RU2535792C2 - Способ установки импланта среднего уха - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Проводят ревизию трепанационной полости, установку FMT-катушки импланта на мембрану окна улитки и фиксацию соединительного кабеля. Формируют две костные борозды. Первую борозду - у заднего края мастоидального сегмента трепанационной полости, вторую борозду - над шпорой канала лицевого нерва. Соединительный кабель фиксируют к костным стенкам борозд путем заполнения последних стеклоиономерным цементом. Открытые участки соединительного кабеля укрывают аутохрящевыми пластинками. Способ обеспечивает улучшение клинико-морфологического эффекта у пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, за счет установки катушки импланта в максимальном соприкосновении с мембраной окна улитки, предотвращения миграции FMT-катушки импланта и надежной фиксации соединительного кабеля. 6 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при установке импланта среднего уха Vibrant Soundbridge (VSB) у пациентов, перенесших ранее санирующие операции на среднем ухе.

До недавнего времени вопрос реабилитации пациентов с двусторонним хроническим гнойным средним отитом, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, с двусторонней смешанной или кондуктивной формами тугоухости высокой степени, оставался нерешенным.

Как правило, радикальная операция на среднем ухе способствует предотвращению развития внутричерепных осложнений, но не приводит к выздоровлению больного.

Кроме выраженной тугоухости у лиц, перенесших общеполостную операцию на ухе, сохраняются частые обострения воспалительного процесса, постоянные или периодические выделения из уха, шум, головные боли, вестибулярные расстройства, требующие комплексного терапевтического и хирургического лечения.

Развитие тугоухости высокой степени у пациентов, перенесших санирующее вмешательства на среднем ухе, заставляет их прибегать к использованию слуховых аппаратов воздушной проводимости.

Однако ношение слуховых аппаратов нередко провоцирует гноетечение из уха из-за присоединяющихся воспалительных явлений в наружном слуховом проходе и трепанационной полости за счет бактериальной или грибковой флоры.

Кроме того, пациенты, страдающие хроническим гнойным средним отитом, пользующиеся слуховыми аппаратами, сталкиваются с проблемами окклюзии наружного слухового прохода, у некоторых пациентов возникают аллергические проявления на материал, из которого изготавливают вкладыш (лак или пластмассу), развиваются наружные отиты.

Помимо этого, пациенты страдают от феномена обратной связи, искажения звука и недостаточного усиления звукового сигнала.

Для реабилитации пациентов с хроническим гнойным средним отитом, страдающих смешанной формой тугоухости с высокими порогами костного звукопроведения (более 30 дБ), в последние годы в мире активно внедряются импланты среднего уха Vibrant Soundbridge.

Имплантируемый аппарат Vibrant Soundbridge активно применяется с 1996 года для реабилитации пациентов с различными формами тугоухости.

Функция системы Vibrant Soundbridge заключается в трансформации звуков непосредственно в колебания цепи слуховых косточек среднего уха или в колебания жидкости улитки (перилимфы).

Система состоит из двух частей: внутренней - имплантируемой, импланта (Vibration Ossicular Prosthesis, VORP) и наружной аудиопроцессора (Audio Processor, АР).

Имплантируемая внутренняя часть состоит из постоянного магнита, катушки, принимающей электромагнитные сигналы, соединительного кабеля и устройства, приводящего в движение слуховые косточки или жидкость улитки - Floating Mass Transducer (FMT).

Аудиопроцессор содержит микрофон, элемент питания и электронику.

Вибропластика - это новейший метод хирургического лечения сенсоневральной и некоторых форм кондуктивной тугоухости.

Техника операции заключается в установке вибрирующего звукового мостика (микроскопической катушки).

Вибропластика является безопасным и эффективным способом лечения, в результате которого наружный слуховой проход остается свободным.

Принцип действия такой же, как и у слуховых аппаратов - усиление звуковых колебаний.

Только не возникает проблем, как при использовании слухового аппарата. Микрокатушка может устанавливаться на окно преддверия или на окно улитки.

В литературе описаны многочисленные варианты проведения вибропластики после радикальной операции, однако большинство трудов посвящены способам облитерации мастоидальной полости и лишь единичные авторы описывают технические сложности при установке катушки импланта и фиксации соединительного кабеля.

Наиболее встречаемыми осложнениями у таких пациентов являются экструзия соединительного кабеля через эпителиальную выстилку мастоидальной полости, миграция процессора и смещение катушки импланта.

Известен способ вибропластики у пациентов, перенесших радикальную операцию в среднем ухе, включающий установку микрокатушки в нишу окна улитки и фиксацию соединительного кабеля импланта в трепанационной полости при помощи аутохрящевых полосок и мышечно-подкожного лоскута (см. Streitberger С., Perotti M., Beltrame M.A., Giarbim N. «Vibrant Soundbridge for hearing restoration after chronic ear surgery». Rev Laryngol Otol Rhinol, - Vol.130, №2, France, 2009. P.83-88).

При осуществлении данного способа выполняют ревизионную мастоидотомию, удаляют эпидермальный матрикс из мастоидального сегмента трепанационной полости, вскрывают клетки сосцевидного отростка. Затем осуществляют доступ к барабанному сегменту трепанационной полости, окнам улитки и преддверия.

Перед установкой катушки импланта срезают титановый зажим.

Для полной визуализации мембраны окна улитки борами удаляют передние и задние края костного навеса, а также сглаживают область каудальнее subiculum.

Между окном улитки и катушкой импланта устанавливают аутофасцию височной мышцы дистальнее места удаленного прежде титанового зажима.

Далее устанавливают Floating Mass Transducer катушку (FMT-катушку) таким образом, чтобы поверхности катушки и мембраны полностью соприкасались.

Конструкцию укрепляют и поддерживают аутохрящевыми полосками и надкостницей для предотвращения смещения и экструзии импланта.

Избыток соединительного кабеля укладывают в мастоидальную часть трепанационной полости.

Завершающим этапом операции проводят облитерацию задней части трепанационной полости затылочным мышечно-подкожным лоскутом для предотвращения экструзии кабеля.

Затем осуществляют тимпанопластику с пластикой наружного слухового прохода (меатопластикой).

Недостатком данного способа является то, что соединительный кабель не имеет надежной фиксации в тимпанальной части трепанационной полости, а только укрывается мышечно-надкостничным лоскутом.

При вибропластике основной задачей является установить катушку импланта в максимальном соприкосновении с мембраной окна улитки, от этого зависит функциональный результат операции.

Поэтому нужно быть уверенным не только в надежной фиксации самой катушки, а также соединительного кабеля, так как при смещении кабеля существует вероятность дислокации самой катушки импланта.

В данном случае заполнение мастоидального сегмента мышечно-подкожным лоскутом является недостаточной фиксацией, так как в послеоперационном периоде происходит резорбция лоскута или его резкое сокращение, что становится причиной миграции или экструзии кабеля.

Известен также способ установки имплантируемого слухового аппарата VSB у пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, включающий ревизию трепанационной полости, установку микрокатушки на мембрану окна улитки и фиксацию соединительного кабеля мягкоткаными аутотрансплантатами (см. Jose N. Fayad, Marc K. Bassimand Karly Barreiro «Implantation of a round window stimulator in a radical mastoidectomy cavity», Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Vol-140, USA, 2009. P.267-269).

При осуществлении данного способа вскрывают трепанационную полость, приподнимают эпидермальную выстилку трепанационной полости, производят тимпанотомию, сглаживают «шпору», обнажают мембрану окна улитки.

Далее подготавливают ложе для процессора импланта, процессор фиксируют нитками.

Кабель проводят через мастоидальный сегмент, над шпорой в тимпанальный сегмент.

На мембрану окна улитки укладывают фрагмент аутофасции.

Для предотвращения смещения FMT-катушки в гипотимпануме укладывают большой фрагмент фасции, с помощью которой далее формируют муфту для кабеля.

В окно улитки устанавливают FMT-катушку, далее кабель фиксируют фасцией, поверх фасции - фрагментами аутохряща, взятыми из козелка аналогичного уха.

Поверх остальной части кабеля в мастоидальном сегменте укладывают аутохрящевые полоски и фасцию.

Недостатком данного способа является то, что электрод в трепанационной полости не фиксируется, а только укрывается фрагментами аутохряща и фасции.

Электрод контактирует непосредственно с эпидермальной выстилкой трепанационной полости, что также может стать причиной экструзии или миграции электрода и FMT-катушки.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ установки импланта среднего уха пациентам, перенесшим радикальные операции на среднем ухе, включающий ревизию трепационной полости, установку FMT-катушки импланта на мембрану окна улитки и фиксацию соединительно кабеля в сформированной борозде (см. Аникин И.А. и др. «Установка имплантируемого слухового аппарата Vibrant Soundbridge пациентам, перенесшим радикальную операцию». Российская оториноларингология, материалы съезда XVIII оториноларингологов России, 26-28 апреля 2011, стр.192-195).

Отдаленные результаты продемонстрировали недостаточную эффективность данного способа из-за места фиксации соединительного кабеля, так как в двух случаях из двенадцати в отдаленном послеоперационном периоде наблюдалась экструзия соединительного кабеля с развитием массивного воспалительного процесса в трепанационной полости и снижением функционального результата, что повлекло за собой повторное оперативное вмешательство.

Технический результат заявляемого решения заключается в улучшении клинико-морфологического эффекта при реконструктивной операции на среднем ухе путем предупреждения экструзии соединительного кабеля импланта в раннем послеоперационном периоде, позволяющие избежать повторных операций у пациентов.

Для достижения указанного технического результата в способе установки импланта среднего уха, предназначенного для пациентов, перенесших ранее радикальные операции на среднем ухе, включающем ревизию трепационной полости, установку FMT-катушки импланта на мембрану окна улитки и фиксацию соединительно кабеля в сформированной борозде, согласно изобретению, формируют две костных борозды, первую борозду у заднего края мастоидального сегмента трепанационной полости и вторую борозду над шпорой канала лицевого нерва, при этом соединительный кабель фиксируют к костным стенкам борозд путем заполнения последних стеклоиономерным цементом, а открытые участки соединительного кабеля укрывают аутохрящевыми пластинками.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг.1 изображена полость после радикальной операции с подготовленным воспринимающим ложем;

- на фиг.2 изображено формирование борозд для проведения соединительного кабеля;

- на фиг.3 изображено введение соединительного кабеля в трепанационную полость и установки FMT-катушки импланта в нишу окна улитки;

- на фиг.4 изображена фиксация соединительного кабеля в сформированных бороздах при помощи стеклоиономерного цемента;

- на фиг.5 изображена укладка аутохрящевых пластинок поверх открытых участков соединительного кабеля;

- фиг.6 изображен процесс тимпанопластики аутофасциальным лоскутом.

На чертеже использованы следующие позиции:

1 - эпидермальная выстилка;

2 - горизонтальный полукружный канал;

3 - шпора;

4 - канал лицевого нерва;

5 - тимпанальный сегмент трепанационной полости;

6 - мастоидальный сегмент трепанационной полости;

7 - барабанное костное кольцо;

8 - кожа передней стенки наружного слухового прохода;

9 - аутофасциальный лоскут;

10 - круглое окно;

11 - FMT-катушка импланта;

12 - первая борозда;

13 - вторая борозда;

14 - соединительный кабель;

15 - аутохрящевые пластинки;

16 - стеклоиномерный цемент.

Способ осуществляют следующим образом.

Осуществляют многокомпонентную анестезию с интубацией трахеи. Проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва. Выполняют S-образный разрез в заушной области с формированием кожного и мышечно-надкостничного лоскутов, открывают трепанационную полость.

Разрез эпидермальной выстилки 1 проводят на уровне горизонтального полукружного канала 2, далее выполняют отслойку эпидермальной выстилки 1 от шпоры 3, канала лицевого нерва 4, окон лабиринта.

Проводят ревизию тимапанального 5 и мастоидального 6 сегментов трепанационной полости.

По возможности сохраняют слизистую оболочку.

Далее подготавливают воспринимающее ложе: при наличии остатков барабанной перепонки выделяют барабанное костное кольцо 7, в случае отсутствия остатков барабанной перепонки отслаивают кожу передней стенки наружного слухового прохода 8 до обнаружения барабанного костного кольца 7 для укладки аутофасциального лоскута 9. Из заушного разреза осуществляют забор аутофасции височной мышцы большой площади. Большая площадь лоскута в данном случае обеспечивает лучшую васкуляризацию и быстрое приживление трансплантата.

Важную роль при установке Vibrant Sounbridge (VSB) на круглое окно 10 имеет анатомическое строение последнего. Послеоперационные результаты и уровень слуха зависят от полного соприкосновения FMT-катушки импланта 11 с мембраной окна улитки. Степень снятия костного навеса над мембраной окна улитки определяют при помощи пробника, который соответствует по размерам FMT-катушки импланта 11. Алмазным бором 1,0 - 1,3 мм на низких оборотах расширяют окно улитки, начиная с передних отделов. Затем укладывают фасцию височной мышцы 2,0 мм в диаметре и 0,1 - 0,2 мм толщиной на мембрану окна улитки.

Режущими и алмазными борами подготавливают костное ложе в заушной области для процессора импланта, далее режущими борами малого диаметра (1,5 мм) у заднего края мастоидального сегмента 6 трепанационной полости формируют первую борозду 12, размеры которой составляют: ширина - 2,3 мм, высота - 2,0 мм.

Алмазными борами малого диаметра на шпоре 3, над каналом лицевого нерва 4 формируют вторую борозду 13 таким образом, чтоб оси второй борозды 13 и круглого окна 10 находились в одной плоскости. Размеры второй борозды 13 незначительно превышают диаметр соединительного кабеля 14 (диаметр кабеля равен 0,6 мм) и составляют: ширина - 0,7 мм, высота - 0,7 мм. Предполагаемое место второй борозды 13 определяют в зависимости от анатомического расположения круглого окна 10.

В ложе устанавливают процессор импланта, фиксируют нерассасывающимися шелковыми нитками во избежание миграции его в послеоперационном периоде. Соединительный кабель 14 проводят через первую борозду 12, мастоидальный 6 сегмент трепанационной полости, вторую борозду 13 - над шпорой 3, к круглому окну 10.

На уложенную фасцию над мембраной окна улитки устанавливают FMT-катушку импланта 11 (крепление для длинной ножки наковальни подворачивают или срезают микроножницами), затем FMT-катушку импланта 11 фиксируют аутохрящевыми полосками 15. Для предупреждения смещения FMT-катушки импланта 11 и экструзии соединительного кабеля 14, его прикрепляют (фиксируют) к костным стенкам второй борозды 13 над шпорой 3 путем заполнения сформированной второй борозды 13 стеклоиономерным цементом 16.

Стеклоиономерным цементом заполняют также первую борозду 12 для надежной фиксации соединительного кабеля 14 у заднего края мастоидальной полости. Открытые участки соединительного кабеля 14 укрывают аутохрящевыми пластиками 15, взятыми из ушной раковины.

Процессор импланта фиксируют костной стружкой. Мастоидальную полость облитерируют также костной стружкой.

Далее проводят заключительный этап - тимпанопластику: аутофасциальный лоскут 9 большой площади укладывают на воспринимающее ложе, поверх которого расправляют остатки барабанной перепонки и кожу передней стенки наружного слухового прохода 8. Производят пластику наружного слухового прохода. Заушную рану ушивают послойно. В ране устанавливают дренаж. Накладывают асептическую давящую повязку.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больная О., 1957 г.р., поступила в хирургическое отделение взрослых ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: хронический двусторонний средний отит. Состояние после ROD (1961 г.), ROS(1978 г.), тимпанопластики AD 2007 г., AS 2008 г. Двусторонняя смешанная тугоухость III ст.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха с двух сторон, больше справа, периодически возникающие головокружения. Из анамнеза известно, что хроническим отитом болеет с детства. В 1961 г. была выполнена радикальная операция на правом ухе, в 1978 г. - на левом ухе. Тимпанопластики; на правом ухе - в 2007 г., на левом ухе - в 2008 г. Слух ухудшался постепенно. В последние 24 месяца слух оставался стабильным.

При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель широкая.

Отомикроскопия: AD, AS - в заушной области послеоперационный рубец, наружный слуховой проход широкий, свободный. Трепанационная полость хорошо обозрима, полностью эпидермизирована. Слуховая труба отграничена от трепанационной полости. Шепотная речь 0 м, разговорная речь 0,5 м.

В клинике проведено комплексное предоперационное обследование, которое включало: тональную аудиометрию, речевую аудиометрию, КТ височных костей, магнитно-резонансную томографию головного мозга и внутреннего уха, электроокулографию и консультацию сурдолога. Результаты тональной пороговой аудиометрии: смешанная тугоухость III ст. Пороги звукопроведения на 0,5 кГц составили 45 дБ, на 1,0 кГц - 50 дБ, на 1,5 кГц - 55 дБ, на 2,0 кГц - 65 дБ, на 3,0 кГц - 65 дБ и на 4,0 кГц - 70 дБ. Костно-воздушный интервал составил 15 дБ.

Данные речевой аудиометрии при подаче максимальной громкости сигнала (70 дБ) ответы нечеткие, результат: разборчивость речи 0%.

Данные элекроокулографии: обнаружены электроокулографические признаки, связанные с двусторонним нарушением функционирования центрального звена вестибулярной системы (на понто-медуллярном уровне).

Результаты КТ височных костей: AD - спонгиозно-склеротическая структура сосцевидного отростка. Высокое расположение луковицы яремной вены. В области аттико-антральной области отмечается полость по типу радикальной операции с четкими ровными контурами. Слуховые косточки не визуализируются. Латеропозиция сигмовидного синуса, костное ложе синуса без признаков деструктивных изменений. Структуры внутреннего уха дифференцируются. AS - спонгиозно-склеротическая структура сосцевидного отростка. Высокое расположение луковицы яремной вены. Отмечается полость по типу радикальной операции. Визуализируется плотное образование (протез). Латеропозиция сигмовидного синуса. Структуры внутреннего уха дифференцируются.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена пациентке перед операцией в связи с тем, что выполнение данного исследования крайне нежелательно после имплантации Vibrant Soundbridge из-за возможность демагнитизации импланта и смещения катушки. На МРТ головного мозга и внутреннего уха патологии не выявлено.

Пациентке выполнена вибропластика на правом ухе.

Хирургическое вмешательство выполнялось в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Также проводился интраоперационный мониторинг лицевого нерва. Был выполнен S-образный разрез по рубцу в заушной области. Далее производится Н-образный разрез в области planum mastoideum. Большим костным распатором отсепаровывалась надкостница под затылочной частью musculus occipitofrontalis от чешуи височной кости.

Сформированы кожный и мышечно-надкостничный лоскуты. Затем использовался пробник импланта для того, чтобы быть уверенным в достаточном размере будущего ложа импланта. Толщина кожного лоскута над имплантом должна быть не более 7,0 мм для плотного соприкосновения с аудиопроцессором. Борами формировалось ложе для импланта, чтобы предотвратить миграцию последнего в дальнейшем. Ложе формировалось таким образом, чтобы не было острых краев, которые могли бы повредить соединительный кабель. Затем формировались отверстия небольшого размера, чтобы зафиксировать имплант нерассасывающимися нитями 3,0.

Далее вскрывалась трепанационная полость. Разрез эпидермальной выстилки проводился на уровне горизонтального полукружного канала, выполнялась отслойка эпидермальной выстилки от шпоры, канала лицевого нерва, окон лабиринта.

Проводилась ревизия тимпанального и мастоидального сегментов трепанационной полости. Были обнаружены фиброзирующая ткань, рубцы в гипотиипануме, протимпануме. Патологическая ткань была удалена. Тимпанальное устье слуховой трубы широкое, свободное. По возможности сохранялась слизистая оболочка. Далее подготавливалось воспринимающее ложе: выделялось барабанное кольцо. Из заушного разреза осуществлялся забор аутофасции височной мышцы большой площади. Удалялась слизистая мембрана и рубцы перед нишей окна улитки. Симптом передачи на окно улитки положительный.

Алмазным бором 1,0 - 1,3 мм на низких оборотах расширяли окно улитки, начиная с передних отделов, так как диаметр катушки больше диаметра ниши. Затем на мембрану окна улитки укладывалась фасция височной мышцы 2,0 мм в диаметре и 0,1 - 0,2 мм толщиной. После этого производились измерения пробником, при этом ось катушки была перпендикулярна плоскости мембраны окна улитки. Мембрана прикрывалась перихондрием, во избежание перфорации FMT-катушкой.

Режущими и алмазными борами малого диаметра, у заднего края мастоидальной части трепанационной полости формировалась первая борозда. Вторая борозда была сформирована на шпоре, над каналом лицевого нерва, таким образом, чтобы оси борозды и круглого окна находились в одной плоскости.

Соединительный кабель проводили через первую борозду, мастоидальный сегмент трепанационной полости, вторую борозду - над шпорой, к круглому окну. На уложенную фасцию над мембраной окна улитки была установлена FMT-катушка. Крепление для длинной ножки наковальни срезали микроножницами. Затем катушка импланта была зафиксирована аутохрящевыми полосками. Для предупреждения смещения FMT-катушки и экструзии соединительного кабеля стеклоиономерным цементом заполнили борозды, тем самым фиксируя кабель к костным стенкам борозд. Открытые участки соединительного кабеля были укрыты аутохрящевыми полосками, взятыми из ушной раковины.

Процессор импланта зафиксировали костной стружкой. Мастоидальная полость была облитерирована также костной стружкой. Далее проводился заключительный этап - тимпанопластика: аутофасциальный лоскут большой площади был уложен на воспринимающее ложе, поверх которого были расправлены остатки барабанной перепонки и кожа наружного слухового прохода. Была произведена пластика наружного слухового прохода. Полость была затампонирована йодо-вазелиновой шелковой ниткой и марлевой турундой. Заушная рана ушилась послойно. В ране установили дренаж. Асептическая давящая повязка.

Тампоны из наружного слухового прохода были удалены на 7-е сутки после операции, швы - на 10-е.

Пациентка была выписана на 14-е сутки после операции. При выписке отомикроскопическая картина оперированного уха: в мастоидальном сегменте было небольшое количество раневого отделяемого, неотимпанальная мембрана была умеренно отечная, состоятельная. Заушная рана заживала первичным натяжением.

При контрольном осмотре на 30 сутки: трепанационная полость хорошо обозрима, неотимпанальная мембрана серо-розовая, соединительный кабель не просвечивается.

Через 1,5 месяца со дня операции пациентка поступила на подключение импланта. При осмотре: отомикроскопия: AD - трепанационная полость хорошо обозрима, эпидермизирована. Соединительный кабель прикрыт, не просвечивается. Признаков экструзии кабеля нет.

После подключения данные тональной пороговой аудиометрии были схожими с данными при поступлении (смешанная тугоухость III ст.). Пороги звукопроведения на 0,5 кГц составили 45 дБ, на 1,0 кГц - 50 дБ, на 1,5 кГц - 55 дБ, на 2,0 кГц - 65 дБ, на 3,0 кГц - 65 дБ и на 4,0 кГц - 70 дБ. Костно-воздушный интервал составил 15 дБ, что свидетельствует о том, что операция не повлияла на функцию внутреннего уха, в частности на остаточный слух.

Данные речевой аудиометрии: при подаче сигнала 70 дБ - разборчивость речи составила 100%, 50 дБ - 70%, 40 дБ - 30%.

Выполнена электроокулография в послеоперационном периоде: обнаружены электроокулографические признаки, связанные с двусторонним нарушением функционирования центрального звена вестибулярной системы (на понто-медуллярном уровне). При сопоставлении с результатами дооперационного электроокулографического обследования выявлены признаки сохранения характера хронической вестибулярной дисфункции, что свидетельствует о том, что оперативное вмешательство не повлияло на вестибулярную функцию.

Пример 2. Пациент К., 1968 г.р., поступил в хирургическое отделение для взрослых ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: двусторонний хронический средний отит. Состояние после радикальной операции на правое ухо от 1984 г., на левое ухо - от 1992 г. Смешанная тугоухость AD III, AS II степени.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на снижение слуха на оба уха, больше справа, периодически возникающие гноетечения при попытках использования традиционного слухового аппарата. Из анамнеза известно, что двусторонним хроническим средним отитом болеет с детства, слух ухудшался постепенно. В 1984 году пациенту выполнена санирующая радикальная операция на правом ухе, в 1992 году произведена радикальная операция на левом ухе.

Объективно: слизистая оболочка розовая, влажная. Перегородка носа незначительно искривлена. Носовые ходы свободные. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная.

Отомикроскопия: AD, AS - в заушной области послеоперационный рубец, наружный слуховой проход широкий, свободный. Трепанационные полости хорошо обозримы с обеих сторон, полностью эпидермизированы, перфораций нет, признаков воспалительных явлений не выявлено. Слуховая труба отграничена рубцовой мембраной от трепанационной полости. Визуализируются подножная пластинка стремени и окно улитки справа. Шепотная речь 0 м, разговорная 3 м.

Данные дополнительных методов обследования:

Тональная аудиометрия: Смешанная тугоухость AD III, AS II степени.

Речевая аудиометрия в свободном звуковом поле: при подаче максимальной громкости сигнала в тишине (70 дБ) справа ответы нечеткие. Разборчивость речи 0%. При подаче сигнала на левое ухо разборчивость речи составила 23%.

Электроокулография: на момент обследования электроокулографических признаков патологии вестибулярной системы, в том числе ее центральных отделов, не обнаружено.

Компьютерная томография височных костей: AD - спонгиозно-склеротическое структура сосцевидного отростка. В области аттико-антральной области отмечается полость по типу радикальной операции с четкими ровными контурами. Слуховые косточки не визуализируются.

AS - спонгиозно-склеротическое структура сосцевидного отростка. Отмечается полость по типу радикальной операции. Латеропозиция сигмовидного синуса. Слуховые косточки не визуализируются.

Пациенту выполнена вибропластика на правом ухе.

Хирургическое вмешательство выполнялось в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Был выполнен S-образный разрез в заушной области по рубцу. Сформированы кожный и мышечно-надкостничный лоскуты. Из заушного разреза осуществлялся забор аутофасции большой площади. Борами формировалось ложе для импланта и отверстия для крепления импланта нерассасывающимися нитями. Вскрывалась трепанационная полость. Разрез эпидермальной выстилки производился на уровне горизонтального полукружного канала, выполнялась отслойка выстилки от «шпоры», канала лицевого нерва, окон улитки и преддверия. Ревизия тимпанального и мастоидального сегментов: врастание эпидермиса в фациальный и тимпанальный синусы, эпидермис удален. Слуховые косточки отсутствуют, сохранены лишь рукоятка молоточка и подножная пластинка стремени. Тимпанальное устье слуховой трубы широкое, проходимо. Удалялась слизистая мембрана и рубцы перед нишей окна улитки. Симптом передачи на окно улитки положительный.

Алмазным бором 1,0 - 1,3 мм на низких оборотах расширялось окно улитки, начиная с передних отделов. На мембрану окна улитки укладывалась фасция височной мышцы 2,0 мм в диаметре и 0,1 - 0,2 мм толщиной. Мембрана прикрывалась аутофасцией во избежание перфорации FMT-катушкой.

Режущими и алмазными борами малого диаметра у заднего края мастоидальной части трепанационной полости формировалась первая борозда. Вторая борозда была сформирована на шпоре, над каналом лицевого нерва таким образом, чтобы оси борозды и круглого окна находились в одной плоскости.

Соединительный кабель проводился через первую борозду, мастоидальный сегмент трепанационной полости, вторую борозду - над шпорой, к круглому окну. На уложенную фасцию над мембраной окна улитки была установлена FMT-катушка. Затем катушка импланта была зафиксирована аутохрящевыми полосками. Для предупреждения смещения FMT-катушки и экструзии соединительного кабеля стеклоиономерным цементом заполнили борозды, тем самым фиксируя кабель к костным стенкам борозд. Открытые участки соединительного кабеля были укрыты аутохрящевыми полосками, взятыми предварительно из ушной раковины.

Процессор импланта зафиксировали костной стружкой. Мастоидальная полость была облитерирована также костной стружкой. Далее проводился заключительный этап - тимпанопластика: аутофасциальный лоскут большой площади был уложен на воспринимающее ложе, поверх которого были расправлены остатки барабанной перепонки и кожа наружного слухового прохода. Была произведена пластика наружного слухового прохода. Полость была затампонирована йодо-вазелиновой шелковой ниткой и марлевой турундой. Заушная рана ушилась послойно. В ране установили дренаж. Асептическая давящая повязка.

Тампоны из наружного слухового прохода были удалены на 7-е сутки после операции, швы - на 10-е.

Пациент был выписан на 12-е сутки после операции. При выписке отомикроскопическая картина оперированного уха: в мастоидальном сегменте было небольшое количество раневого отделяемого, неотимпанальная мембрана умеренно отечная, состоятельная. Заушная рана заживала первичным натяжением.

При контрольном осмотре на 30 сутки: трепанационная полость хорошо обозрима, неотимпанальная мембрана серо-розовая, соеденительный кабель не просвечивается.

Через 1,5 месяца со дня операции пациент поступил на подключение импланта. При осмотре: отомикроскопия: AD - трепанационная полость хорошо обозрима, эпидермизирована. Соединительный кабель прикрыт, не просвечивается. Признаков экструзии кабеля не выявлено.

После подключения данные тональной пороговой аудиометрии были схожими с данными при поступлении: смешанная тугоухость AD III ст., AS II ст., что свидетельствует о том, что операция не повлияла на функцию внутреннего уха, в частности на остаточный слух.

Данные речевой аудиометрии: при подаче сигнала 70 дБ - разборчивость речи составила 100%, 50 дБ - 65%, 40 дБ - 25%.

Выполнена электроокулография в послеоперационном периоде: на момент обследования электроокулографических признаков патологии вестибулярной системы, в том числе ее центральных отделов, не обнаружено, что свидетельствует о том, что оперативное вмешательство не повлияло на вестибулярную функцию.

Способ прошел апробацию в отделе разработки и внедрения высокотехнологических методов лечения ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ ЛОР Минздравсоцразвития». Проведено 23 операции с использованием предлагаемого способа. У пациентов достигнут отличный и хороший функциональный и отличный морфологический результат. При сроке наблюдения от 6 до 24 месяцев признаков экструзии, миграции и дислокации катушки и соединительного кабеля выявлено не было.

Заявляемый способ обеспечивает надежную фиксацию и укрытие FMT-катушки и соединительного кабеля. В результате применения заявляемого способа получены стойкие результаты фиксации соединительного кабеля и FMT-катушки в отдаленные сроки.

Claims (1)

1. Способ установки импланта среднего уха, предназначенного для пациентов, перенесших ранее радикальные операции на среднем ухе, включающем ревизию трепационной полости, установку FMT-катушки импланта на мембрану окна улитки и фиксацию соединительно кабеля в сформированной борозде, отличающийся тем, что формируют две костных борозды, первую борозду у заднего края мастоидального сегмента трепанационной полости и вторую борозду над шпорой канала лицевого нерва, при этом соединительный кабель фиксируют к костным стенкам борозд путем заполнения последних стеклоиономерным цементом, а открытые участки соединительного кабеля укрывают аутохрящевыми пластинками.

Images