RU2565334C1

RU2565334C1 - Method for surgical management of perthes disease

Info

Publication number: RU2565334C1
Application number: RU2014148342/14A
Authority: RU
Inventors: Григорий Владимирович Слизовский; Иван Иванович Кужеливский; Ольга Ивановна Уразова
Priority date: 2014-12-01
Filing date: 2014-12-01
Publication date: 2015-10-20

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: femoral neck is tunnelled. A titanium nickelide guide tube connected to a coolant feed system is inserted into the tunnel. That is followed by an exposure to liquid nitrogen at -196°C for 5-7 seconds. The guide tube is removed. The wound is closed.

EFFECT: method enables restoring a bone tissue structure and a support ability of the extremity.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для лечения болезни Пертеса у детей.The invention relates to medicine, namely to pediatric surgery, and can be used to treat Perthes disease in children.

Болезни опорно-двигательной системы, приводящие к социальной дезадаптации, занимают лидирующие позиции в современном обществе. К числу наиболее распространенных и инвалидизирующих ортопедических заболеваний относится группа нозологий, сопровождающихся наличием асептического некроза костной ткани. Наиболее актуально изучение поражения головки бедренной кости, поскольку значительно влияет на качество жизни больных. Вследствие тяжести поражения каждый одиннадцатый из страдающих заболеваниями ТБС в конечном итоге становится инвалидом в то время, как при всех болезнях органов опоры и движения инвалидизируется каждый сотый [9, 10]. Высокая распространенность заболеваний тазобедренного сустава у детей определяет медицинскую и социальную значимость проблемы их лечения. Болезнь Пертеса относится к одной из наиболее актуальных проблем детской ортопедии. Среди заболеваний тазобедренного сустава у детей болезнь Пертеса составляет 25-30%, а структуре ортопедической патологии 0,17-1,9%. Мальчики болеют в 4-5 раз чаще девочек. Двустороннее поражение встречается в 7-12% случаев. Высокая распространенность заболевания, частое наступление инвалидности в работоспособном возрасте, потребность в длительном и дорогостоящем лечении являются основными факторами, определяющими медицинскую и социальную значимость данной патологии [2, 13].Diseases of the musculoskeletal system leading to social maladaptation occupy a leading position in modern society. Among the most common and disabling orthopedic diseases is a group of nosologies, accompanied by the presence of aseptic necrosis of bone tissue. The most relevant study of the lesion of the femoral head, since it significantly affects the quality of life of patients. Due to the severity of the lesion, one in eleven TBS patients suffering from diseases eventually becomes disabled, while every one out of every 100 diseases of the support and movement organs becomes disabled [9, 10]. The high prevalence of diseases of the hip joint in children determines the medical and social significance of the problem of their treatment. Perthes disease is one of the most pressing problems of pediatric orthopedics. Among the diseases of the hip joint in children, Perthes disease is 25-30%, and the structure of orthopedic pathology is 0.17-1.9%. Boys are sick 4-5 times more often than girls. Bilateral lesion occurs in 7-12% of cases. High prevalence of the disease, frequent onset of disability at working age, the need for long-term and expensive treatment are the main factors determining the medical and social significance of this pathology [2, 13].

Необходимыми условиями лечения являются: предупреждение деформации головки бедра, восстановление кровообращения, стимуляция остеогенеза с последующим восстановлением функции сустава. Средняя продолжительность заболевания при консервативном лечении составляет 4 года, а процент неудовлетворительных результатов по данным некоторых авторов достигает 42%. Одной из основных причин неблагоприятных исходов, наряду с поздней диагностикой, является отсутствие эффективной разгрузки сустава и значительные микроциркуляторные нарушения головки бедра [7, 12].The necessary treatment conditions are: prevention of deformation of the femoral head, restoration of blood circulation, stimulation of osteogenesis with subsequent restoration of joint function. The average duration of the disease with conservative treatment is 4 years, and the percentage of unsatisfactory results according to some authors reaches 42%. One of the main causes of adverse outcomes, along with late diagnosis, is the lack of effective joint unloading and significant microcirculatory disorders of the femoral head [7, 12].

Эффективность лечения складывается из нескольких составляющих. Общепринятая патогенетически обоснованная схема состоит из аппаратной динамической разгрузки компонентов сустава, биостимуляции шеечно-эпифизарной области бедра и проведения коррекции нарушенного метаболизма. Ранняя разгрузка сустава (ограничение нагрузки, манжеточное вытяжение, ходьба с костылями или тростью) является неотъемлемой частью комплексного лечения болезни Пертеса и встречается практически у всех авторов. Одновременно с наложением дистракционной системы проводятся реабилитационные мероприятия.The effectiveness of treatment consists of several components. The generally accepted pathogenetically substantiated scheme consists of hardware dynamic unloading of joint components, biostimulation of the cervical-epiphyseal region of the thigh and correction of impaired metabolism. Early unloading of the joint (load limitation, cuff traction, walking with crutches or a cane) is an integral part of the comprehensive treatment of Perthes disease and is found in almost all authors. Simultaneously with the imposition of the distraction system, rehabilitation measures are carried out.

Поэтому вполне объяснимо стремление детских ортопедов к выработке оптимальной и эффективной системы хирургического лечения, которая позволила бы не только уменьшить число неудовлетворительных результатов в целом, но и значительно увеличить длительность светлого промежутка до появления клинически значимых признаков коксартроза.Therefore, the desire of pediatric orthopedists to develop an optimal and effective system of surgical treatment, which would not only reduce the number of unsatisfactory results in general, but also significantly increase the duration of the bright period until the appearance of clinically significant signs of coxarthrosis, is understandable.

На сегодняшний день существует множество консервативных способов лечения болезни Пертеса. Это воздействие на вегетативные ганглии пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью электрофореза эуфиллина или ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), местное воздействие магнитного поля (аппарат "Каскад"). Озокеритовые (парафиновые) аппликации, электрофорез с препаратами, содержащими йод, что ускоряет рассасывание некротической кости, диатермию, УВЧ, а в стадиях восстановления - электрофорез с хлоридом кальция и препаратами, содержащими фосфор. Электрофорез с йодидом кальция ускоряет восстановление костной ткани, а ультразвук активирует рассасывание некротической костной ткани [4].Today, there are many conservative treatments for Perthes disease. This effect on the autonomic ganglia of the lumbosacral spine using electrophoresis of aminophylline or ganglion blockers (pentamine, benzohexonium), local exposure to the magnetic field (apparatus "Cascade"). Ozocerite (paraffin) applications, electrophoresis with preparations containing iodine, which accelerates the resorption of necrotic bone, diathermy, UHF, and in the stages of recovery - electrophoresis with calcium chloride and preparations containing phosphorus. Electrophoresis with calcium iodide accelerates the restoration of bone tissue, and ultrasound activates the resorption of necrotic bone tissue [4].

Однако наиболее современных и эффективных способов воздействия на больной сустав не так уж и много.However, there are not so many most modern and effective ways of influencing a sore joint.

Авторы Баталов О.А. и Мусихина И.В. из Нижегородского государственного научно-исследовательского института травматологии и ортопедии предложили комплексный способ консервативного лечения болезни Пертеса путем разгрузки нижней конечности, лечебной физкультуры, гипербарической оксигенации, физиолечения и медикаментозной терапии, включающий биогенные стимуляторы, витаминотерапию, гормоны и их аналоги, препараты кальция и разные биогенные препараты на всех стадиях болезни [10]. Отмечается, что воздействие происходит одновременно на все стороны патологического процесса при болезни Пертеса: стимуляция регенерации костной ткани головки бедра с улучшением питания ее хрящевого покрова и процессов кальцификации, нормализуется кровообращение в проксимальном отделе бедренной кости, а также восстанавливаются за счет рефлексотерапии нарушенные вегетативные функции с оптимизацией адаптационных возможностей организма, что сокращает сроки лечения больных на 12-14 мес.Authors Batalov O.A. and Musikhina I.V. from the Nizhny Novgorod State Research Institute of Traumatology and Orthopedics have proposed a comprehensive method for the conservative treatment of Perthes disease by unloading the lower limb, physiotherapy, hyperbaric oxygen therapy, physiotherapy and drug therapy, including biogenic stimulants, vitamin therapy, hormones and their analogues, calcium preparations and various biogenic preparations at all stages of the disease [10]. It is noted that the effect occurs simultaneously on all sides of the pathological process in Perthes disease: stimulation of the regeneration of bone tissue of the femoral head with improved nutrition of its cartilage and calcification processes, blood circulation in the proximal femur is normalized, and disturbed autonomic functions are restored due to reflexology with optimization adaptive capabilities of the body, which reduces the time of treatment of patients by 12-14 months.

Коллектив авторов из Красноярской медицинской академии во главе с проф. Киргизовым И.В. предложил способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, заключающийся в снижении внутрикостного давления через установленную иглу после остеопункции. Это позволяет исключить послеоперационные осложнения, улучшить кровоснабжение головки бедренной кости [5].A team of authors from the Krasnoyarsk Medical Academy, headed by prof. Kirgizov I.V. He proposed a method for treating aseptic necrosis of the femoral head, which consists in reducing intraosseous pressure through an established needle after osteopuncture. This allows to exclude postoperative complications, improve blood supply to the femoral head [5].

Оригинальный способ воздействия на кровообращение в больном суставе предложили коллеги из Алтайского государственного медицинского университета. Сущность способа состоит в наложении манжеты тонометра на бедро. Нагнетают воздух в манжете до исчезновения пульсации в дорзальной артерии стопы, после чего снижают. В течение суток выполняют до 10 повторов. Использование данного изобретения позволяет увеличить количество функционирующих артериол и усилить микроциркуляцию [7].An original method of influencing blood circulation in a sore joint was suggested by colleagues from Altai State Medical University. The essence of the method consists in applying a tonometer cuff to the thigh. They pump air in the cuff until the pulsation in the dorsal artery of the foot disappears, and then reduce it. Up to 10 repetitions are performed during the day. The use of this invention allows to increase the number of functioning arterioles and enhance microcirculation [7].

Известен способ лечения, осуществляемый воздействием электромагнитным полем, которое образовано синусоидальным сигналом, амплитудно-модулированным низкочастотным сигналом и пульсирующим инфракрасным излучением. Время воздействия 25 минут по две процедуры в сутки, количество процедур на курс 10-12. Способ позволяет повысить эффективность лечения болезни Пертеса у детей [12].A known method of treatment carried out by exposure to an electromagnetic field, which is formed by a sinusoidal signal, an amplitude-modulated low-frequency signal and pulsating infrared radiation. The exposure time is 25 minutes, two procedures per day, the number of procedures per course 10-12. The method allows to increase the effectiveness of the treatment of Perthes disease in children [12].

Описаны исследования по влиянию золедроновой кислоты на остеолитические очаги костной ткани. Золедроновая кислота (торговые марки «Акласта», «Блазтера», «Верокласт», «Золедронат-Тева», «Золедрэкс», «Золендроник-Рус 4», «Золерикс», «Зомета», «Резокластин ФС», «Резорба» и т.д.) относится к новому классу высокоэффективных бисфосфонатов, обладающих избирательным селективным действием на костную ткань. Селективное действие обусловлено высоким сродством к минерализированной костной ткани. Золедроновая кислота ингибирует резорбцию костной ткани, не оказывая при этом нежелательного воздействия на формирование, минерализацию и механические свойства кости. Трехлетние наблюдения под руководством Юреневой С.В. и Якушевской О.В. из ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» показали положительное влияние на стремительный лизис костной ткани [16]. Исследования данного препарата при болезни Пертеса имеют несомненный интерес, но являются поисковыми и ограничиваются малыми наблюдениями, не имеющими достаточного научного обоснования.Studies on the effect of zoledronic acid on osteolytic foci of bone tissue are described. Zoledronic acid (trademarks of Aklast, Blaster, Veroklast, Zoledronat-Teva, Zoledreks, Zolendronik-Rus 4, Zoleriks, Zometa, Rezoklastin FS, Resorba etc.) belongs to a new class of highly effective bisphosphonates with selective selective effect on bone tissue. The selective effect is due to the high affinity for mineralized bone tissue. Zoledronic acid inhibits bone resorption, without exerting undesirable effects on bone formation, mineralization, and mechanical properties. Three-year observations under the guidance of S. Yureneva and Yakushevskaya O.V. from FSBI Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology. IN AND. Kulakova "showed a positive effect on the rapid lysis of bone tissue [16]. Studies of this drug in Perthes disease are of undoubted interest, but are exploratory and limited to small observations that do not have sufficient scientific justification.

Существуют и способы физического накожного воздействия в целях улучшения трофики пораженного сустава. К таким относится изобретение авторского коллектива под руководством проф. Дудина М.Г. Авторы предлагают осуществлять раннюю разгрузку, а на область головки и большого вертела воздействовать гелем фотодитазином и диодным лазером. Авторы указывают, что способ позволяет сократить сроки лечения, снизить болевой синдром, локальное воспаление, ускорить начало восстановительного процесса [6].There are also methods of physical skin exposure in order to improve trophism of the affected joint. These include the invention of the team of authors under the guidance of prof. Dudina M.G. The authors propose to carry out early unloading, and to act on the head and trochanteric region with gel photoditazine and a diode laser. The authors indicate that the method allows to reduce treatment time, reduce pain, local inflammation, accelerate the onset of the recovery process [6].

Выше были представлены консервативные способы лечения. Оперативные способы представляют собой паллиативные операции, оптимизирующие остеорепарацию в больном суставе для стимуляции разреженных костных очагов.Conservative treatments have been presented above. Surgical methods are palliative operations that optimize osteoreparation in a diseased joint to stimulate rarefied bone foci.

Более радикальное вмешательство, выполняемое авторами из Барнаула (Осипов А.А. и соавт.), заключается в резекции очага асептического некроза головки бедренной кости с последующей субхондральной костной пластикой и замещением дефекта головки бедренной кости биокомпозиционным материалом "КоллапАн"-гранулы [9]. Аналогичная методика, но с предварительной некрэктомией подразумевает введение аутотрансплантата из крыла подвздошной кости. Способ обеспечивает формирование пути венозного оттока из проксимального отдела пораженного бедра, нормализацию кровообращения в головке и шейке бедренной кости, усиление регенерации костного ложа головки бедра и сокращение сроков лечения [2]. Однако применение данного материала имеет частые осложнения виде воспаления и нагноения, а также отторжение материала.A more radical intervention performed by the authors from Barnaul (Osipov A.A. et al.) Consists in resection of the site of aseptic necrosis of the femoral head with subsequent subchondral bone grafting and replacement of the femoral head defect with biocomposite CollapAn granule [9]. A similar technique, but with preliminary necrectomy, involves the introduction of an autograft from the iliac wing. The method provides the formation of a path of venous outflow from the proximal part of the affected hip, normalization of blood circulation in the head and neck of the femur, increased regeneration of the bone bed of the femoral head and reduced treatment time [2]. However, the use of this material has frequent complications such as inflammation and suppuration, as well as rejection of the material.

В литературе описано множество способов под- и межвертельной остеотомии с последующей дистракцией с целью улучшения кровообращения в проксимальном отделе бедренной кости для лечения дегенеративно-дистрофических процессов головки и шейки бедра. Известен способ лечения болезни Пертеса, разработанный саратовскими учеными (Норкин И.А., Дауров А.Ш., Потехин В.Ф. и др.). Способ включает подвертельную остеотомию на глубину кортикального слоя, после чего в основную кость и кортикальный фрагмент вводят резьбовые стержни-шурупы и проводят неоднократную попеременную дистракцию и компрессию фрагмента перпендикулярно оси бедренной кости [8]. Данный способ гиперинвазивен и опасен формированием ложного сустава и патологического перелома в области сустава.The literature describes many methods of sub- and intertrochanteric osteotomy with subsequent distraction in order to improve blood circulation in the proximal femur for the treatment of degenerative processes of the head and neck of the femur. A known method of treating Perthes disease developed by Saratov scientists (Norkin I.A., Daurov A.Sh., Potekhin V.F. and others). The method includes post-operative osteotomy to the depth of the cortical layer, after which threaded screw rods are inserted into the main bone and cortical fragment and repeated alternate distraction and compression of the fragment are performed perpendicular to the axis of the femur [8]. This method is hyperinvasive and dangerous by the formation of a false joint and pathological fracture in the joint.

Проф. Фоменко М.В. с соавторами выполняют корригирующую межвертельную остеотомию бедренной кости с перемещением пояснично-подвздошной мышцы на капсулу тазобедренного сустава, резецируют ее сухожильную часть, капсулу тазобедренного сустава рассекают продольно до субкапитальной области и вшивают пояснично-подвздошную мышцу между листками капсулы, что улучшает регенерацию в эпифизе головки [14]. Недостатком метода является грубый косметический дефект кожи в области послеоперационной раны.Prof. Fomenko M.V. et al. perform corrective intertrochanteric osteotomy of the femur with the movement of the lumbar ileum to the capsule of the hip joint, resect its tendon, cut the capsule of the hip longitudinally to the subcapital area and sew the lumbar-iliac muscle [14], which improves the ligament of the capsule between the leaves ]. The disadvantage of this method is a gross cosmetic defect of the skin in the area of the postoperative wound.

Ряд научных трудов посвящен туннелизации шейки бедренной кости с целью воздействия на эпифизарную часть. Еще в 70-х годах прошлого столетия производилась туннелизация с введением в туннель надкостницы или костного аутотрансплантата на мышечной ножке для улучшения кровообращения в шейке, что способствовало оссификации эпифизарной зоны [4]. Как и предыдущий, данный способ имеет неудовлетворительные эстетические последствия мягких тканей.A number of scientific papers are devoted to the tunneling of the femoral neck with the aim of influencing the epiphyseal part. As early as the 70s of the last century, tunneling was performed with the periosteum or a bone autograft on the muscle leg introduced into the tunnel to improve blood circulation in the neck, which contributed to the ossification of the epiphyseal zone [4]. Like the previous one, this method has unsatisfactory aesthetic consequences of soft tissues.

Способ, предложенный профессором. Бабичем И.И. и соавт., отличается тем, что в образованный туннель с целью стойкого блокирования венозного стаза и улучшения васкуляризации эпифиза вводят катетер, периферический конец которого оставляют под кожей после ушивания раны, ежедневно промывают его раствором гепарина на новокаине в течение 7 дней и удаляют [1]. К недостаткам способа можно отнести возможность осложнений за счет присоединения внутрибольничной инфекции.The method proposed by the professor. Babich I.I. et al., characterized in that a catheter is inserted into the formed tunnel in order to permanently block venous stasis and improve the vascularization of the pineal gland, the peripheral end of which is left under the skin after suturing the wound, washed daily with heparin solution on novocaine for 7 days and removed [1] . The disadvantages of the method include the possibility of complications due to the attachment of a nosocomial infection.

Также известен способ, предложенный коллективом авторов под руководством проф. В.И. Шевцова из ФГБУ Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия им. акад. Г.А. Илизарова». Способ заключается в проведении туннелизации шейки и головки бедра, формировании костного регенерата и перемещении его в направлении участка остеонекроза. Для выполнения операции используется устройство, в котором рабочие концы стержней выполнены в виде шнека. Использование этого варианта стержней позволяет перемещать формирующийся в туннеле регенерат костной ткани из вертельной области, шейки в головку шнеком, вращающимся в костном сформированном туннеле. Способ позволяет активно влиять на репаративный процесс непосредственно в некротизирующейся головке бедра и воздействовать на патологический процесс в зависимости от его особенностей. Авторы отмечают, что добились сокращения сроков лечения путем непосредственного воздействия на костную ткань [15]. Недостаток - сложность выполнения способа.Also known is a method proposed by a team of authors led by prof. IN AND. Shevtsova from the Federal State Budgetary Institution of the Russian Scientific Center “Reconstructive Traumatology and Orthopedics named after Acad. G.A. Ilizarova. " The method consists in tunneling the neck and femoral head, forming a bone regenerate and moving it towards the site of osteonecrosis. To perform the operation, a device is used in which the working ends of the rods are made in the form of a screw. Using this variant of the rods allows the bone tissue regenerate formed in the tunnel to be moved from the trochanteric region, the neck to the head, with a screw rotating in the bone shaped tunnel. The method allows you to actively influence the reparative process directly in the necrotic head of the thigh and affect the pathological process, depending on its features. The authors note that they achieved a reduction in the duration of treatment by directly affecting bone tissue [15]. The disadvantage is the complexity of the method.

Таким образом, остается актуальной необходимость поиска нового способа воздействия на костную ткань с целью остеорегенеративной стимуляции, который смог бы заменить имеющиеся недостаточно эффективные и сложные методики.Thus, the need remains to find a new method of influencing bone tissue with the goal of osteoregenerative stimulation, which could replace existing insufficiently effective and complex techniques.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный коллективом авторов под руководством Беренштейна С.С. из Актюбинского государственного медицинского института, в котором выполняется туннелизация шейки бедра, в полученный канал вводят проводник тока (спицу Киршнера). Проводник изолирован полихлорвиниловой трубкой за исключением его дистального конца (0,5-1,0 см), который непосредственно контактирует с очагом деструкции эпифиза головки бедренной кости. Проксимальный конец проводника тока выводят на боковую поверхность бедра. Электрод присоединяют к источнику постоянного электрического тока. В первые трое суток после операции к нему подводится положительный заряд батареи, а отрицательный располагается накожно в области бедра или голени. Начиная с 4-х суток полярность меняется. Электростимуляция очага костной деструкции током отрицательной полярности продолжается 20 часов в сутки и 4 часа током положительной полярности.Closest to the proposed is a method proposed by a team of authors under the guidance of S. Berenshtein from the Aktobe State Medical Institute, in which tunneling of the femoral neck is performed, a current conductor (Kirchner needle) is introduced into the received channel. The conductor is insulated with a PVC pipe with the exception of its distal end (0.5-1.0 cm), which is in direct contact with the center of destruction of the pineal gland of the femoral head. The proximal end of the current conductor is brought out to the lateral surface of the thigh. The electrode is connected to a constant current source. In the first three days after the operation, a positive battery charge is applied to it, and the negative one is located cutaneous in the thigh or lower leg area. Starting from the 4th day, the polarity changes. Electrical stimulation of the bone destruction site by a current of negative polarity lasts 20 hours a day and 4 hours by a current of positive polarity.

Авторы отмечают, что способ позволяет приостановить патологический процесс в головке бедренной кости, тормозит развитие патологического процесса в головке бедра и предупреждает развитие деформирующего артроза на стороне поражения [3].The authors note that the method allows to suspend the pathological process in the femoral head, inhibits the development of the pathological process in the femoral head and prevents the development of deforming arthrosis on the affected side [3].

Однако данный способ не лишен недостатков. Во-первых, открытая операционная рана с установленным проводником тока повышает вероятность инфицирования вследствие присоединения высоковирулентной внутрибольничной инфекции и осложняет процесс ухода за раной и гигиенический уход за пациентом. Во-вторых, вследствие ранимости детской психики данный способ лечения может вызвать негативную реакцию ребенка (страх, боязнь проводов под напряжением, насмешки соседей по палате). Таким образом, отрицательные стороны прототипа касаются в основном того, что данный способ не одномоментный.However, this method is not without drawbacks. Firstly, an open surgical wound with a current conductor installed increases the likelihood of infection due to the addition of a highly virulent nosocomial infection and complicates the process of wound care and hygienic care of the patient. Secondly, due to the vulnerability of the child's psyche, this method of treatment can cause a negative reaction of the child (fear, fear of wires under tension, ridicule of roommates). Thus, the negative sides of the prototype relate mainly to the fact that this method is not instantaneous.

Новый технический результат - снижение осложнений, восстановление структуры костной ткани, опороспособности конечности и повышение качества жизни пациентов.A new technical result is the reduction of complications, the restoration of the structure of bone tissue, support ability of the limb and improving the quality of life of patients.

Для достижения нового технического результата в способе лечения болезни Пертеса, включающем выполнение туннеля в шейке бедра и последующее воздействие на очаг остеонекроза, воздействуют жидким азотом при температуре -196°C, для чего, в выполненный туннель помещают трубку-проводник, выполненную из никелида титана, соединенную с системой подачи хладагента, воздействие продолжают в течение 5-7 секунд, после чего трубку-проводник удаляют, рану ушивают, после снятия швов проводят реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление опороспособности конечностиTo achieve a new technical result in a method of treating Perthes disease, including performing a tunnel in the femoral neck and subsequent exposure to the osteonecrosis focus, they are exposed to liquid nitrogen at a temperature of -196 ° C, for which a conductor tube made of titanium nickelide is placed in the tunnel, connected to the refrigerant supply system, the effect is continued for 5-7 seconds, after which the conductor tube is removed, the wound is sutured, after the sutures are removed, rehabilitation measures are carried out aimed at restoring the limb capacity

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Проводят предоперационную разгрузку конечности с помощью наложения системы демпферной разгрузки сустава манжеточным вытяжением грузом 1 кг, после чего проводят оперативное лечение. Общее обезболивание. Положение больного лежа на спине. Под ягодицу на стороне поражения подкладывают валик. Перед началом операции и в конце кожу обрабатывают раствором антисептика. Выполняют разрез в подвертельной области, на 2,5 см дистальнее от большого вертела. С помощью рентгеновского электронно-оптического преобразователя интраоперационно проводят направляющую спицу в сторону головки бедренной кости без повреждения ростковой зоны. По проведенной спице сверлом с торцевым отверстием выполняют туннель в направлении головки. Спицу и сверло извлекают и через втулку троакара в просверленный туннель устанавливают трубку-проводник, выполненную из никелида титана, соединенную с системой подачи хладагента (аппаратом «Криоиней»). Подачу хладагента (жидкого азота) осуществляют в течение 5-7 сек. После этого трубку извлекают. Рану ушивают, швы снимают на 10-е сутки после операции. Проводят послеоперационную реабилитацию: разгрузку сустава продолжают в течение 4 мес, затем систему разгрузки демонтируют. Ребенку запрещают осевую нагрузку на конечность в течение 8 мес. В последующем проводят курс реабилитации с использованием курсов массажа, лечебной физкультуры и дозированных умеренных нагрузок на велотренажере. Последующие 4 месяца увеличивают осевую нагрузку на конечность ходьбой на костылях, впоследствии с тростью.Preoperative limb unloading is performed by applying a joint damping joint unloading system with a 1 kg cuff traction, followed by surgical treatment. General anesthesia. The position of the patient lying on his back. Under the buttock on the side of the lesion, a roller is laid. Before the operation and at the end, the skin is treated with an antiseptic solution. An incision is made in the subtrochanteric region, 2.5 cm distal from the greater trochanter. Using an X-ray electron-optical transducer, a guide spoke is intraoperatively directed towards the femoral head without damage to the germ zone. Through a spoke, a drill with an end hole performs a tunnel in the direction of the head. The needle and drill are removed and through the bushing of the trocar into the drilled tunnel, a conductor tube made of titanium nickelide is connected to the refrigerant supply system (Krioyin apparatus). The supply of refrigerant (liquid nitrogen) is carried out for 5-7 seconds. After that, the tube is removed. The wound is sutured, the sutures are removed on the 10th day after the operation. Postoperative rehabilitation is carried out: joint unloading is continued for 4 months, then the unloading system is dismantled. The child is forbidden axial load on the limb for 8 months. Subsequently, a rehabilitation course is carried out using massage courses, physiotherapy exercises and moderate dosed loads on an exercise bike. The next 4 months increase the axial load on the limb by walking on crutches, subsequently with a cane.

Сущность предлагаемого способа заключается в использовании процедуры субдеструктивного охлаждения патологического очага головки бедренной кости после туннелизации. Степень деструкции зависит от скорости охлаждения ткани, температуры хладагента и длительности экспозиции. Благодаря уменьшению экспозиции появилась возможность отграничить деструктивное отведение тепла и проводить воздействие на ткани в субдеструктивной (криостимулирующей) дозировке.The essence of the proposed method is to use the procedure of subdestructive cooling of the pathological focus of the femoral head after tunneling. The degree of destruction depends on the rate of tissue cooling, the temperature of the refrigerant and the duration of exposure. Due to the reduction in exposure, it became possible to delimit destructive heat removal and to effect tissue exposure in a sub-destructive (cryostimulating) dosage.

Для обоснования режима криовоздействия были проведены экспериментальные исследования на животных. Экспериментальное исследование проводилось на 5 беспородных собаках самцах весом от 12 до 16 кг, оперированных под нембуталовым наркозом с проведением туннелизации в подвертельной области и последующим криоорошением очага остеонекроза жидким азотом с помощью трубки-проводника из никелида титана с экспозицией от 2 до 10 секунд. Все животные выводились из эксперимента путем эвтаназии после получения эфирного наркоза. Производилось вскрытие, и путем анатомического препарирования выделялся сегмент головки бедренной кости, с участком криовоздействия. Перед иссследованием аутопсийного материала проводилась фиксация препаратов в 10% нейтральном формалине, обезвоживание в этаноле и очищение в ксилоле. Брали сечения от 100 до 300 мкм и окрашивали по Стиневелзу и Ван-Гизону. Программа анализа изображения позволяла различать области криорегенерации от криодеструкции на каждом сечении для того, чтобы количественно определить режим экспозиции. Исследовано 5 анатомических препаратов, из которых получено 10 гистологических. Изучение материала проводилось на большом универсальном световом микроскопе «NU» (Германия), окуляр ×12,5; с использованием телевизионной цветной камеры и программы Photo Shop. Результат эксперимента выявил, что при воздействии до 5 секунд выраженной криостимуляции нет. Более 7 секунд - наблюдалась криодеструкция. Наиболее оптимальной субдеструктивной (остеорегенеративной) явилась экспозиция 5-7 секунд.To substantiate the regime of cryotherapy, experimental studies on animals were carried out. The experimental study was conducted on 5 outbred male dogs weighing 12 to 16 kg, operated under nembutal anesthesia with tunneling in the subtrochanteric region and subsequent cryo irrigation of the osteonecrosis focus with liquid nitrogen using a titanium nickelide guide wire with an exposure time of 2 to 10 seconds. All animals were withdrawn from the experiment by euthanasia after receiving ether anesthesia. An autopsy was performed, and by means of anatomical dissection a segment of the femoral head was distinguished, with a site of cryotherapy. Before the study of autopsy material, the preparations were fixed in 10% neutral formalin, dehydrated in ethanol and purified in xylene. Sections from 100 to 300 μm were taken and stained according to Stinevelz and Van Gieson. An image analysis program made it possible to distinguish between areas of cryoregeneration from cryodestruction in each section in order to quantify the exposure mode. Investigated 5 anatomical preparations, of which 10 were obtained histological. The study of the material was carried out on a large universal light microscope "NU" (Germany), eyepiece × 12.5; using a television color camera and Photo Shop. The result of the experiment revealed that when exposed to up to 5 seconds, there is no pronounced cryostimulation. More than 7 seconds - cryodestruction was observed. The most optimal sub-destructive (osteoregenerative) exposure was 5-7 seconds.

Используемая трубка-проводник, через которую осуществляют орошение очага деструкции, выполнена из никелида титана, что исключает опасность повреждения окружающих тканей в ходе процедуры, поскольку данный металл имеет наиболее низкую теплопроводность. После криоорошения трубка легко извлекается, поскольку двойная конструкция стенок из никелида титана не позволяет охлаждаться снаружи, легко проводит хладагент и не засоряется (не обледеневает) внутри. Таким образом, опасность адгезии в ране и термическое деструктивное поражение окружающих трубку-проводник тканей исключается.The conductor tube used to irrigate the destruction site is made of titanium nickelide, which eliminates the risk of damage to surrounding tissues during the procedure, since this metal has the lowest thermal conductivity. After cryoirrigation, the tube is easily removed, since the double wall design of titanium nickelide does not allow cooling on the outside, it easily conducts refrigerant and does not clog (does not freeze) inside. Thus, the risk of adhesion in the wound and thermal destructive damage to the tissues surrounding the tube-conductor is eliminated.

Клинический примерClinical example

Больной Т., 9 лет, 12.10.2014 г. поступил в отделение детской ортопедии БСМП №2 г. Томска с диагнозом: Болезнь Пертеса справа II ст. Из анамнеза известно, что среди полного здоровья ребенок почувствовал резкую боль в правом тазобедренном суставе. Точно боль не локализовалась, иррадиации не было. Родители отмечали, что накануне мальчик долго сидел с поджатой под себя ногой. В поликлинике по месту жительства были выполнены рентгенограммы тазобедренных суставов, ортопедом выставлен диагноз: «Остеохондропатия головки правого бедра». Ребенок получил направление на госпитализацию в отделение ортопедии хирургического стационара. В клинике детской ортопедии БСМП №2 была наложена система демпферной разгрузки сустава манжеточным вытяжением грузом 1 кг и было проведено оперативное лечение согласно предлагаемому способу: туннелизация шейки бедренной кости и криоорошение очага остеонекроза жидким азотом, подаваемым через трубку-проводник, выполненную из никелида титана и соединенную с системой подачи хладагента (аппаратом «Криоиней»). Общее обезболивание. Положение больного лежа на спине. Под ягодицу на стороне поражения подложен валик. Перед началом операции и в конце кожа обрабатывается раствором антисептика. Выполнен разрез в подвертельной области, 2,5 см дистальнее от большого вертела. С помощью рентгеновского электронно-оптического преобразователя интраоперационно проведена направляющая спица в сторону головки бедренной кости без повреждения ростковой зоны. По проведенной спице сверлом с торцевым отверстием сделан туннель в направлении головки. Спица и сверло извлечены, и через втулку троакара в просверленный туннель установлена оригинальная трубка-проводник из никелида титана, которая присоединена к аппарату «Криоиней». Произведена подача хладагента (жидкого азота) в течение 5 сек. После криовоздействия трубка удалена, рана ушита. Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 10-е сутки после операции.Patient T., 9 years old, 10/12/2014, was admitted to the department of pediatric orthopedics BSMP number 2 in Tomsk with a diagnosis of Perthes disease on the right II Art. From the anamnesis it is known that in the midst of full health, the child felt a sharp pain in the right hip joint. Precisely the pain was not localized, there was no radiation. Parents noted that on the eve of the boy sat for a long time with his leg tucked under him. Radiographs of the hip joints were performed in a community clinic at the place of residence, an orthopedist was diagnosed with "Osteochondropathy of the head of the right thigh." The child received a referral to hospitalization in the orthopedics department of a surgical hospital. In the clinic for pediatric orthopedics of BSMP No. 2, a system of damper joint unloading was applied with a 1 kg cuff traction and surgical treatment was performed according to the proposed method: tunnelization of the femoral neck and cryoirrigation of the osteonecrosis focus with liquid nitrogen supplied through a conductor tube made of titanium nickelide and with a refrigerant supply system (apparatus "Cryoine"). General anesthesia. The position of the patient lying on his back. A roller is placed under the buttock on the affected side. Before the operation and at the end of the skin is treated with an antiseptic solution. An incision was made in the subtrochanteric region, 2.5 cm distal from the greater trochanter. Using a X-ray electron-optical transducer, a guide needle was carried out intraoperatively towards the femoral head without damage to the germ zone. A tunnel was made in the direction of the head by a drill with an end hole. The needle and drill were removed, and through the bushing of the trocar into the drilled tunnel an original conductor-tube made of titanium nickelide was installed, which is connected to the Cryoyne apparatus. The refrigerant (liquid nitrogen) was supplied for 5 seconds. After cryotherapy, the tube was removed, the wound was sutured. The postoperative period was uneventful, the sutures were removed on the 10th day after the operation.

Разгрузка сустава продолжалась в течение 4 мес, затем систему демонтировали. Ребенку запрещалась осевая нагрузка на конечность в течение 8 мес. В последующем проводился курс реабилитации с использованием курсов массажа, лечебной физкультуры и дозированных умеренных нагрузок на велотренажере. В последующие 4 месяца была увеличена осевая нагрузка на конечность ходьбой на костылях, впоследствии с тростью. Полная нагрузка на ногу разрешена через год. На рентгенограммах, произведенных через 13 мес, наблюдалось полное восстановление структуры и формы головки бедренной кости, костный рисунок четкий, плотный, без очагов разряжения. Проявлений остеоартроза не выявлено.Joint unloading continued for 4 months, then the system was dismantled. The child was forbidden axial load on the limb for 8 months. Subsequently, a rehabilitation course was conducted using massage courses, physiotherapy exercises and moderate dosed loads on an exercise bike. In the next 4 months, the axial load on the limb was increased by walking on crutches, subsequently with a cane. Full load on the foot is allowed in a year. On radiographs taken 13 months later, a complete restoration of the structure and shape of the femoral head was observed, the bone pattern was clear, dense, without foci of discharge. Manifestations of osteoarthrosis were not detected.

Больному рекомендовано динамическое наблюдение у хирурга поликлиники по месту жительства 1 раз в 6 месяцев до 12 лет и далее 1 раз в год до 16 лет.The patient is recommended dynamic monitoring by the surgeon of the clinic at the place of residence 1 time in 6 months to 12 years and then 1 time per year to 16 years.

Таким образом, предлагаемый способ оптимизирует процессы оссификации и регенерации некротических участков патологического очага, способствует восстановлению структуры костной ткани, опороспособности конечности, сокращает сроки лечения за счет непосредственного воздействия на костную ткань некротизирующейся головки бедренной кости, улучшает качество жизни больных и способствует предупреждению гнойных осложнений за счет проведения одномоментной процедуры с закрытием операционной раны, а также снижает риск термической травматизации здоровых биологических тканей.Thus, the proposed method optimizes the processes of ossification and regeneration of necrotic areas of the pathological focus, helps to restore bone structure, limb supportability, reduces treatment time by directly affecting the bone tissue of the necrotic head of the femur, improves the quality of life of patients and helps prevent purulent complications due to a simultaneous procedure with the closure of the surgical wound, and also reduces the risk of thermal injury ii healthy biological tissues.

Источники информацииInformation sources

1. Бабич И.И., Бойко А.С. Способ хирургического лечения остеохондропатии головки бедренной кости у детей. Заявка на патент РФ №20041377831. Babich I.I., Boyko A.S. A method for the surgical treatment of osteochondropathy of the femoral head in children. RF patent application No. 2004137783

2. Басанкин И.В., Шацилло О.И., Енин М.А. Способ лечения остеонекроза головки бедренной кости. Патент РФ №2328999 от 31.01.2007 г.2. Basankin I.V., Shatsillo O.I., Enin M.A. A method for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. RF patent №2328999 dated January 31, 2007

3. Беренштейн С.С., Сейтжанов Ж.М., Мурзалин М.Ж. Способ лечения болезни Пертеса у детей. Патент РФ №2005506 от 15.01.1994 г.3. Berenstein S.S., Seitzhanov Zh.M., Murzalin M.Zh. A method of treating Perthes disease in children. RF patent No. 2005506 dated January 15, 1994

4. Волков М.В., Бизер В.А. Гомопластика костной ткани у детей - М.: Медицина, 1969. - 216.4. Volkov M.V., Bizer V.A. Homoplasty of bone tissue in children - M .: Medicine, 1969. - 216.

5. Дударев В.А., Киргизов И.В, Горбунов Н.С. и др. Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса. Патент РФ №2357736 от 01.02.2008 г.5. Dudarev V.A., Kirgizov I.V., Gorbunov N.S. et al. A method for the treatment of aseptic necrosis of the femoral head and Perthes disease. RF patent No. 2357736 dated February 1, 2008.

6. Дудин М.Г., Белокрылов Н.М., Курченко С.Н. Способ лечения болезни Пертеса у детей. Патент РФ №2422170 от 11.01.2010 г.6. Dudin M.G., Belokrylov N.M., Kurchenko S.N. A method of treating Perthes disease in children. RF patent No. 2422170 dated January 11, 2010.

7. Кожевников В.В., Осипов А.А., Ворончихин Е.В. Способ лечения дистрофических изменений головки бедренной кости у детей. Патент РФ №245497510 от 12.2010 г.7. Kozhevnikov VV, Osipov AA, Voronchikhin EV A method for the treatment of dystrophic changes in the femoral head in children. RF patent No. 245497510 dated 12.2010

8. Норкин И.А., Дауров А.Ш., Потехин В.Ф. Способ хирургического лечения болезни Пертеса. Патент РФ №2127089 от 10.03.1999 г.8. Norkin I.A., Daurov A.Sh., Potekhin V.F. A method for the surgical treatment of Perthes disease. RF patent №2127089 from 03/10/1999

9. Осипов А.А., Тимофеев В.В., Кожевников В.В. Способ лечения болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей. Заявка на патент РФ №2007106617.9. Osipov A.A., Timofeev V.V., Kozhevnikov V.V. A method for the treatment of Legg-Calve-Perthes disease in children. Application for patent of the Russian Federation No. 2007106617.

10. Патент 2083197, Баталов О.А. и Мусихина И.В.10. Patent 2083197, Batalov O.A. and Musikhina I.V.

11. Патент РФ №2328241 от 10.07.2008 г. «Способ лечения переломов длинных трубчатых костей у детей» (авторы: Масликов В.М., Слизовский Г.В., Уразова О.И., Кужеливский И.И.).11. RF patent №2328241 dated 07/10/2008, “A method for the treatment of fractures of long tubular bones in children” (authors: Maslikov V.M., Slizovsky G.V., Urazova O.I., Kuzhelivsky II).

12. Рябоконь Д.С., Сафиулин P.P. Способ лечения болезни Пертеса у детей. Патент РФ №2270043 от 27.02.2004 г.12. Ryabokon D.S., Safiulin P.P. A method of treating Perthes disease in children. RF patent No. 2270043 of 02.27.2004

13. Фоменко М.В., Осипачев С.Н., Чепурной Г.И. Способ лечения болезни Легг-Кальве-Пертеса. Патент РФ №2108761 от 20.08.1998 г.13. Fomenko M.V., Osipachev S.N., Chepurnoy G.I. A method for the treatment of Legg-Calve-Perthes disease. RF patent No. 2108761 from 08.20.1998

14. Фоменко М.В., Осипачев С.Н., Чепурной Г.И. Способ лечения болезни Легг-Кальве-Пертеса. Заявка на патент РФ №9511974613.14. Fomenko M.V., Osipachev S.N., Chepurnoy G.I. A method for the treatment of Legg-Calve-Perthes disease. Application for patent of the Russian Federation No. 9511974613.

15. «Эффективная фармакотерапия. Эндокринология», №6 (55), 2013, ст. 34. Юренева С.В., Якушевская О.В.15. “Effective pharmacotherapy. Endocrinology ”, No. 6 (55), 2013, Art. 34. Yureneva S.V., Yakushevskaya O.V.

16. Шевцов В.И., Куртов В.М. Способ лечения асептического некроза головки бедра и устройство для его осуществления. Заявка на патент РФ №9400798013.16. Shevtsov V.I., Kurtov V.M. A method for the treatment of aseptic necrosis of the femoral head and a device for its implementation. Application for patent of the Russian Federation No. 9400798013.

Claims

A method of treating Perthes disease, including performing a tunnel in the femoral neck and subsequent exposure to the osteonecrosis focus, characterized in that they are exposed to liquid nitrogen at a temperature of -196 ° C, for which a conductor tube made of titanium nickelide is connected to the tunnel and connected to the delivery system refrigerant, the effect is continued for 5-7 seconds, after which the conductor tube is removed, the wound is sutured, after removal of the sutures, rehabilitation measures are carried out aimed at restoring the limb support ability.