RU2704233C1

RU2704233C1 - Method for reducing energy of laser exposure on the patient's retina with active retinopathy of premature newborns

Info

Publication number: RU2704233C1
Application number: RU2019103816A
Authority: RU
Inventors: Александр Владимирович Терещенко; Юлия Александровна Сидорова; Виктория Владимировна Фирсова; Маргарита Сергеевна Терещенкова; Владимир Юрьевич Кириллов
Priority date: 2019-02-12
Filing date: 2019-02-12
Publication date: 2019-10-24

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, specifically to ophthalmology. For laser exposure on retina of patient with active retinopathy of prematurity during transpupillar pattern laser coagulation of retina, hexagonal patterns with number of laser applications in one pattern 7, with diameter of one laser applicator of 300 mcm, distance between laser applicants in pattern of 0.5 diameter of laser applicator are used. Hexagonal patterns are applied on the whole surface of the avascular avalanche.

EFFECT: method provides reduction of total energy load on retina of premature infants with active stages of "threshold" retinopathy of premature and posterior aggressive retinopathy of premature infants with early clinical manifestations and stages of disease manifestation, optimum juxtaposition of neighboring hexagonal patterns, minimizing use of the single pulse mode, shorter duration of the laser coagulation laser session and, respectively, anesthesia for the premature infant with preservation of the laser exposure efficiency and dosage.

1 cl, 4 tbl

Description

Изобретение относится к медицине, и может быть использовано в офтальмологии для снижения энергии лазерного воздействия на сетчатку пациента в ходе транспупиллярной паттерновой лазерной коагуляции сетчатки при лечении активного периода «пороговой» ретинопатии недоношенных, задней агрессивной ретинопатии недоношенных на стадии ранних клинических проявлений и стадии манифестации заболевания.The invention relates to medicine, and can be used in ophthalmology to reduce the laser energy on the patient’s retina during transpupillary pattern laser coagulation of the retina in the treatment of the active period of “threshold” retinopathy of premature, posterior aggressive retinopathy of premature babies at the stage of early clinical manifestations and the stage of disease manifestation.

Проблема ретинопатии недоношенных (РН) не теряет своей актуальности, несмотря на высокий уровень оказания современной неонатальной помощи. Увеличение количества недоношенных и особенно глубоко недоношенных младенцев с низкой и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) влечет рост заболеваемости РН [Катаргина, Л.А. Ретинопатия недоношенных / В.В. Нероев, Л.А. Катаргина // Офтальмология: национальное руководство. - М., 2013. - С.580-591; Сидоренко, Е.И. Факторы риска и частота ретинопатии у глубоко недоношенных детей в условиях использования современных перинатальных технологий / Е.И. Сидоренко, Д.Н. Дегтярев, И.Б. Асташева, И.Г. Кан, Л.В. Шарипова, О.В. Ионов // Российская детская офтальмология. - 2012. - №3. - С. 5-9].The problem of retinopathy of prematurity (RN) does not lose its relevance, despite the high level of modern neonatal care. An increase in the number of premature and especially deeply premature infants with low and extremely low body weight (ENMT) leads to an increase in the incidence of pH [Katargina, L.A. Retinopathy of premature infants / V.V. Neroev, L.A. Katargin // Ophthalmology: national leadership. - M., 2013 .-- S.580-591; Sidorenko, E.I. Risk factors and the incidence of retinopathy in deeply premature infants using modern perinatal technologies / E.I. Sidorenko, D.N. Degtyarev, I.B. Astashev, I.G. Kahn, L.V. Sharipova, O.V. Ionov // Russian Children's Ophthalmology. - 2012. - No. 3. - S. 5-9].

При этом увеличивается доля «пороговой» РН с локализацией патологического процесса в первой зоне сетчатки, а также задней агрессивной РН, при которых площадь аваскулярной зоны сетчатки занимает 65-80% от ее общей площади [Нероев, В.В. Особенности течения и результаты лечения активной ретинопатии недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела при рождении /В.В. Нероев, Л.В. Коголева, Л.А. Катаргина // Российский офтальмологический журнал. - 2011. - №4. - С. 50-53.].At the same time, the proportion of “threshold” pH with localization of the pathological process in the first zone of the retina and also the posterior aggressive pH increases, in which the area of the avascular zone of the retina occupies 65-80% of its total area [Neroev, V.V. Peculiarities of the course and treatment results of active retinopathy of premature infants in children with extremely low birth weight / B.V. Neroev, L.V. Kogolev, L.A. Katargin // Russian Ophthalmological Journal. - 2011. - No. 4. - S. 50-53.].

Общепризнанным методом лечения активного периода «пороговой» РН и задней агрессивной РН является транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС). Применение данной технологии позволило увеличить точность постановки лазерных аппликатов, определило возможность дозирования мощности лазерного воздействия и позволило проводить ЛКС за один сеанс, независимо от локализации патологического процесса [Терещенко, А.В. Диагностика, мониторинг, лечение и оценка эффективности транспупиллярной аргоновой лазеркоагуляции сетчатки при 3 пороговой стадии и задней агрессивной ретинопатии недоношенных / А.В. Терещенко, Ю.А. Белый, М.С. Терещенкова, И.Г. Трифаненкова // Вестн. Оренбургского гос. ун-та. - 2006. - №11. - С. 283-287].A commonly accepted method for treating the active period of “threshold” pH and posterior aggressive pH is transpupillary laser retinal coagulation (LKS). The application of this technology allowed to increase the accuracy of the laser application formulation, determined the possibility of dosing the laser power and allowed to perform LKS in one session, regardless of the localization of the pathological process [Tereshchenko, A.V. Diagnosis, monitoring, treatment and evaluation of the effectiveness of transpupillary argon laser coagulation of the retina at 3 threshold stages and posterior aggressive retinopathy of premature infants / A.V. Tereshchenko, Yu.A. White, M.S. Tereshchenkova, I.G. Trifanenkova // Vestn. Orenburg state. un-that. - 2006. - No. 11. - S. 283-287].

Технология паттерновой сканирующей ЛКС была внедрена в клиническую практику лечения активной РН в 2009 году и за десять лет активного применения доказала свою высокую эффективность и безопасность. Своевременное проведение ЛКС пороговых стадий обеспечивает регресс заболевания в 96% случаев, на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН - в 80%, на стадии манифестации задней агрессивной РН - в 62% случаев [Терещенко, А.В. Современная система диагностики, лечения и организации высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с активными стадиями ретинопатии недоношенных: Автореф. дис. … докт. мед. наук. / А.В. Терещенко. - М., 2014. - 54 с.].The technology of pattern scanning LKS was introduced into the clinical practice of treating active pH in 2009 and over ten years of active use has proven its high efficiency and safety. Timely LSS of threshold stages provides disease regression in 96% of cases, at the stage of early clinical manifestations of posterior aggressive pH in 80%, at the stage of manifestation of posterior aggressive pH in 62% of cases [Tereshchenko, A.V. A modern system for the diagnosis, treatment and organization of high-tech ophthalmological care for children with active stages of retinopathy of premature infants: Abstract. dis. ... doctor. honey. sciences. / A.V. Tereshchenko. - M., 2014. - 54 p.].

С появлением на отечественном рынке новых паттерновых офтальмокоагуляторов значительно расширились границы лазерного лечения различной патологии, в том числе и РН. Одной из передовых возможностей новых приборов является модуль управления, с помощью которого можно менять тип, конфигурацию и положение лазерных паттернов.With the advent of new patterned ophthalmocoagulators on the domestic market, the boundaries of laser treatment of various pathologies, including pH, have expanded significantly. One of the advanced features of the new devices is the control module, with which you can change the type, configuration and position of the laser patterns.

Однако, сложность проведения лазерного лечения в непосредственной близости у вала пролиферации, индивидуальная для каждого пациента, неповторяющаяся форма вала пролиферации, отсутствие оптимальной постановки квадратичных паттернов при повороте глаза ребенка и/или изменении положения линзы являются основными причинами эффекта «неравномерной» коагуляции и увеличения длительности проведения транспупиллярной паттерновой ЛКС.However, the complexity of laser treatment in the immediate vicinity of the proliferation shaft, individual for each patient, the non-repeating shape of the proliferation shaft, the lack of optimal quadratic patterns when turning the child’s eye and / or changing the position of the lens are the main reasons for the effect of “uneven” coagulation and increase the duration of transpupillary pattern LKS.

Важным критерием лазерного лечения является оптимальный подбор диаметра лазерного пятна при проведении транспупиллярной ЛКС, особенно, если учитывать, что роговичная контактная линза «Quad Pediatric Fundus Lens» («Volk», США), используемая у недоношенных младенцев, увеличивает диаметр лазерного пятна в 1,95 раза. Для достижения лазерных аппликатов «среднего» размера необходимо использовать пятно диаметром в 300 мкм, что позволит избежать формирования грубых посткоагуляционных рубцов [Балашевич Л.И., Измайлов А.С.Диабетическая офтальмопатия. Санкт-Петербург: Человек, 2012, 396 с].An important criterion for laser treatment is the optimal selection of the diameter of the laser spot when performing transpupillary LKS, especially considering that the corneal contact lens "Quad Pediatric Fundus Lens" ("Volk", USA) used in premature babies increases the diameter of the laser spot by 1, 95 times. To achieve laser applications of "medium" size, it is necessary to use a spot with a diameter of 300 microns, which will avoid the formation of coarse post-coagulation scars [Balashevich LI, Izmailov AS Diabetic ophthalmopathy. St. Petersburg: Man, 2012, 396 p.].

При этом при проведении стандартной паттерновой ЛКС всегда используются матричные (квадратные) паттерны (5^*5, 4^*4, 3^*3, 2^*2), а выбор размера применяемого паттерна зависит от локализации патологического процесса и площади аваскулярной зоны сетчатки. Как правило, в случаях наличия границы аваскулярной сетчатки в первой и задней части второй зоны глазного дна наиболее часто используются матричные паттерны с большим количеством лазерных аппликатов - 5^*5 и 4^*4, а при проведении ЛКС на периферии сетчатки лазерное лечение проводится паттернами 3^*3 и 2^*2, либо с применением одиночных лазерных аппликатов (режим одиночного импульса).In this case, when conducting a standard pattern LKS, matrix (square) patterns (5 ^* 5, 4 ^* 4, 3 ^* 3, 2 ^* 2) are always used, and the choice of the size of the applied pattern depends on the localization of the pathological process and the area of the avascular area of the retina. As a rule, in cases of the presence of an avascular retina border in the first and posterior parts of the second zone of the fundus, matrix patterns with a large number of laser applicates are most often used - 5 ^* 5 and 4 ^* 4, and when laser surgery is performed on the periphery of the retina, laser treatment is performed with 3 ^* patterns 3 and 2 ^* 2, or using single laser applicates (single pulse mode).

Ниже представлена сравнительная характеристика наиболее часто используемых паттернов.The following is a comparative description of the most commonly used patterns.

При работе с паттернами с большим количеством лазерных коагулятов (более 12) несомненным преимуществом является: равномерное распределение коагулятов на идеальной поверхности (при отсутствии сферических и стыковочных искажений), высокая скорость нанесения лазерных аппликатов. При этом существует ряд недостатков, к которым относятся: высокие сферические искажения при работе на сферичной поверхности глаза, сложность позиционирования квадратичных паттернов вблизи от демаркационного вала и вала экстраретинальной пролиферации (ЭРП) вследствие разнообразной формы вала (волнообразной, зигзагообразной, V-образной, округлой, овальной, островоподобной, кратерообразной и т.д.), высокие риски расфокусировки отдельных коагулятов, что требует увеличения использования режима одиночного импульса и, как следствие, увеличивает длительность сеанса лазерного лечения у недоношенного младенца.When working with patterns with a large number of laser coagulates (more than 12), an undoubted advantage is: uniform distribution of coagulates on an ideal surface (in the absence of spherical and connecting distortions), high speed of applying laser applicates. There are a number of disadvantages, which include: high spherical distortions when working on the spherical surface of the eye, the difficulty of positioning quadratic patterns near the demarcation shaft and the shaft of extraretinal proliferation (EPR) due to the diverse shape of the shaft (wavy, zigzag, V-shaped, round, oval, island-like, crater-shaped, etc.), high risks of defocusing individual coagulates, which requires an increase in the use of a single pulse mode and, as a result, increase flushes the duration of a session of laser treatment in a premature infant.

Нелинейные паттерны (окружность, круг, сектор, дуга) идеально подходят при необходимости равномерного заполнения области, подходящей под форму паттерна, однако, на большой площади крайне затруднительно обеспечить равномерность коагуляции при стыковке таких паттернов.Nonlinear patterns (circle, circle, sector, arc) are ideal if you need to uniformly fill in an area that fits the shape of the pattern, however, over a large area it is extremely difficult to ensure uniform coagulation when docking such patterns.

Линейный паттерн (в виде линии) хорошо совместим с квадратичной и/или треугольной решеткой. Но важным недостатком при работе с линейным паттерном большой протяженности линии (более 6 коагулятов) являются высокие сферические искажения (неравномерность коагуляции в паттерне). Маленький же размер линейного паттерна (менее 6 коагулятов) не дает преимущества по времени в сравнении с одиночными импульсами (вследствие необходимости ориентации паттерна по поверхности сетчатки).The linear pattern (in the form of a line) is well compatible with a quadratic and / or triangular lattice. But an important drawback when working with a linear pattern of a long line length (more than 6 coagulates) is the high spherical distortion (uneven coagulation in the pattern). The small size of the linear pattern (less than 6 coagulates) does not give an advantage in time compared to single pulses (due to the need to orient the pattern on the surface of the retina).

Регулярные паттерны (прямоугольники, квадраты) оптимальны для лазерного лечения РН. Они обеспечивают оптимальную и интуитивно понятную стыковку паттернов на плоскости и не требуют смены ориентации при фиксированном положении линзы и глаза пациента. Однако даже при минимальном повороте линзы и/или глаза пациента стыковка элементов квадратичного паттерна становится затруднительной. Следует отметить, что достоинства регулярных паттернов проявляются только при размещении на плоской поверхности. Изменение положения или ориентации паттерна на сферической поверхности нивелирует его достоинства.Regular patterns (rectangles, squares) are optimal for laser treatment of pH. They provide an optimal and intuitive docking of patterns on the plane and do not require a change in orientation with a fixed position of the patient’s lens and eye. However, even with minimal rotation of the lens and / or patient’s eyes, joining the elements of the quadratic pattern becomes difficult. It should be noted that the advantages of regular patterns appear only when placed on a flat surface. Changing the position or orientation of the pattern on a spherical surface levels its advantages.

При этом использование паттернов с большим количеством аппликатов (более 12) ограничено в связи с затруднением их постановки на сферичную поверхность сетчатки, значительными искажениями положения паттерна при работе на периферии сетчатки, расфокусировкой отдельных коагулятов в пределах матричной решетки и появлением участков с неравномерной коагуляцией (гипо- и/или гиперкоагуляция) в крайних точках практически во всех больших паттернах (более 12 аппликатов), что приводит к наиболее частому использованию при проведении транспупиллярной патерновой ЛКС у детей с активными стадиями РН матричных решеток 3^*3.Moreover, the use of patterns with a large number of applicates (more than 12) is limited due to the difficulty of placing them on the spherical surface of the retina, significant distortion of the position of the pattern when working on the periphery of the retina, defocusing of individual coagulates within the matrix lattice, and the appearance of areas with uneven coagulation (hypo and / or hypercoagulation) at the extreme points in almost all large patterns (more than 12 applicates), which leads to the most frequent use when carrying out transpupillary pattern LKS in children with active stages of pH of matrix arrays 3 ^* 3.

Следует отметить, что важным недостатком всех квадратичных паттернов, в том числе и паттерна 3^*3, является невозможность точного сопоставления (стыковки) соседних паттернов на поверхности сетчатки при проведении ЛКС от центра сетчатки к периферии, а также сложность оптимальной стыковки паттернов при изменении положения глаза младенца в случаях отведения глаза в зону, необходимую для выполнения ЛКС.It should be noted that an important disadvantage of all quadratic patterns, including the 3 ^* 3 pattern, is the impossibility of exact matching (joining) of neighboring patterns on the surface of the retina during LKS from the center of the retina to the periphery, as well as the difficulty of optimal joining of patterns when changing the position of the eye the baby in cases of abduction of the eye in the zone necessary for performing LKS.

Основополагающим при проведении транспупиллярной ЛКС является максимально возможный эффект от проведенного лазерного лечения (регресс заболевания после ЛКС), который достигается путем нанесения минимального, но при этом достаточного количества лазерных аппликатов.Fundamental when conducting transpupillary LKS is the maximum possible effect of the laser treatment (regression of the disease after LKS), which is achieved by applying a minimum, but at the same time a sufficient number of laser applicates.

Поиск «оптимальной» формы и размера паттерна, обоснованного математическими расчетами, с помощью которого можно оптимально позиционировать аппликаты в аваскулярной зоне сетчатки независимо от площади патологического процесса и формы вала пролиферации привел к клиническому и математическому обоснованию гексагональной формы паттерна.The search for the “optimal” shape and size of the pattern, justified by mathematical calculations, with which you can optimally position the applicates in the avascular area of the retina, regardless of the area of the pathological process and the shape of the proliferation shaft, led to the clinical and mathematical justification of the hexagonal shape of the pattern.

В заявляемом способе под гексагональной формой паттерна (гексагональным паттерном) понимается паттерн, состоящий из семи лазерных коагулятов (= аппликатов), шесть из которых расположены в вершинах правильного шестиугольника, а седьмой - в его центре. Рисунок лазеркоагуляции гексагональными паттернами на сетчатке пациента напоминает пчелиные соты.In the claimed method, the hexagonal form of the pattern (hexagonal pattern) is understood to mean a pattern consisting of seven laser coagulates (= applicates), six of which are located at the vertices of the regular hexagon, and the seventh in its center. The pattern of laser coagulation with hexagonal patterns on the patient's retina resembles a honeycomb.

Конфигурация и оптимальное сопоставление друг с другом гексагональных паттернов ЛКС позволяет повторить любую форму патологической аваскулярной зоны сетчатки, ограниченной валом пролиферации, (волнообразную, зигзагообразную, V - образную, округлую, овальную, островоподобную, кратерообразную и любую другую) независимо от локализации (от первой зоны до зубчатой линии), при этом при изменении положения глаза и/или угла линзы для оптимального сопоставления рядом друг с другом соседних паттернов не требуется его замена, а при изменении положения глаза пациента достаточен незначительный поворот паттерна, который осуществляется на сенсорном экране.The configuration and optimal comparison of hexagonal LKS patterns with each other allows repeating any form of the pathological avascular zone of the retina bounded by the proliferation shaft (wave-shaped, zigzag, V-shaped, round, oval, island-like, crater-shaped and any other) regardless of localization (from the first zone to the dentate line), while changing the position of the eye and / or the angle of the lens for optimal matching next to each other adjacent patterns does not require its replacement, and when changing the position To the patient’s eye, a slight rotation of the pattern, which is carried out on the touch screen, is sufficient.

Укладка лазерных аппликатов шестиугольниками для сплошных поверхностей, таких, которой является поверхность аваскулярной зоны сетчатки при ретинопатии недоношенных, является идеальной. При этом при выборе данной формы паттерна расстояние между всеми соседними точками получается одинаковым в отличие от квадратных или прямоугольных паттернов. Излишне плотная укладка квадратных или прямоугольных паттернов приводит к увеличению объема коагуляции, а, следовательно, к увеличению необоснованно применяемой суммарной энергетической нагрузки на структуры глаза.Stacking laser applications with hexagons for continuous surfaces, such as the surface of the avascular area of the retina during retinopathy of premature babies, is ideal. In this case, when choosing this form of the pattern, the distance between all neighboring points is the same, in contrast to square or rectangular patterns. Excessively tight laying of square or rectangular patterns leads to an increase in coagulation volume, and, consequently, to an increase in the unreasonably applied total energy load on the eye structures.

В гексагональном паттерне укладка аппликатов наиболее плотная по сравнению с квадратичным паттерном 3^*3 (9 аппликатов)) Исходя из формулы вычисления площади квадрата: S=(2r+d)², - при использовании паттерна в виде матричной решетки 3^*3, принимая расстояние между лазерными аппликатами в паттерне за ноль, площадь сетчатки, покрытой лазерными коагулятами, будет равна 78.54%, а площадь интактной сетчатки - 21.46%.In the hexagonal pattern, the packing of the applications is the densest compared to the quadratic pattern 3 ^* 3 (9 applicates)) Based on the formula for calculating the square area: S = (2r + d) ² , - when using the pattern in the form of a 3 ^* 3 matrix lattice, taking the distance between the laser applicates in the pattern for zero, the area of the retina covered with laser coagulates will be 78.54%, and the area of the intact retina will be 21.46%.

При использовании гексагонального паттерна («соты»), производя расчеты по формуле вычисления площади треугольника: S=√3r², - принимая расстояние между лазерными аппликатами в паттерне за ноль, площадь сетчатки, покрытой лазерными коагулятами, будет равна 90.69%, а площадь интактной сетчатки - 9.31%.When using the hexagonal pattern (“honeycomb”), making calculations using the formula for calculating the area of the triangle: S = √3r ² , - taking the distance between the laser applicates in the pattern as zero, the area of the retina covered with laser coagulates will be 90.69%, and the area of intact retinas - 9.31%.

Соответственно, увеличивая расстояние между соседними коагулятами в паттерне на 0.25 и больше, можно «раздвигать» гексагональный паттерн и проводить «тканесберегающее» лечение, уменьшая площадь сетчатки, покрытой лазерными коагулятами (=аппликатами), сохраняя при этом клинический эффект лечения.Accordingly, increasing the distance between adjacent coagulates in the pattern by 0.25 or more, you can “push apart” the hexagonal pattern and carry out “tissue-saving” treatment, reducing the area of the retina covered with laser coagulates (= applicates), while maintaining the clinical effect of the treatment.

Авторам в общедоступных источниках не удалось обнаружить способа снижения энергии лазерного воздействия на сетчатку пациента с активной ретинопатией недоношенных в ходе транспупиллярной паттерновой лазерной коагуляции сетчатки.The authors in publicly available sources failed to find a way to reduce the energy of laser exposure to the patient’s retina with active retinopathy of premature babies during transpupillary pattern laser retinal coagulation.

Задачей изобретения является снижение энергии лазерного воздействия на сетчатку пациента с активной ретинопатией недоношенных с применением гексагональной формы паттерна.The objective of the invention is to reduce the energy of laser exposure to the retina of a patient with active retinopathy of premature infants using the hexagonal form of the pattern.

Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение суммарной энергетической нагрузки на сетчатку глаза недоношенного младенца с активными стадиями «пороговой» ретинопатии недоношенных и задней агрессивной ретинопатии недоношенных на ранних клинических проявлений и стадии манифестации заболевания, оптимальное сопоставление друг с другом соседних лазерных паттернов, минимизация использования режима одиночного импульса, уменьшение продолжительности сеанса лазеркоагуляции сетчатки и, соответственно, наркозного пособия недоношенному ребенку, с сохранением эффективности и дозированности лазерного воздействия.The technical result of the proposed method is to reduce the total energy load on the retina of the eye of a premature baby with active stages of “threshold” retinopathy of premature and posterior aggressive retinopathy of premature babies at the early clinical manifestations and stages of the manifestation of the disease, optimal matching of adjacent laser patterns with each other, minimizing the use of single pulse mode , a decrease in the duration of a session of laser coagulation of the retina and, accordingly, anesthesia Ia a premature baby, while maintaining the effectiveness and dosage of laser exposure.

Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, выполняют транспупиллярную паттерновую лазерную коагуляцию сетчатки, используя гексагональные паттерны с количеством лазерных аппликатов в одном паттерне 7, с диаметром одного лазерного аппликата 300 мкм, расстоянием между лазерными аппликатами в паттерне 0,5 диаметра лазерного аппликата, при этом гексагональные паттерны наносят на всю поверхность аваскулярной зоны сетчатки.The technical result is achieved by the fact that, according to the invention, transpillary pattern laser coagulation of the retina is performed using hexagonal patterns with the number of laser applicates in one pattern 7, with a diameter of one laser applicate of 300 μm, the distance between the laser applicates in the pattern of 0.5 diameter of the laser applicate, in this case, hexagonal patterns are applied to the entire surface of the avascular zone of the retina.

Технический результат достигается за счет того, что:The technical result is achieved due to the fact that:

1) гексагональная решетка по типу «пчелиных сот» (Circle - filled 7 spots) представляет собой правильный шестиугольник с точкой в центре, что позволяет каждому аппликату (коагуляту) в паттерне находиться на одинаковом расстоянии друг от друга;1) the hexagonal lattice of the “bee honeycomb” type (Circle - filled 7 spots) is a regular hexagon with a dot in the center, which allows each applicate (coagulate) in the pattern to be at the same distance from each other;

2) возможность плавного поворота паттерна при изменении положения глаза младенца позволяет провести дозированный и точный «докинг» каждого последующего гексагонального паттерна к предыдущему, что позволит исключить наличие аваскулярных зон, не подвергшихся лазерному лечению, и позволит сохранить регулярность лазерной коагуляции;2) the possibility of a smooth rotation of the pattern when changing the position of the baby’s eye allows a metered and accurate “docking” of each subsequent hexagonal pattern to the previous one, which will eliminate the presence of avascular zones that have not undergone laser treatment, and will maintain the regularity of laser coagulation;

3) при проведении гексагональной лазерной коагуляции сетчатки коагуляты в гексагональном паттерне расположены более плотно, каждый коагулят соседствует с шестью коагулятами, находящимися на расстоянии шага коагуляции (расстояние между соседними коагулятами в паттерне). Для квадратной решетки коагулят имеет только четыре соседних коагулята. Расстояние от точки, равноудаленной от центров коагулятов в треугольной решетке (из которых складывается шестиугольник гексагонального паттерна) равно 1/ √3 (0.577), а в квадратной - 1/ √2 (0.707) от расстояния между центрами коагулятов, что позволяет расширить расстояние между соседними коагулятами в гексагональном паттерне с сохранением равнозначного клинического эффекта лечения (оптимально плотная упаковка лазерных аппликатов в паттерне);3) when carrying out hexagonal laser coagulation of the retina, the coagulates in the hexagonal pattern are more densely located, each coagulate is adjacent to six coagulates located at a distance of the coagulation step (the distance between adjacent coagulates in the pattern). For a square lattice, the coagulate has only four neighboring coagulates. The distance from the point equidistant from the centers of the coagulates in the triangular lattice (which make up the hexagon of the hexagonal pattern) is 1 / √3 (0.577), and in the square - 1 / √2 (0.707) from the distance between the centers of the coagulates, which allows us to extend the distance between neighboring coagulates in a hexagonal pattern with preservation of the equivalent clinical effect of treatment (optimally tight packing of laser applicates in the pattern);

4) использование во время лазерного лечения только одного вида паттерна позволяет хирургу не отвлекаться на смену формы и конфигурации лазерных паттернов, что сокращает общее время лечения и уменьшит пребывание ребенка под наркозом;4) the use of only one type of pattern during laser treatment allows the surgeon not to be distracted by changing the shape and configuration of the laser patterns, which reduces the total treatment time and reduces the child’s presence under anesthesia;

5) минимальное количество использования одиночных коагулятов вследствие сохранения регулярности нанесения лазерных паттернов на аваскулярную зону сетчатки (не более 3%);5) the minimum amount of use of single coagulates due to the preservation of the regularity of applying laser patterns to the avascular zone of the retina (not more than 3%);

6) оптимальный докинг и шестиугольная форма гексагонального паттерна позволяет повторить любую форму (волнообразную, зигзагообразную, V-образную, округлую, овальную, островоподобную, кратерообразную) аваскулярной сетчатки и исключить захват васкуляризированной зоны сетчатки с отсутствием риска расфокусировки отдельных коагулятов;6) the optimal docking and hexagonal shape of the hexagonal pattern allows you to repeat any shape (wavy, zigzag, V-shaped, round, oval, island-like, crater-like) of the avascular retina and exclude the capture of the vascularized zone of the retina with no risk of defocusing of individual coagulates;

7) возможность выполнения всего объема лазеркоагуляции за один сеанс с сокращением времени лазерного лечения и, как следствие, уменьшение времени пребывания ребенка в наркозе.7) the ability to perform the entire volume of laser coagulation in one session with a reduction in the time of laser treatment and, as a result, a decrease in the time spent by the child in anesthesia.

Заявленный технический результат может быть получен только при использовании всей совокупности приемов предложенного нами способа.The claimed technical result can be obtained only by using the totality of the techniques proposed by us method.

Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.

Гексагональную лазерную коагуляцию сетчатки проводят транспупиллярно с использованием роговичной контактной линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» («Volk», США), в положении ребенка лежа на боку, под аппаратно-масочным наркозом (кислородно-воздушной смесью с севофлураном). Во время наркозного пособия дополнительно используют местную (эпибульбарная) анестезию с использованием раствора «Алкаин» 0,5% однократно за 2-3 минуты до начала лазерного лечения.Hexagonal laser coagulation of the retina is carried out transpupillarly using a corneal contact lens “Quad Pediatric Fundus Lens” (“Volk”, USA), in the position of the child lying on his side, under mask-anesthesia (oxygen-air mixture with sevoflurane). During anesthesia benefits, local (epibulbar) anesthesia is additionally used using an Alkain 0.5% solution once 2-3 minutes before the start of laser treatment.

Паттерновую лазерную коагуляцию аваскулярной зоны сетчатки гексагональными паттернами осуществляют согласно дифференцированному подходу в зависимости от стадии РН с учетом степени интенсивности коагуляции (мощность, экспозиция); плотности коагуляции (интервал между лазерными аппликатами) [Терещенко, А.В. Современная система диагностики, лечения и организации высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с активными стадиями ретинопатии недоношенных: Автореф. дис. … докт. мед. наук. / А.В. Терещенко. - М, 2014. - 54 с.].The laser pattern coagulation of the avascular zone of the retina with hexagonal patterns is carried out according to a differentiated approach depending on the stage of the pH taking into account the degree of coagulation intensity (power, exposure); coagulation density (interval between laser applicates) [Tereshchenko, A.V. A modern system for the diagnosis, treatment and organization of high-tech ophthalmic care for children with active stages of retinopathy of premature infants: Abstract. dis. ... doctor. honey. sciences. / A.V. Tereshchenko. - M, 2014. - 54 p.].

Паттерновую ЛКС проводят по следующему алгоритму: после установки контактной роговичной линзы и достижения достаточной визуализации аваскулярной зоны тестируют коагулят в режиме одиночного импульса в непосредственной близости от демаркационного вала. На основании тестирования определяют оптимальные энергетические параметры (мощность излучения) для достижения требуемой интенсивности коагуляции. В течение всего периода проведения лазерного лечения используют только один вид паттерна - гексагональный (7 лазерных аппликатов).The pattern LKS is carried out according to the following algorithm: after installing a contact corneal lens and achieving sufficient visualization of the avascular zone, the coagulate is tested in a single pulse mode in the immediate vicinity of the demarcation shaft. Based on testing, the optimal energy parameters (radiation power) are determined to achieve the desired coagulation intensity. During the entire period of laser treatment, only one type of pattern is used - the hexagonal (7 laser applicates).

Благодаря возможности ротации паттернов при изменении положения глаза каждый последующий гексагональный паттерн позиционируют рядом с предыдущем на том же расстоянии, что и интервал между коагулятами в паттерне - 0,5 диаметра коагулята. Это позволяет достичь оптимального повторения любой конфигурации аваскулярной сетчатки, ограниченной валом пролиферации, независимо от его локализации.Due to the possibility of rotation of patterns when changing the position of the eye, each subsequent hexagonal pattern is positioned next to the previous one at the same distance as the interval between coagulates in the pattern - 0.5 coagulate diameter. This allows you to achieve optimal repetition of any configuration of the avascular retina, limited by the proliferation shaft, regardless of its location.

На III «пороговой» стадии активного периода РН выполняют паттерновую коагуляцию всей аваскулярной зоны III степени интенсивности (по классификации L'Esperance) с использованием лазерного пятна 300 мкм. Экспозицию 30 мс используют при проведении ЛКС во второй и третьей зонах сетчатки, экспозицию 20 мс - в первой зоне сетчатки. Плотность гексагональной паттерновой ЛКС - 0,5 диаметра коагулята.At the III “threshold” stage of the active pH period, pattern coagulation of the entire avascular zone of the III degree of intensity (according to the L'Esperance classification) is performed using a 300 μm laser spot. An exposure of 30 ms is used when conducting LKS in the second and third zones of the retina, an exposure of 20 ms is in the first zone of the retina. The density of the hexagonal pattern LKS is 0.5 coagulate diameter.

При задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений выполняют паттерновую ЛКС II степени интенсивности (по классификации L'Esperance) гексагональными паттернами с диаметром лазерного пятна 300 мкм, экспозицией 20 мс, плотностью 0,5 коагулята.In case of a posterior aggressive pH, at the stage of early clinical manifestations, a pattern LKS of the II degree of intensity (according to the L'Esperance classification) is performed with hexagonal patterns with a laser spot diameter of 300 μm, an exposure of 20 ms, and a density of 0.5 coagulate.

При задней агрессивной РН на стадии манифестации выполняют паттерновую ЛКС III степени интенсивности (по классификации L'Esperance) гексагональными паттернами с диаметром лазерного пятна 300 мкм, экспозицией 30 мс, плотностью 0,5 диаметра коагулята.In case of a posterior aggressive pH, a pattern LKS of the III degree of intensity (according to the L'Esperance classification) is performed with hexagonal patterns with a laser spot diameter of 300 μm, an exposure of 30 ms, and a density of 0.5 diameter of the coagulate.

Во всех случаях весь объем лазерной коагуляции выполняют за один сеанс лечения.In all cases, the entire volume of laser coagulation is performed in one treatment session.

Изобретение поясняется следующими клиническими данными.The invention is illustrated by the following clinical data.

За период 2017-2018 гг. в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» у 123 недоношенных младенцев была диагностирована 3 «пороговая» стадия активной РН, в 15-ти случаях процесс носил монолатеральный характер; у 19-ти-младенцев (34 глаз) была диагностирована задняя агрессивная РН, из них стадия ранних клинических проявлений выявлена в 11 случаях (22 глаз), стадия манифестации - у 8 детей (16 глаз). Срок гестации при рождении варьировал от 24 до 31 недели, масса тела при рождении - от 512 до 1347 грамм. Возраст детей на момент первичного поступления в КФ МНТК варьировал от 4 до 8 недель жизни, постконцептуальный возраст (ПКВ) - 30-35 недель. Вышеуказанные пациенты составили две группы, в одной выполняли паттерновую ЛКС по заявляемому способу, в другой - паттерновую ЛКС матричными паттернами по стандартной технологии (А.В. Терещенко, 2014). (таблица 1 и 2).For the period 2017-2018 in the Kaluga branch of MNTK “Eye Microsurgery”, 123 “threshold” stages of active pH were diagnosed in 123 premature infants, in 15 cases the process was monolateral in nature; 19 aggressive infants (34 eyes) were diagnosed with posterior aggressive pH, of which the stage of early clinical manifestations was detected in 11 cases (22 eyes), the stage of manifestation in 8 children (16 eyes). The gestational age at birth ranged from 24 to 31 weeks, body weight at birth - from 512 to 1347 grams. The age of the children at the time of initial admission to CF MNTK varied from 4 to 8 weeks of life, post-conceptual age (PCV) - 30-35 weeks. The above patients comprised two groups, in one they performed a pattern LKS according to the claimed method, in the other - a pattern LKS with matrix patterns according to standard technology (A.V. Tereshchenko, 2014). (table 1 and 2).

От родителей было получено добровольное информированное согласие на выполнение лечебно-диагностических мероприятий. Всем детям проводилось комплексное диагностическое обследование, включавшее непрямую бинокулярную офтальмоскопию и цифровую ретиноскопию с использованием широкопольной цифровой ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam-3» («Massie Research Laboratories Inc», Dublin, CA).Voluntary informed consent was obtained from parents for the implementation of treatment and diagnostic measures. All children underwent a comprehensive diagnostic examination, including indirect binocular ophthalmoscopy and digital retinoscopy using the RetCam-3 wide-field digital retinal pediatric video system (Massie Research Laboratories Inc, Dublin, CA).

При цифровой ретиноскопии у пациентов с 3 «пороговой» стадией активного периода РН на границе первой и второй зон или во второй зоне глазного дна определялась новообразованная фиброваскулярная ткань в виде непрерывного вала протяженностью от 6 до 12 часовых меридианов. Выявлялись резкое расширение и штопорообразная извитость сосудистых шунтов и коллатералей, определялись интра- и преретинальные кровоизлияния перед валом ЭРП. Вал ЭРП представлял собой розово-серую пролиферативную ткань в виде гребней, занимающих по протяженности не менее 6-ти последовательных часовых меридианов.Digital retinoscopy in patients with 3 “threshold” stages of the active pH period at the border of the first and second zones or in the second zone of the fundus revealed a newly formed fibrovascular tissue in the form of a continuous shaft with a length of 6 to 12 hour meridians. Sharp expansion and corkscrew tortuosity of vascular shunts and collaterals were revealed, intra- and preretinal hemorrhages in front of the ERP shaft were determined. The ERP shaft was a pink-gray proliferative tissue in the form of ridges, occupying at least 6 consecutive hourly meridians in length.

Стадия ранних клинических проявлений задней агрессивной РН характеризовалась васкуляризацией сетчатки в первой или задней части второй зоны глазного дна. Регистрировалась вазодилятация магистральных сосудов сетчатки, а также повышенная извитость и расширение концевых сосудов на границе с аваскулярной сетчаткой. В васкуляризированной сетчатке определялись множественные расширенные, извитые и петлеобразные артериовенозные шунты. Наблюдалось формирование вала пролиферации с назальной стороны. Стадия ранних клинических проявлений представляет особый интерес из-за наличия множественных «шунтов», которые распространяются в аваскулярную зону сетчатку и обратно.The stage of early clinical manifestations of posterior aggressive pH was characterized by retinal vascularization in the first or posterior part of the second zone of the fundus. Registered vasodilation of the main vessels of the retina, as well as increased tortuosity and expansion of the terminal vessels at the border with the avascular retina. Multiple dilated, convoluted, and loop-shaped arteriovenous shunts were determined in the vascularized retina. The formation of a proliferation shaft from the nasal side was observed. The stage of early clinical manifestations is of particular interest due to the presence of multiple "shunts" that extend into the avascular zone of the retina and vice versa.

Клиническая картина задней агрессивной РН на стадии манифестации характеризовалась васкуляризацией сетчатки в первой зоне, из ДЗН выходили резко расширенные, полнокровные и извитые сосуды. Обширная аваскулярная зона сетчатки была ограничена широким проминирующим валом ЭРП с множественными интра- и преретинальными геморрагиями, как в области вала, так и в васкуляризированной части сетчатки.The clinical picture of the posterior aggressive pH at the stage of manifestation was characterized by vascularization of the retina in the first zone, sharply dilated, full-blooded and convoluted vessels emerged from the optic nerve disc. The extensive avascular zone of the retina was limited by a wide ERP propping shaft with multiple intra- and preretinal hemorrhages, both in the shaft region and in the vascularized part of the retina.

В группе, где выполняли паттерновую ЛКС гексагональными паттернами, согласно ранее представленным математическим расчетам, плотность коагуляции (интервал между лазерными аппликациями) при работе с гексагональными паттернами составила 0,5 диаметра коагулята (300 мкм) между соседними коагулятами в паттерне. Во всех случаях использовался только один вид паттерна - гексагональный (7 аппликаций).In the group where the LKS pattern was performed with hexagonal patterns, according to the previously presented mathematical calculations, the coagulation density (interval between laser applications) when working with hexagonal patterns was 0.5 coagulate diameters (300 μm) between adjacent coagulates in the pattern. In all cases, only one type of pattern was used - hexagonal (7 applications).

В группе где выполняли паттерновую ЛКС матричными паттернами, использовали паттерны 5^*5, 4^*4, 3^*3, 2^*2, а также одиночные лазерные коагуляты.In the group where the pattern LKS was performed by matrix patterns, patterns 5 ^* 5, 4 ^* 4, 3 ^* 3, 2 ^* 2, as well as single laser coagulates were used.

Технические особенности проведения транспупиллярной паттерновой лазерной коагуляции сетчатки у детей с «пороговыми» стадиями ретинопатии недоношенныхTechnical features of transpupillary pattern laser retinal coagulation in children with “threshold” stages of retinopathy of premature infants

Технические особенности проведения транспупиллярной паттерновой лазерной коагуляции сетчатки у детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенныхTechnical features of carrying out transpupillary pattern laser retinal coagulation in children with posterior aggressive retinopathy of premature infants

Эффективность лазерного лечения оценивали по клиническим признакам (уменьшение, уплощение и исчезновение демаркационного вала, регресс экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации).The effectiveness of laser treatment was evaluated according to clinical signs (reduction, flattening and disappearance of the demarcation shaft, regression of extraretinal fibrovascular proliferation).

В раннем послеоперационном периоде (до 3 суток) во всех группах и на всех стадиях был диагностирован реактивный синдром, выражающийся в преходящем увеличении кровенаполнения центральных и периферических ретинальных сосудов. Однако степень реактивного наполнения ретинальных сосудов в меньшей степени была выражена в случаях ранее проведенной гексагональной паттерновой ЛКС.In the early postoperative period (up to 3 days), reactive syndrome was diagnosed in all groups and at all stages, expressed in a transient increase in blood supply to the central and peripheral retinal vessels. However, the degree of reactive filling of the retinal vessels was less pronounced in cases of previously performed hexagonal pattern LKS.

Через 2 недели при 3-й «пороговой» стадии и стадии манифестации задней агрессивной РН наблюдалось уплощение демаркационного вала, кроме того, в группе гексагональной ЛКС наблюдалось истончение и уменьшение высоты ЭРП. Во всех случаях была зафиксирована постепенная резорбция ретинальных геморрагий. Через 3 недели после гексагональной и стандартной паттерновой ЛКС у пациентов с 3-й «пороговой» стадией РН и задней агрессивной РН на стадии манифестации вала ЭРП зафиксировано не было, определялись лишь очаги пролиферации в отдельных сегментах.After 2 weeks, at the 3rd “threshold” stage and the stage of manifestation of the posterior aggressive LV, a flattening of the demarcation shaft was observed, in addition, a thinning and a decrease in the height of the ERP were observed in the group of hexagonal LKS. In all cases, a gradual resorption of retinal hemorrhages was recorded. 3 weeks after the hexagonal and standard pattern LKS in patients with the 3rd “threshold” stage of pH and posterior aggressive pH at the stage of manifestation of the ERP shaft, no changes were detected, only foci of proliferation in individual segments were determined.

Отличительными особенностями послеоперационного периода паттерновой ЛКС у детей на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН в сроки 7-10 дней после вмешательства при положительной динамике процесса были: значительное уменьшение сосудистой активности на глазном дне, уменьшение выраженности ишемического отека сетчатки.Distinctive features of the postoperative period of pattern LKS in children at the stage of early clinical manifestations of posterior aggressive pH within 7-10 days after the intervention with positive dynamics of the process were: a significant decrease in vascular activity in the fundus, a decrease in the severity of ischemic retinal edema.

Через 1 месяц после лечения на 3-й «пороговой» и стадии манифестации задней агрессивной РН вал ЭРП не определялся. По мере пигментации коагулятов отмечалось формирование зоны хориоретинальной атрофии с неоднородной пигментацией, визуализировались участки посткоагуляционной атрофии с сохранением межретинальных «мостиков» между коагулятами паттерновой матричной решетки. В группе гексагональной ЛКС эффекта гиперкоагуляции и зон «сливной» атрофии в аваскулярной зоне сетчатки, в отличие от стандартной паттерновой ЛКС матричными (квадратичными) паттернами, зафиксировано не было.1 month after treatment at the 3rd “threshold” and stage of manifestation of the posterior aggressive pH, the ERP shaft was not determined. In the process of pigmentation of coagulates, the formation of a zone of chorioretinal atrophy with heterogeneous pigmentation was noted, the areas of postcoagulation atrophy were visualized with the preservation of the interretinal “bridges” between the coagulates of the pattern matrix lattice. In the group of hexagonal LKS, the effect of hypercoagulation and zones of "confluent" atrophy in the avascular zone of the retina, in contrast to the standard pattern LKS matrix (quadratic) patterns were not recorded.

Через 1,5-2 месяца у пациентов с ранними клиническими проявлениями задней агрессивной РН определялось увеличение зоны васкуляризированной сетчатки за счет «прорастания» концевых сосудов в зону, подвергнутой лазерному лечению.After 1.5-2 months, in patients with early clinical manifestations of posterior aggressive pH, an increase in the zone of vascularized retina was determined due to the "germination" of the terminal vessels in the zone subjected to laser treatment.

Дальнейшее наблюдение за течением процесса через 3 и 6 месяцев во всех группах исследования после проведенного лазерного лечения указывало на продолженный рост ретинальных сосудов в зону коагуляции (ранее аваскулярную зону).Further monitoring of the process after 3 and 6 months in all study groups after laser treatment indicated continued growth of retinal vessels in the coagulation zone (previously avascular zone).

Гексагональная паттерновая лазерная коагуляция по типу «пчелиных сот» обеспечила регресс заболевания при 3 «пороговой» стадии на 112-ти глазах (97%), при задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений - на 10-ти глазах (86%), на стадии манифестации - на 6-ти глазах (75%). При этом регресс заболевания при проведении стандартной паттерновой ЛКС с использованием квадратичной матричной решетки на 3 «пороговой» стадии был достигнут на 109-ти глазах (96%), при задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений - на 8-ми глазах (80%), на стадии манифестации - на 4 глазах (66,7%).The hexagonal pattern laser coagulation of the “honeycomb type” ensured disease regression at 3 “threshold” stages in 112 eyes (97%), with posterior aggressive pH at the stage of early clinical manifestations - in 10 eyes (86%), manifestation stages - on 6 eyes (75%). Moreover, the regression of the disease during the standard pattern LKS using a quadratic matrix array at 3 “threshold” stages was achieved in 109 eyes (96%), with posterior aggressive pH at the stage of early clinical manifestations - in 8 eyes (80%) ), at the stage of manifestation - in 4 eyes (66.7%).

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает уменьшение суммарной энергетической нагрузки на сетчатку глаза недоношенного младенца с активными стадиями «пороговой» ретинопатии недоношенных и задней агрессивной ретинопатии недоношенных на ранних клинических проявлений и стадии манифестации заболевания, оптимальное сопоставление друг с другом соседних гексагональных паттернов, минимизацию использования режима одиночного импульса, уменьшение продолжительности сеанса лазеркоагуляции сетчатки и, соответственно, наркозного пособия недоношенному ребенку с сохранением эффективности и дозированности лазерного воздействия.Thus, the inventive method provides a reduction in the total energy load on the retina of the eye of a premature baby with active stages of “threshold” retinopathy of premature and posterior aggressive retinopathy of premature babies in the early clinical manifestations and stages of the manifestation of the disease, optimal matching of neighboring hexagonal patterns with each other, minimizing the use of the single mode pulse, reducing the duration of the session of laser coagulation of the retina and, accordingly, anesthesia I am a premature baby while maintaining the effectiveness and dosage of laser exposure.

Claims

A method of laser irradiation of a patient’s retina with active retinopathy of premature babies during transpupillary pattern laser coagulation of the retina, which consists in using hexagonal patterns with the number of laser applicates in one pattern 7, with a diameter of one laser applicate of 300 μm, the distance between laser applicates in pattern 0 , 5 diameters of the laser applicate, with hexagonal patterns applied to the entire surface of the avascular zone of the retina.