Из научных хирургических источников известно, что для осуществления реконструктивно-восстановительного этапа в хирургической коррекции послеоперационного стерномедиастинита, хронического остеомиелита ребер и грудины было предложено использование устойчивых к деформации под воздействием сердечных сокращений и инертных никелит-титановых пластин [Муков М.Б. Реконструктивно-пластический этап в хирургическом лечении распространенных форм опухолей груди (клинико-анатомическое и экспериментальное исследование): дис… канд. мед.наук / Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (СПбМАПО). - 189 с].From scientific surgical sources it is known that for the implementation of the reconstructive stage in the surgical correction of postoperative sternomediastinitis, chronic osteomyelitis of the ribs and sternum, the use of deformation-resistant under the influence of heart contractions and inert nickel-titanium plates was proposed [Mukov MB Reconstructive-plastic stage in the surgical treatment of common forms of breast tumors (clinical, anatomical and experimental studies): disc. Medical Science / St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education (SPbMAPO). - 189 s].
Недостатком применения данной методики является необходимость покрытия имплантатов мышечными стеблями с кожным островком на сосудистой ножке [Kollar A., Drinkwater D.C. Jr. Bilateral pectoral myocutaneous advancement flaps and anatomic sternal wound reconstruction in cyanotic infants with mediastinitis // J. Card. Surg.-2003. - Vol.18, №3. - P. 245-252], формирование которых уже само по себе влечет иного рода дефект грудной стенки. К тому же само вмешательство достаточно трудоемко, требует применения микрохирургической техники и существенных фармако-экономических затрат.The disadvantage of using this technique is the need to cover the implants with muscle stems with a skin island on a vascular pedicle [Kollar A., Drinkwater D.C. Jr. Bilateral pectoral myocutaneous advancement flaps and anatomic sternal wound reconstruction in cyanotic infants with mediastinitis // J. Card. Surg.-2003. - Vol. 18, No. 3. - P. 245-252], the formation of which in itself entails a different kind of chest wall defect. In addition, the intervention itself is quite laborious, requires the use of microsurgical equipment and significant pharmaco-economic costs.
Известен способ оментопластики [Вишневский А.А., Алиев Т.Р., Головня А.И., Сапин СМ., Ромашов Ю.В. Использование большого сальника при операциях на грудной стенке, органах средостения и легких: Обзор литературы // Хирургия. -1990. - N 2. - С.144-149]. Суть его заключается в использовании в качестве пластического материала аутоткани - большого сальника, сформированный лоскут которого сохраняет кровоснабжение из правой или левой сосудистой ножки. После иссечения нежизнеспособных участков грудной стенки лоскут сальника проводится через подкожный тоннель к дефекту грудной стенки, тампонирует дефект и фиксируется несколькими швами с последующим укрытием кожными лоскутами.A known method of omentoplasty [Vishnevsky A.A., Aliev T.R., Golovnya A.I., Sapin SM., Romashov Yu.V. The use of the greater omentum for operations on the chest wall, mediastinal organs and lungs: Literature review // Surgery. -1990. - N 2. - S.144-149]. Its essence is to use autotissue as a plastic material - a large omentum, the formed flap of which retains blood supply from the right or left vascular pedicle. After excision of non-viable sections of the chest wall, the omentum flap is passed through the subcutaneous tunnel to the defect of the chest wall, the defect is plugged and fixed with several sutures, followed by covering with skin flaps.
Недостатком данной методики является неизбежная необходимость вмешательства в брюшную полость, что вносит дополнительные коррективы в анестезиологическое пособие, кроме того, сам сальник может не иметь требуемого размера или вовсе отсутствовать по тем или иным причинам; оментопластика требует завершения аутодермальной пластикой, но последняя проводится при условии появления активных грануляций на фоне ведения обширной раны под влажной повязкой, и, наконец, созданный тоннель может служить морфологической основой для контактного распространения инфекции в полость брюшины.The disadvantage of this technique is the inevitable need for intervention in the abdominal cavity, which introduces additional adjustments to the anesthetic aid, in addition, the omentum itself may not have the required size or even be absent for one reason or another; omentoplasty requires completion with autodermal plasty, but the latter is performed subject to the appearance of active granulations against the background of maintaining an extensive wound under a wet dressing, and, finally, the created tunnel can serve as a morphological basis for the contact spread of infection into the peritoneal cavity.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является «Способ лечения больных с обширными дефектами передней грудной стенки», заключающийся в использовании лоскутов аутоткани с учетом анатомии основных снабжающих сосудов, тампонадой раневого дефекта лоскутами с фиксацией последних ко дну и одновременным расположением по дну раневого дефекта системы силиконовых трубок для последующего налаживания аспирационного проточно-промывного дренирования, при неоднократном контроле натяжения и кровообращения лоскутов у их основания, пластика осуществляется деэпидермизированными кожно-фасциальными лоскутами, которые могут быть встречными билатеральными торакальными, формируемыми в проекции большой грудной мышцы с основанием у края подмышечной впадины, или встречными торакальным и абдоминальным с его основанием в мезогастрии по среднеключичной линии или на середине расстояния между среднеключичной и передне-подмышечной линиями, пространственная ориентация лоскутов определяется пространственной ориентацией дефекта грудной стенки, истинные размеры дефекта и размеры мобилизуемых лоскутов определяются после иссечения рубцово-измененных тканей и удаления костных секвестров, лоскуты дополнительно фиксируются двухрядным швом между собой с завершающим наложением швов на кожную рану (патент №2284763 кл A61B 17/00, RU, 20 г.).Closest to the proposed invention is a "Method for the treatment of patients with extensive defects of the anterior chest wall", which consists in the use of autotissue flaps taking into account the anatomy of the main supply vessels, tamponade of the wound defect with flaps with fixation of the flaps to the bottom and the simultaneous location of the silicone tube system along the bottom of the wound defect subsequent establishment of aspiration flow-washing drainage, with repeated monitoring of the tension and blood circulation of the flaps at their base, face It is carried out by de-epidermized skin-fascial flaps, which can be counter-bilateral thoracic flaps, formed in the projection of the pectoralis major muscle with a base at the edge of the axillary hollow, or counter-thoracic and abdominal with its base in the mesogastrium along the midclavicular line or in the middle of the distance between the midclavicular and antero-clavicular axillary lines, the spatial orientation of the flaps is determined by the spatial orientation of the defect of the chest wall, the true dimensions of the defect and dimensions mobilized flaps are determined after excision of scarred tissue and removal of bone sequestration, the flaps are additionally fixed with a two-row suture with each other with the final suturing of the skin wound (patent No. 2284763 class A61B 17/00, RU, 20).
Недостатком этого способа является наличие двух кожно-фасциальных лоскутов, один из которых требует его эпидермизации и прикрывает дно раны только после этого фиксируются между собой двухрядным швом. Такой способ лечения больных с дефектами передней грудной стенки при дефиците мягких тканей требует возможности забора двух кожно-фасциальных лоскутов, их совмещение после эпидермизации одного, фиксации в ране и наложение второго ряда швов. Операция состоит из 5 этапов: 1) удаление зоны некроза, 2) формирование первого лоскута, 3) формирование второго лоскута, 4) наложения первого ряда швов, 5) наложение второго ряда швов. Размеры лоскутов сложно спланировать при предоперационной подготовке больного, поэтому дефицит донорского участка одного из лоскутов может привести к необходимости восполнения его способом свободной аутодермопластики расщепленным лоскутом.The disadvantage of this method is the presence of two skin-fascial flaps, one of which requires its epidermis and covers the bottom of the wound only after which they are fixed with a double-row suture. This method of treating patients with defects of the anterior chest wall with a soft tissue deficiency requires the possibility of collecting two skin-fascial flaps, combining them after epidermization of one, fixing in the wound and applying a second row of sutures. The operation consists of 5 stages: 1) removal of the necrosis zone, 2) the formation of the first flap, 3) the formation of the second flap, 4) the application of the first row of sutures, 5) the application of the second row of sutures. The size of the flaps is difficult to plan in the preoperative preparation of the patient, therefore, the shortage of the donor site of one of the flaps may lead to the need to fill it with a free autodermoplasty with a split flap.
Техническим результатом (целью) изобретения является одномоментно радикально устранить очаг хронической гнойной инфекции, а за счет донорской ткани реваскуляризовать костный и мягкотканые структуры в зоне их резекции, а также восстановить «каркас» резецированного участка грудной клетки, тем самым вернув ей защитную функцию по сохранению подлежащих органов (сердце, легкие, органы средостения, верхний купол диафрагмы).The technical result (goal) of the invention is to immediately radically eliminate the focus of chronic purulent infection, and due to donor tissue to revascularize the bone and soft tissue structures in the area of their resection, as well as restore the "frame" of the resected part of the chest, thereby returning to it the protective function of preserving organs (heart, lungs, mediastinal organs, upper dome of the diaphragm).
Технический результат достигается удалением поврежденных остеомиелитическим процессом ребер, хрящей, иссечение мягкотканных структур на месте сформировавшихся свищей, обработка резецированных участков тканей раствором антисептиков, формирование по заранее выполненной разметке на коже пациента единого «донорского» кожнофасциального торако-абдоминального лоскута с широким основанием, причем торакальная его часть располагается в противоположной стороне от реципиентной зоны раны после радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага под углом 60° от средней стернальной линии, в проекции нижнего края большой грудной мышцы, а абдоминальная часть располагается ниже под углом 120° по отношению к белой линии живота латеральнее, и включает в себя мезогастральную область, образуя тем самым нижнюю границу лоскута, верхняя его часть является нижнем краем реципиентной зоны, лоскут имеет широкое основание в латеральной мезогастральной области, ориентиром служит передняя подмышечная линия, которая кровоснабжается от глубоких надчревных сосудов, выкроенный лоскут поворачивается на 90°, одномоментно закрывая раневой дефект, причем дефицит покровных тканей донорского участка отсутствует за счет мобилизационных возможностей кожи живота и смещения медиально покровных тканей молочной железы, либо кожи от большой грудной мышцы, после ротации лоскута верхний край торакального отдела перекрывает верхний край раны, нижний край торако-абдоминального участка лоскута перекрывает боковой медиальный край, а верхний край абдоминальной части лоскута перекрывает латеральный край раны, нижний край раны представлен широким основанием лоскута, после завершения наложения швов их линия на донорском и рецепиентском участках имеет единую S-образную линию.The technical result is achieved by the removal of osteomyelitis-damaged ribs, cartilage, excision of soft tissue structures in place of the formed fistulas, treatment of the resected tissue sections with an antiseptic solution, the formation of a single “donor” skin-facies thoraco-abdominal flap with a wide base, according to a pre-made marking, on the skin of the patient, the part is located on the opposite side of the recipient zone of the wound after radical surgical treatment of osteomy the political focus at an angle of 60 ° from the middle sternal line, in the projection of the lower edge of the pectoralis major muscle, and the abdominal part is located lower at an angle of 120 ° relative to the white line of the abdomen laterally, and includes the mesogastric region, thereby forming the lower border of the flap, its upper part is the lower edge of the recipient zone, the flap has a wide base in the lateral mesogastric region, the reference is the anterior axillary line, which is supplied from the deep epigastric vessels, cut out by los ut rotates 90 °, simultaneously closing the wound defect, and there is no shortage of integumentary tissues of the donor site due to the mobilization capabilities of the abdominal skin and displacement of the medially integumentary tissues of the mammary gland or the skin from the pectoralis major muscle; after rotation of the flap, the upper edge of the thoracic section overlaps the upper edge of the wound , the lower edge of the thoraco-abdominal part of the flap overlaps the lateral medial edge, and the upper edge of the abdominal part of the flap overlaps the lateral edge of the wound, the lower edge of the wound pre it is made by the wide base of the flap; after the suturing is completed, their line on the donor and recipient sites has a single S-shaped line.
На фиг.1 изображена схема грудной клетки; на фиг.2 пунктиром изображены участки костно-хрящевой ткани поврежденной остеомиелитическим процессом и границы их резекции; на фиг.3 изображен предполагаемый для перемещения кожно-фасциальный торако-абдоминальный лоскут и угол его ротации; на фиг.4 изображено фиксирование перемещенного лоскута на реципиентный участок, штрихом представлен участок дефицита мягких тканей, устраняемый смещением тканей правой молочной железы книзу и медиально, указано стрелками; на фиг.5 изображен окончательный вид кожных покровов передней поверхности грудной стенки пациента после наложения швов.Figure 1 shows a diagram of the chest; figure 2 dotted lines depict sections of bone-cartilage tissue damaged by the osteomyelitis process and the boundaries of their resection; figure 3 shows the skin-fascial thoraco-abdominal flap supposed to be moved and the angle of its rotation; figure 4 shows the fixation of the moved flap to the recipient area, the stroke represents the area of soft tissue deficiency, eliminated by the displacement of the tissues of the right mammary gland downward and medially, indicated by arrows; figure 5 shows the final view of the skin of the anterior surface of the chest wall of the patient after suturing.
Пример: Больная Я., 68 лет., история болезни №00361/6, поступила в торакальное отделение Областной клинической больницы №1 г.Воронежа 11.01.2011 г. с диагнозом - Последствие рака левой молочной железы, операции левосторонней мастэктомии, курса лучевой терапии, в виде первично-хронического постлучевого остеомиелита 4-5-6-7-8 ребер слева по среднеключичной линии с поражением их хрящей по парастернальной линии, 6- 7-8 ребер справа по парастернальной линии также с поражением их в хрящевой зоне. Свищевая форма с наличием 3-х свищей в проекции 4-5 ребер слева с переходом свищевого хода к 6-му ребру справа. Больна в течение 1,5 лет. В 2009 г. перенесла мастэктомию по Холстеду по поводу рака левой молочной железы с последующими курсами полихимиотерапии и лучевой терапии, после которых развился первично-хронический лучевой остеомиелит. Неоднократно проходила курсы стационарного лечения, выполнялась местно хирургическая обработка гнойного очага, проводилась медикаментозная антибактериальная терапия с учетом бакпосевов отделяемого из раны, местного лечения с применением антибактериальных мазей. В ходе лечения достичь стойкой ремиссии не удавалось. При обследовании больной на передней поверхности грудной клетки в проекции 4-5-6 ребер слева по среднеключичной линии имелись 3 свища в виде остеомиелитических язв, с обильным гнойным отделяемым. После выполнения фистулографии с применением контрастного вещества на рентгенограмме визуализирован свищевой ход от основного очага 4-5-6-7-8 ребер слева к 6-7 ребрам справа по парастернальной линии. Выполненные в ходе обследования дополнительные методы исследования в виде МРТ и РКТ подтвердили площадь процесса гнойной деструкции мягкотканого и костного компонентов. Кожные покровы в проекции свищей и выше представляли собой тонкий слой дермы практически без подкожно-жировой клетчатки, плотно спаянной с ребрами и межреберными мышцами. Маркером непосредственно перед операцией на коже грудной клетки больной изображен планируемый для транспозиции торакоабдоминальный лоскут. Мягкотканый дефект с учетом резекции ребер с их хрящевым компонентом и плевры составил 20x15 см. В ходе предоперационного планирования и самой операции с учетом анатомии основных снабжающих сосудов выкроен кожно-фасциальный торакоабдоминальный лоскут с верхним отделом в торакальной части справа, идущий двумя своими сторонами через срединную линию через мезогастральную и эпигастральную области. После выполнения радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага с резекцией подверженных деструкции участков ребер и хрящей, иссечения свищей и свищевого хода, обработки резецированных участков растворами антисептика, тщательного гемостаза дно раны представлено перикардом, сегментом левого легкого, куполом диафрагмы. Выкроенный торакоабдоминальный кожно-фасциальный лоскут ротирован на 90° латерально влево и вверх, фиксирован швами в верхней части. Затем в лоскуте, с учетом расположения диафрагмы, выполнена контраппертура, через которую было налажено активное дренирование грудной полости, после чего выполнен шов латеральной восходящей и медиальной горизонтальной сторон лоскута с незначительной медиализацией тканей правой молочной железы с целью формирования единой линии послеоперационного рубца S- образной формы. Операция выполнена 04.02.11 г., активный дренаж удален через трое суток, послеоперационная рана зажила первичным натяжением, выписана 20.02.11 г. При контрольном РКТ-исследовании через 1-10 месяцев после операции деструктивного процесса не выявлено, кожно-фасциальный лоскут полноценный, послеоперационный рубец белого цвета, подвижный, безболезненный при пальпации.Example: Patient Y., 68 years old, medical history No. 00361/6, was admitted to the thoracic department of the Regional Clinical Hospital No. 1 of Voronezh on January 11, 2011 with a diagnosis of Consequence of cancer of the left breast, left-side mastectomy, radiation therapy , in the form of primary chronic post-radiation osteomyelitis of 4-5-6-7-8 ribs on the left in the midclavicular line with lesion of their cartilage along the parasternal line, 6-7-8 ribs on the right along the parasternal line also with lesion in the cartilage zone. Fistulous form with the presence of 3 fistulas in the projection of 4-5 ribs on the left with the transition of the fistulous passage to the 6th rib on the right. Sick for 1.5 years. In 2009, she underwent a mastectomy according to Halstead for cancer of the left breast with subsequent courses of chemotherapy and radiation therapy, after which primary chronic radiation osteomyelitis developed. Repeatedly underwent courses of inpatient treatment, local surgical treatment of the purulent focus was performed, drug antibiotic therapy was carried out taking into account the bacterial cultures of the wound, local treatment with the use of antibacterial ointments. During treatment, persistent remission was not achieved. When examining the patient on the front surface of the chest in the projection of 4-5-6 ribs on the left along the midclavicular line, there were 3 fistulas in the form of osteomyelitis ulcers, with profuse purulent discharge. After performing fistulography using a contrast medium, a fistulous course from the main focus of 4-5-6-7-8 ribs on the left to 6-7 ribs on the right along the parasternal line is visualized on the radiograph. The additional research methods performed during the examination in the form of MRI and CT confirmed the area of the purulent destruction of soft tissue and bone components. The skin in the projection of fistulas and above was a thin layer of the dermis with virtually no subcutaneous fat, tightly soldered to the ribs and intercostal muscles. The marker immediately before surgery on the skin of the chest of the patient shows the planned thoracoabdominal flap for transposition. The soft tissue defect, taking into account the resection of the ribs with their cartilaginous component and pleura, was 20x15 cm. During the preoperative planning and the operation itself, taking into account the anatomy of the main supply vessels, a skin-fascial thoracoabdominal flap was cut with the upper part in the thoracic part to the right, running with its two sides through the midline through the mesogastric and epigastric regions. After performing radical surgical treatment of the osteomyelitis foci with resection of the areas of ribs and cartilage susceptible to destruction, excision of fistulas and fistulous passage, treatment of the resected areas with antiseptic solutions, thorough hemostasis, the bottom of the wound is represented by the pericardium, a segment of the left lung, and a dome of the diaphragm. The cut thoracoabdominal skin-fascial flap is rotated 90 ° laterally to the left and up, fixed with sutures in the upper part. Then, in the flap, taking into account the location of the diaphragm, contraperture was performed, through which active drainage of the chest cavity was established, after which a suture of the lateral ascending and medial horizontal sides of the flap was performed with slight medialization of the tissues of the right mammary gland in order to form a single line of the S-shaped postoperative scar . The operation was performed on 02/04/11, the active drainage was removed after three days, the postoperative wound healed by first intention, was discharged on 02/20/11. During the follow-up RCT study, no destructive process was revealed 1-10 months after the operation, the skin-fascial flap is full, postoperative scar white, mobile, painless on palpation.
Предлагаемый способ с применением одного торакоабдоминального кожно-фасциального лоскута позволяет даже в период обострения хронического остеомиелита в сочетании с радикальной хирургической обработкой гнойного очага и соответствующим планированием форы и кровоснабжения лоскута добиться восстановления утраченного в ходе болезни и операции костного каркаса и мягкотканого дефекта грудной клетки, предотвратить рецидив болезни и надежную защиту подлежащих органов груди. Преследует экономическую целесообразность, сокращая время пребывания пациента в клинике и соответственно материальные затраты на его лечение. The proposed method using one thoracoabdominal skin-fascial flap allows even during an exacerbation of chronic osteomyelitis in combination with radical surgical treatment of the purulent foci and appropriate planning of the handicap and blood supply of the flap to restore the bone framework and soft tissue defect of the chest lost during the disease and operation, and prevent relapse diseases and reliable protection of the underlying organs of the chest. It pursues economic feasibility, reducing the patient’s stay in the clinic and, accordingly, the material costs of his treatment.
