful infiltrative compaction of soft tissues up to 10 cm in diameter. In the lower sections of the scar, there is a hernial protrusion. Diagnosis: Abscess of the anterior abdominal wall, Hypertension, obesity. Upon receipt of TcrO ₂ - 25 mm Hg. Operation 06.06.2014: Microsurgical drainage under ultrasound guidance with a double-lumen drainage tube. Removed up to 20 ml of creamy pus. Vacuum drainage for 7 days with daily washing of the abscess cavity. The postoperative period was without complications. TcrP2 on the 3rd day after the operation - 38 mm Hg, that is, its increase was 13 mm Hg. She was discharged on June 19, 2014. The patient's condition at discharge is satisfactory. Temperature 36.6 ° C. TcrO ₂ - 55 mm Hg.

Прогнозируемое нагноение после ВХО у больного, не болеющего сахарным диабетом.Predicted suppuration after WMD in a patient not suffering from diabetes mellitus.

Больной Х-н В.А., 52 лет, поступил 20.08.2014 г. с диагнозом: Постинъекционная флегмона правой ягодицы. При поступлении 20.08.2014 ТсрО₂ в зоне поражения составило 28 мм рт ст. В экстренном порядке 20.08.2014 выполнена хирургическая обработка флегмоны с дренированием и наложением первично отсроченного шва. Через 3-е суток при отсутствии клинических признаков неблагополучия, для решения вопроса о закрытии раны отсроченным швом, выполнено повторное паравульнарное исследование парциального давления кислорода капиллярной крови. ТсрО₂ 23.08.2014 г. не превысило 30 мм рт ст, иначе говоря, его недостоверный прирост не превысил 2 мм рт ст. Выполнена повторная хирургическая обработка, во время которой в глубине раны обнаружен участок инфильтративно уплотненной жировой клетчатки и мутный экссудат. Экономно иссечена уплотненная клетчатка, обработка раны пульсирующей струей и установка вакуумного дренажа. Уровень транскутанного напряжения кислорода 29.08.2014 г. поднялся до 46 мм рт ст. После «перкуссионного» вакуумирования и промывания операционная рана ушита на активном дренаже. Дренаж удален О2.09.2014 г. Паравульнарное ТсрО₂ 08.09.2014 г - 52 мм рт ст.Пациент выписан на амбулаторное лечение. Швы сняты в поликлинике на 12 сутки, рана зажила по типу первичного натяжения.Patient Xn V.A., 52 years old, was admitted on August 20, 2014 with a diagnosis of Post-injection phlegmon of the right buttock. On admission on August 20, 2014, TcrO ₂ in the affected area was 28 mm Hg. On August 20, 2014, surgical treatment of phlegmon with drainage and application of a delayed primary suture was performed on an emergency basis. After 3 days, in the absence of clinical signs of trouble, in order to resolve the issue of wound closure with a delayed suture, a repeated paravulnar study of the partial pressure of oxygen in capillary blood was performed. ТсрО _{2 on} August 23, 2014 did not exceed 30 mm Hg, in other words, its insignificant increase did not exceed 2 mm Hg. A repeated surgical treatment was performed, during which a section of infiltratively compacted adipose tissue and a turbid exudate were found in the depth of the wound. The compacted cellulose was sparingly excised, the wound was treated with a pulsating jet and the installation of vacuum drainage. The level of transcutaneous oxygen tension on August 29, 2014, rose to 46 mm Hg. After "percussion" evacuation and washing, the operating wound was sutured with active drainage. The drainage was removed 09/02/2014 Paravulnarnoe TcrO ₂ 09/08/2014 - 52 mm Hg The patient was discharged for outpatient treatment. The stitches were removed in the clinic on the 12th day, the wound healed according to the type of primary tension.

Медико-социальный эффект. Для клинического применения «Способа раннего доклинического прогнозирования нагноений операционной раны после вторичной хирургической обработки очагов гнойной инфекции» следует использовать оксимонитор ТСМ - 2, ТСМ - 3 или ТСМ - 4 датской фирмы «Radiometer». Для этого непосредственно перед выполнением вторичной хирургической обработки инфицированной раны, абсцесса, флегмоны или другого закрытого очага гнойной инфекции, перкутанным методом производят локальное измерение парциального давления кислорода в капиллярной крови (ТсрО₂). Повторное измерение ТсрО₂ выполняют на 3-5 сутки после санирующей операции (ВХО), отступив на 2-3 см от края открытой или ушитой операционной раны. Сравнивают величины ТсрО₂, полученные до и после вторичной хирургической обработки очага гнойной инфекции. Ранняя и достоверная значимость этого признака проявляется при полном отсутствии физикальных симптомов бактериального воспаления как у больных СДС, так и у пациентов с нормогликемией. Нарастание паравульнарного ТсрО₂ более чем на 3 мм рт ст в течение 3-5 первых послеоперационных суток, с достоверным отличием от его дооперационного значения, прогнозирует неосложненное течение послеоперационного периода и заживление операционной раны по типу первичного натяжения. С другой стороны, сохранение значения ТсрО₂ в паравульнарной зоне на дооперационном уровне, снижение или статистически недостоверный прирост его на 3-5 сутки после ВХО, на 2 мм рт ст и менее, определяют как достоверный признак высокого риска развития гнойного осложнения. Предложенный «Способ» легко выполним и не требует привлечения лаборанта или специалиста функциональной диагностики. Способ дает возможность достоверно и своевременно, без больших трудозатрат, оценивать риск вероятного развития послеоперационных инфекционных осложнений в гнойной хирургии. Все это позволяет своевременно направлять лечебные усилия на трансформацию воспалительно-дегенеративного типа течения раневого процесса в воспалительно-регенеративный прежде, чем наступит его необратимое дегенеративно-некротическое превращение. В результате существенно сокращается послеоперационное пребывание больных в стационаре, а принятые меры лечебно-профилактического характера должны уменьшить частоту развития септических осложнений и снизить послеоперационную летальность.Medical and social effect. For the clinical use of the "Method for early preclinical prediction of surgical wound suppuration after secondary surgical treatment of foci of purulent infection", the oxymonitor TCM - 2, TCM - 3 or TCM - 4 of the Danish company Radiometer should be used. To do this, immediately before performing secondary surgical treatment of an infected wound, abscess, phlegmon or other closed focus of purulent infection, a local measurement of the partial pressure of oxygen in capillary blood (TcrO ₂ ) is performed using the percutaneous method. The repeated measurement of TcrO _{2 is} performed 3-5 days after the sanitizing operation (VHO), stepping back 2-3 cm from the edge of an open or sutured surgical wound. Compare the values of TcrO ₂ , obtained before and after secondary surgical treatment of the focus of purulent infection. The early and reliable significance of this sign is manifested in the complete absence of physical symptoms of bacterial inflammation both in patients with DFS and in patients with normoglycemia. An increase in paravulnar TcrO _{2 by} more than 3 mm Hg during the first 3-5 postoperative days, with a significant difference from its preoperative value, predicts an uncomplicated course of the postoperative period and the healing of the surgical wound by the type of primary tension. On the other hand, the preservation of the value of ТсрО ₂ in the paravulnar zone at the preoperative level, a decrease or statistically insignificant increase in it on the 3-5th day after ICO, by 2 mm Hg or less, is defined as a reliable sign of a high risk of developing a purulent complication. The proposed "Method" is easy to implement and does not require the involvement of a laboratory assistant or a specialist in functional diagnostics. The method makes it possible to reliably and timely, without great labor costs, assess the risk of the likely development of postoperative infectious complications in purulent surgery. All this makes it possible to promptly direct therapeutic efforts towards the transformation of the inflammatory-degenerative type of the course of the wound process into an inflammatory-regenerative one before its irreversible degenerative-necrotic transformation occurs. As a result, the postoperative stay of patients in the hospital is significantly reduced, and the measures taken of a therapeutic and prophylactic nature should reduce the incidence of septic complications and reduce postoperative mortality.

Claims

A method of early preclinical prediction suppuration surgical wound after secondary debridement (WMO) foci purulent infection comprising paravulnarnoe percutaneous measurement of oxygen partial pressure in capillary blood (TcpO _2), before and after radical surgical treatment, characterized in that TcpO postoperative remaining _2, measured in the paravulnar zone, 2-3 cm from the edge of the surgical wound, no more than 1 day before the operation of the VSS, its decrease or increase by 3-5 days after the VSS by no more than 2 mm Hg. Art., is predicted as a sign of a high risk of developing purulent complications.