RU2621871C1

RU2621871C1 - Method for front floating sternocostal valve fixation in case of bilateral rib fractures

Info

Publication number: RU2621871C1
Application number: RU2016107266A
Authority: RU
Inventors: Игорь Игнатьевич Котов
Priority date: 2016-02-29
Filing date: 2016-02-29
Publication date: 2017-06-07

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: chest strap is placed bilaterally across the chest on the anterior and lateral surfaces from the back axillary line on one side to the back axillary line of the other side, for front sternocostal valve reposition and fixation to the chest strap, two double ligatures are used behind the sternum in the 3rd and the 5th intercostal spaces or in the 4th and the 6th intercostal spaces, with a clamp with arcuate sponges with a chord length of 5 cm, the lateral sections of the strap are fixed along the middle axillary lines to the adjacent ribs, which retain the connection with the spine, using pericostal ligatures.

EFFECT: method allows to improve physiological properties.

9 dwg

Description

Способ фиксации переднего флотирующего грудино-реберного клапана при двусторонних переломах ребер относится к медицине, в частности к травматологии и торакальной хирургии, и может быть использован для лечения множественных двусторонних переломов ребер с формированием флотирующего переднего грудино-реберного клапана.The method of fixation of the anterior floating sternocostal valve for bilateral rib fractures relates to medicine, in particular to traumatology and thoracic surgery, and can be used to treat multiple bilateral fractures of the ribs with the formation of a floating anterior sternocostal valve.

Известен принятый нами за прототип способ стабилизации множественных двусторонних переломов ребер с формированием переднего флотирующего грудино-реберного клапана с помощью стержневого аппарата внеочаговой фиксации костей грудной клетки (патент на полезную модель №0079029). Имплантируемым в ребро и грудину элементом является стержень диаметром 6 мм. Внешняя часть аппарата состоит из каркасных стержней диаметром 6 мм, универсальных фиксаторов с отверстиями, расположенных друг к другу под углом 90 и 45 градусов. Конструктивные элементы аппарата изготовлены из нержавеющей стали 12Х18Н10Т ГОСТ 5632- 72, стержни для остесинтеза - из стали ВТ 16 ГОСТ 19807 - 91 (стр. 29)... (И далее на стр. 30). После введения стержней в опорные ребра и грудину, формирующих флотирующий фрагмент грудной стенки из каркасных стержней и универсальных фиксаторов, монтируется аппарат внешней фиксации. После стабилизации аппарата закручиванием всех винтов на фиксаторах и гаек на стержнях получается жесткая конструкция. За счет дозированной тракции (подтягивания) за стержни, введенные в флотирующий фрагмент грудной стенки, происходит стабилизация грудной клетки (Цит. стр. 29, 30. Войновский А.Е., Шабалин А.Ю. Метод стабилизации грудной клетки при повреждениях груди с нарушением каркасной функции стержневым аппаратом внешней фиксации. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова, 2012; 7; 3: 28-32).A known method adopted by us for the prototype is the stabilization of multiple bilateral fractures of the ribs with the formation of the anterior floating sternum-rib valve using a rod apparatus for extrafocal fixation of the bones of the chest (patent for utility model No. 0079029). An element implanted in the rib and sternum is a rod with a diameter of 6 mm. The outer part of the apparatus consists of frame rods with a diameter of 6 mm, universal clamps with holes located to each other at an angle of 90 and 45 degrees. The structural elements of the apparatus are made of stainless steel 12X18H10T GOST 5632-72, the rods for osteosynthesis are made of steel VT 16 GOST 19807 - 91 (p. 29) ... (And further on p. 30). After inserting the rods into the supporting ribs and the sternum, forming a floating portion of the chest wall from the frame rods and universal fixators, an external fixation device is mounted. After stabilization of the apparatus by tightening all the screws on the clamps and nuts on the rods, a rigid structure is obtained. Due to the dosed traction (pull-up) of the rods inserted into the floating portion of the chest wall, stabilization of the chest occurs (Cit. P. 29, 30. Voinovsky A.E., Shabalin A.Yu. Method of stabilization of the chest in case of chest damage with violation frame function of the core apparatus of external fixation.Vestnik of the National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov, 2012; 7; 3: 28-32).

Недостатками данного способа являются следующие факторы. Конструкция сложная для монтажа. Состоит из стальных стержней диаметром 6 мм и других деталей, которые выступают над поверхностью груди на 6-8 см. Достаточно тяжелая. Создает неудобства при транспортировке пациента, мешает при самостоятельном передвижении и самообслуживании. Возможно расшатывание стержней, имплантированных в ребра и грудину, из-за достаточно длинной наружной части и веса конструкции, особенно при плотном соприкосновении с окружающими предметами при активных действиях и во время сна. Жесткая конструкция препятствует дыхательным экскурсиям грудной клетки. Дыхательные экскурсии расшатывают стержни, имплантированные в ребра.The disadvantages of this method are the following factors. The design is complicated for installation. It consists of steel rods with a diameter of 6 mm and other parts that protrude 6-8 cm above the surface of the chest. It is quite heavy. It creates inconvenience when transporting the patient, interferes with self-movement and self-service. Loosening of the rods implanted in the ribs and sternum is possible due to the sufficiently long outer part and the weight of the structure, especially when it is in close contact with surrounding objects during active operations and during sleep. Rigid construction prevents chest breathing excursions. Breathing excursions loosen the rods implanted in the ribs.

Для лечения флотирующих переломов ребер нами ранее предложена фиксирующая нагрудная шина (ФНШ) (патент РФ на полезную модель №110252 «Фиксирующая нагрудная шина»), которую фиксируют к грудной стенке на стороне поражения вокруг реберными лигатурами, проведенными с помощью лигатурного проводника (патент РФ на полезную модель №107037 «Перикостальный лигатурный проводник»). На их основе разработан способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер (патент РФ на изобретение №2569716 «Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер»).For the treatment of floating rib fractures, we previously proposed a locking chest splint (FSN) (RF patent for utility model No. 110252 “Fixing chest splint”), which is fixed to the chest wall on the lesion side around the rib ligatures performed using a ligature guide (RF patent for utility model No. 107037 "Pericostal ligature conductor"). On their basis, a method has been developed for the treatment of multiple unstable and floating rib fractures (RF patent for the invention No. 2569716 "Method for the treatment of multiple unstable and floating rib fractures").

Эта методика предназначена для фиксации флотирующих переломов ребер на одной стороне груди. И не позволяет выполнить стабилизацию переднего флотирующего грудино-реберного клапана при двустороннем переломе ребер. Это связано с тем, что лигатурный реберный проводник приспособлен для проведения лигатур вокруг ребер, но им невозможно провести лигатуру за грудиной для фиксации ее к нагрудной шине. Сама шина короткая и крепится только к ребрам с одной стороны, поэтому не может удерживать грудино-реберный клапан в заданном положении.This technique is designed to fix floating rib fractures on one side of the chest. And it does not allow stabilization of the anterior floating sterno-costal valve in case of bilateral fracture of the ribs. This is due to the fact that the ligature rib conductor is adapted to conduct ligatures around the ribs, but it is not possible for them to ligature behind the sternum to fix it to the sternum. The tire itself is short and is attached only to the ribs on one side, so it cannot hold the sterno-rib valve in a predetermined position.

Технической задачей данного изобретения является разработка более физиологичного и технически не сложного способа фиксации переднего флотирующего грудино-реберного клапана при множественных двусторонних переломах ребер.The technical task of this invention is to develop a more physiological and technically not complicated way of fixing the anterior floating sterno-costal valve in case of multiple bilateral fractures of the ribs.

Способ осуществляют следующим образом. На СКТ или рентгенограмме органов груди в двух проекциях (при необходимости полипозиционно) тщательно отмечают места переломов ребер. Наиболее информативно получают эти сведения при полипроекционном просмотре при компьютерном моделировании в формате 3Д. На основании полученных данных намечают план репозиции смещенных отломков, скелетотопию расположения шины и оптимальные точки фиксации ее к ребрам и грудине. Предварительно делают замеры кривизны грудной клетки пациента для расчета общей длины шины с учетом ее U-образной формы и расположения на груди от задней подмышечной линии с одной стороны поперек через грудину до задней подмышечнойлинии с другой стороны, намечают точки лигатурной фиксации шины к стабильным боковым участкам ребер (предпочтительно по средней подмышечной линии) и грудине. После этого берут кабель ВВГ 3x6 необходимой длины и армируют им силиконовую трубку подходящего диаметра. Заготовку отправляют на стерилизацию.The method is as follows. On the CT scan or x-ray of the chest organs in two projections (if necessary, polypositionally), the places of rib fractures are carefully noted. This information is most informatively obtained during multi-projection viewing during computer modeling in 3D format. Based on the obtained data, a plan for the reposition of displaced fragments, the skeleton of the location of the tire and the optimal points of fixation to the ribs and sternum are outlined. First, measurements are made of the patient’s chest curvature to calculate the total length of the tire, taking into account its U-shape and location on the chest from the rear axillary line on one side across the sternum to the rear axillary line on the other hand, mark the ligature fixation points of the tire to stable lateral ribs (preferably in the middle axillary line) and the sternum. After that, take the cable VVG 3x6 of the required length and reinforce them with a silicone tube of suitable diameter. The workpiece is sent for sterilization.

Способ осуществляют в несколько этапов.The method is carried out in several stages.

Первый этап: При осмотре пациента отмечают границы флотирующего переднего грудино-реберного клапана 1 с обеих сторон. При анализе КТ груди уточняют количество сломанных ребер и линии их переломов, сочетанные повреждения легких, внутриплевральные осложнения: пневмо-, гемо-, гемопневмоторакс. По показаниям проводят дренирование плевральных полостей силиконовыми трубками и другие экстренные вмешательства.The first stage: When examining the patient, the boundaries of the floating front sternocostal valve 1 are marked on both sides. When analyzing a CT scan of the breast, the number of broken ribs and the lines of their fractures, combined damage to the lungs, intrapleural complications: pneumo-, hemo-, hemopneumothorax are specified. According to indications, drainage of the pleural cavities by silicone tubes and other emergency interventions are performed.

Второй этап: дренирование плевральных полостей.The second stage: drainage of the pleural cavities.

Проводится предварительное дренирование плевральных полостей силиконовыми трубками с активной аспирацией через аппарат Боброва, если эта операция не была выполнена ранее, по поводу травматического гемопневмоторакса. Дренаж плевральных полостей позволяет: расправить легкое, устранить гемоторакс, контролировать аэрогемостаз после вмешательства и в динамике, в случае повреждения легкого или межреберных артерий при смещении костных отломков, при резком перемещении или чрезмерной активности больного, а также отводить экссудат из плевральных полостей, который всегда выделяется в достаточном объеме при множественных переломах ребер, повреждении плевральных листков и легкого.Preliminary drainage of the pleural cavities by silicone tubes with active aspiration through the Bobrov apparatus is carried out, if this operation has not been performed earlier, regarding traumatic hemopneumothorax. Drainage of the pleural cavities allows: to straighten the lung, eliminate hemothorax, control airborne haemostasis after the intervention and in dynamics, in case of damage to the lung or intercostal arteries during displacement of bone fragments, during a sudden movement or excessive activity of the patient, as well as drain exudate from the pleural cavities, which is always allocated in sufficient volume for multiple fractures of the ribs, damage to the pleural sheets and lung.

При значительных повреждениях внутренних органов с аэро- и геморрагией перед стабилизацией грудино-реберного клапана показано проведение лечебно-диагностической торакоскопии или торакотомии для устранения имеющихся повреждений.In case of significant damage to internal organs with aero- and hemorrhage, stabilization of the sternocostal valve is indicated for the treatment and diagnostic thoracoscopy or thoracotomy to eliminate existing injuries.

Третий этап. В операционной под общим наркозом с ИВЛ. Шину 2 выгибают U -образно и предварительно моделируют по передней и боковой поверхности груди от задней подмышечной линии с одной стороны до задней подмышечной линии с другой.The third stage. In the operating room under general anesthesia with mechanical ventilation. Tire 2 is bent U-shaped and pre-modeled on the front and side surfaces of the chest from the rear axillary line on one side to the rear axillary line on the other.

За грудиной в 3-м и 5-м межреберьях (возможно в 4-м и 6-м) проводят двойные толстые не рассасывающиеся лигатуры 4. Остроконечным скальпелем выполняют прокол слоев грудной стенки до межреберных мышц длиной 5-6 мм у края грудины в нужном межреберье. Для чрескожного проведения лигатур вокруг грудины используют зажим с дугообразными губками с длиной хорды 5 см. Через раневой канал кистевым вращающим движением медленно проводят рабочую часть зажима позади грудины, при этом носиком плотно прижимаются к задней поверхности грудины, постоянно ощущая ее, до тех пор, пока инструмент не соскользнет в межреберье на противоположной стороне грудины. Проведение рабочей части инструмента с ощущением контакта задней поверхности грудины полностью исключает повреждение органов средостения. Затем кончик зажима выводят по противоположному краю грудины в мягкие ткани и над его выступом производят прокол слоев грудной стенки длиной 5-6 мм до контакта с инструментом, после чего выводят конец зажима на кожу (рис. 1). Между губками зажима вставляют лигатуру 4 за ее середину и производят обратное вращательное движение, извлекая инструмент вместе с нитью, сложенной вдвое, через первый прокол (рис. 2).Behind the sternum in the 3rd and 5th intercostal space (possibly in the 4th and 6th) double thick non-absorbable ligatures are performed 4. A pointed scalpel punctures the layers of the chest wall to the intercostal muscles 5-6 mm long at the edge of the sternum in the desired intercostal space. For percutaneous ligatures around the sternum, use a clamp with arched sponges with a chord length of 5 cm. Using the wrist channel, slowly rotate the working part of the clamp behind the sternum with a wrist rotation, while pressing the nose tightly against the back of the sternum, constantly feeling it, until the instrument does not slip in the intercostal space on the opposite side of the sternum. Holding the working part of the instrument with the sensation of contact of the posterior surface of the sternum completely eliminates damage to the mediastinal organs. Then, the tip of the clamp is brought out along the opposite edge of the sternum into soft tissue and over its protrusion, the layers of the chest wall are punctured 5-6 mm long before contact with the instrument, after which the end of the clamp is brought out onto the skin (Fig. 1). A ligature 4 is inserted between the jaws of the clamp beyond its middle and reverse rotational movement is carried out, removing the tool with the thread folded in half through the first puncture (Fig. 2).

Таким образом, проводят лигатуры 4 за грудиной в двух межреберьях (3-м и 5-м или 4-м и 6-м) (Фиг. 1).Thus, ligatures 4 are performed behind the sternum in two intercostal spaces (3rd and 5th or 4th and 6th) (Fig. 1).

В боковых отделах груди последовательно с обеих сторон вокруг стабильных участков двух или более ребер в местах их пересечения с шиной по средней подмышечной линии проводят перикостальные лигатуры 3, по две с каждой стороны с помощью лигатурного проводника (по методике разработанного нами ранее патент РФ на полезную модель №107037 «Перикостальный лигатурный проводник» (рис. 3, рис. 4), (Фиг. 2).Pericostal ligatures 3 are carried out sequentially on both sides around the stable sections of two or more ribs at the places of their intersection with the tire along the middle axillary line in the lateral chest portions, two on each side using the ligature guide (according to the methodology of the RF patent we developed earlier for a utility model No. 107037 "Pericostal ligature conductor" (Fig. 3, Fig. 4), (Fig. 2).

Далее выполняют репозицию флотирующего грудино-реберного клапана (фрагмент) 1 путем подтягивания его за вокруг грудинные лигатуры 4 до должного положения (рис. 5). Окончательно моделируют нагрудную шину 2. В этом положении нагрудную шину 2 фиксируют лигатурами 4 сначала к грудине, а потом лигатурами 3 к ребрам билатерально. В итоге получается, что шина 2 фиксирована к стабильным участкам ребер, не утративших свою связь с позвоночником лигатурами 3, и в виде двойной дуги проходит поперек груди над грудиной, при этом флотирующий грудино-реберный клапан (фрагмент) 1 фиксирован за грудину к обеим ветвям шины 2 лигатурами 4, что устраняет его патологическую подвижность (рис. 6) (Фиг. З). Между шиной и кожей заводят марлевые салфетки с антисептиком.Next, reposition the flotating sterno-costal valve (fragment) 1 by pulling it around the sternum ligature 4 to the proper position (Fig. 5). Finally, the chest rail 2 is modeled. In this position, the chest rail 2 is fixed with the ligatures 4 first to the sternum, and then with the ligatures 3 to the ribs bilaterally. As a result, it turns out that the tire 2 is fixed to stable sections of the ribs that have not lost their connection with the spine by ligatures 3, and in the form of a double arc runs across the chest above the sternum, while the flotation sterno-costal valve (fragment) 1 is fixed to the sternum to both branches tires 2 by ligatures 4, which eliminates its pathological mobility (Fig. 6) (Fig. 3). Between the tire and the skin, gauze wipes with an antiseptic are wound.

Четвертый этап. Через 2,5-3 недели шину 2 снимают, лигатуры вокруг ребер 3 и грудины 4 удаляют.The fourth stage. After 2.5-3 weeks, the tire 2 is removed, the ligatures around the ribs 3 and sternum 4 are removed.

Шину 2 изготавливают из трехжильного медного кабеля ВВГ 3×4 в ПВХ оболочке, дополнительно продетого в силиконовую трубку из медицинских сортов силикона, что придает ей дополнительную прочность и упругость, а кожные покровы при этом соприкасаются с ареактивным и разрешенным в медицине материалом, кроме того внешняя силиконовая оболочка увеличивает площадь соприкосновения шины с кожей и придает некоторую мягкость, что, в целом, является профилактикой от возникновения потертостей и пролежней. Шину 2 моделируют и выгибают U-образно индивидуально по кривизне и объему груди пациента, соответствующему середине выдоха, что повышает ее физиологические свойства. Перед операцией шину стерилизуют в автоклаве, как хирургические инструменты.Bus 2 is made of a three-core copper cable VVG 3 × 4 in a PVC sheath, additionally threaded into a silicone tube from medical grades of silicone, which gives it additional strength and elasticity, while the skin is in contact with the material that is reactive and permitted in medicine, and also the external the silicone shell increases the contact area of the tire with the skin and gives it some softness, which, in general, is a prevention against the occurrence of scuffs and pressure sores. The tire 2 is modeled and bent U-shaped individually according to the curvature and volume of the patient’s chest, corresponding to the middle of the expiration, which increases its physiological properties. Before surgery, the tire is autoclaved, like surgical instruments.

Фиксирующая поперечная билатеральная нагрудная шина 2 достаточно прочно и упруго поддерживает реберно-грудной клапан 1, не дает западать или выпячиваться ему при дыхании, при этом не ограничивает респираторные движения груди на вдохе (поднимание ребер, расширение межреберных промежутков) и поддерживает эластические свойства грудной стенки на выдохе (опускание ребер, сужение межреберных промежутков), т.е. за счет своих пружинящих свойств, на вдохе вместе с грудной клеткой она расширяется, а на выдохе сокращается до прежних размеров. Больной находится на спонтанном дыхании, его активность шиной не ограничена. Вероятность возникновения респираторных осложнений значительно снижается.The locking transverse bilateral chest tire 2 firmly and resiliently supports the rib-chest valve 1, does not allow it to sag or protrude when breathing, while not restricting the respiratory movement of the chest during inspiration (raising the ribs, expanding intercostal spaces) and supports the elastic properties of the chest wall by expiration (lowering of the ribs, narrowing of the intercostal spaces), i.e. due to its springy properties, on inhalation, along with the chest, it expands, and on exhalation it contracts to its previous size. The patient is in spontaneous breathing; his activity is unlimited by bus. The likelihood of respiratory complications is significantly reduced.

Технический результат: репозиция и стабилизация грудной клетки, устранение парадоксального дыхания и флотации переднего грудно-реберного клапана.Effect: reposition and stabilization of the chest, elimination of paradoxical breathing and flotation of the anterior pectoral-costal valve.

Claims

The method of fixation of the anterior floating sterno-rib valve in case of multiple bilateral fractures of the ribs, including the drainage of both pleural cavities and the fixation of the anterior floating sterno-rib valve to a chest rail, curved U-shaped, from a three-core copper cable in double PVC and a silicone sheath under general anesthesia with muscle relaxants and mechanical ventilation, characterized in that the sternum is a 3 × 4 VVG cable, the sternum is placed across the chest bilaterally on the anterior and lateral surfaces breasts from the rear axillary line on one side to the rear axillary line on the other side, two double ligatures are used to reposition and fix the anterior sternocostal valve to the sternum, which are carried out behind the sternum in the 3rd and 5th intercostal spaces or in the 4- m and the 6th intercostal space with a clip with arched sponges with a chord length of 5 cm, the lateral sections of the tire are fixed along the middle axillary lines to the adjacent ribs, which retained communication with the spine, pericostal ligatures.