RU2648529C1 - Способ оценки эффективности лекарственной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации - Google Patents
Способ оценки эффективности лекарственной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации Download PDFInfo
- Publication number
- RU2648529C1 RU2648529C1 RU2016152008A RU2016152008A RU2648529C1 RU 2648529 C1 RU2648529 C1 RU 2648529C1 RU 2016152008 A RU2016152008 A RU 2016152008A RU 2016152008 A RU2016152008 A RU 2016152008A RU 2648529 C1 RU2648529 C1 RU 2648529C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- heart failure
- highly sensitive
- surgery
- concentration
- patients
- Prior art date
Links
- 206010007556 Cardiac failure acute Diseases 0.000 title claims abstract description 45
- 238000011282 treatment Methods 0.000 title claims abstract description 37
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 21
- 210000002216 heart Anatomy 0.000 title claims description 34
- 238000006213 oxygenation reaction Methods 0.000 title claims description 3
- 238000013160 medical therapy Methods 0.000 title 1
- 239000012528 membrane Substances 0.000 title 1
- 102000004987 Troponin T Human genes 0.000 claims abstract description 74
- 108090001108 Troponin T Proteins 0.000 claims abstract description 74
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 claims abstract description 59
- 210000002966 serum Anatomy 0.000 claims abstract description 31
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 claims abstract description 15
- 230000000297 inotrophic effect Effects 0.000 claims abstract description 6
- 238000002651 drug therapy Methods 0.000 abstract description 40
- 238000002618 extracorporeal membrane oxygenation Methods 0.000 abstract description 40
- 238000012937 correction Methods 0.000 abstract description 18
- 238000007675 cardiac surgery Methods 0.000 abstract description 7
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 5
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 238000011156 evaluation Methods 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 230000000004 hemodynamic effect Effects 0.000 description 22
- 206010019280 Heart failures Diseases 0.000 description 18
- 229940124975 inotropic drug Drugs 0.000 description 13
- 230000003680 myocardial damage Effects 0.000 description 12
- 210000004351 coronary vessel Anatomy 0.000 description 10
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 9
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 9
- DDRJAANPRJIHGJ-UHFFFAOYSA-N creatinine Natural products CN1CC(=O)NC1=N DDRJAANPRJIHGJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 9
- 238000011161 development Methods 0.000 description 8
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 8
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 6
- 108020001621 Natriuretic Peptide Proteins 0.000 description 5
- 102000004571 Natriuretic peptide Human genes 0.000 description 5
- XSQUKJJJFZCRTK-UHFFFAOYSA-N Urea Chemical compound NC(N)=O XSQUKJJJFZCRTK-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 5
- 239000004202 carbamide Substances 0.000 description 5
- 210000004413 cardiac myocyte Anatomy 0.000 description 5
- 230000002612 cardiopulmonary effect Effects 0.000 description 5
- 230000002490 cerebral effect Effects 0.000 description 5
- 229940109239 creatinine Drugs 0.000 description 5
- 239000003550 marker Substances 0.000 description 5
- 230000002107 myocardial effect Effects 0.000 description 5
- 208000010125 myocardial infarction Diseases 0.000 description 5
- 239000000692 natriuretic peptide Substances 0.000 description 5
- 102000001554 Hemoglobins Human genes 0.000 description 4
- 108010054147 Hemoglobins Proteins 0.000 description 4
- JVTAAEKCZFNVCJ-UHFFFAOYSA-M Lactate Chemical compound CC(O)C([O-])=O JVTAAEKCZFNVCJ-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 4
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 4
- 230000001086 cytosolic effect Effects 0.000 description 4
- 125000002924 primary amino group Chemical group [H]N([H])* 0.000 description 4
- 206010018910 Haemolysis Diseases 0.000 description 3
- 206010021143 Hypoxia Diseases 0.000 description 3
- 206010022822 Intravascular haemolysis Diseases 0.000 description 3
- 208000034486 Multi-organ failure Diseases 0.000 description 3
- 208000010718 Multiple Organ Failure Diseases 0.000 description 3
- 102000003929 Transaminases Human genes 0.000 description 3
- 108090000340 Transaminases Proteins 0.000 description 3
- 208000029078 coronary artery disease Diseases 0.000 description 3
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 3
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 3
- 230000007954 hypoxia Effects 0.000 description 3
- 208000029744 multiple organ dysfunction syndrome Diseases 0.000 description 3
- 208000004124 rheumatic heart disease Diseases 0.000 description 3
- 206010002383 Angina Pectoris Diseases 0.000 description 2
- 206010007559 Cardiac failure congestive Diseases 0.000 description 2
- 208000002330 Congenital Heart Defects Diseases 0.000 description 2
- 208000010496 Heart Arrest Diseases 0.000 description 2
- 206010061216 Infarction Diseases 0.000 description 2
- 206010049694 Left Ventricular Dysfunction Diseases 0.000 description 2
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 2
- 208000037849 arterial hypertension Diseases 0.000 description 2
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 2
- 238000010241 blood sampling Methods 0.000 description 2
- 230000000747 cardiac effect Effects 0.000 description 2
- 208000028831 congenital heart disease Diseases 0.000 description 2
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 2
- 230000004064 dysfunction Effects 0.000 description 2
- 238000002592 echocardiography Methods 0.000 description 2
- 238000002565 electrocardiography Methods 0.000 description 2
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 2
- 208000005907 mitral valve insufficiency Diseases 0.000 description 2
- 208000031225 myocardial ischemia Diseases 0.000 description 2
- 210000004165 myocardium Anatomy 0.000 description 2
- 210000003365 myofibril Anatomy 0.000 description 2
- 230000037000 normothermia Effects 0.000 description 2
- 208000002815 pulmonary hypertension Diseases 0.000 description 2
- 230000002966 stenotic effect Effects 0.000 description 2
- 230000008718 systemic inflammatory response Effects 0.000 description 2
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 2
- 201000001320 Atherosclerosis Diseases 0.000 description 1
- 101800000407 Brain natriuretic peptide 32 Proteins 0.000 description 1
- 102400000667 Brain natriuretic peptide 32 Human genes 0.000 description 1
- 101800002247 Brain natriuretic peptide 45 Proteins 0.000 description 1
- 208000024172 Cardiovascular disease Diseases 0.000 description 1
- 206010009192 Circulatory collapse Diseases 0.000 description 1
- 206010053172 Fatal outcomes Diseases 0.000 description 1
- 206010019663 Hepatic failure Diseases 0.000 description 1
- 208000001647 Renal Insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 102000005937 Tropomyosin Human genes 0.000 description 1
- 108010030743 Tropomyosin Proteins 0.000 description 1
- 102000004903 Troponin Human genes 0.000 description 1
- 108090001027 Troponin Proteins 0.000 description 1
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 1
- 239000012190 activator Substances 0.000 description 1
- 230000002411 adverse Effects 0.000 description 1
- 238000002583 angiography Methods 0.000 description 1
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 1
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 description 1
- 230000023555 blood coagulation Effects 0.000 description 1
- 238000009534 blood test Methods 0.000 description 1
- 238000013130 cardiovascular surgery Methods 0.000 description 1
- 239000003153 chemical reaction reagent Substances 0.000 description 1
- 210000000172 cytosol Anatomy 0.000 description 1
- 230000003247 decreasing effect Effects 0.000 description 1
- 238000001514 detection method Methods 0.000 description 1
- 230000003205 diastolic effect Effects 0.000 description 1
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 1
- 208000009190 disseminated intravascular coagulation Diseases 0.000 description 1
- 230000002526 effect on cardiovascular system Effects 0.000 description 1
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 1
- 230000002349 favourable effect Effects 0.000 description 1
- 102000034238 globular proteins Human genes 0.000 description 1
- 108091005896 globular proteins Proteins 0.000 description 1
- 208000019622 heart disease Diseases 0.000 description 1
- 230000000984 immunochemical effect Effects 0.000 description 1
- 208000028867 ischemia Diseases 0.000 description 1
- 201000006370 kidney failure Diseases 0.000 description 1
- 210000005240 left ventricle Anatomy 0.000 description 1
- 208000007903 liver failure Diseases 0.000 description 1
- 210000004115 mitral valve Anatomy 0.000 description 1
- 239000000203 mixture Substances 0.000 description 1
- 230000004118 muscle contraction Effects 0.000 description 1
- HPNRHPKXQZSDFX-OAQDCNSJSA-N nesiritide Chemical group C([C@H]1C(=O)NCC(=O)N[C@@H](CCCNC(N)=N)C(=O)N[C@@H](CCCCN)C(=O)N[C@@H](CCSC)C(=O)N[C@@H](CC(O)=O)C(=O)N[C@@H](CCCNC(N)=N)C(=O)N[C@H](C(N[C@@H](CO)C(=O)N[C@@H](CO)C(=O)N[C@@H](CO)C(=O)N[C@@H](CO)C(=O)NCC(=O)N[C@@H](CC(C)C)C(=O)NCC(=O)N[C@@H](CSSC[C@@H](C(=O)N1)NC(=O)CNC(=O)[C@H](CO)NC(=O)CNC(=O)[C@H](CCC(N)=O)NC(=O)[C@@H](NC(=O)[C@H](CCSC)NC(=O)[C@H](CCCCN)NC(=O)[C@H]1N(CCC1)C(=O)[C@@H](N)CO)C(C)C)C(=O)N[C@@H](CCCCN)C(=O)N[C@@H](C(C)C)C(=O)N[C@@H](CC(C)C)C(=O)N[C@@H](CCCNC(N)=N)C(=O)N[C@@H](CCCNC(N)=N)C(=O)N[C@@H](CC=1N=CNC=1)C(O)=O)=O)[C@@H](C)CC)C1=CC=CC=C1 HPNRHPKXQZSDFX-OAQDCNSJSA-N 0.000 description 1
- HYIMSNHJOBLJNT-UHFFFAOYSA-N nifedipine Chemical compound COC(=O)C1=C(C)NC(C)=C(C(=O)OC)C1C1=CC=CC=C1[N+]([O-])=O HYIMSNHJOBLJNT-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 230000002093 peripheral effect Effects 0.000 description 1
- 108090000765 processed proteins & peptides Proteins 0.000 description 1
- 230000001105 regulatory effect Effects 0.000 description 1
- 238000011160 research Methods 0.000 description 1
- 230000004044 response Effects 0.000 description 1
- 230000033764 rhythmic process Effects 0.000 description 1
- 206010040560 shock Diseases 0.000 description 1
- 238000012360 testing method Methods 0.000 description 1
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 1
- 208000019553 vascular disease Diseases 0.000 description 1
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 description 1
Classifications
-
- G—PHYSICS
- G01—MEASURING; TESTING
- G01N—INVESTIGATING OR ANALYSING MATERIALS BY DETERMINING THEIR CHEMICAL OR PHYSICAL PROPERTIES
- G01N33/00—Investigating or analysing materials by specific methods not covered by groups G01N1/00 - G01N31/00
- G01N33/48—Biological material, e.g. blood, urine; Haemocytometers
Landscapes
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Chemical & Material Sciences (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Food Science & Technology (AREA)
- Analytical Chemistry (AREA)
- Urology & Nephrology (AREA)
- Hematology (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Medicinal Chemistry (AREA)
- Physics & Mathematics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Biochemistry (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- General Physics & Mathematics (AREA)
- Immunology (AREA)
- Pathology (AREA)
- Investigating Or Analysing Biological Materials (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно кардиохирургии, и касается оценки эффективности лекарственной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Для этого после операции ежедневно определяют в сыворотке крови концентрацию высокочувствительного тропонина Т. При значениях этого показателя в диапазоне от 635 до 4330 нг/л оценивают инотропную терапию как эффективную, а при значениях 4331 нг/л и выше – как неэффективную. Способ обеспечивает адекватную оценку эффективности проводимой терапии и соответственно возможность своевременной ее коррекции. 2 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно кардиохирургии и кардиореаниматологии, и может быть использовано для оценки эффективности лекарственной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Развитие сердечно-сосудистой хирургии позволило существенно расширить границы хирургического лечения ишемической болезни сердца и хронической ревматической болезни сердца.
Однако, несмотря на использование новейших технологий по защите миокарда при операциях на открытом сердце, острая сердечная недостаточность остается грозным осложнением, частота развития которой составляет - 3,6-15,4% случаев, и в 40-80% случаев острая сердечная недостаточность приводит к летальному исходу [С.В. Готье, В.Н. Попцов, Е.А. Спирин. Экстракорпоральная мембранная оксигенация в кардиохирургии и трансплантологии. - М. - Тверь: ООО «Триада», 2013, - 272 с.].
Причинами острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце являются:
- механическая травма миокарда,
- перегрузка миокарда,
- повреждения проводящей системы,
- острая гипоксия миокарда,
- исходная недостаточность миокарда.
Для лечения острой сердечной недостаточности у пациентов после операций на открытом сердце используются следующие методы механической поддержки кровообращения:
- внутриаортальная баллонная контрпульсация,
- искусственный желудочек сердца,
- экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Одним из наиболее эффективных методов лечения острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце является экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация способствует улучшению гемодинамики, газового состава крови, в результате чего снижается частота развития органных нарушений и улучшается клиническое состояние пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце.
Для поддержки гемодинамики у пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, используют инотропные лекарственные средства.
Известен способ оценки эффективности лекарственной терапии при лечении острой сердечной недостаточности у кардиологических больных [Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Российские рекомендации, http://www.cardiosite.ru/medical/recom-dia.asp]. В данном способе используются данные инструментальных (электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии грудной клетки, ангиографии) и лабораторных исследований (исследования в крови маркера дисфункции миокарда - аминотерминального мозгового натрийуретического пептида).
Недостатками данного способа являются:
1. Использовать описанный способ у кардиохирургических больных не представляется возможным, так как кардиохирургические пациенты отличаются от кардиологических пациентов тем, что пациентам с сердечно-сосудистой патологией выполнены операции на сердце, которые сопровождаются обширной хирургической травмой, и развитием системного воспалительного ответа в ответ на оперативное вмешательство.
2. Аминотерминальный мозговой натрийуретический пептид не является маркером повреждения миокарда. Данный пептид является маркером дисфункции миокарда, синтезируется в кардиомиоцитах, концентрация его повышается в крови при увеличении давления в камерах сердца или при разряжении камер сердца. Уровень аминотерминального мозгового натрийуретического пептида коррелирует с эхокардиографическими характеристиками дисфункции левого желудочка (конечным диастолическим и систолическим объемами левого желудочка, фракцией выброса). Данный лабораторный показатель можно использовать у кардиохирургических больных, но только на дооперационном этапе для определения степени выраженности дисфункции левого желудочка и оценки степени тяжести сердечной недостаточности.
На сегодняшний день достаточно много работ посвящено клинико-диагностическому значению аминотерминального мозгового натрийуретического пептида у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако все исследования выполнены на разных аналитических системах (анализаторах, реактивах) и группах пациентов. В связи с чем использовать значения аминотерминального мозгового натрийуретического пептида, полученные на других аналитических системах, в своей практике для оценки эффективности лечения у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, не представляется возможным.
Кроме того, концентрация аминотерминального мозгового натрийуретического пептида зависит от возраста, пола, степени выраженности почечной недостаточности. Данный показатель очень вариабелен, использовать лабораторные показатели с высоким коэффициентом вариабельности в клинической практике нельзя, так как результаты могут привести к неправильной тактике лечения.
Известен способ оценки эффективности лекарственной терапии после операций на открытом сердце у детей с врожденными пороками сердца, получающих лечение экстракорпоральной мембранной оксигенации, на основании анализа исследования лабораторных показателей крови - креатинина и мочевины, трансаминаз, свободного гемоглобина и лактата. При максимальной концентрации креатинина более 107 ммоль/л; максимальной концентрации мочевины более 15 ммоль/л; максимальной концентрации АсАТ более 200 ЕД/л; максимальной концентрации АлАТ более 31 ЕД/л; максимальной концентрации свободного гемоглобина более 35 мг/дл; максимальной концентрации лактата более 3,85 ммоль/л - использование лекарственной терапии у детей с врожденными пороками сердца, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, неэффективно [Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Бродский А.Г. и др. Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации при лечении сердечной недостаточности у детей раннего возраста в кардиохирургической клинике // Детские болезни сердца и сосудов. 2012. - №1. - С.19-25].
Недостатками данного способа являются:
1. Детский организм отличается от взрослого, поэтому использовать значения лабораторных показателей полиорганной недостаточности (креатинин, мочевина, трансаминазы), внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин) и тканевой гипоксии (лактата), приведенные у детей, не представляется возможным, так как у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце они значительно выше.
2. В известном способе оценка эффективности лекарственной терапии основывается на определении маркеров полиорганной недостаточности (креатинин, мочевина, трансаминазы), внутрисосудистого гемолиза (свободного гемоглобина) и тканевой гипоксии (лактата).
Как правило, полиорганная недостаточность и внутрисосудистый гемолиз являются вторичными проявлениями системного воспалительного ответа и свидетельствуют о развитии осложнений на фоне остро возникшей сердечной недостаточности. Первично происходит повреждение миокарда, которое приводит к развитию острой сердечной недостаточности, в дальнейшем на фоне уже существующей острой сердечной недостаточности развиваются другие осложнения.
Кроме того, мочевина и креатинин в клинической практике (на фоне проводимой терапии) изменяются очень медленно (в течение 3-4 дней), в связи с чем использовать данные показатели для оценки эффективности лекарственной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, не представляется возможным. Пациентам, получающим лечение методом экстракорпоральной оксигенации по поводу острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце, необходимо оценивать эффективность проводимой терапии ежедневно, а не 1 раз в 3-4 дня.
Ни в одном из представленных выше способов оценки эффективности лекарственной терапии при лечении острой сердечной недостаточности после операций на сердце не использован специфический маркер повреждения миокарда (тропонин Т), хотя главной причиной развития острой сердечной недостаточности после операций на открытом сердце является повреждение миокарда различного характера и степени.
Изобретение направлено на улучшение оценки эффективности лекарственной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, на основании определения концентрации в сыворотке крови специфического маркера повреждения миокарда - высокочувствительного тропонина Т.
Технический результат достигается тем, что у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, ежедневно в сыворотке крови определяют концентрацию высокочувствительного тропонина Т и при значениях высокочувствительного тропонина Т в диапазоне от 635 нг/л до 4330 нг/л оценивают лекарственную терапию эффективной; при значениях высокочувствительного тропонина Т от 4331 нг/л и выше оценивают лекарственную терапию неэффективной.
Тропонин Т участвует в образовании тропонинового комплекса с тропомиозином. Тропонин Т - регуляторный глобулярный белок, участвует в процессе мышечного сокращения. Молекулярная масса тропонина Т составляет 37 кДа.
Различают цитозольный и структурный пул тропонина Т.
Цитозольный пул тропонина Т представлен высокочувствительным тропонином Т. При повреждении цитозоля кардиомиоцитов отмечается высвобождение цитозольного (свободного, несвязанного с миофибриллами) пула тропонина Т.
Структурный пул тропонина Т представлен «обычным» тропонином Т. При повреждении структур кардиомиоцитов отмечается высвобождение структурного (связанного с миофибриллами) пула тропонина Т.
Определение высокочувствительного тропонина Т имеет ряд преимуществ над «обычным» тропонином Т:
- концентрацию высокочувствительного тропонина Т в крови можно определять от 0 нг/л и выше, а «обычного» тропонина Т от 100 нг/л;
- высокочувствительный тропонин Т является цитозольным пулом. При повреждении кардиомиоцитов (миокарда) высокочувствительный тропонин Т первым повышается в крови, что имеет важное значение для раннего определения повреждения миокарда. Раннее определение повышения концентрации высокочувствительного тропонина Т в крови позволяет сократить время для начала мероприятий, снизить время пребывания пациентов в отделении реанимации и экономические затраты, связанные с этим;
- динамика уровней высокочувствительного тропонина Т позволяет дифференцировать острое повреждение миокарда (кардиомиоцитов) от хронического;
- короткий период ишемии, несвязанный с явным инфарктом миокарда, приводит к высвобождению небольшого количества высокочувствительного тропонина Т в кровь;
- высокие уровни высокочувствительного тропонина Т у больных с стабильными заболеваниями коронарных артерий указывают на высокий риск сердечной недостаточности, но не риск развития инфаркта миокарда;
- уровень высокочувствительного тропонина Т позволяет оценить эффективность проводимой терапии;
- уровень высокочувствительного тропонина Т является предиктором неблагоприятных исходов.
Способ осуществляется следующим образом.
У взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, ежедневно производили забор крови для определения в сыворотке крови концентрации высокочувствительного тропонина Т.
Забор крови производили из периферической вены в системы для забора крови S - моноветты с активатором свертывания крови. Для получения сыворотки крови кровь центрифугировали 10 мин при 2500 оборотов/минуту.
Определение концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови проводили электрохемилюминесцентным методом на иммунохимическом анализаторе «Cobas 411 е» (фирмы «Roche Diagnostic», Германия).
На догоспитальном этапе производился отбор пациентов для кардиохирургических вмешательств.
На момент поступления в стационар тяжесть состояния пациентов была обусловлена степенью тяжести сердечной недостаточности и нарушениями кровообращения.
На дооперационном этапе концентрация высокочувствительного тропонина Т была в пределах референтных значений (референтный интервал 0-14 нг/л), что указывало на отсутствие повреждения миокарда.
Предлагаемый способ прошел апробацию на 28 пациентах (из них 21 мужчина и 7 женщин), 26 пациентов с диагнозом - ишемическая болезнь сердца, 2 пациента с диагнозом - хроническая ревматическая болезнь сердца. Средний возраст пациентов составил 56,5±1,9 лет.
Пациентам с диагнозом - хроническая ревматическая болезнь сердца были выполнены операции клапанной коррекции в условиях искусственного кровообращения и нормотермии.
Пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца были выполнены операции аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и нормотермии.
Наблюдение (исследование) проводилось в период с 2009 по 2015 года. У наблюдаемых пациентов послеоперационный период осложнился острой сердечной недостаточностью.
Пациентов по течению послеоперационного периода (острой сердечной недостаточности) разделили на 2-е группы:
1 группа пациентов - пациенты с благоприятным течением послеоперационного периода, выжившие пациенты (n=11 человек). У пациентов 1-й группы экстракорпоральная мембранная оксигенация и инотропная терапия проводились в среднем 4,4±0,5 суток, пациенты в отделении реанимации находились в среднем 14,5±2,5 суток, в среднем на 24,5±2,63 сутки пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.
2 группа пациентов - пациенты с неблагоприятным течением послеоперационного периода, умершие пациенты (n=17 человек). У пациентов 2-й группы экстракорпоральная мембранная оксигенация и инотропная терапия проводились в среднем 8,33±1,63 суток, пациенты в отделении реанимации находились в среднем 8,33±1,63 суток, пациенты погибли в среднем на 8,33±1,63 сутки.
У пациентов 1-й группы концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови была в диапазоне от 635 нг/л до 4330 нг/л (медиана составила - 1610 нг/л, стандартное отклонение - 1360 нг/л). После операции на открытом сердце отмечалось увеличение концентрации высокочувствительного тропонина Т до 4330 нг/л, в дальнейшем на фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации и лекарственной терапии наблюдалось снижение концентрации высокочувствительного тропонина Т до 365 нг/л. Повышение концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови у пациентов 1-й группы в первые сутки после операции указывало на повреждение миокарда. На фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации и лекарственной терапии концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови у пациентов 1-й группы в последующие сутки снижалась, что указывало на обратимость повреждения миокарда и эффективность проводимого лечения.
У пациентов 2-й группы концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови была в диапазоне от 4331 нг/л и выше. После операции на открытом сердце отмечались высокие концентрации высокочувствительного тропонина Т от 4331 нг/л и выше, что свидетельствовало о повреждении миокарда. На фоне экстракорпоральной мембранной оксигенации и лекарственной терапии наблюдался дальнейший рост концентрации высокочувствительного тропонина Т, что указывало на необратимость повреждения миокарда и отсутствие эффекта от экстракорпоральной мембранной оксигенации и лекарственной терапии, неблагоприятный исход лечения.
Ниже приводятся результаты апробации:
Клинический пример 1.
Пациент И., 1957 года рождения, диагноз - ИБС. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИМ от 10.01.2014 г). Артериальная гипертензия III стадии, риск 4. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Легочная гипертенизия 2 степени. ХСН IIa степени.
До операции концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 12,2 нг/мл. При поступлении тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью, недостаточностью кровообращения.
Выполнена операция - маммарокоронарное шунтирование правой нисходящей артерии, аортокоронарное шунтирование 2 коронарных артерий, аннулопластика митрального клапана опорным кольцом в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии.
Длительность искусственного кровообращения составила 5 часов 30 минут.
Послеоперационный период осложнился острой сердечной недостаточностью - в первые часы после операции остановка кровообращения. Диагностирован периоперационный инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной области.
Развитие острой сердечной недостаточности потребовало рестернотомии, повторного аортокоронарного шунтирования и подключения экстракорпоральной мембранной оксигенации.
1-е сутки после оперативного вмешательства, пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Гемодинамика нестабильная. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 3657 нг/л. На основании результатов исследования концентрации высокочувствительного тропонина Т пациенту проводится коррекция лекарственной терапии - изменение доз инотропных препаратов.
2-е сутки после оперативного вмешательства, пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Гемодинамика стабильная. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 3543 нг/л. На 2-е сутки после оперативного вмешательства отмечается снижение концентрации высокочувствительного тропонина Т, что указывает на эффективность проводимой лекарственной терапии и отсутствие необходимости ее коррекции.
3-е сутки после оперативного вмешательства, пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Гемодинамика стабильная. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 2909 нг/л. На 3-е сутки после оперативного вмешательства сохраняется тенденция к снижению концентрации высокочувствительного тропонина Т, следовательно, нет необходимости в коррекции лекарственной терапии, лекарственная терапия остается прежняя (дозы инотропных препаратов остаются прежние).
4-е сутки после оперативного вмешательства, пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Гемодинамика стабильная. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 2767 нг/л. На 4-е сутки после оперативного вмешательства сохраняется тенденция к снижению концентрации высокочувствительного тропонина Т, следовательно, нет необходимости в коррекции лекарственной терапии, лекарственная терапия эффективна.
5-е сутки после оперативного вмешательства, пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Гемодинамика стабильная. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 2305 нг/л. На 5-е сутки после оперативного вмешательства сохраняется тенденция к снижению концентрации высокочувствительного тропонина Т, что указывало на отсутствие необходимости в коррекции лекарственной терапии, лекарственная терапия эффективна.
6-е сутки после оперативного вмешательства, пациент получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью, гемодинамика стабильная. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 1905 нг/л. На 6-е сутки после оперативного вмешательства сохраняется тенденция к снижению концентрации высокочувствительного тропонина Т, нет необходимости в коррекции лекарственной терапии, лекарственная терапия эффективна.
На основании положительной динамики в сыворотке крови высокочувствительного тропонина Т и данных электро- и эхо-кардиографии пациент отключен от экстракорпоральной мембранной оксигенации на 7-е сутки после операции. Состояние пациента тяжелое, тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью. Гемодинамика стабильная. Пациент для поддержки гемодинамики получает инотропные лекарственные препараты.
7-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Гемодинамика стабильная. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 1500 нг/л. На 7-е сутки после оперативного вмешательства сохраняется тенденция к снижению концентрации высокочувствительного тропонина Т, коррекция лекарственной терапии - снижение доз инотропных препаратов.
8-9-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 1300 нг/л. Гемодинамика стабильная. На 8-е сутки после оперативного вмешательства с учетом сохраняющейся тенденции к снижению концентрации высокочувствительного тропонина Т и стабильной гемодинамики производится отмена инотропных лекарственных препаратов.
10-11-е сутки после оперативного вмешательства состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 985 нг/л. Гемодинамика стабильная, пациент из реанимационного отделения переводится в кардиохирургическое отделение для дальнейшего лечения.
12-е сутки после операции состояние пациента средней степени тяжести, тяжесть обусловлена сердечной недостаточностью. Гемодинамика стабильная. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 341,0 нг/л.
На 21-е сутки после оперативного вмешательства пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Значения и положительная динамика изменения концентрации высокочувствительного тропонина Т (снижение) на фоне проводимой терапии - методом экстракорпоральной мембранной оксигенации и лекарственной терапии указывали на то, что терапия эффективна.
Клинический пример демонстрирует возможность использования определения концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, для оценки эффективности лекарственной терапии.
Клинический пример 2.
Пациент Г., 1959 года рождения, диагноз - ИБС. Стенозирующий атерсоклероз коронарных артерий Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ИМ от 10.01.2014 г). Артериальная гипертензия III стадии, риск 4. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Легочная гипертенизия 2 степени. ХСН IIа степени.
До операции концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 10,1 нг/мл (референтный интервал 0-14 нг/л).
При поступлении тяжесть состояния обусловлена сердечной недостаточностью.
Выполнена операция - маммарокоронарного шунтирования 4 коронарных артерий. Длительность искусственного кровообращения составила 5 часов 30 минут.
Послеоперационный период осложнился острой сердечной недостаточностью - в первые часы после операции зафиксирована остановка кровообращения. Диагностирован периоперационный инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной области. На фоне периоперационного инфаркта миокарда развилась острая сердечная недостаточность, что потребовало выполнить рестернотомию, повторного реаортокоронарного шунтирования и подключения аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации.
1-е сутки после операции. Пациент по поводу острой сердечной недостаточности получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации и для улучшения гемодинамики - инотропные лекарственные препараты. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечной недостаточностью. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 1527 нг/л.
2-е сутки после операции. Пациент по поводу острой сердечной недостаточности получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации и для улучшения гемодинамики - инотропные лекарственные препараты. Состояние пациента тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечной недостаточностью. Гемодинамика нестабильная. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 5285 нг/л. Значения концентрации высокочувствительно тропонина Т позволяют сделать вывод, что лекарственная терапия неэффективна, необходима коррекция лекарственной терапии - коррекция (увеличение) доз инотропных препаратов.
3-е сутки после операции. Пациент по поводу острой сердечной недостаточности получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации и для улучшения гемодинамики - инотропные лекарственные препараты. Состояние пациента крайне тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечной недостаточностью. Гемодинамика нестабильная. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 18378 нг/л. Значение концентрации высокочувствительно тропонина Т на 3-и сутки после оперативного вмешательства увеличивается в 3,48 раза по сравнению с предыдущими, что свидетельствует об отсутствии эффекта от проводимой лекарственной терапии, необходима коррекция лекарственной терапии - коррекция (увеличение) доз инотропных препаратов.
4-е сутки после операции. Пациент по поводу острой сердечной недостаточности получает лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации и для улучшения гемодинамики - инотропные лекарственные препараты. Состояние пациента крайне тяжелое, тяжесть обусловлена острой сердечной недостаточностью. Гемодинамика нестабильная, нарушение сердечного ритма. Концентрация высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови составила 22600 нг/л. Несмотря на ежедневную коррекцию терапии сохраняется тенденция к увеличению концентрации высокочувствительного тропонина Т, что указывает на отсутствие эффекта от проводимой лекарственной терапии, необходима коррекция лекарственной терапии - коррекция (увеличение) доз инотропных препаратов.
Несмотря на проводимую терапию, пациент погиб на 5-е сутки после операции. Причина гибели пациента - острая сердечная недостаточность, которая в дальнейшем привела к почечно-печеночной недостаточности, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови.
Значения и отрицательная динамика изменения высокочувствительного тропонина Т (повышение) на фоне проводимой терапии указывали на то, что лекарственная терапия неэффективна и необходима ее коррекция.
Клинический пример демонстрирует возможность использования определения концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови пациентов с острой сердечной недостаточность после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, для оценки эффективности лекарственной терапии.
Преимуществами предлагаемого способа являются:
- улучшение оценки эффективности лекарственной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации;
- на основании значений и динамики изменения концентрации высокочувствительного тропонина Т в сыворотке крови у пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации, можно проводить коррекцию лекарственной терапии, оценить течение послеоперационного периода и исход хирургического лечения.
Таким образом, заявляемый способ позволяет улучшить оценку эффективности лекарственной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации: на основании ежедневного определения в сыворотке крови концентрации высокочувствительного тропонина Т можно оценить эффективность лекарственной терапии и при необходимости провести ее коррекцию, течение послеоперационного периода и исход хирургического лечения.
Claims (1)
- Способ оценки эффективности инотропной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мебранной оксигенации, заключающийся в том, что после операций на открытом сердце ежедневно в сыворотке крови определяют концентрацию высокочувствительного тропонина Т и при его значениях в диапазоне от 635 нг/л до 4330 нг/л оценивают инотропную терапию как эффективную, а при значениях 4331 нг/л и выше оценивают инотропную терапию как неэффективную.
Priority Applications (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
RU2016152008A RU2648529C1 (ru) | 2016-12-27 | 2016-12-27 | Способ оценки эффективности лекарственной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации |
Applications Claiming Priority (1)
Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
---|---|---|---|
RU2016152008A RU2648529C1 (ru) | 2016-12-27 | 2016-12-27 | Способ оценки эффективности лекарственной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации |
Publications (1)
Publication Number | Publication Date |
---|---|
RU2648529C1 true RU2648529C1 (ru) | 2018-03-26 |
Family
ID=61707912
Family Applications (1)
Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
---|---|---|---|
RU2016152008A RU2648529C1 (ru) | 2016-12-27 | 2016-12-27 | Способ оценки эффективности лекарственной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации |
Country Status (1)
Country | Link |
---|---|
RU (1) | RU2648529C1 (ru) |
Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2303636C2 (ru) * | 2005-06-29 | 2007-07-27 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный институт стали и сплавов" (технологический университет) | Способ подготовки к работе фурмы доменной печи |
RU2498309C2 (ru) * | 2007-05-10 | 2013-11-10 | Акорда Терапьютикс, Инк. | Способы выявления сердечных нарушений |
CN105842463A (zh) * | 2016-05-17 | 2016-08-10 | 北京美康基因科学股份有限公司 | 一种心肌功能检测用试剂盒及其制备方法 |
-
2016
- 2016-12-27 RU RU2016152008A patent/RU2648529C1/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (3)
Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
---|---|---|---|---|
RU2303636C2 (ru) * | 2005-06-29 | 2007-07-27 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный институт стали и сплавов" (технологический университет) | Способ подготовки к работе фурмы доменной печи |
RU2498309C2 (ru) * | 2007-05-10 | 2013-11-10 | Акорда Терапьютикс, Инк. | Способы выявления сердечных нарушений |
CN105842463A (zh) * | 2016-05-17 | 2016-08-10 | 北京美康基因科学股份有限公司 | 一种心肌功能检测用试剂盒及其制备方法 |
Non-Patent Citations (4)
Title |
---|
RASLOVALOVA T. et al. Diagnostic accurancy of combined cardiac troponin and copeptin assessment for early rule-out of myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc care 2014 Mar; 3(1): 18-27, , найдено 12.09.2017 из PubMed PMID:24562800. * |
ОСТРОВСКИЙ О.В. Лабораторные маркеры повреждеия миокарда в современной кардиологии. Вестник Волгоградского медицинского университета, 2009, 1(29), 11-16. * |
ОСТРОВСКИЙ О.В. Лабораторные маркеры повреждеия миокарда в современной кардиологии. Вестник Волгоградского медицинского университета, 2009, 1(29), 11-16. САПРЫГИН Д.Б. и др. Клиническое значение определения мозгового натрийуретического пептида(аминотерминального фрагмента) NTproBNP при кардиоваскулярной патологии. Лабораторная медицина, 2006, no8, найдено 12.09.2017 в Интернете: https://www.ramid.ru/articles/article.php?id=52. RASLOVALOVA T. et al. Diagnostic accurancy of combined cardiac troponin and copeptin assessment for early rule-out of myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc care 2014 Mar; 3(1): 18-27, реферат, найдено 12.09.2017 из PubMed PMID:24562800. * |
САПРЫГИН Д.Б. и др. Клиническое значение определения мозгового натрийуретического пептида(аминотерминального фрагмента) NTproBNP при кардиоваскулярной патологии. Лабораторная медицина, 2006, no8, найдено 12.09.2017 в Интернете: https://www.ramid.ru/articles/article.php?id=52. * |
Similar Documents
Publication | Publication Date | Title |
---|---|---|
Slogoff et al. | Role of perfusion pressure and flow in major organ dysfunction after cardiopulmonary bypass | |
Wang et al. | Sildenafil decreased pulmonary arterial pressure but may have exacerbated portal hypertension in a patient with cirrhosis and portopulmonary hypertension | |
CN111613334A (zh) | 主动脉弓置换术后急性肾损伤概率预测模型的建立方法 | |
Herlitz et al. | Mortality and morbidity among patients who undergo combined valve and coronary artery bypass surgery early and late results | |
RU2422092C1 (ru) | Способ прогнозирования риска развития полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных | |
Hökenek et al. | An evaluation of renal functions in pulsatile and non-pulsatile cardiopulmonary bypass in the elderly | |
RU2481058C1 (ru) | Способ прогнозирования риска развития ишемического инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца и постоянной формой фибрилляции предсердий | |
RU2648529C1 (ru) | Способ оценки эффективности лекарственной терапии у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации | |
RU2638808C1 (ru) | Способ лабораторной оценки эффективности экстракорпоральной мембранной оксигенации у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце | |
Gerede et al. | Markedly elevated troponin in diabetic ketoacidosis without acute coronary syndrome | |
Goodwin et al. | Cardiomyopathies: realisations and expectations | |
RU2639096C1 (ru) | Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у взрослых пациентов с острой сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце, получающих лечение методом экстракорпоральной мембранной оксигенации | |
RU2649964C1 (ru) | Способ определения долгосрочного риска смерти и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ишемической болезнью сердца | |
RU2691620C1 (ru) | Способ прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с субклиническим тиреотоксикозом | |
Kisho | Prediction of cardiac surgery-associated acute kidney injury using Cleveland and Mehta scores. | |
RU2412653C1 (ru) | Способ оценки эффективности терапии гипертонической болезни | |
Bobrovskaya et al. | Effect of endothelial damage markers on fibrinolytic activity in patients with obliterating atherosclerosis of the lower extremity arteries | |
Henderson et al. | Breathless: a case of pulmonary tumor thrombotic microangiopathy? | |
RU2007192C1 (ru) | Способ определения индивидуальной чувствительности к гемосорбции при ишемической болезни сердца | |
Cameli et al. | Ping Li1, Xiaoying Zhang2, Shu Chen1, Po-lin Hsu2, Tingting Wu2, Shirui Qian1, Wei Su1, Guohua Wang1 and Nianguo Dong1 | |
Bob et al. | SP565 ARTERIAL STIFFNESS AND CHRONIC KIDNEY DISEASE-MINERAL BONE DISORDER (CKD-MBD) IN HEMODIALYSED PATIENTS | |
El-Zawawy | CardioAlex 2017 Conference Proceedings | |
Aukščiūnienė et al. | Case report: giant ascending aorta at a young age | |
Gohar et al. | SP568 Relation between sclerostin and valvular calcification in hemodialysis patients | |
Sabry et al. | SP566 EVALUATION OF THE IMPACT OF IMPROVEMENT OF DIALYSIS ADEQUACY ON THE RIGHT VENTRICULAR FUNCTIONS |
Legal Events
Date | Code | Title | Description |
---|---|---|---|
MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20191228 |