RU2707003C1

RU2707003C1 - Method of selecting safe method of cholecystectomy

Info

Publication number: RU2707003C1
Application number: RU2019123360A
Authority: RU
Inventors: Шамиль Вилевич Тимербулатов; Виль Мамилович Тимербулатов; Ани Мушеговна Саргсян; Вазир Мазгутович Сибаев
Priority date: 2019-07-19
Filing date: 2019-07-19
Publication date: 2019-11-21

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to abdominal surgery. Pain syndrome, content of gallbladder cavity and choledochal cavity are determined by ultrasound, or CT, or MRI, presence of changes on the side of the pancreas based on the patient's medical history and ultrasound or CT or MRI, Murphy's symptom and degree of inflammatory changes of gall bladder walls and surrounding tissues by ultrasound, or CT, or MRI. Each attribute is assessed in points, after which they are summed up. If the total score is 5–8 points, any available method of cholecystectomy – traditional cholecystectomy (TCE), either video laparoscopic cholecystectomy (LCE), or cholecystectomy from mini-access (MLCE); from 9 to 11 points – choose MLCE with skin incision length of 4–6 cm or TCE; from 12 to 15 points – choose MLCE with skin incision 6–10 cm long or TCE.EFFECT: use of the invention provides safer and more accurate selection of the surgical management of the patients with chronic metabolic syndrome.1 cl, 1 tbl, 9 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии и может быть использовано для выбора способа оперативного лечения при желчекаменной болезни (ЖКБ).The present invention relates to medicine, namely to abdominal surgery and can be used to select a method of surgical treatment for cholelithiasis.

Желчекаменная болезнь (холелитиаз, основной код по МКБ-10 - K80) - одна из важнейших проблем современной клинической медицины. По данным 24 Всемирного конгресса гастроэнтерологов в 2014 году желчекаменная болезнь встречается более чем у 10% населения земного шара и отмечается устойчивый рост и омоложение заболеваемости населения [Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А., Горбунов А.Ю. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, ранняя диагностика, диспансеризация). Ижевск, 2014; 132 с.; Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. И доп. М., 2011; 880 с.; Лазебник Л.Б. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М: Анахарсис. 2003; 185 с.]. ЖКБ выявляется у каждой 5 женщины и каждого 10 мужчины, и при сохранении современных темпов роста к 2050 году ЖКБ будет страдать 20% населения планеты [Григорьева И.Н., Романова Т.И. Основные факторы риска и качество жизни у больных желчнокаменной болезнью. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; 4: 21-25.].Gallstone disease (cholelithiasis, the main code according to ICD-10 - K80) is one of the most important problems of modern clinical medicine. According to the data of the 24th World Congress of Gastroenterologists, in 2014, gallstone disease occurs in more than 10% of the world's population and there is a steady increase and rejuvenation of the morbidity of the population [Vakhrushev Ya.M., Khokhlacheva N.A., Gorbunov A.Yu. Gallstone disease (epidemiology, early diagnosis, clinical examination). Izhevsk, 2014; 132 s .; Ilchenko A.A. Diseases of the gallbladder and biliary tract: A guide for doctors. 2nd ed., Revised. And add. M., 2011; 880 s .; Lazebnik L.B. Digestive diseases in the elderly. M: Anaharsis. 2003; 185 p.]. ZhKB is detected in every 5 women and every 10 men, and while maintaining modern growth rates by 2050, ZhKB will suffer 20% of the planet’s population [Grigoryeva I.N., Romanova T.I. The main risk factors and quality of life in patients with gallstone disease. Experimental and clinical gastroenterology. 2011; 4: 21-25.].

В оперативном лечении ЖКБ используются 3 основных технологии холецистэктомии: 1) традиционная холецистэктомия (ТХЭ) [Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Под редакцией А.Е. Борисова, T. 1 - СПб.: Предприятие ЭФА: 2002; 448 с.]; 2) видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) [Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева, М: Издательский дом Видар: 2006; 568 с.]; 3) холецистэктомия из мини-доступа (МЛХЭ) [Основы минимально инвазивной хирургии. М.И. Прудков - Екатеринбург: 2007; 64].In the surgical treatment of cholelithiasis, 3 main technologies of cholecystectomy are used: 1) traditional cholecystectomy (TCE) [Guidelines for liver and biliary tract surgery. Edited by A.E. Borisova, T. 1 - St. Petersburg: Enterprise EFA: 2002; 448 p.]; 2) video laparoscopic cholecystectomy (LCE) [Guidelines for biliary tract surgery. Edited by E.I. Halperin, P.S. Vetsheva, M: Vidar Publishing House: 2006; 568 p.]; 3) mini-access cholecystectomy (MLCE) [Basics of minimally invasive surgery. M.I. Prudkov - Yekaterinburg: 2007; 64].

История хирургии ЖКБ имеет почти вековую давность, однако до сих пор нет четких рекомендаций по решению вопроса о выборе наиболее рационального и безопасного метода хирургического лечения для каждого конкретного больного в зависимости от его состояния, наличия сопутствующих заболеваний и длительности болезни [Yamashita Y., Takada Т., Kawarada Y. Surgical treatment of patients with acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.:2007; 14(1); P: 91-97.].The history of cholelithiasis surgery is almost a century old, but there are still no clear recommendations on how to choose the most rational and safe method of surgical treatment for each patient, depending on his condition, the presence of concomitant diseases and the duration of the disease [Yamashita Y., Takada T ., Kawarada Y. Surgical treatment of patients with acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.:2007; 14 (1); P: 91-97.].

Считается, что выполнение своевременной плановой холецистэтомии приводит к полному выздоровлению: восстановлению трудоспособности и качества жизни у большинства пациентов [Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. 144 с.], однако это не всегда так. В МКБ 10 выделен отдельный код для таких пациентов - К91.5, и их число по нашим исследованиям доходит до 5-12% [Селекция больных для плановой холецистэктомии как профилактика постхолецистэктомического синдрома. Саргсян A.M. Уфа, Вестник БГМУ, приложение №2. 2017. С. 1337-1342].It is believed that the implementation of timely planned cholecystetomy leads to a complete recovery: restoration of working capacity and quality of life in most patients [Dadvani S.A., Vetshev P.S., Shulutko A.M., Prudkov M.I. Cholelithiasis. M .: Vidar-M, 2000. 144 p.], But this is not always the case. In ICD 10, a separate code is allocated for such patients - K91.5, and their number according to our studies reaches 5-12% [Patient selection for elective cholecystectomy as prevention of postcholecystectomy syndrome. Sargsyan A.M. Ufa, Bulletin of BSMU, application No. 2. 2017. S. 1337-1342].

Известен способ выбора алгоритма лечения пациента с разными формами острого холецистита [Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению. / Тимербулатов В.М. - Уфа, 2008. - 75 с.], заключающийся в диагностике ЖКБ и ее осложнений на основании жалоб и анамнеза пациента, данных объективного осмотра пациента, общеклинических анализов (общий анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимический анализ крови), ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в ряде случаев КТ и/или МРТ органов брюшной полости; и выборе тактики ведения пациента. Недостаток способа - трудоемкость и значительные затраты времени для изучения данного материала и внедрения в практику, отсутствие тактики ведения пациентов с хорионическими формами ЖКБ, отсутствие четких рекомендаций в выборе хирургической тактики в каждом конкретном случае.There is a method of choosing an algorithm for treating a patient with different forms of acute cholecystitis [Recommended protocols for emergency surgical care to the population. / Timerbulatov V.M. - Ufa, 2008. - 75 p.], Which consists in the diagnosis of cholelithiasis and its complications on the basis of complaints and patient history, objective examination of the patient, general clinical tests (general blood count, general urinalysis, urine diastasis, biochemical blood test), ultrasound studies of abdominal organs and retroperitoneal space, in some cases CT and / or MRI of the abdominal organs; and choosing patient management tactics. The disadvantage of this method is the complexity and considerable time required to study this material and put it into practice, the lack of tactics for managing patients with chorionic forms of cholelithiasis, the lack of clear recommendations in choosing a surgical tactic in each case.

Известен способ выбора оперативного доступа при холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом, характеризующийся тем, что замеряют преобладающую эхоинтенсивность зоны перипузырного инфильтрата и левой доли печени. По их соотношению судят о необходимости соответствующего оперативного доступа. При соотношении от 1 до 2 используют малоинвазивные доступы к желчному пузырю. При соотношении свыше 2 используют широкую лапаротомию [патент RU 2158548, 2000 г.].There is a method of selecting operative access for cholecystectomy in patients with acute destructive cholecystitis, characterized in that they measure the predominant echo intensity of the zone of peribubic infiltrate and the left lobe of the liver. By their ratio they judge the need for appropriate operational access. With a ratio of 1 to 2, minimally invasive approaches to the gall bladder are used. When the ratio of more than 2 use a wide laparotomy [patent RU 2158548, 2000].

Известен способ выбора оперативного лечения при остром деструктивном холецистите, включающий оценку тяжести физического состояния у больного с острым холециститом по классификации ASA. При установке I-II класса тяжести состояния больного выбирают лапароскопическую холецистэктомию. При отрицательном результате по выделению желчного пузыря до 30 мин переходят к холецистэктомии из мини-доступа. При выявлении массивного кровотечения, наличии холецисто-дуоденального свища переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом. При установке III класса тяжести состояния больного выбирают холецистэктомию из мини-доступа. При выявлении массивного кровотечения, наличии холецисто-дуоденального свища, воспалительном инфильтрате переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом [патент RU 2459588, 2012 г.].A known method of choosing surgical treatment for acute destructive cholecystitis, including assessing the severity of the physical condition in a patient with acute cholecystitis according to the ASA classification. When installing the I-II class of severity of the patient's condition, laparoscopic cholecystectomy is chosen. If the gallbladder secretion is negative, they go on to cholecystectomy from mini-access for up to 30 minutes. When massive bleeding is detected, the presence of a cholecysto-duodenal fistula passes to cholecystectomy with laparotomy access. When setting grade III severity of the patient's condition, cholecystectomy is selected from mini-access. When detecting massive bleeding, the presence of cholecystic-duodenal fistula, inflammatory infiltrate, they go on to cholecystectomy with laparotomic access [patent RU 2459588, 2012].

Известен способ выбора метода холецистэктомии у пациентов с желчнокаменной болезнью, заключающийся в том, что предварительно определяют индекс массы тела (ИМТ) пациентов, уровень гликемии, глюкозурии, осуществляют измерение артериального давления, выявляют наличие остеохондроза позвоночника и артроза коленных суставов. После этого оценивают полученные результаты и присваивают им балльную оценку. При ИМТ, равном 28-30 кг/м², присваивают 10 баллов. При значениях ИМТ 30-35 кг/м² - 15 баллов. При ИМТ более 35 кг/м² - 20 баллов. При наличии гликемии более 5,5 ммоль/л устанавливают 3 балла. В случае глюкозурии - 5 баллов. Наличие артериальной гипертензии более 140/190 мм рт.ст. оценивают в 3 балла. Выявленные остеохондроз позвоночника оценивают в 3 балла, артроз коленного сустава - в 3 балла. Полученные баллы суммируют. Если общая сумма баллов составляет 23, выполняют холецистэктомию с билиопанкреатическим шунтированием. Если от 14 до 22 баллов - осуществляют лапароскопическую холецистэктомию. В случае, если полученный результат составляет менее 13 баллов, - выполняют холецистэктомию традиционным способом [патент RU 2530720, 2014 г.].There is a method of choosing the method of cholecystectomy in patients with cholelithiasis, which is that they pre-determine the body mass index (BMI) of patients, the level of glycemia, glucosuria, measure blood pressure, detect the presence of osteochondrosis of the spine and arthrosis of the knee joints. After that, the results are evaluated and assigned a point score. With a BMI of 28-30 kg / m ² , 10 points are assigned. With a BMI of 30-35 kg / m ² - 15 points. With a BMI of more than 35 kg / m ² - 20 points. In the presence of glycemia more than 5.5 mmol / l, 3 points are established. In case of glucosuria - 5 points. The presence of arterial hypertension more than 140/190 mm Hg rated at 3 points. Identified osteochondrosis of the spine is estimated at 3 points, arthrosis of the knee joint - at 3 points. The points received are summarized. If the total score is 23, perform cholecystectomy with biliopancreatic shunting. If from 14 to 22 points, a laparoscopic cholecystectomy is performed. If the result is less than 13 points, perform a cholecystectomy in the traditional way [patent RU 2530720, 2014].

Прототипом изобретения способ отбора больных на оперативное лечение по поводу ЖКБ в соответствии с алгоритмом, принятым на съезде хирургов в 1997 году - международными рекомендациями Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения. Согласно рекомендациям для принятия решения в пользу оперативного лечения у пациента выявляются и баллируются следующие факторы: наличие клинической симптоматики (синдрома правого подреберья или билиарной боли, желчной колики); наличие сопутствующего хронического панкреатита; сниженная сократительная функция желчного пузыря; наличие осложнений. По сумме полученных баллов определяются показания к оперативному лечению [Алгоритм ведения пациентов с желчнокаменной болезнью. Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А., Богданов Р.Н. Лечащий врач - №2. - 2011. - С. 22-28]. Недостаток способа - отсутствие четких рекомендаций в выборе хирургической тактики в каждом конкретном случаеThe prototype of the invention is a method for selecting patients for surgical treatment for cholelithiasis in accordance with the algorithm adopted at the congress of surgeons in 1997 - Euricterus international guidelines for the selection of patients with cholelithiasis for surgical treatment. According to the recommendations for deciding in favor of surgical treatment, the following factors are identified and scored in the patient: the presence of clinical symptoms (right hypochondrium syndrome or biliary pain, biliary colic); the presence of concomitant chronic pancreatitis; reduced contractile function of the gallbladder; the presence of complications. According to the sum of the points obtained, indications for surgical treatment are determined [Algorithm for the management of patients with gallstone disease. Mehdiyev S.N., Mehdiyeva O.A., Bogdanov R.N. The attending physician - No. 2. - 2011. - S. 22-28]. The disadvantage of this method is the lack of clear recommendations in the choice of surgical tactics in each case

Технический результат при использовании изобретения - повышение безопасности и точности выбора оперативного лечения пациентов с ЖКБ.The technical result when using the invention is to increase the safety and accuracy of the choice of surgical treatment of patients with cholelithiasis.

Предлагаемый способ выбора безопасного метода холецистэктомии осуществляется следующим образом. У больного определяют болевой синдром (Б), при этом отсутствие болевого синдрома оценивают как 0 баллов, периодические болевые приступы в правом подреберье (желчная или печеночная колика) - как 1 балл, острая боль в правом подреберье - как 2 балла; симптом Мерфи (СМ), при этом отрицательный симптом Мерфи оценивают как 0 баллов, положительный - как 1 балл; содержимое полости желчного пузыря и холедоха (К) по данным УЗИ или КТ или МРТ, при этом единичный конкремент диметром менее 3 мм оценивают как 0 баллов, единичный конкремент диметром от 3 мм до 10 мм - как 1 балл, конкремент диаметром более 10 мм или более 1 конкремента независимо от диаметра - как 2 балла, конкремент или конкременты независимо от диаметра при не функционирующем желчном пузыре - как 3 балла, конкремент или конкременты независимо от диаметра в просвете желчного пузыря и в просвете холедоха - оценивают как 4 балла; степень воспалительных изменений стенок желчного пузыря (ВС) по данным УЗИ или КТ или МРТ, при этом отсутствие воспалительных изменений оценивают как 0 баллов, уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря без признаков воспаления (стенки гиперэхогенные) - как 1 балл, умеренные воспалительные изменения и утолщение стенок желчного пузыря (стенки «рыхлые» от 3 мм) - как 2 балла, выраженные воспалительные изменения и утолщение стенок желчного пузыря (стенки «слоистые», с двойным контуром) - как 3 балла; степень воспалительных изменений окружающих желчный пузырь тканей (ВОТ) по данным УЗИ или КТ или МРТ, при этом отсутствие воспалительных изменений оценивают как 0 баллов, незначительные воспалительные изменения в зоне треугольника Кало с сохранением идентификации структур - как 1 балл, умеренный воспалительный или спаечный процесс в зоне треугольника Кало, идентификация его структур и их выделение затруднено - как 2 балла, выраженный воспалительно-спаечный или рубцовый процесс с вовлечением общего желчного протока и печеночно-двенадцатиперстной связки (флегмона, некроз, фиброз тканей печеночно-двенадцатиперстной связки) - оценивают как 3 балла; изменения со стороны поджелудочной железы (ПЖЖ) по анамнезу пациента и данным УЗИ или КТ или МРТ, при этом отсутствие изменений оценивают как 0 баллов, рецидивирующий (хронический) панкреатит - как 1 балл, изменения в ПЖЖ по типу острого панкреатита - оценивают как 2 балла. После этого полученные баллы суммируют.The proposed method for choosing a safe method of cholecystectomy is as follows. Pain (B) is determined in a patient, while the absence of pain is assessed as 0 points, periodic pain attacks in the right hypochondrium (biliary or hepatic colic) as 1 point, acute pain in the right hypochondrium - as 2 points; Murphy symptom (CM), while a negative Murphy symptom is evaluated as 0 points, positive as 1 point; the contents of the cavity of the gallbladder and choledochus (K) according to ultrasound or CT or MRI, while a single calculus with a diameter of less than 3 mm is estimated as 0 points, a single calculus with a diameter of 3 mm to 10 mm - as 1 point, a calculus with a diameter of more than 10 mm or more than 1 calculus, regardless of diameter - as 2 points, calculus or calculi, regardless of diameter with a non-functioning gall bladder - as 3 points, calculus or calculi, regardless of diameter in the lumen of the gallbladder and in the lumen of the common bile duct - is estimated as 4 points; the degree of inflammatory changes in the walls of the gallbladder (BC) according to ultrasound or CT or MRI, while the absence of inflammatory changes is estimated as 0 points, compaction and thickening of the walls of the gallbladder without signs of inflammation (hyperechoic walls) - as 1 point, moderate inflammatory changes and thickening walls of the gallbladder (walls "loose" from 3 mm) - as 2 points, pronounced inflammatory changes and thickening of the walls of the gallbladder (walls "layered", with a double contour) - as 3 points; the degree of inflammatory changes in the tissues surrounding the gallbladder (BOT) according to ultrasound or CT or MRI, while the absence of inflammatory changes is estimated as 0 points, minor inflammatory changes in the area of the Kahlo triangle while maintaining the identification of structures - as 1 point, a moderate inflammatory or adhesion process the area of the Kahlo triangle, the identification of its structures and their isolation is difficult - as 2 points, a pronounced inflammatory-adhesive or cicatricial process involving the common bile duct and hepatic twelve duodenal ligament (phlegmon, necrosis, fibrosis of the tissues of the hepatoduodenal ligament) - evaluated as 3 points; changes in the pancreas (pancreas) according to the patient’s history and data of ultrasound or CT or MRI, while the absence of changes is estimated as 0 points, recurrent (chronic) pancreatitis - as 1 point, changes in the pancreas by type of acute pancreatitis - evaluated as 2 points . After that, the points obtained are summarized.

При сумме от 5 до 8 баллов выбирают любой доступный метод холецистэктомии (ЛХЭ, МЛХЭ, ТХЭ) - в зависимости от оснащения стационара, навыка хирурга и желания пациента.With a sum of 5 to 8 points, any available cholecystectomy method (LCE, MLCE, TCE) is chosen - depending on the equipment of the hospital, the skill of the surgeon and the patient's desire.

При сумме от 9 до 11 баллов - выполнение ЛХЭ и МЛХЭ разрезом кожи длиной до 4 см не безопасно, выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ.With a sum of 9 to 11 points - performing LCE and MLCE with a skin incision up to 4 cm in length is not safe, choose MLCE with a skin incision 4-6 cm long or TCE.

При сумме от 12 до 15 баллов - выполнение ЛХЭ и МЛХЭ разрезом до 6 см не целесообразно, выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.If the sum is from 12 to 15 points, performing LCE and MLCE with a cut of up to 6 cm is not advisable, choose MLCE with a skin cut of 6-10 cm in length or TCE.

Применение разработанного способа обеспечит возможность выбрать наиболее безопасную хирургическую тактику лечения пациента с желчекаменной болезнью.The application of the developed method will provide an opportunity to choose the safest surgical tactics for treating a patient with cholelithiasis.

Необходимо уточнить, что при выполнении любого оперативного лечения помимо проявления клиники ЖКБ необходимо смотреть на другие сопутствующие нозологии, которыми страдает пациент и при наличии которых выполнение того или иного вида холецистэктомии противопоказаны.It is necessary to clarify that when performing any surgical treatment, in addition to the manifestation of the ZHKB clinic, it is necessary to look at other concomitant nosologies that the patient suffers from and in the presence of which the performance of a particular type of cholecystectomy is contraindicated.

При холецистэктомии, как и при других операциях, важно оценить риск венозных тромбозов, проводить своевременные диагностические и профилактические мероприятия по предупреждению послеоперационных тромбоэмболических осложнений.With cholecystectomy, as with other operations, it is important to assess the risk of venous thrombosis, to conduct timely diagnostic and preventive measures to prevent postoperative thromboembolic complications.

Сущность изобретения иллюстрируется следующими клиническими примерами.The invention is illustrated by the following clinical examples.

Пример 1. Больная К., 36 лет, болеет в течение 1 суток, поступила в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с клиникой ЖКБ, острого калькулезного холецистита, жалобами на острые боли в правом подреберье (Б=2 балла), положительный симптом Мерфи (СМ=1 балл).Example 1. Patient K., 36 years old, was sick for 1 day, was admitted to the surgical department of the BSMP in Ufa with a clinic of cholelithiasis, acute calculous cholecystitis, complaints of acute pain in the right hypochondrium (B = 2 points), Murphy's positive symptom ( CM = 1 point).

В отделении обследована клинически и лабораторно: OAK - эр. 3,9⋅10¹²/л, Hb - 128 г/л, лейк. - 10,6⋅10⁹/л, СОЭ - 18 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1010, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 4-5 в п/з, эр. - 4-5 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин - 19,5 ммоль/л, общий белок - 67,0 г/л, креатинин - 88 ммоль/л, мочевина - 3,8 ммоль/л, амилаза 45 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 78 в 1 минуту, синусовый. Электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка. ФГДС: поверхностный гастродуоденит, косвенные признаки панкреатита.The department examined clinically and laboratory: OAK - er. 3.9⋅10 ¹² / l, Hb - 128 g / l, lake. - 10.6⋅10 ⁹ / l, ESR - 18 mm / h. OAM - color - w, transparency - pros., Beats. weight 1010, reaction - acid., flat - units. in s / s, lake. - 4-5 in p / z, er. - 4-5 in the salary. Biochemical analysis of blood: bilirubin - 19.5 mmol / l, total protein - 67.0 g / l, creatinine - 88 mmol / l, urea - 3.8 mmol / l, amylase 45 mmol / l. ECG: sinus rhythm with heart rate - 78 in 1 minute, sinus. The electrical axis of the heart is deflected to the left, signs of left ventricular hypertrophy. FGDS: superficial gastroduodenitis, indirect signs of pancreatitis.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый холецистит, флегмонозная форма (95×34 мм, стенка рыхлые толщиной до 4 мм (ВС=2 балла), конкремент д-ром 25 мм (К=2 балла) с акустической тенью). Перипузырный инфильтрат (ВОТ=2 балла) (в области шейки и гепатикохоледоха умеренная инфильтрация и отек тканей). Диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).Ultrasound OBP: ZhKB. Acute cholecystitis, phlegmonous form (95 × 34 mm, loose wall up to 4 mm thick (BC = 2 points), calculus with a doctor of 25 mm (K = 2 points) with an acoustic shadow). Peripheral infiltrate (BOT = 2 points) (in the neck and hepatic choledochus region moderate infiltration and tissue edema). Diffuse changes in the liver and pancreas according to the type of chronic pancreatitis (pancreas = 1 point).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+2+2+2+1=10 баллов∑ = B + SM + K + BC + BOT + ПЖЖ = 2 + 1 + 2 + 2 + 2 + 1 = 10 points

Выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ.Select MLCE with a skin incision 4-6 cm long or TCE.

Больная была оперирована: выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 5 см, дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде получала антибактериальную и инфузионную терапии. Дренажная трубка была удалена на 3-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки.The patient was operated on: performed MLCh with a skin incision of 5 cm, drainage of the subhepatic space. In the postoperative period received antibacterial and infusion therapy. The drainage tube was removed on the 3rd day after surgery. A cosmetic skin seam was removed on the 7th day.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.The patient was discharged in satisfactory condition on the 7th day after the operation.

Пример 2. Больная М., 46 лет, поступила в хирургическое отделение БСМП г. Уфа в плановом порядке с клиникой ЖКБ, хронического холецистита, жалобами на периодические боли в правом подреберье (Б=1 балл) после погрешности в диете, отрицательный симптом Мерфи (СМ=0 баллов)).Example 2. Patient M., 46 years old, was admitted to the surgical department of the BSMP in Ufa in a planned manner with a clinic of cholelithiasis, chronic cholecystitis, complaints of periodic pain in the right hypochondrium (B = 1 point) after an error in the diet, a negative Murphy symptom ( CM = 0 points)).

В отделении обследована клинически и лабораторно: OAK - эр. 4,2⋅10¹²/л, Hb - 134 г/л, лейк. - 5,4⋅10⁹/л, СОЭ - 3 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 1-1 в п/з, эр. - 0-1 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин - 12,5 ммоль/л, общий белок - 68,2 г/л, креатинин - 57 ммоль/л, мочевина - 3,4 ммоль/л, амилаза 58 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 75 в 1 минуту, синусовый. Электрическая ось сердца не отклонена. ФГДС: поверхностный гастрит, косвенные признаки панкреатита.The department examined clinically and laboratory: OAK - er. 4.2⋅10 ¹² / l, Hb - 134 g / l, lake. - 5.4⋅10 ⁹ / l, ESR - 3 mm / h. OAM - color - w, transparency - pros., Beats. weight 1015, reaction - acid., flat - units. in s / s, lake. - 1-1 in p / z, er. - 0-1 in p / s. Biochemical analysis of blood: bilirubin - 12.5 mmol / l, total protein - 68.2 g / l, creatinine - 57 mmol / l, urea - 3.4 mmol / l, amylase 58 mmol / l. ECG: sinus rhythm with heart rate - 75 in 1 minute, sinus. The electrical axis of the heart is not deflected. FGDS: superficial gastritis, indirect signs of pancreatitis.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Хронический холецистит: 75×25 мм, стенка гиперэхогенная толщиной до 2,5 мм (ВС=1 балл, ВОТ=0 баллов), конкремент диаметром 15 мм (К=2 балла) с акустической тенью в области шейки. Диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы по типу хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).Ultrasound OBP: ZhKB. Chronic cholecystitis: 75 × 25 mm, hyperechoic wall up to 2.5 mm thick (BC = 1 point, BOT = 0 points), calculus with a diameter of 15 mm (K = 2 points) with an acoustic shadow in the neck. Diffuse changes in the liver. Diffuse changes in the pancreas according to the type of chronic pancreatitis (pancreas = 1 point).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=1+0+2+1+0+1=5 баллов.∑ = B + SM + K + BC + BOT + ПЖЖ = 1 + 0 + 2 + 1 + 0 + 1 = 5 points.

При сумме баллов от 4 до 8 - холецистэктомия может быть выполнена всеми техниками: ЛХЭ, МЛХЭ с разрезом до 4 см, ТХЭ - в зависимости от оснащения стационара, навыка хирурга и желания пациента.With a score of 4 to 8, cholecystectomy can be performed by all techniques: LCE, MLCE with a cut of up to 4 cm, TCE - depending on the equipment of the hospital, the skill of the surgeon and the patient's desire.

Больная была оперирована: выполнена ЛХЭ. В послеоперационном периоде получала спазмолитическую и обезболивающую терапию. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции, с последующим снятием швов в поликлинике на 7-ые сутки.The patient was operated on: performed LCE. In the postoperative period, she received antispasmodic and analgesic therapy. The patient was discharged in satisfactory condition on the 5th day after the operation, followed by removal of sutures in the clinic on the 7th day.

Пример 3. Больной Г., 81 лет, болеет более 3 суток, поступил в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с клиникой ЖКБ, острого калькулезного холецистита с острой болью в правом подреберье (Б=2 балла), положительный симптом Мерфи (СМ=1 балла). В отделении обследован клинически и лабораторно: OAK - эр. 4,9⋅10¹²/л, Hb - 135 г/л, лейк. - 12,9⋅10⁹/л, СОЭ - 30 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1010, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 1-2 в п/з, эр. - 0-0 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин - 21,5 ммоль/л, общий белок - 69,1 г/л, креатинин - 79 ммоль/л, мочевина - 4,8 ммоль/л, амилаза 95 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 66, синусовый. Электрическая ось отклонена влево, нарушение процессов реполяризации в верхушечно-боковой области ЛЖ. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. ФГДС: атрофический гастрит, катаральный эзофагит, косвенные признаки панкреатита.Example 3. Patient G., 81 years old, has been sick for more than 3 days, was admitted to the surgical department of the BSMP in Ufa with a clinic of cholelithiasis, acute calculous cholecystitis with acute pain in the right hypochondrium (B = 2 points), a positive symptom of Murphy (CM = 1 point). The department examined clinically and laboratory: OAK - er. 4.9⋅10 ¹² / l, Hb - 135 g / l, lake. - 12.9⋅10 ⁹ / l, ESR - 30 mm / h. OAM - color - w, transparency - pros., Beats. weight 1010, reaction - acid., flat - units. in s / s, lake. - 1-2 in p / s, er. - 0-0 in the salary. Biochemical blood test: bilirubin - 21.5 mmol / l, total protein - 69.1 g / l, creatinine - 79 mmol / l, urea - 4.8 mmol / l, amylase 95 mmol / l. ECG: sinus rhythm with heart rate - 66, sinus. The electric axis is deflected to the left, violation of repolarization processes in the apical lateral LV region. Incomplete blockade of the left bundle branch block. FGDS: atrophic gastritis, catarrhal esophagitis, indirect signs of pancreatitis.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый холецистит, гангренозная форма (98×35 мм, стенки слоистые, с двойным контуром до 5 мм (ВС=3 балла), конкременты №4 максимальным д-ром 7 мм с общей акустической тенью (К=3 балла). В области шейки умеренная инфильтрация тканей, элементы треугольника Кало дифференцируются (ВОТ=2 балла). Диффузные изменения печени. УЗ-признаки хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).Ultrasound OBP: ZhKB. Acute cholecystitis, gangrenous form (98 × 35 mm, layered walls, with a double contour up to 5 mm (BC = 3 points), calculi No. 4 with a maximum doctor of 7 mm with a total acoustic shadow (K = 3 points). moderate tissue infiltration, elements of the Kahlo triangle differentiate (BOT = 2 points). Diffuse changes in the liver. Ultrasound signs of chronic pancreatitis (pancreas = 1 point).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+3+3+2+1=12 баллов∑ = B + SM + K + BC + BOT + ПЖЖ = 2 + 1 + 3 + 3 + 2 + 1 = 12 points

Выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.Select MLCE with a skin incision 6-10 cm long or TCE.

Больной был оперирован в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 6 см и дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная и инфузионно-спазмолитическая терапии. Дренажная трубка была удалена на 5-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 8-е сутки.The patient was operated on an emergency basis. Performed MLCE with a skin incision of 6 cm and drainage of the subhepatic space. In the postoperative period, antibacterial and infusion-antispasmodic therapies were used. The drainage tube was removed on the 5th day after surgery. A cosmetic skin seam was removed on the 8th day.

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.The patient was discharged in satisfactory condition on the 8th day after surgery.

Пример 4. Больной С., 54 года, болеет более 3 суток, по линии СМП поступил в хирургическое отделение БСМП г. Уфа со следующей клиникой: острые боли в правом подреберье (Б=2 балла), положительный симптом Мерфи (СМ=1 балла). В отделении обследован клинически и лабораторно:Example 4. Patient S., 54 years old, has been sick for more than 3 days, was admitted to the surgical department of the BSMP in Ufa through the NSR with the following clinic: acute pain in the right hypochondrium (B = 2 points), Murphy's positive symptom (SM = 1 point ) The department examined clinically and laboratory:

OAK - эр. 3,8⋅10¹²/л, Hb - 135 г/л, лейк. - 12,9⋅10⁹/л, СОЭ - 24 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 4-5 в п/з, эр. - 0-0 в п/з.OAK - er. 3.8⋅10 ¹² / l, Hb - 135 g / l, lake. - 12.9⋅10 ⁹ / l, ESR - 24 mm / h. OAM - color - w, transparency - pros., Beats. weight 1015, reaction - acid., flat - units. in s / s, lake. - 4-5 in p / z, er. - 0-0 in the salary.

Биохимический анализ крови: билирубин - 22,2 ммоль/л, общий белок - 71,3 г/л, креатинин - 99 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, амилаза 260 ммоль/л.Biochemical analysis of blood: bilirubin - 22.2 mmol / l, total protein - 71.3 g / l, creatinine - 99 mmol / l, urea - 5.2 mmol / l, amylase 260 mmol / l.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 96, синусовый. Электрическая ось не отклонена, нарушение процессов реполяризации.ECG: sinus rhythm with heart rate - 96, sinus. The electric axis is not deflected, violation of repolarization processes.

ФГДС: Эрозивный гастродуоденит.FGDS: Erosive gastroduodenitis.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, гангренозная форма (126×47 мм, стенки слоистые, с двойным контуром до 11 мм (ВС=3 балла), конкременты №3 максимальным д-ром 7 мм с общей акустической тенью (К=2 балла). В области шейки выраженная инфильтрация тканей, элементы треугольника Кало не визуализируются (ВОТ=3 балла). Диффузные изменения печени. УЗ-признаки острого панкреатита - размеры железы 35×26×37 мм, эхогенность повышена, жидкости в сальниковой сумке не выявлено (ПЖЖ=2 балл).Ultrasound OBP: ZhKB. Acute calculous cholecystitis, gangrenous form (126 × 47 mm, layered walls, with a double contour up to 11 mm (BC = 3 points), calculi No. 3 with a maximum doctor of 7 mm with a total acoustic shadow (K = 2 points). cervical marked tissue infiltration, elements of the Kahlo triangle are not visualized (BOT = 3 points). Diffuse liver changes. Ultrasound signs of acute pancreatitis - gland size 35 × 26 × 37 mm, echogenicity is increased, fluid in the stuffing bag is not detected (pancreas = 2 point )

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+3+2+3+2=13 баллов∑ = B + SM + K + BC + BOT + ПЖЖ = 2 + 1 + 3 + 2 + 3 + 2 = 13 points

При сумме в 13 баллов - выбирают выполнение МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.With a total of 13 points - choose the performance of MLChE with a skin incision 6-10 cm long or TCE.

Больной был оперирован в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 7 см, ревизия поджелудочной железы, дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная, инфузионно-спазмолитическая, антиферментная терапии. Дренажная трубка была удалена на 6-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 10-е сутки.The patient was operated on an emergency basis. Performed MLCE with a skin incision of 7 cm, a revision of the pancreas, drainage of the subhepatic space. In the postoperative period, antibacterial, infusion-antispasmodic, antienzyme therapies were used. The drainage tube was removed on the 6th day after surgery. A cosmetic skin seam was removed on the 10th day.

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции.The patient was discharged in satisfactory condition on the 12th day after the operation.

Пример 5. Больная С., 27 лет, была направлена в хирургическое отделение БСМП г. Уфа в плановом порядке с диагнозом ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит с жалобами на периодические боли в правом подреберье (Б=1 баллов). При осмотре симптом Мерфи отрицательный (СМ=0 баллов).Example 5. Patient S., 27 years old, was sent to the surgical department of the BSMP in Ufa in a planned manner with a diagnosis of cholelithiasis, Chronic calculous cholecystitis with complaints of periodic pain in the right hypochondrium (B = 1 points). On examination, the symptom of Murphy is negative (CM = 0 points).

В анализах: OAK - эр. 5,6⋅10¹²/л, Hb - 127 г/л, лейк. - 4,7⋅10⁹/л, СОЭ - 3 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1010, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 0 в п/з, эр. - 1 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин - 11,5 ммоль/л, общий белок - 71 г/л, креатинин - 46 ммоль/л, мочевина - 4,2 ммоль/л, амилаза 62 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 73 в 1 мин, синусовый. Электрическая ось сердца не отклонена.In the analyzes: OAK - er. 5.6⋅10 ¹² / l, Hb - 127 g / l, lake. - 4.7⋅10 ⁹ / l, ESR - 3 mm / h. OAM - color - w, transparency - pros., Beats. weight 1010, reaction - acid., flat - units. in s / s, lake. - 0 in p / z, er. - 1 in p / z. Biochemical analysis of blood: bilirubin - 11.5 mmol / l, total protein - 71 g / l, creatinine - 46 mmol / l, urea - 4.2 mmol / l, amylase 62 mmol / l. ECG: sinus rhythm with heart rate - 73 in 1 min, sinus. The electrical axis of the heart is not deflected.

ФГДС: поверхностный гастрит.FGDS: superficial gastritis.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, отключенный желчный пузырь (97×32 мм, стенка гиперэхогенная толщиной 4 мм (ВС=1 балл, ВОТ=0 баллов), множественные конкременты максимальным д-ром до 7 мм (К=3 балла), УЗ-признаки хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл)).Ultrasound OBP: ZhKB. Chronic calculous cholecystitis, disabled gall bladder (97 × 32 mm, hyperechoic wall 4 mm thick (BC = 1 point, BOT = 0 points), multiple calculi with a maximum of up to 7 mm (K = 3 points), ultrasound signs of chronic pancreatitis (ПЖЖ = 1 point)).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=1+0+3+1+0+1=6 баллов∑ = B + SM + K + BC + BOT + ПЖЖ = 1 + 0 + 3 + 1 + 0 + 1 = 6 points

При сумме в 6 баллов - холецистэктомия может быть выполнена одной из техник: ЛХЭ, МЛХЭ, ТХЭ.With a total of 6 points, cholecystectomy can be performed by one of the techniques: LCE, MLCE, TCE.

Больная была оперирована в плановом порядке. Выполнена ЛХЭ. В послеоперационном периоде получала спазмолитическую и обезболивающую терапию. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после операции, с последующим снятием швов в поликлинике на 7-ые сутки.The patient was operated on as planned. Performed by LCE. In the postoperative period, she received antispasmodic and analgesic therapy. The patient was discharged in satisfactory condition on the 4th day after surgery, followed by removal of sutures in the clinic on the 7th day.

Пример 6. Больной В., 49 года, болеет около 7 суток. Поступил по линии СМП в хирургическое отделение БСМП г. Уфа со следующей клиникой: желтушность кожного покрова и склер, острые боли в эпигастрии, преимущественно в правом подреберье (Б=2 балла), положительный симптом Мерфи (СМ=1 балл). В отделении обследован клинически и лабораторно:Example 6. Patient V., 49 years old, is sick for about 7 days. He entered the surgical department of the BSMP in Ufa with the following clinic: yellowness of the skin and sclera, acute pain in the epigastrium, mainly in the right hypochondrium (B = 2 points), Murphy's positive symptom (SM = 1 point). The department examined clinically and laboratory:

OAK - эр. 4,1⋅10¹²/л, Hb - 115 г/л, лейк. - 16,3⋅10⁹/л, СОЭ - 29 мм/ч. ОАМ - цвет - ор, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 2-3 в п/з, эр. - 0-1 в п/з.OAK - er. 4.1⋅10 ¹² / l, Hb - 115 g / l, lake. - 16.3⋅10 ⁹ / l, ESR - 29 mm / h. OAM - color - op, transparency - pros., Beats. weight 1015, reaction - acid., flat - units. in s / s, lake. - 2-3 p / s, er. - 0-1 in p / s.

Биохимический анализ крови: билирубин - 32,2 ммоль/л, общий белок - 61 г/л, креатинин - 115 ммоль/л, мочевина - 6,2 ммоль/л, амилаза 420 ммоль/л.Biochemical blood analysis: bilirubin - 32.2 mmol / l, total protein - 61 g / l, creatinine - 115 mmol / l, urea - 6.2 mmol / l, amylase 420 mmol / l.

ФГДС: Эрозивнщ-геморрагический гастродуоденит.FGDS: Erosive-hemorrhagic gastroduodenitis.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, гангренозная форма (131×50 мм, стенки слоистые, с двойным контуром до 11 мм (ВС=3 балла), множественные конкременты максимальным д-ром 15 мм с общей акустической тенью, в дистальном отделе холедоха визуализируются конкременты макс-ным диаметром до 7 мм (К=4 балла), холедох расширен до 15 мм. В области шейки выраженная инфильтрация тканей, гепатикодуоденальная связка инфильтирована, элементы треугольника Кало не визуализируются (ВОТ=3 балла). Диффузные изменения печени. УЗ-признаки острого панкреатита - размеры железы 39×30×38 мм, эхогенность повышена, жидкости в сальниковой сумке не выявлено (ПЖЖ=2 балл).Ultrasound OBP: ZhKB. Acute calculous cholecystitis, gangrenous form (131 × 50 mm, layered walls, with a double contour up to 11 mm (BC = 3 points), multiple calculi with a maximum of 15 mm dr. With a common acoustic shadow, maxillary calculi are visualized in the distal choledochus diameter up to 7 mm (K = 4 points), bile duct expanded to 15 mm, marked tissue infiltration in the cervical region, hepatico-duodenal ligament infiltrated, the elements of the Kahlo triangle are not visible (BOT = 3 points) Diffuse liver changes, ultrasound signs of acute pancreatitis - gland sizes 39 × 30 × 38 mm, echogenicity increased, fluid in the stuffing bag was not detected (pancreas = 2 points).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+4+3+3+2=15 баллов∑ = B + SM + K + BC + BOT + ПЖЖ = 2 + 1 + 4 + 3 + 3 + 2 = 15 points

При сумме в 15 баллов - рекомендуется выполнение МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.With a total of 15 points, it is recommended to perform MLChE with a skin incision 6-10 cm long or TCE.

Больной был оперирован в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 8 см, ревизия поджелудочной железы, дренирование холедоха по Вишневскому и подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная, инфузионно-спазмолитическая, антиферментная терапии. Косметический шов кожи снят на 10-е сутки. Трубка из холедоха была удалена на 17-е сутки после операции, дренажная трубка и подпеченочного пространства на 20 сутки.The patient was operated on an emergency basis. Performed MLCE with a skin incision of 8 cm, an audit of the pancreas, drainage of the common bile duct according to Vishnevsky and subhepatic space. In the postoperative period, antibacterial, infusion-antispasmodic, antienzyme therapies were used. A cosmetic skin seam was removed on the 10th day. The tube from the common bile duct was removed on the 17th day after the operation, the drainage tube and subhepatic space on the 20th day.

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки после операции.The patient was discharged in satisfactory condition on the 22nd day after surgery.

Пример 7. Больная Н., 32 лет, была направлена в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с диагнозом Механическая желтуха. Из клиники: жалобы на периодические боли в правом подреберье (Б=1 балл). При осмотре симптом Мерфи отрицательный (СМ=0 баллов).Example 7. Patient N., 32 years old, was sent to the surgical department of BSMP in Ufa with a diagnosis of obstructive jaundice. From the clinic: complaints of periodic pain in the right hypochondrium (B = 1 point). On examination, the symptom of Murphy is negative (CM = 0 points).

В анализах: OAK - эр. 5,0⋅10¹²/л, Hb - 115 г/л, лейк. - 5,3⋅10⁹/л, СОЭ - 9 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 0 в п/з, эр. - 1 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 57 ммоль/л, билирубин прямой - 42 ммоль/л, общий белок - 59 г/л, креатинин - 90 ммоль/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, амилаза 62 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 76 в 1 мин, синусовый. Электрическая ось сердца не отклонена.In the analyzes: OAK - er. 5.0⋅10 ¹² / l, Hb - 115 g / l, lake. - 5.3⋅10 ⁹ / l, ESR - 9 mm / h. OAM - color - w, transparency - pros., Beats. weight 1015, reaction - acid., flat - units. in s / s, lake. - 0 in p / z, er. - 1 in p / z. Biochemical analysis of blood: total bilirubin - 57 mmol / l, direct bilirubin - 42 mmol / l, total protein - 59 g / l, creatinine - 90 mmol / l, urea - 4.7 mmol / l, amylase 62 mmol / l. ECG: sinus rhythm with heart rate - 76 in 1 min, sinus. The electrical axis of the heart is not deflected.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, Дистальный блок ОЖП (85×30 мм, стенка гиперэхогенная толщиной 3 мм (ВС=1 балл), множественные конкременты максимальным д-ром до 8 мм, холедох расширен до 12 мм, в дистальном отделе визуализируются конкремент диаметром 4 мм (К=4 балла). В области треугольника Кало незначительная инфильтрация, дифференцировка структур сохранена (ВОТ=1 балл). УЗ-признаки хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл)).Ultrasound OBP: ZhKB. Chronic calculous cholecystitis, Distal OBJ block (85 × 30 mm, hyperechoic wall 3 mm thick (BC = 1 point), multiple calculi with a maximum of up to 8 mm, choledoch enlarged to 12 mm, a calculus with a diameter of 4 mm is visualized in the distal section ( K = 4 points.) In the area of the Kahlo triangle, there is a slight infiltration, differentiation of the structures is preserved (BOT = 1 point. Ultrasound signs of chronic pancreatitis (pancreas = 1 point)).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=1+0+4+1+1+1=8 баллов∑ = B + SM + K + BC + BOT + ПЖЖ = 1 + 0 + 4 + 1 + 1 + 1 = 8 points

При сумме в 8 баллов - холецистэктомия может быть выполнена одной из техник: ЛХЭ, МЛХЭ, ТХЭ.With a total of 8 points, cholecystectomy can be performed by one of the techniques: LCE, MLCE, TCE.

Больная была оперирована в экстренном порядке. Выполнена ЛХЭ, дренирование холедоха по Холстеду и подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная, инфузионно-спазмолитическая, антиферментная терапии. Косметический шов кожи снят на 10-е сутки. Трубка из холедоха была удалена на 15-е сутки после операции, дренажная трубка и подпеченочного пространства на 17 сутки.The patient was operated on urgently. Performed LCE, drainage of the common bile duct by Halsted and subhepatic space. In the postoperative period, antibacterial, infusion-antispasmodic, antienzyme therapies were used. A cosmetic skin seam was removed on the 10th day. The tube from the common bile duct was removed on the 15th day after the operation, the drainage tube and subhepatic space on the 17th day.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 19-е сутки после операции.The patient was discharged in satisfactory condition on the 19th day after the operation.

Пример 8. Больной К., 36 лет, доставлен по линии СМП в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с диагнозом Острый холецистит. Из клиники: жалобы на острые боли в правом подреберье (Б=2 балла). При осмотре симптом Мерфи положительный (СМ=1 балл).Example 8. Patient K., 36 years old, was delivered through the NSR to the surgical department of the BSMP in Ufa with a diagnosis of Acute cholecystitis. From the clinic: complaints of acute pain in the right hypochondrium (B = 2 points). On examination, Murphy's symptom is positive (CM = 1 point).

В анализах: OAK - эр. 5,4⋅10¹²/л, Hb - 135 г/л, лейк. - 10,3⋅10⁹/л, СОЭ - 19 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1025, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 1-2 в п/з, эр. - 1-2 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 17 ммоль/л, общий белок - 69 г/л, креатинин - 101 ммоль/л, мочевина - 5,7 ммоль/л, амилаза 82 ммоль/л.In the analyzes: OAK - er. 5.4⋅10 ¹² / l, Hb - 135 g / l, lake. - 10.3⋅10 ⁹ / l, ESR - 19 mm / h. OAM - color - w, transparency - pros., Beats. weight 1025, reaction - acid., flat - units. in s / s, lake. - 1-2 in p / s, er. - 1-2 p / s. Biochemical analysis of blood: total bilirubin - 17 mmol / l, total protein - 69 g / l, creatinine - 101 mmol / l, urea - 5.7 mmol / l, amylase 82 mmol / l.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, флегмонозная форма (97×35 мм, стенка рыхлые толщиной до 6 мм (ВС=2 балла), конкремент д-ром 15 мм (К=3 балла) с акустической тенью. Перипузырный инфильтрат (ВОТ=2 балла) (в области шейки и гепатикохоледоха умеренная инфильтрация и отек тканей). Диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).Ultrasound OBP: ZhKB. Acute calculous cholecystitis, phlegmonous form (97 × 35 mm, loose wall up to 6 mm thick (BC = 2 points), calculus with a doctor of 15 mm (K = 3 points) with an acoustic shadow. Perineural infiltrate (BOT = 2 points) ( in the neck and hepatic choledoch region moderate infiltration and swelling of tissues.) Diffuse changes in the liver and pancreas according to the type of chronic pancreatitis (pancreas = 1 point).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+3+2+2+1=11 баллов∑ = B + SM + K + BC + BOT + ПЖЖ = 2 + 1 + 3 + 2 + 2 + 1 = 11 points

При сумме в 11 баллов - рекомендуется выполнить МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ.With a total of 11 points, it is recommended to perform MLCE with a skin incision 4-6 cm long or TCE.

Больной был оперирован в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 6 см, дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная и инфузионно-спазмолитическая терапии. Дренажная трубка была удалена на 4-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки.The patient was operated on an emergency basis. Performed MLCE with a skin incision of 6 cm, drainage of the subhepatic space. In the postoperative period, antibacterial and infusion-antispasmodic therapies were used. The drainage tube was removed on the 4th day after surgery. A cosmetic skin seam was removed on the 7th day.

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.The patient was discharged in satisfactory condition on the 7th day after the operation.

Пример 9. Больная А., 40 лет, болеет 2 сутки, доставлена по линии СМП в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с диагнозом Острый холецистит. Из клиники: жалобы на острые боли в правом подреберье (Б=2 балла). При осмотре симптом Мерфи положительный (СМ=1 балл).Example 9. Patient A., 40 years old, has been ill for 2 days, delivered through the NSR to the surgical department of the BSMP in Ufa with a diagnosis of Acute cholecystitis. From the clinic: complaints of acute pain in the right hypochondrium (B = 2 points). On examination, Murphy's symptom is positive (CM = 1 point).

В анализах: OAK - эр. 4,6⋅10¹²/л, Hb - 120 г/л, лейк. - 11,5⋅10⁹/л, СОЭ - 20 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 1-2 в п/з, эр. - 1-2 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 21 ммоль/л, общий белок - 73 г/л, креатинин - 97 ммоль/л, мочевина - 4,3 ммоль/л, амилаза 100 ммоль/л. ФГДС: поверхностный гастрит.In the analyzes: OAK - er. 4.6⋅10 ¹² / l, Hb - 120 g / l, lake. - 11.5⋅10 ⁹ / l, ESR - 20 mm / h. OAM - color - w, transparency - pros., Beats. weight 1015, reaction - acid., flat - units. in s / s, lake. - 1-2 in p / s, er. - 1-2 p / s. Biochemical analysis of blood: total bilirubin - 21 mmol / l, total protein - 73 g / l, creatinine - 97 mmol / l, urea - 4.3 mmol / l, amylase 100 mmol / l. FGDS: superficial gastritis.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, флегмонозная форма (90×32 мм, стенка рыхлые толщиной до 4 мм (ВС=2 балла), конкременты д-ром до 9 мм (К=2 балла) с акустической тенью. Перипузырный инфильтрат (ВОТ=1 балл) (в области шейки и гепатикохоледоха незначительная инфильтрация тканей). Диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).Ultrasound OBP: ZhKB. Acute calculous cholecystitis, phlegmonous form (90 × 32 mm, loose wall up to 4 mm thick (BC = 2 points), stones with up to 9 mm (K = 2 points) with an acoustic shadow. Peripheral infiltrate (BOT = 1 point) (slight tissue infiltration in the neck and hepatic choledochus.) Diffuse changes in the liver and pancreas according to the type of chronic pancreatitis (pancreas = 1 point).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+2+2+1+1=9 баллов∑ = B + SM + K + BC + BOT + ПЖЖ = 2 + 1 + 2 + 2 + 1 + 1 = 9 points

При сумме в 9 баллов - рекомендуется выполнить МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ.With a total of 9 points - it is recommended to perform MLCE with a skin incision 4-6 cm long or TCE.

Больная была оперирована в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 4 см, дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная и инфузионно-спазмолитическая терапии. Дренажная трубка была удалена на 3-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки.The patient was operated on urgently. Performed MLCE with a skin incision of 4 cm, drainage of the subhepatic space. In the postoperative period, antibacterial and infusion-antispasmodic therapies were used. The drainage tube was removed on the 3rd day after surgery. A cosmetic skin seam was removed on the 7th day.

Claims

A method for choosing a safe method of cholecystectomy, including determining the pain syndrome, the contents of the gallbladder and choledochus cavity according to ultrasound, or CT, or MRI, changes in the pancreas according to the patient’s history and ultrasound, or CT, or MRI, evaluating the signs in points and summation of points, characterized in that they additionally determine the Murphy symptom and the degree of inflammatory changes in the walls of the gallbladder and surrounding tissues according to ultrasound, or CT, or MRI, while the absence of pain is evaluated as 0 ba llov, periodic pain attacks in the right hypochondrium: biliary or hepatic colic - as 1 point, acute pain in the right hypochondrium - as 2 points; Murphy's symptom (CM), while negative CM is estimated as 0 points, positive CM - as 1 point; a single calculus with a diameter of less than 3 mm is estimated as 0 points, a single calculus with a diameter of 3 mm to 10 mm - as 1 point, a calculus with a diameter of more than 10 mm or more than 1 calculus, regardless of diameter - as 2 points, a calculus or calculus, regardless of diameter, with non-functioning gall bladder - as 3 points, calculus or calculi, regardless of diameter in the lumen of the gallbladder and in the lumen of the common bile duct, is estimated as 4 points; the absence of inflammatory changes is estimated as 0 points, densification and thickening of the walls of the gallbladder without signs of inflammation - the walls are hyperechoic - as 1 point, moderate inflammatory changes and thickening of the walls of the gallbladder - walls "loose" from 3 mm - as 2 points, pronounced inflammatory changes and thickening of the walls of the gallbladder: the walls are “layered”, with a double contour - as 3 points; the absence of inflammatory changes in the tissues surrounding the gallbladder is estimated as 0 points, minor inflammatory changes in the area of the Kahlo triangle with maintaining the identification of structures - as 1 point, a moderate inflammatory or adhesion process in the zone of the Kahlo triangle, identification of its structures and their allocation is difficult - as 2 points, pronounced inflammatory-adhesive or cicatricial process involving the common bile duct and the hepatoduodenal ligament: phlegmon, necrosis, fibrosis of the tissues of the hepatoduodenal oh ligament is rated as 3 points; the absence of changes in the pancreas (pancreas) is estimated as 0 points, recurrent chronic pancreatitis - as 1 point, changes in the pancreas by type of acute pancreatitis are estimated as 2 points; with a sum of 5 to 8 points, any available cholecystectomy method is chosen - traditional cholecystectomy (TCE), or video laparoscopic cholecystectomy (LCE), or cholecystectomy from mini-access (MLEC); from 9 to 11 points - choose MLCE with a skin incision 4-6 cm long or TCE; from 12 to 15 points - choose MLCE with a skin incision 6-10 cm long or TCE.