RU2209044C1

RU2209044C1 - Method for decompression of cauda equina radicless in lumbar-sacral vertebral department due to anterior suprapubic retroperitoneal access

Info

Publication number: RU2209044C1
Application number: RU2002102428/14A
Authority: RU
Inventors: А.А. Луцик; В.Н. Булгаков; В.С. Карпенко
Original assignee: Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей
Priority date: 2002-01-25
Filing date: 2002-01-25
Publication date: 2003-07-27

Abstract

FIELD: medicine, neurosurgery. SUBSTANCE: at patient's back lying position with roller under lumbarsacral vertebral department one should carry out cutaneous marking of incision line. At the middle distance between right and left superior anterior spine of ilium point 1 is marked, point 2 - at the center of superior edge of pubic articulation. At the border between superior and average third of distance between points 1 and 2 one should mark point 3 to mark semioval line with convexity downwards and 5-6 cm towards the right and left sides. Ends of this line do not come above the middle distance between points 1 and 3. Head end of operational table is descended for 10-15 deg. that favors to replace inner organs upwards. By marked line one should perform tissue incision up to aponeurosis. The latter is resected cross-sectionally being 2 cm rightwards and leftwards against white line of stomach to bluntly separate it against underlying rectus muscles of stomach. After that, aponeurosis dissection is continued by semioval incision rightwards and leftwards in accordance to the line of cutaneous incision by coming under cutaneous fragment 3-4 cm vertically upwards. Acutely aponeurosis is dissected along middle line of stomach against cross-sectional fascia by developing a wedge with rounded end and foundation at 2-3 cm below umbilical ring. One should bluntly exfoliate rectus muscle of stomach from the right or from the left against white line of stomach and underlying cross-sectional fascia upwards and downwards together with epigastric artery and vein to tighten them laterally and to the front. Towards lateral iliac departments one should reach lateral departments of iliac fossa, bluntly open fibers of cross-sectional fascia to enter retroperitoneal space. By orienting towards anterior-medial edge of large lumbar muscle and external iliac artery and vein one should come nearer to lumbar-sacral vertebral department. Parietal peritoneum is exfoliated by middle line and together with ureter and rectum it should be medially replaced, spermatic funiculus in men and round ligament in women are replaced downwards and medially. Intraperitoneal fascia and fatty fiber are exfoliated between right and left general iliac arteries and veins up to anterior longitudinal vertebral ligament. In projection of L5-S1 disk one should dissect anterior longitudinal ligament along vertebral axis, separate it against vertebral bodies to the sides and lance vertebral channel by drilling L5-S1 disk with adjacent halves of bodies of L5 and S1 vertebra. Direct angle of inclination of operative action and not deep wound enable to remove compressing substrate out of vertebral channel, carry out valuable revision followed by spondylodesis. EFFECT: decreased traumaticity level of operation, shortened terms of therapy. 1 dwg, 1 tbl

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. The invention relates to medicine, namely to neurosurgery.

Решение проблемы хирургического лечения больных с разнообразной патологией позвоночника тесно связано с разработкой рациональных доступов. В этом отношении наиболее сложными являются смежные отделы позвоночного столба, к числу которых относится и пояснично-крестцовый. Трудность оперативного доступа к последнему обусловлена его глубиной, а также расположением на уровне крестцового мыса бифуркации крупных сосудов - аорты, нижней полой вены и их ветвей. Несмотря на то, что первая операция переднебоковым забрюшинным доступом выполнена в 1931 г. В.Д. Чаклиным и существует много модификаций забрюшинных доступов к вышележащим поясничным позвонкам, проблема оперативных подходов к пояснично-крестцовому сегменту остается не решенной. Хирургические доступы, применяемые при операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, не создают оптимальных условий для декомпрессии корешков конского хвоста на этом уровне. The solution to the problem of surgical treatment of patients with various pathologies of the spine is closely related to the development of rational approaches. In this regard, the most complex are the adjacent parts of the spinal column, which include the lumbosacral. The difficulty of quick access to the latter is due to its depth, as well as the location at the level of the sacral cape of bifurcation of large vessels - the aorta, the inferior vena cava and their branches. Despite the fact that the first operation with anterolateral retroperitoneal access was performed in 1931, V.D. Chaklin and there are many modifications of the retroperitoneal access to the overlying lumbar vertebrae, the problem of operational approaches to the lumbosacral segment remains unsolved. The surgical approaches used during surgery on the lumbosacral spine do not create optimal conditions for decompression of the cauda equina roots at this level.

Известен реберно-паховый переднебоковой левосторонний забрюшинный доступ для выполнения спондилодеза поясничных позвонков (по В.Д. Чаклину), когда операцию выполняют в положении больного на боку с улом, образованным фронтальной плоскостью тела и плоскостью операционного стола 45-60^o, разрез кожи начинают на уровне дистального конца 11-го ребра и продолжают вниз и медиально до наружного края прямой мышцы живота в нижней ее трети (А.А. Корж, P. P. Талышинский, Н.И. Хвисюк. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. М.: Медицина, 1968. - С. 154-164). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Волокна наружной косой мышцы живота тупо разделяют, а в нижнем углу раны рассекают и ее апоневроз. Волокна внутренней косой и поперечной мышцы живота рассекают по ходу кожного разреза. При этом пересекают кровеносные сосуды и нервные стволы, проходящие между внутренней косой и поперечной мышцей живота. После рассечения мышц рассекают внутрибрюшную фасцию. После ее рассечения брюшину тупо отодвигают от боковой стенки живота кнутри и достигают входа в забрюшинное пространство. После отделения брюшины от задней брюшной стенки и обнажения передней поверхности большой поясничной мышцы в глубине раны появляется тяж парааортальных лимфатических узлов, окруженных жировой клетчаткой. Он отделяется от тел позвонков и смещается медиально вместе с аортой. После смещения аорты вместе с клетчаткой кнутри и кпереди непосредственно в ране появляется переднебоковая поверхность тел поясничных позвонков и общие подвздошные сосуды. Для подхода к переднебоковой и передней поверхностям пояснично-крестцового отдела позвоночника отодвигаются подвздошные сосуды или медиально и кпереди, или латерально и кверху.Known rib-inguinal anterolateral left-side retroperitoneal access for spinal fusion of the lumbar vertebrae (according to V.D. Chaklin), when the operation is performed in the patient’s position on the side with the ulcer formed by the frontal plane of the body and the plane of the operating table 45-60 ^o , the skin incision begins on the level of the distal end of the 11th rib and continue downward and medially to the outer edge of the rectus abdominis muscle in its lower third (AA Korzh, PP Talyshinsky, NI Khvisyuk. Surgical access to the thoracic and lumbar vertebrae. M: Medicine , 1968. - S. 154-164 ) Dissect the skin, subcutaneous tissue, superficial fascia. The fibers of the external oblique muscle of the abdomen are bluntly separated, and its aponeurosis is also dissected in the lower corner of the wound. The fibers of the internal oblique and transverse abdominal muscles are dissected along the skin incision. At the same time, blood vessels and nerve trunks passing between the internal oblique and transverse muscles of the abdomen cross. After dissection of the muscles, the intra-abdominal fascia is dissected. After its dissection, the peritoneum is bluntly moved away from the side wall of the abdomen inwards and reaches the entrance to the retroperitoneal space. After separation of the peritoneum from the posterior abdominal wall and exposure of the anterior surface of the psoas major muscle deep in the wound, a cord of paraaortic lymph nodes surrounded by fatty tissue appears. It is separated from the vertebral bodies and medially displaced along with the aorta. After displacement of the aorta along with fiber inside and anteriorly, the anterolateral surface of the lumbar vertebral bodies and common iliac vessels appear directly in the wound. To approach the anterolateral and anterior surfaces of the lumbosacral spine, the iliac vessels move either medially and anteriorly, or laterally and upward.

Недостатки способа: при выполнении доступа пересекается наружная и внутренняя косая мышцы, поперечная мышца живота поперек хода волокон, что ухудшает качество ушивания раны и приводит к слабости рубца с возможным его расхождением. Пересекаются нервы, идущие между внутренней косой и поперечной мышцами живота, иннервирующими мышцы и кожу переднебоковой стенки живота, что приводит к слабости прямой мышцы живота и онемению в области послеоперационного рубца и за его пределами, а также появляется реальная угроза формирования послеоперационной грыжи переднебоковой стенки живота. Для полноценного доступа к позвоночнику приходится выполнять длинный разрез, что приводит к увеличению травматичности операции и косметическому дефекту, к возникновению боли в послеоперационном периоде в области разреза, что затрудняет раннюю активизацию пациента. The disadvantages of the method: when performing access intersects the external and internal oblique muscles, the transverse abdominal muscle across the course of the fibers, which affects the quality of suturing the wound and leads to weakness of the scar with possible discrepancy. The nerves crossing between the internal oblique and transverse abdominal muscles that innervate the muscles and skin of the anterolateral wall of the abdomen intersect, which leads to weakness of the rectus abdominis muscle and numbness in the postoperative scar and beyond, and there is a real threat of the formation of a postoperative hernia of the anterolateral abdominal wall. For full access to the spine, a long incision has to be performed, which leads to an increase in the invasiveness of the operation and a cosmetic defect, to the occurrence of pain in the postoperative period in the incision region, which complicates the early activation of the patient.

Также известен способ выполнения операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника путем правостороннего забрюшинного доступа к переднебоковой поверхности тел L4-S2 позвонков (И.М. Митбрейт. Спондилолистез. - М.: Медицина, 1978. - С. 211-212), выбранный в качестве прототипа. Косым разрезом от лобка вдоль гребня подвздошной кости к реберной дуге в правой половине живота, отступив при этом на 1-2 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, рассекают послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю и поперечную мышцу живота вплоть до поперечной фасции. Отслаивают брюшину влево и кверху. Брюшину и мочеточник удерживают в отведенном положении. Нащупывают область межпозвонкового диска L5-S1 или нижний край тела L5 позвонка. Затем правее от середины диска пинцетами делают дефект во внутрибрюшной фасции, через него сдвигают влево срединную крестцовую артерию и вены и левую общую подвздошную артерию и вену. Расширяют отверстие во внутрибрюшной фасции и смещают мягкие ткани с передней поверхности тела S1 позвонка. Оттесняют мочевой пузырь и прямую кишку, предупреждая тем самым их повреждение. Also known is a method of performing surgery on the lumbosacral spine by right retroperitoneal access to the anterolateral surface of the L4-S2 vertebral bodies (IM Mitbreith. Spondylolisthesis. - M .: Medicine, 1978. - S. 211-212), as a prototype. An oblique incision from the pubis along the iliac crest to the costal arch in the right abdomen, while retreating 1-2 cm inwards from the anterior superior iliac spine, dissects the skin, subcutaneous tissue, superficial fascia, aponeurosis of the external oblique muscle of the abdomen, internal and transverse abdominal muscle up to the transverse fascia. Peel the peritoneum to the left and up. The peritoneum and ureter are held in the designated position. Feel for the area of the intervertebral disc L5-S1 or the lower edge of the body L5 of the vertebra. Then, a defect in the intra-abdominal fascia is made to the right of the middle of the disk with tweezers, through it the middle sacral artery and veins and the left common iliac artery and vein are shifted to the left. Extend the hole in the intra-abdominal fascia and displace soft tissue from the front surface of the vertebral body S1. The bladder and rectum are pushed aside, thereby preventing their damage.

Недостатки способа: при выполнении доступа пересекается апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя и поперечная мышцы живота поперек хода волокон, что ухудшает качество ушивания раны и приводит к слабости рубца с возможным его расхождением. Пересекаются нервы, идущие между внутренней косой и поперечной мышцами живота, иннервирующими мышцы переднебоковой стенки живота и кожу переднебоковой поверхности живота, что приводит к слабости прямой мышцы живота и онемению в области послеоперационного рубца и за его пределами, а также появляется реальная угроза формирования послеоперационной грыжи переднебоковой стенки живота. Для полноценного доступа к позвоночнику приходится выполнять длинный разрез, что приводит к увеличению травматичности операции и косметическому дефекту, к возникновению боли в послеоперационном периоде в области разреза, что затрудняет раннюю активизацию пациента. The disadvantages of the method: when performing access intersects the aponeurosis of the external oblique muscle, the internal and transverse abdominal muscles across the course of the fibers, which affects the quality of suturing the wound and leads to scar weakness with possible discrepancy. The nerves crossing between the internal oblique and transverse abdominal muscles that innervate the muscles of the anterolateral wall of the abdomen and the skin of the anterolateral surface of the abdomen intersect, which leads to weakness of the rectus abdominis muscle and numbness in the postoperative scar and beyond, and there is a real threat of the formation of a postoperative hernia of the anterolateral the walls of the abdomen. For full access to the spine, a long incision has to be performed, which leads to an increase in the invasiveness of the operation and a cosmetic defect, to the occurrence of pain in the postoperative period in the incision region, which complicates the early activation of the patient.

Задача настоящего изобретения состоит в уменьшении травматичности операции и облегчении подхода в позвоночный канал на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника и манипуляций на нем, возможности подхода к позвоночнику как справа, так и слева из одного разреза, сокращении сроков лечения за счет ранней активизации пациента, созданию оптимальных условий для удаления из позвоночного канала компрессирующего субстрата и ревизии корешков конского хвоста путем уменьшения глубины раны и увеличении угла наклонения оси операционного действия. The objective of the present invention is to reduce the invasiveness of the operation and facilitate the approach to the spinal canal at the level of the lumbosacral spine and manipulations on it, the possibility of approaching the spine both from the right and from the left from one section, shortening the treatment time due to early activation of the patient, creating optimal conditions for removal of the compressing substrate from the spinal canal and revision of the cauda equina roots by decreasing the depth of the wound and increasing the angle of inclination of the operating axis ystviya.

Задача достигается тем, что в положении больного на спине с валиком под пояснично-крестцовым отделом позвоночника выполняют на коже маркировку линии разреза. На середине расстояния между правой и левой верхней передней остью подвздошной кости ставится точка 1, точка 2 - на середине верхнего края лонного сочленения (см. чертеж). На границе между верхней и средней третью расстояния между 1 и 2 точками ставится точка 3. От нее проводят полуовальную линию выпуклостью вниз и на 5-6 см в правую и в левую сторону. Концы этой линии не заходят выше середины расстояния между точками 1 и 3. Опускают головной конец операционного стола на 10-15^o, что способствует смещению внутренних органов живота вверх. По намеченной на коже линии выполняют разрез тканей до апоневроза. Апоневроз рассекают в поперечном направлении на 2 см вправо и влево от белой линии живота, тупо отсепаровывают его от подлежащих прямых мышц живота. После этого рассечение апоневроза продлевают полуовальным разрезом вправо и влево соответственно линии кожного разреза с заходом под кожный лоскут вертикально вверх на 3-4 см. Острым путем апоневроз отсекают по средней линии живота от поперечной фасции, формируя форму клина с закругленным концом и основанием на 2-3 см ниже пупочного кольца. Тупо отслаивают прямую мышцу живота справа или слева (в зависимости от стороны доступа в позвоночный канал) от белой линии живота и подлежащей поперечной фасции вверх и вниз вместе с нижней надчревной артерией и веной, и оттягивают их латерально и кпереди. По направлению к боковым отделам подвздошной кости подходят к латеральным отделам подвздошной ямки, тупо раздвигают волокна поперечной фасции и заходят в забрюшинное пространство. Ориентируясь на переднемедиальный край большой поясничной мышцы и наружной подвздошной артерии и вены подходят к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Париетальную брюшину отслаивают за среднюю линию и вместе с мочеточником и прямой кишкой смещают медиально, семенной канатик у мужчин и круглую связку матки у женщин смещают вниз и медиально. Расслаивают внутрибрюшную фасцию и жировую клетчатку между правыми и левыми общими подвздошными артериями и венами до передней продольной связки позвоночника. В проекции диска L5-S1 рассекают переднюю продольную связку по оси позвоночника, отделяют ее от тел позвонков в стороны и выполняют вскрытие позвоночного канала путем высверливания диска L5-S1 с прилежащими половинами тел L5 и S1 позвонков. Прямой угол наклона оперативного действия и небольшая глубина раны позволяет удалить из позвоночного канала компрессирующий субстрат, провести полноценную ревизию, а затем спондилодез.The task is achieved by the fact that in the position of the patient on the back with a roller under the lumbosacral spine marking of the cut line is performed on the skin. At the middle of the distance between the right and left upper anterior ilium spine, point 1 is placed, point 2 is placed in the middle of the upper edge of the pubic joint (see drawing). On the border between the upper and middle third of the distance between 1 and 2 points, point 3 is set. A semi-oval line is drawn from it with a bulge downward and 5-6 cm to the right and left. The ends of this line do not go above the middle of the distance between points 1 and 3. Lower the head end of the operating table by 10-15 ^o , which contributes to the displacement of the internal organs of the abdomen up. A tissue incision is made along the line marked on the skin to the aponeurosis. The aponeurosis is dissected in the transverse direction by 2 cm to the right and left of the white line of the abdomen, stupidly separate it from the underlying rectus abdominis muscles. After this, the aponeurosis dissection is extended by a semi-oval incision to the right and left, respectively, of the skin incision line with the skin under the flap going vertically upward by 3-4 cm. The aponeurosis is cut off sharply by the midline of the abdomen from the transverse fascia, forming a wedge shape with a rounded end and base at 2- 3 cm below the umbilical ring. The rectus abdominis muscle is stupidly flashed to the right or left (depending on the side of access to the spinal canal) from the white line of the abdomen and the underlying transverse fascia up and down together with the lower epigastric artery and vein, and they are pulled laterally and anteriorly. Toward the lateral iliac portions, they approach the lateral iliac fossa, bluntly extend the fibers of the transverse fascia and enter the retroperitoneal space. Focusing on the anteromedial edge of the large lumbar muscle and the external iliac artery and vein, they approach the lumbosacral spine. The parietal peritoneum is exfoliated beyond the midline and, together with the ureter and rectum, is displaced medially, the spermatic cord in men and the round ligament of the uterus in women are displaced downward and medially. Stratify the intra-abdominal fascia and fatty tissue between the right and left common iliac arteries and veins to the anterior longitudinal ligament of the spine. In the projection of the L5-S1 disk, the anterior longitudinal ligament is cut along the axis of the spine, it is separated from the vertebral bodies to the sides and the spinal canal is opened by drilling the L5-S1 disk with adjacent halves of the L5 and S1 vertebrae. The right angle of inclination of the operative action and the small depth of the wound allows you to remove the compressing substrate from the spinal canal, conduct a full-fledged revision, and then spinal fusion.

Новизна способа:
1. Передний надлобковый забрюшинный доступ в позвоночный канал, путем выполнения полуовального поперечного разреза кожи и апоневроза в надлобковой области длиной 10-12 см, позволяет увеличить площадь операционной раны и угол наклона оси операционного действия, уменьшить глубину раны и в дальнейшем создать оптимальные условия для ревизии позвоночного канала, и обеспечить минимальный косметический дефект.The novelty of the method:
1. Anterior suprapubic retroperitoneal access to the spinal canal, by performing a semi-oval transverse skin incision and aponeurosis in the suprapubic region 10-12 cm long, allows to increase the area of the surgical wound and the angle of inclination of the axis of the operative action, reduce the depth of the wound and further create optimal conditions for revision spinal canal, and provide a minimal cosmetic defect.

2. Опускание головного конца операционного стола вниз на 10-15^o приводит к смещению кишечника вверх и в стороны, что облегчает работу на позвоночнике.2. Lowering the head end of the operating table down by 10-15 ^o leads to a displacement of the intestine up and to the side, which facilitates work on the spine.

3. Тупое отделение прямой мышцы живота вместе с нижней надчревной артерией и веной и их отодвигание в сторону позволяет избежать их пересечения, что является профилактикой послеоперационных грыж и нарушения трофики мягких тканей передней стенки живота. 3. Dull separation of the rectus abdominis muscle together with the lower epigastric artery and vein and their movement to the side avoids their intersection, which is the prevention of postoperative hernias and trophic disorders of the soft tissues of the anterior abdominal wall.

4. Так как разрез мягких тканей живота проводится поперечно около средней линии, возможно одновременное или последовательное выполнение доступа к позвоночнику как справа, так и слева. 4. Since the incision of the soft tissues of the abdomen is carried out transversely near the midline, simultaneous or sequential access to the spine is possible both on the right and on the left.

5. Способ решает проблему лечения патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника за счет доступа, который позволяет выполнить хирургическую задачу, за счет оптимальных пространственных соотношений в ране, малой глубины раны, большого угла наклонения оси операционного действия и угла операционного действия, что создает удобные условия для выполнения декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала и стабилизации пояснично-крестцового двигательного сегмента. 5. The method solves the problem of treatment of pathology of the lumbosacral spine due to access, which allows you to perform a surgical task, due to the optimal spatial relationships in the wound, the shallow depth of the wound, the large angle of inclination of the axis of the operative action and the angle of the operative action, which creates convenient conditions for decompression of the neurovascular formations of the spinal canal and stabilization of the lumbosacral motor segment.

Изобретение поясняется чертежом, где показана схема выполнения доступа: сплошная линия - разрез кожи, пунктирная линия - разрез апоневроза. The invention is illustrated by the drawing, which shows the access execution scheme: a solid line is a skin incision, a dotted line is an aponeurosis incision.

Способ осуществляется следующим образом. The method is as follows.

В положении пациента на спине с валиком под пояснично-крестцовым отделом позвоночника выполняют на коже маркировку линии разреза: на середине расстояния между правой и левой передней верхней остью подвздошной кости ставится точка 1. Точка 2 ставится на середине верхнего края лонного сочленения. На границе между верхней и средней третью расстояния между 1 и 2 точками ставится точка 3. От нее проводится полуовальная линия выпуклостью вниз и на 5-6 см в правую и в левую сторону. Концы этой линии не заходят выше середины расстояния между точкой 1 и 3. In the patient’s position on the back with a roller under the lumbosacral spine, a cut line is marked on the skin: point 1 is placed in the middle of the distance between the right and left front superior iliac spine. Point 2 is placed in the middle of the upper edge of the pubic joint. On the border between the upper and middle third of the distance between 1 and 2 points, point 3 is set. A semi-oval line is drawn from it with a bulge downward and 5-6 cm to the right and left. The ends of this line do not go above the middle of the distance between point 1 and 3.

Больного переводят в положение Тренделенбурга (головной конец операционного стола опущен вниз на 10-15^o), в результате чего кишечник смещается вверх и в стороны, и не мешает манипуляциям на пояснично-крестцовом уровне. По намеченной линии выполняют полуовальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции выпуклостью вниз. Распространение кожного разреза дальше латеральных краев прямых мышц живота, не является необходимым, т.к. кожа легко смещается. После обнажения апоневроза его рассекают в поперечном направлении таким образом, чтобы вправо и влево от белой линии живота разрез не превышал 2 см. Далее тупым путем апоневроз отсепаровывают в обе стороны от подлежащих прямых мышц живота. Рассечение апоневроза продлевают полуовальным разрезом вправо и влево соответственно линии кожного разреза с заходом под кожный лоскут вертикально вверх на 3-4 см, т.к. кожа в этой области очень подвижна. Это позволяет в дальнейшем создать максимальный хирургический доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Острым путем апоневроз отсекают по средней линии живота от поперечной фасции. Отсеченный таким образом апоневроз имеет форму клина с закругленным концом и основанием, расположенным на 2-3 см ниже пупочного кольца. Прямая мышца живота справа или слева тупо отслаивается от белой линии живота и подлежащей поперечной фасции вместе с нижней надчревной артерией и веной, если патологический процесс (опухоль, воспаление, костные разрастания) поражает с одной стороны пояснично-крестцовые позвонки, то осуществляется доступ только с этой стороны. Затем прямую мышцу живота вместе с нижней надчревной артерией и веной оттягивают латерально и кпереди. Из под нее, ориентируясь по направлению к боковым отделам подвздошной кости, тупо раздвигают волокна поперечной фасции в области латеральных отделов подвздошной ямки и осуществляют доступ в забрюшинное пространство. По переднемедиальному краю большой поясничной мышцы и наружной подвздошной артерии и вены осуществляют подход к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Париетальную брюшину отслаивают за среднюю линию и вместе с мочеточником смещают медиально, вместе с брюшинной смещают срединнорасположенную прямую кишку. Семенной канатик и его сосудисто-нервный пучок у мужчин и круглую связку матки у женщин смещают вниз и медиально. Органы малого таза манипуляциям на позвоночнике не мешают. После смещения брюшинного мешка становится доступной область крестцового мыса, покрытая внутрибрюшной фасцией и жировой клетчаткой. Между правыми и левыми общими подвздошными артериями и венами в проекции диска L5-S1 тупо расслаивают внутрибрюшную фасцию и жировую клетчатку до появления продольной связки позвоночника. В результате этого обнажается площадка, ограниченная бифуркациями аорты и нижней полой вены сверху, левой общей подвздошной веной и правой общей подвздошной артерией по сторонам. Хорошо становится видна нижняя половина тела L5 позвонка, диск L5-S1 и передняя поверхность крестца до 3-го крестцового позвонка. Срединные крестцовые сосуды, артерия и сопровождающие ее две вены, имеют обычно небольшой диаметр, их пересекают, и в дальнейшем они не мешают манипуляциям на позвоночнике. Рассекают переднюю продольную связку по оси позвоночника и отделяют ее от тел подлежащих позвонков в стороны, что приводит к дополнительной мобилизации левой подвздошной вены, лоскуты отделенной связки обеспечивают защиту близлежащих сосудов от повреждения инструментами. Для декомпрессии корешков конского хвоста высверливают отверстие до позвоночного канала диаметром 20-40 мм. Компрессирующий субстрат удаляют костными ложками, делают ревизию содержимого позвоночного канала. Между телами L5 и S1 позвонков вставляют имплантат.The patient is transferred to the Trendelenburg position (the head end of the operating table is lowered 10-15 ^o ), as a result of which the intestine moves up and to the sides, and does not interfere with manipulations at the lumbosacral level. A semi-oval incision of the skin, subcutaneous tissue and superficial fascia with a bulge down is performed along the intended line. The spread of the skin incision beyond the lateral edges of the rectus abdominis muscles is not necessary, because skin easily shifts. After exposure of the aponeurosis, it is dissected in the transverse direction so that the incision does not exceed 2 cm to the right and left of the white line of the abdomen. Next, the aponeurosis is separated in a blunt way to both sides of the underlying rectus abdominis muscles. Dissection of the aponeurosis is prolonged with a semi-oval incision to the right and left, respectively, of the skin incision line with the approach under the skin flap vertically upwards by 3-4 cm, because the skin in this area is very mobile. This allows you to further create maximum surgical access to the lumbosacral spine. In an acute way, the aponeurosis is cut off along the midline of the abdomen from the transverse fascia. The aponeurosis thus cut off has a wedge shape with a rounded end and a base 2-3 cm below the umbilical ring. The rectus abdominis muscle on the right or left stupidly exfoliates from the white line of the abdomen and the underlying transverse fascia along with the lower epigastric artery and vein, if the pathological process (tumor, inflammation, bone proliferation) affects the lumbosacral vertebrae on one side, then only this side. Then, the rectus abdominis muscle along with the lower epigastric artery and vein is pulled laterally and anteriorly. From beneath it, focusing on the lateral iliac portions, the fibers of the transverse fascia are bluntly pushed apart in the area of the lateral portions of the iliac fossa and access is made into the retroperitoneal space. Along the anteromedial edge of the large lumbar muscle and the external iliac artery and vein, an approach is made to the lumbosacral spine. The parietal peritoneum is exfoliated beyond the midline and, together with the ureter, is displaced medially, together with the peritoneum, the midline rectum is displaced. The spermatic cord and its neurovascular bundle in men and the round ligament of the uterus in women are displaced downward and medially. Pelvic organs do not interfere with manipulations on the spine. After displacement of the peritoneal sac, an area of the sacral cape becomes covered with an intraperitoneal fascia and fatty tissue. Between the right and left common iliac arteries and veins in the projection of the L5-S1 disk, the intra-abdominal fascia and adipose tissue are bluntly stratified until a longitudinal ligament of the spine appears. As a result of this, the area bounded by bifurcations of the aorta and inferior vena cava above, the left common iliac vein and the right common iliac artery on the sides is exposed. The lower half of the L5 vertebral body, the L5-S1 disk and the anterior surface of the sacrum up to the 3rd sacral vertebra become clearly visible. The median sacral vessels, the artery and the two veins accompanying it, are usually small in diameter, they cross, and in the future they do not interfere with manipulations on the spine. Dissect the anterior longitudinal ligament along the axis of the spine and separate it from the bodies of the underlying vertebrae to the sides, which leads to additional mobilization of the left iliac vein, flaps of the separated ligament provide protection of nearby vessels from damage by instruments. To decompress the cauda equina roots, a hole is drilled to the spinal canal with a diameter of 20-40 mm. Compressing substrate is removed with bone spoons, an audit is made of the contents of the spinal canal. An implant is inserted between the bodies of the L5 and S1 vertebrae.

Клинический пример. Clinical example.

Больной Н., 28 лет, поступил в нейрохирургическую клинику ГКБ 29 г. Новокузнецка 15.10.01 г. по поводу спондилолистеза тела L5 позвонка 3 степени. Patient N., 28 years old, was admitted to the neurosurgical clinic of the City Clinical Hospital 29, Novokuznetsk 10/15/01, about spondylolisthesis of the body L5 vertebra 3 degrees.

При клиническом исследовании выявлен выраженный поясничный лордоз с ограничением движений и болезненностью в поясничном отделе позвоночника, снижение правого ахилова рефлекса и гипостезия в дерматоме S1 справа. A clinical study revealed pronounced lumbar lordosis with limited movement and soreness in the lumbar spine, a decrease in the right Achilles reflex, and hyposthesia in the S1 dermatome on the right.

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника и крестца определяется сползание тела L5 позвонка кпереди с тела S1 позвонка в связи со спондилолизом межсуставного отдела дуги L5 позвонка. On the roentgenogram of the lumbar spine and sacrum, the sliding of the L5 vertebral body anteriorly from the S1 vertebral body is determined in connection with the spondylolysis of the inter-articular L5 vertebral arch.

На МРТ поясничного отдела позвоночника выявлена грыжа диска L5-S1 справа. An MRI of the lumbar spine revealed a herniated disc L5-S1 on the right.

17.10.01 г. произведена операция: в положении больного на спине с валиком под пояснично-крестцовым отделом позвоночника после обработки кожи антисептиком по намеченной линии скальпелем выполнили в надлобковой области полуовальный поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Апоневроз рассекли в поперечном направлении вправо и влево от белой линии живота на 2 см, затем тупым путем его отсепаровали в обе стороны от подлежащих прямых мышц живота. Рассечение апоневроза продлили полуовальным разрезом вправо и влево соответственно линии кожного разреза с заходом под кожный лоскут вертикально вверх на 3-4 см. Ножницами апоневроз отсекли по средней линии живота от поперечной фасции. Отсеченный таким образом апоневроз имел форму клина с закругленным концом и основанием, расположенным на 2-3 см ниже пупочного кольца. Прямую мышцу живота справа тупо тупфером отслоили от белой линии живота и подлежащей поперечной фасции вверх и вниз вместе с нижней надчревной артерией и веной. Затем правую прямую мышцу живота вместе с нижней надчревной артерией и веной крючками оттянули латерально и кпереди. Из под нее, ориентируясь по направлению к боковым отделам подвздошной кости, тупо тупфером раздвинули волокна поперечной фасции в области латеральных отделов подвздошной ямки и осуществили доступ в забрюшинное пространство. По переднемедиальному краю большой поясничной мышцы и наружной подвздошной артерии и вены осуществили подход к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Париетальную брюшину отслоили за среднюю линию и вместе с мочеточником сместили медиально, при этом вместе с брюшинной сместили срединнорасположенную прямую кишку. Семенной канатик и его сосудисто-нервный пучок сместили вниз и медиально. После смещения брюшинного мешка стала видна область крестцового мыса. Между правыми и левыми общими подвздошными артериями и венами в проекции диска L5-S1 тупо тупфером расслоили внутрибрюшную фасцию и жировую клетчатку до появления продольной связки позвоночника. Срединные крестцовые сосуды, артерию и сопровождающие ее две вены, пересекли. Рассекли скальпелем переднюю продольную связку по оси позвоночника и распатором отделили ее от тел подлежащих позвонков в стороны. Это привело к дополнительной мобилизации правой подвздошной вены, лоскуты отделенной связки обеспечили защиту близлежащих сосудов от повреждения инструментами. Скальпелем рассекли и кюреткой удалили диск L5-S1, корончатой фрезой с надежным ограничителем ее погружения, в смежных отделах тел L5 и S1 позвонков сформировали паз до позвоночного канала. Костной ложкой под визуальным контролем удалили грыжу диска. Корешок и дуральный мешок расправились. В межтеловой паз вкрутили пористый имплантат из никелида титана. Тщательный гемостаз. На края прямых мышц живота наложили кетгутовые швы. Разрез апоневроза зашили отдельными лавсановыми швами. Подкожную клетчатку и кожу ушили отдельными узловыми швами. On October 17, 01, an operation was performed: in the patient’s position on the back with a roller under the lumbosacral spine, after treatment of the skin with an antiseptic, a semi-oval transverse incision of the skin, subcutaneous tissue and superficial fascia was performed in the suprapubic area after the skin was treated with an antiseptic. The aponeurosis was cut in the transverse direction to the right and left of the white line of the abdomen by 2 cm, then it was bluntly separated in both directions from the underlying rectus abdominis muscles. The dissection of the aponeurosis was extended by a semi-oval incision to the right and left, respectively, of the skin incision line with the approach under the skin flap vertically upwards by 3-4 cm. The aponeurosis was cut with scissors along the midline of the abdomen from the transverse fascia. The aponeurosis thus cut off had a wedge shape with a rounded end and a base 2-3 cm below the umbilical ring. The rectus abdominis muscle on the right was bluntly stupidly exfoliated from the white line of the abdomen and the underlying transverse fascia up and down together with the lower epigastric artery and vein. Then, the right rectus abdominis muscle along with the inferior epigastric artery and vein was hooked laterally and anteriorly. From underneath, orienting towards the lateral ilium, the fibers of the transverse fascia in the area of the lateral portions of the iliac fossa were bluntly tuffed apart and accessed into the retroperitoneal space. Along the anteromedial edge of the large lumbar muscle and the external iliac artery and vein, an approach was made to the lumbosacral spine. The parietal peritoneum was exfoliated beyond the midline and, together with the ureter, was displaced medially, while the midline rectum was displaced along with the peritoneum. The spermatic cord and its neurovascular bundle were displaced downward and medially. After displacement of the peritoneal sac, the area of the sacral cape became visible. Between the right and left common iliac arteries and veins in the projection of the L5-S1 disk, the intra-abdominal fascia and adipose tissue stupidly stratified until the longitudinal ligament of the spine appeared. The median sacral vessels, the artery and the two veins accompanying it, crossed. We dissected the anterior longitudinal ligament with a scalpel along the axis of the spine and separated it from the bodies of the underlying vertebrae with a raspator. This led to additional mobilization of the right iliac vein, the flaps of the separated ligament provided protection of nearby vessels from damage by instruments. They dissected with a scalpel and removed the L5-S1 disk with a curette, with a crown milling cutter with a reliable limiter for its immersion, in the adjacent sections of the L5 and S1 vertebral bodies formed a groove to the spinal canal. A bone hernia was removed with a bone spoon under visual control. The spine and the dural sac were dealt with. A porous titanium nickelide implant was screwed into the interbody groove. Careful hemostasis. Catgut sutures were placed on the edges of the rectus abdominis muscles. The aponeurosis incision was sutured with separate lavsan sutures. Subcutaneous tissue and skin were sutured with separate interrupted sutures.

Операция прошла без осложнений. Кровопотеря незначительная. Послеоперационное течение гладкое. На следующий день больной поднят на ноги, самостоятельно передвигался. Боли в поясничном отделе позвоночника и в правой ноге не беспокоили. Швы сняты на 7 день. Выписан из клиники на 8 день после операции. The operation went without complications. Blood loss is negligible. The postoperative course is smooth. The next day, the patient raised to his feet, moved independently. Pain in the lumbar spine and in the right leg did not bother. Sutures were removed on day 7. Discharged from the clinic on the 8th day after the operation.

Объективные оперативные критерии разработанного нами переднего надлобкового забрюшиннго доступа и его прототипа (переднебокового забрюшинного доступа) представлены в таблице. The objective operational criteria of the anterior suprapubic retroperitoneal access developed by us and its prototype (anterolateral retroperitoneal access) are presented in the table.

Из таблицы видно, что разработанный нами передний надлобковый забрюшинный доступ в позвоночный канал на пояснично-крестцовом уровне имеет существенные преимущества перед распространенным переднебоковым забрюшинным доступом. В предложенном нами доступе статистически достоверно стала меньше глубина раны (7,5 см вместо 10 см), увеличился угол наклонения оси операционного действия почти до прямого, что значительно облегчило манипуляции в позвоночном канале. Длина раны значительно уменьшилась с 18 до 11,5 см, что свидетельствует об уменьшении травматичности разработанного нами доступа. The table shows that our developed anterior suprapubic retroperitoneal access to the spinal canal at the lumbosacral level has significant advantages over the common anterolateral retroperitoneal access. In the access we proposed, the depth of the wound statistically significantly decreased (7.5 cm instead of 10 cm), the angle of inclination of the axis of the operative action increased almost to the direct, which greatly facilitated manipulations in the spinal canal. The length of the wound decreased significantly from 18 to 11.5 cm, which indicates a decrease in the morbidity of the access developed by us.

С применением данного способа в клинике выполнено 16 операций у взрослых людей женского и мужского пола в возрасте от 21 до 42 лет. У 11 больных со спондилолистезом тела L5 позвонка, у 5 с грыжей диска L5-S1. Все пациенты выписаны с выздоровлением. Using this method, the clinic performed 16 operations in adult women and men, aged 21 to 42 years. In 11 patients with spondylolisthesis of the L5 vertebral body, in 5 with L5-S1 disc herniation. All patients were discharged with recovery.

Таким образом, оперативное лечение патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных с выполнением полуовального переднего надлобкового забрюшинного доступа позволяет осуществить спондилодез сегмента L5-S1 или декомпрессивно-стабилизирующую операцию на этом уровне, уменьшить операционную травму, рано активизировать пациента и сократить сроки пребывания пациента в стационаре. Thus, surgical treatment of pathology of the lumbosacral spine in patients with semi-ovoid anterior suprapubic retroperitoneal access allows for spinal fusion of the L5-S1 segment or decompression-stabilizing surgery at this level, to reduce surgical trauma, to activate the patient early and to shorten the patient’s hospital stay .

Claims

The method of decompression of the cauda equina roots at the lumbosacral level by retroperitoneal access, including performing a skin incision, subcutaneous tissue, aponeurosis, peritoneal exfoliation, displacement of organs, arteries and veins, characterized in that in the position of the patient on the back, with a roller under the lumbosacral spine, mark the cut line on the skin, point 1 is placed in the middle of the distance between the right and left upper anterior spine of the ilium, point 2 is in the middle of the upper edge of the pubic joint, at the borders point 3 is placed between the upper and middle third of the distance between 1 and 2, a semi-oval line is made convex downward and 5-6 cm to the right and left side, the ends of this line do not go above the middle of the distance between point 1 and 3, lower the head the end of the operating table by 10-15 ^o , which contributes to the displacement of the internal organs of the abdomen upwards, along the line marked on the skin, the tissue is cut to the aponeurosis, the aponeurosis is cut in the transverse direction 2 cm to the right and left of the white line of the abdomen, the aponeurosis is bluntly separated from the living rectus abdominis muscles and extend its dissection by a semi-oval incision to the right and left, respectively, of the skin incision line with a vertical approach 3-4 cm below the skin flap, using an acute aponeurosis to cut off the midline of the abdomen from the transverse fascia, forming a wedge shape with a lower rounded end, bluntly stominate the rectus abdominis muscle to the right or left of the white line of the abdomen, depending on the side of access to the spinal canal, and from the transverse fascia along with the lower epigastric artery and vein and pull them laterally and kper and, towards the lateral ilium, approach the lateral iliac fossa, bluntly push the fibers of the transverse fascia and enter the retroperitoneal space, focusing on the anteromedial edge of the large lumbar muscle and the external iliac artery and veins, approach the lumbosacral spine, parietal the peritoneum is exfoliated beyond the midline and, together with the ureter and rectum, is displaced medially, the spermatic cord in men and the round ligament of the uterus in women are displaced downward and medially, they create an intra-abdominal fascia and fatty tissue between the right and left common iliac arteries and veins to the anterior longitudinal ligament of the spine, in the projection of the L5-S1 disk, cut the anterior longitudinal ligament along the axis of the spine, separate it from the vertebral bodies to the sides and open the vertebral canal by drilling the disk L5-S1 with adjacent halves of the L5 and S1 vertebrae.