RU2621411C1

RU2621411C1 - Method of neurophysiological monitoring in surgical treatment with a lip of the concentrum of the spinal brain

Info

Publication number: RU2621411C1
Application number: RU2016117023A
Authority: RU
Inventors: Кирилл Владимирович Сысоев; Евгений Алексеевич Ходыкин; Константин Александрович Самочерных; Михаил Всеволодович Александров; Вильям Арамович Хачатрян
Priority date: 2016-04-28
Filing date: 2016-04-28
Publication date: 2017-06-05

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: detect changes in pressure in the lumen of the rectum after implantation into the lumen of the rectum of a balloon catheter filled with water, before its elastic contact with the intestinal wall and pressure connected to the sensor. The balloon catheter is located at the level of the ampulla of the rectum. The depth of balloon catheter implantation is preliminarily determined from the data of magnetic resonance imaging in the coronary projection. During the operation of tumor removal, with a change in pressure at the 1-2 mm Gt Art of the manipulations are terminated until the initial value is restored. If the recovery time of the base pressure is increased by more than 5 seconds or when the base pressure changes more than 2 mm Gt Art of the operation is terminated.

EFFECT: method allows to reduce the number of postoperative complications, which is achieved due to intraoperative control of the function of the parasympathetic sacral center of the spinal cord.

2 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для нейрофизиологического мониторинга при хирургическом лечении липом конуса спинного мозга с целью профилактики послеоперационных осложнений.The invention relates to medicine, namely to neurosurgery, and can be used for neurophysiological monitoring in the surgical treatment of lipomas of the spinal cord cone for the prevention of postoperative complications.

Одним из наиболее частых осложнений при хирургическом лечении опухолей конуса спинного мозга является нарушение мочеиспускания и дефекации по типу задержки.One of the most frequent complications in the surgical treatment of tumors of the spinal cord cone is a violation of urination and defecation by the type of delay.

С целью профилактики послеоперационных осложнений был предложен способ нейрофизиологического мониторинга (Pang D, Casey K: Use of an anal sphincter pressure monitor during operations on the sacral spinal cord and nerve roots. Neurosurgery 13:562-568, 1983.), принятый за прототип. Интраоперационно при электростимуляционном картировании корешков конуса спинного мозга осуществляли манометрический контроль за сократительной функцией сфинктеров прямой кишки. Для этого перед операцией в просвет прямой кишки на уровне анального канала помещали баллон-катетер, наполненный водой, и соединяли его с датчиком давления и осциллографом. При стимуляции сакральных корешков (S2-S4) регистрировали изменения давления, возникающие в результате сокращении сфинктеров прямой кишки. Таким образом осуществляли идентификацию проводников соматической и симпатической иннерваций запирательного аппарата прямой кишки. Известный способ электростимуляционного картирования и нейрофизиологического мониторинга не позволяет избежать нарушений функции тазовых органов, развивающихся вследствие прямого или опосредованного поражения парасимпатических центров серого вещества конуса спинного мозга в ходе манипуляций на границе с веществом мозга при удалении опухоли.To prevent postoperative complications, a method of neurophysiological monitoring was proposed (Pang D, Casey K: Use of an anal sphincter pressure monitor during operations on the sacral spinal cord and nerve roots. Neurosurgery 13: 562-568, 1983.), adopted as a prototype. Intraoperatively, during electrostimulation mapping of the roots of the spinal cone, manometric control of the contractile function of the rectal sphincters was performed. For this, before the operation, a balloon-catheter filled with water was placed in the rectal lumen at the level of the anal canal and connected to a pressure transducer and an oscilloscope. During the stimulation of sacred roots (S2-S4), pressure changes resulting from the reduction of rectal sphincters were recorded. Thus, the conductors of the somatic and sympathetic innervations of the obturator of the rectum were identified. The known method of electrostimulation mapping and neurophysiological monitoring does not allow to avoid dysfunctions of the pelvic organs, developing as a result of direct or indirect damage to the parasympathetic centers of the gray matter of the spinal cord cone during manipulations at the border with the brain substance when the tumor is removed.

Технический результат заявленного изобретения заключается в снижении частоты послеоперационных осложнений в виде нарушения функции органов малого таза по типу задержки за счет предотвращения поражения парасимпатических вегетативных центров конуса спинного мозга, расположенных в боковых рогах серого вещества конуса спинного мозга - на границе с опухолевой тканью.The technical result of the claimed invention is to reduce the frequency of postoperative complications in the form of impaired pelvic organs by the type of delay by preventing damage to the parasympathetic autonomic centers of the spinal cord cone located in the lateral horns of the gray matter of the spinal cord cone - at the border with the tumor tissue.

Указанный технический результат достигается в способе нейрофизиологического мониторинга при хирургическом лечении липом конуса спинного мозга, включающем регистрацию изменения давления в просвете прямой кишки посредством имплантации в просвет прямой кишки баллон-катетера, наполненного водой, до его упругого контакта со стенкой кишки и соединенного с датчиком давления, в котором баллон-катетер располагают на уровне ампулы прямой кишки, для чего глубину имплантации баллон-катетера предварительно определяют по данным магнитно-резонансной томографии в коронарной проекции, и при изменении давления на 1-2 мм рт. ст. в ходе удаления опухоли манипуляции прекращают до восстановления его начального значения, при этом при увеличении времени восстановления базового давления более 5 сек или при изменении базового давления более чем на 2 мм рт. ст. операцию заканчивают.The specified technical result is achieved in a method of neurophysiological monitoring in the surgical treatment of lipomas of the spinal cone, which includes recording changes in pressure in the rectal lumen by implanting a balloon-catheter filled with water into the rectal lumen until it is in elastic contact with the intestinal wall and connected to the pressure sensor, in which the balloon catheter is located at the level of the rectal ampoule, for which the depth of implantation of the balloon catheter is preliminarily determined according to magnetic resonance waist projection imaging in coronary, and when the pressure at 1-2 mmHg. Art. during the removal of the tumor, the manipulations are stopped until its initial value is restored, while with an increase in the time to restore the base pressure of more than 5 seconds or when the base pressure changes by more than 2 mm RT. Art. the operation is completed.

В заявленном способе осуществляют манометрический контроль сократительной функции гладкой мускулатуры ампулы прямой кишки, иннервируемой парасимпатическим сакральным центром, нарушение функции которого наиболее часто встречается после удаления опухолей конуса спинного мозга. Предварительное определение глубины имплантации баллон-катетера по данным МРТ в коронарной проекции обеспечивает точное размещение баллон-катетера в ампуле прямой кишки. В ходе манипуляций вблизи парасимпатического сакрального центра оценивают признаки его раздражения - повышение давления или дисфункции - снижение давления на 1-2 мм рт.ст., что позволяет судить о близости его расположения и толерантности к осуществляемым манипуляциям.In the claimed method, a manometric control of the contractile function of the smooth muscles of the rectal ampulla innervated by the parasympathetic sacral center is carried out, the dysfunction of which is most often found after removal of tumors of the spinal cord cone. A preliminary determination of the depth of implantation of the balloon catheter according to MRI in the coronary projection ensures accurate placement of the balloon catheter in the rectal ampoule. In the course of manipulations near the parasympathetic sacral center, signs of irritation — pressure increase or dysfunction — pressure decrease by 1-2 mm Hg are evaluated, which allows us to judge the proximity of its location and tolerance to the manipulations.

На фиг. 1 представлен расчет глубины имплантации баллон-катетера по данным МРТ в коронарной проекции путем измерения расстояния от ануса до ампулы прямой кишки; на фиг. 2 - графики соотношения «объем - давление» в условиях атмосферного давления и при имплантации датчика, используемые для определения необходимого объема жидкости, вводимого в баллон-катетер.In FIG. 1 shows the calculation of the depth of implantation of a balloon catheter according to MRI in the coronary projection by measuring the distance from the anus to the rectal ampulla; in FIG. 2 - graphs of the ratio “volume - pressure” under atmospheric pressure and during implantation of the sensor, used to determine the required volume of fluid introduced into the catheter balloon.

Способ осуществляют, например, следующим образом.The method is carried out, for example, as follows.

Перед операцией в операционной, в положении пациента лежа на животе, в условиях общего наркоза баллон-катетер (катетер Фолея) с датчиком давления Codman microsensor помещают в просвет прямой кишки таким образом, чтобы баллон располагался на уровне ампулы прямой кишки. Глубину имплантации баллон-катетера относительно наружного сфинктера прямой кишки предварительно рассчитывают по данным МРТ в коронарной проекции. Для уточнения необходимого объема жидкости, вводимого в баллон, определяют такое его значение, при котором возникает диссоциация соотношения объем-давление в условиях атмосферного давления и в условиях имплантации баллона в просвет прямой кишки. На основании полученных данных о точке расхождения кривых объем-давление определяют объем жидкости, вводимый в баллон, необходимый для его упругого контакта со стенкой кишки. Данный объем принимают за исходную величину - базовое давление. По изменению базового давления в прямой кишке во время хирургических манипуляций судят о воздействии на парасимпатические сакральные центры, регулирующие сокращение гладкой мускулатуры ампулы прямой кишки и стенки мочевого пузыря. При изменении базового давления на 1-2 мм рт.ст. манипуляции прекращают до восстановления его начальных значений. Допустимый объем удаления опухоли определяют в зависимости от выраженности и стойкости изменений базового давления. При изменении базового давления более чем на 2 мм рт.ст., а также при увеличении времени восстановления базового давления более 5 сек манипуляции в этой зоне прекращают вследствие опасности развития необратимых изменений в парасимпатических центрах конуса спинного мозга.Before surgery in the operating room, in the patient’s position, lying on his stomach, under conditions of general anesthesia, a balloon catheter (Foley catheter) with a pressure sensor Codman microsensor is placed in the rectal lumen so that the balloon is located at the level of the rectum ampoule. The depth of implantation of the balloon catheter relative to the external sphincter of the rectum is preliminarily calculated according to MRI in a coronary projection. To clarify the required volume of fluid introduced into the balloon, its value is determined at which dissociation of the volume-pressure ratio occurs under atmospheric pressure and under conditions of implantation of the balloon into the rectal lumen. On the basis of the obtained data on the point of difference of the volume-pressure curves, the volume of fluid introduced into the balloon is determined, which is necessary for its elastic contact with the intestinal wall. This volume is taken as the initial value - the base pressure. By changing the basic pressure in the rectum during surgical procedures, one judges the effect on the parasympathetic sacral centers that regulate the smooth muscle contraction of the rectal ampulla and the bladder wall. When changing the base pressure by 1-2 mm Hg manipulations are stopped until its initial values are restored. The permissible tumor removal volume is determined depending on the severity and persistence of changes in the base pressure. When the base pressure changes by more than 2 mmHg, as well as when the recovery time of the base pressure exceeds 5 seconds, the manipulations in this zone cease due to the risk of irreversible changes in the parasympathetic centers of the spinal cord cone.

Способ иллюстрируется клиническим примером.The method is illustrated by a clinical example.

Ребенок 4 месяцев находился на лечении с диагнозом: spina bifida occulta L5-S1, липомиеломенингоцеле. Проведена операция: удаление опухоли (липомы) конуса спинного мозга под нейрофизиологическим контролем по заявленному способу. Глубина имплантации баллон-катетера относительно наружного сфинктера прямой кишки была рассчитана предварительно по данным МРТ (фиг. 1) и составила 51,2 мм. Перед операцией в операционной, в положении лежа на животе, в условиях общего наркоза катетер Фолея с датчиком давления Codman microsensor поместили в просвет прямой кишки больного, таким образом, чтобы баллон располагался на уровне ампулы прямой кишки.A child of 4 months was treated with a diagnosis of spina bifida occulta L5-S1, lipomyelomeningocele. The operation was performed: removal of the tumor (lipoma) of the cone of the spinal cord under neurophysiological control according to the claimed method. The depth of implantation of a balloon catheter relative to the external sphincter of the rectum was previously calculated according to MRI (Fig. 1) and amounted to 51.2 mm Before surgery in the operating room, lying on his stomach, under general anesthesia, a Foley catheter with a pressure sensor Codman microsensor was placed in the lumen of the rectum of the patient, so that the balloon was located at the level of the rectal ampoule.

После имплантации баллона определяли базовое давление - давление, оказываемое на датчик в условиях упругого контакта со стенкой прямой кишки в покое. Для этого определяли объем вводимой в баллон жидкости, при котором возникает диссоциация соотношения «объем - давление» в условиях атмосферного давления и при имплантации датчика (фиг. 2). Объем 6 мл приняли за исходную величину, соответствующую базовому давлению Р₀=535 мм рт.ст. Протокол операции: выполнен поперечный разрез кожи на уровне L5-S1 позвонков. Скелетированы дуги и остистые отростки позвонков. Определяется дефект дуги L5 позвонка, через который пролабирует жировая ткань, распространяясь в подкожный слой. Выполнена ляминэктомия на уровне L5-S1. Эпидуральное пространство заполнено жировой тканью. Твердая мозговая оболочка истончена, напряжена, не пульсирует. На уровне L5-S1 жировая ткань через дефект твердой мозговой оболочки распространяется субдурально. Биопсия. Твердая мозговая оболочка вскрыта срединным разрезом в кранио-каудальном направлении. Спинной мозг выбухает в разрез твердой оболочки, напряжен, не пульсирует, деформирован, повернут направо. Жировая ткань прорастает конус спинного мозга, распространяясь субпиально. Корешки деформированы, рубцово изменены, ишемизированы, имеют петлеобразный восходящий ход, пассаж ликвора в терминальную цистерну отсутствует. Опухоль удаляли ультразвуковым дезинтегратором, фрагментированием. При удалении липомы повышение давления в ампуле прямой кишки на 1-2 мм рт.ст. трактовали как близость парасимпатических сакральных центров, и манипуляции останавливали. При возвращении давления к исходным показателям манипуляций продолжали. При изменении базового давления более чем на 2 мм рт.ст., а также при увеличении времени восстановления базового давления более 5 сек манипуляции в этой зоне прекращали. Опухоль удалена по границе с малоизмененными тканями. Спинной мозг запал, появилась отчетливая пульсация, пассаж ликвора в терминальную цистерну. Выполнялась реконструкция невральной плакоды, расширяющая пластика твердой мозговой оболочки. Проба на герметичность. Послойный шов мягких тканей. Интрадермальный шов кожи. Асептическая наклейка. В послеоперационном периоде нарушений функции тазовых органов не отмечено.After implantation of the balloon, the base pressure was determined - the pressure exerted on the sensor under conditions of elastic contact with the wall of the rectum at rest. For this, the volume of liquid introduced into the balloon was determined at which the dissociation of the “volume - pressure” ratio occurs under atmospheric pressure and during implantation of the sensor (Fig. 2). The volume of 6 ml was taken as the initial value corresponding to the base pressure P ₀ = 535 mm Hg. Surgery protocol: a transverse skin incision was made at the level of L5-S1 vertebrae. Skeletal arches and spinous processes of the vertebrae. The defect of the L5 arc of the vertebra is determined, through which the adipose tissue prolapses, spreading into the subcutaneous layer. Performed a laminectomy at the level of L5-S1. The epidural space is filled with adipose tissue. The dura mater is thinned, tense, not pulsating. At the L5-S1 level, adipose tissue spreads subdurally through the dura mater defect. Biopsy. The dura mater is opened by a midline incision in the cranio-caudal direction. The spinal cord bulges into the incision of the hard shell, is tense, does not pulsate, is deformed, and is turned to the right. Adipose tissue sprouts the cone of the spinal cord, spreading subpially. The roots are deformed, scarred, ischemic, have a loop-shaped upward passage, there is no passage of cerebrospinal fluid into the terminal tank. The tumor was removed by ultrasonic disintegrator, fragmentation. When removing a lipoma, an increase in pressure in the ampoule of the rectum by 1-2 mm Hg interpreted as the proximity of parasympathetic sacral centers, and manipulation was stopped. When the pressure returned to the initial indicators of manipulation continued. When the base pressure changed by more than 2 mm Hg, as well as when the time for the restoration of the base pressure increased for more than 5 sec, the manipulations in this zone were stopped. The tumor is removed along the border with little changed tissues. The spinal cord has sunk, a distinct ripple has appeared, the passage of cerebrospinal fluid into the terminal tank. Reconstruction of the neural placode was performed, expanding plasty of the dura mater. Test for tightness. Layered seam of soft tissues. Intradermal skin suture. Aseptic sticker. In the postoperative period, dysfunctions of the pelvic organs were not noted.

По заявленному способу было проведено хирургическое лечение 7 больных с опухолью (липомой) конуса спинного мозга. У всех больных в послеоперационном периоде вновь появившихся либо усугубления существующих нарушений функции тазовых органов выявлено не было.According to the claimed method, surgical treatment of 7 patients with a tumor (lipoma) of the spinal cone was performed. In all patients in the postoperative period, newly appeared or aggravation of existing dysfunctions of the pelvic organs were not detected.

Способ позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в виде нарушения функции органов малого таза по типу задержки за счет интраоперационного контроля тонической функции парасимпатического сакрального центра спинного мозга.The method allows to reduce the frequency of postoperative complications in the form of impaired function of the pelvic organs by the type of delay due to intraoperative control of the tonic function of the parasympathetic sacral center of the spinal cord.

Claims

A method for neurophysiological monitoring in the surgical treatment of lipomas of the spinal cord cone, comprising recording pressure changes in the rectal lumen by implanting a balloon-catheter filled with water into the rectal lumen until it is in elastic contact with the intestinal wall and connected to a pressure sensor, characterized in that the balloon the catheter is placed at the level of the rectal ampoule, for which the depth of implantation of the balloon catheter is preliminarily determined according to magnetic resonance imaging in the coronary projection ii, and when the pressure changes by 1-2 mm RT. Art. during the removal of the tumor, the manipulations are stopped until its initial value is restored, while with an increase in the recovery time of the base pressure of more than 5 seconds, or with a change in the base pressure of more than 2 mm RT. Art. the operation is completed.