RU2438600C1

RU2438600C1 - Method of cologastroanastomosis in oesophagoplasty in children with scar oesophagostenosis

Info

Publication number: RU2438600C1
Application number: RU2010128847/14A
Authority: RU
Inventors: Михаил Геннадьевич Чепурной (RU); Михаил Геннадьевич Чепурной; Геннадий Иванович Чепурной (RU); Геннадий Иванович Чепурной; Валерий Борисович Кацупеев (RU); Валерий Борисович Кацупеев
Priority date: 2010-07-12
Filing date: 2010-07-12
Publication date: 2012-01-10

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to surgery, and can be applicable for formation of cologastric anastomosis in oesophagoplasty in children with scar oesophagostenosis. A tubular gastrostoma is pre-formed by cutting a trapezoid flap of a cardiac anterior wall of stomach to be turned downwards with its lateral edges sutured together and a defect of the wall of stomach removed, while a stomach tube is created with forming an anti-reflux valve by a circular fold of a mucous membrane and a folded gastric tube in a junction in stomach. Then, the tubular gastrostoma is transected in a middle portion of its length where its lumen being matched with a lumen of a distal end of a large bowel; the distal end of the large bowel is connected end-to-end with the tubular gastrostoma by a nonabsorbable single-layer, uninterrupted invaginated suture.

EFFECT: method allows simplifying surgical technique, reducing injures.

1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении абдоминального этапа толстокишечной пластики пищевода у детей с рубцовым сужением пищевода.The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used when performing the abdominal stage of large intestine plasty of the esophagus in children with cicatricial narrowing of the esophagus.

У детей с рубцовыми сужениями пищевода в подавляющем большинстве случаев выполняют эзофагопластику, предварительно накладывая гастростому в классических вариантах: по Топроверу, Кадеру, Витцелю-Юдину (В.П.Вознесенский. Курс хирургических операций. М. - Л., 1937, с.383-386). Она, как правило, выполняет свою функцию, обеспечивая питание больному на протяжении определенного времени перед радикальной операцией. Отрицательные стороны таких гастростом выявляются в период выполнения пластики пищевода, когда трансплантат, выкроенный обычно из толстой кишки, приходится соединять с желудком, т.е. накладывать кологастральный анастомоз. Детский организм имеет анатомические особенности развития толстой кишки, а именно небольшой диаметр ее просвета, что имеет существенное значение в техническом выполнении кологастрального анастомоза.In children with cicatricial narrowing of the esophagus, in the vast majority of cases, esophagoplasty is performed, previously applying a gastrostomy in the classic versions: according to Toprover, Kader, Witzel-Yudin (V.P. Voznesensky. Surgical operations course. M. - L., 1937, p. 383 -386). It, as a rule, performs its function, providing nutrition to the patient for a certain time before a radical operation. The negative sides of such a gastrostomy are revealed during the period of esophagoplasty, when a transplant, usually cut from the colon, has to be connected to the stomach, i.e. apply cologastric anastomosis. The children's body has anatomical features of the development of the colon, namely the small diameter of its lumen, which is essential in the technical implementation of cologastric anastomosis.

Несмотря на существующие различные методики выполнения основного этапа хирургического вмешательства, всем им, как правило, присущ высокий риск развития после операции эрозивно-язвенного рефлюкс-колита трансплантата с последующим рубцовым стенозом анастомоза. Поэтому разработка новых способов кологастроанастомоза при эзофагопластике у детей с рубцовыми сужениями пищевода является актуальной проблемой современной хирургии.Despite the various methods available for performing the main stage of surgical intervention, all of them, as a rule, have a high risk of developing graft after surgery of erosive-ulcerative reflux colitis followed by cicatricial stenosis of the anastomosis. Therefore, the development of new methods of cologastroanastomosis in esophagoplasty in children with cicatricial narrowing of the esophagus is an urgent problem in modern surgery.

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы формирования желудочно-толстокишечного анастомоза при хирургическом лечении больных с рубцовыми сужениями пищевода.Studies on patent and medical literature have found various ways of forming a gastrointestinal anastomosis in the surgical treatment of patients with cicatricial narrowing of the esophagus.

В работе Лымаря А.Г. (Тотальная эзофагопластика из ободочной кишки с антирефлюксным клапанным анастомозом: автореф. дис… канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1992. - 25 с.) описан способ наложения кологастрального анастомоза на переднюю желудочную стенку. При этом часть толстой кишки и желудка сшивают дополнительными серозно-мышечными швами, погружая формируемый клапан, обладающий антирефлюксными свойствами, в просвет желудка.In the work of Lymar A.G. (Total esophagoplasty from the colon with antireflux valvular anastomosis: abstract of thesis ... candidate of medical sciences. Rostov-on-Don, 1992. - 25 pp.) Describes a method of applying cologastric anastomosis to the anterior gastric wall. At the same time, part of the colon and stomach are sutured with additional serous-muscular sutures, immersing the valve with antireflux properties into the lumen of the stomach.

В работе P.C.Guzzetta et J.G.Randolph (Antireflux cologastric anastomosis following colonic interposition for esophageal replacement. J.Ped. Surg. - 1986. - V.21. - P.1137-1138) описан способ кологастроанастомоза при эзофагопластике путем проведения дистальнго конца толстой кишки трансплантата в туннеле расслоенной стенки желудка, в области малой кривизны. Такая конструкция обладает антирефлюксным затвором, что доказано в исследованиях авторов.PCGuzzetta et JGRandolph (Antireflux cologastric anastomosis following colonic interposition for esophageal replacement. J. Ped. Surg. - 1986. - V.21. - P.1137-1138) describes a method of cologastroanastomosis in esophagoplasty by conducting the distal end of the colon graft in the tunnel of the stratified wall of the stomach, in the region of lesser curvature. This design has an antireflux shutter, which is proved in the studies of the authors.

В способе В.И.Оноприева, В.М.Дурлештера и Р.Ш.Сиюхова (Способ формирования кологастрального анастомоза при толстокишечной пластике пищевода. Патент РФ №2156611, 2000 г., БИПМ №27) кологастральный анастомоз формируют в области дна желудка. При этом погружают часть кишки трансплантата в просвет желудка с помощью серозно-мышечных швов, создавая антирефлюксный клапан.In the method of V.I. Onopriev, V.M. Durleshter and R.Sh. Siyukhov (Method for the formation of cologastric anastomosis with colonic esophagoplasty. RF Patent No. 2156611, 2000, BIPM No. 27), a cologastric anastomosis is formed in the region of the bottom of the stomach. At the same time, a part of the transplant intestine is immersed in the lumen of the stomach with the help of serous-muscular sutures, creating an antireflux valve.

Недостатком всех перечисленных выше способов является техническая сложность и травматичность их выполнения, удлиняющие время самого хирургического вмешательства до 1 часа.The disadvantage of all of the above methods is the technical complexity and the morbidity of their implementation, lengthening the time of the surgery itself up to 1 hour.

Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является защищенный патентом РФ №2156611 (2000 г., БИПМ №27) «Способ формирования кологастрального анастомоза при толстокишечной пластике пищевода». Его осуществляют следующим образом: создают анастомоз между дистальным концом толстой кишки и желудком, а именно его дном. На желудочную стенку вокруг анастомоза накладывают кисетный шов, который слегка затягивают, сужая просвет соустья. Сверху кисетного шва накладывают несколько узловых серозо-мышечных швов между стенками толстой кишки и желудка, при затягивании которых формируют клапан, «уходящий» в просвет желудка и обладающий антирефлюксными свойствами.The closest technical solution adopted for the prototype is protected by RF patent No. 2156611 (2000, BIPM No. 27) "Method for the formation of cologastric anastomosis in large bowel esophagoplasty." It is carried out as follows: create an anastomosis between the distal end of the colon and the stomach, namely its bottom. A purse string suture is applied to the gastric wall around the anastomosis, which is slightly tightened, narrowing the lumen of the anastomosis. On top of the purse-string suture, several nodular sero-muscular sutures are placed between the walls of the colon and stomach, when tightened, they form a valve that goes into the lumen of the stomach and has antireflux properties.

Недостатками прототипа являются: сложность хирургического вмешательства, связанная с трудностями подхода к дну желудка и с созданием клапанного механизма, его травматичность, обусловленная необходимостью рассечения левой треугольной связки печени для мобилизации ее левой доли, рассечения желудочно-диафрагмальной связки для мобилизации дна желудка. К тому же реализация прототипа предусматривает наличие разработанного авторами специального устройства РСК-10, которое отсутствует в большинстве хирургических отделений. Сложность и травматичность выполнения кологастрального анастомоза в прототипе повышают риск развития всевозможных осложнений, удлиняют время выполнения хирургического вмешательства.The disadvantages of the prototype are: the complexity of the surgical intervention associated with the difficulties of approaching the bottom of the stomach and the creation of the valve mechanism, its invasiveness, due to the need to dissect the left triangular ligament of the liver to mobilize its left lobe, dissect the gastro-diaphragmatic ligament to mobilize the bottom of the stomach. In addition, the implementation of the prototype provides for the presence of a special device RSK-10 developed by the authors, which is absent in most surgical departments. The complexity and morbidity of performing a cologastric anastomosis in the prototype increase the risk of developing all kinds of complications, and lengthen the time for performing a surgical intervention.

Целью изобретения является снижение риска развития различных осложнений, упрощение техники операции, уменьшение травматичности наложения кологастрального анастомоза и сокращение длительности хирургического вмешательства.The aim of the invention is to reduce the risk of various complications, simplifying the technique of surgery, reducing the invasiveness of the cologastric anastomosis, and reducing the duration of the surgical intervention.

Указанная цель достигается тем, что создают анастомоз между дистальным концом толстой кишки и желудком. Предварительно формируют трубчатую гастростому, для чего выкраивают трапециевидный лоскут из кардиального отдела передней стенки желудка. Лоскут отворачивают книзу, сшивают боковые края, устраняя дефект стенки желудка, и создают желудочную трубку с формированием антирефлюксного затвора за счет циркулярной складки слизистой оболочки и перегиба желудочной трубки в месте ее перехода в тело желудка, т.е. техническими приемами, которые являются несравненно более простыми, чем в прототипе. Затем пересекают трубчатую гастростому в средней части ее длины, где ее просвет соответствует просвету дистального конца толстой кишки. Дистальный конец толстой кишки соединяют с трубчатой гастростомой конец в конец нерассасывающейся нитью однорядным, непрерывным, инвагинационным швом.This goal is achieved by creating an anastomosis between the distal end of the colon and the stomach. A tubular gastrostomy is preliminarily formed, for which a trapezoidal flap is cut out from the cardiac section of the anterior wall of the stomach. The flap is turned down, the lateral edges are sutured, eliminating the defect of the stomach wall, and a gastric tube is created with the formation of an antireflux closure due to the circular fold of the mucous membrane and the bend of the gastric tube at the place of its transition into the stomach body, i.e. techniques that are incomparably simpler than in the prototype. Then a tubular gastrostomy is crossed in the middle part of its length, where its lumen corresponds to the lumen of the distal end of the colon. The distal end of the colon is connected to the tubular gastrostomy end to end with a non-absorbable suture in a single-row, continuous, invagination suture.

Способ осуществляется следующим образом.The method is as follows.

Предварительно формируют трубчатую гастростому, для чего из кардиального отдела передней стенки желудка выкраивают трапециевидный лоскут с основанием 4-5 см, верхней частью трапеции 3-3,5 см и высотой 3-4 см. Лоскут отворачивают книзу, сшивают боковые края желудочного дефекта, устраняя его, а также боковые края лоскута однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся нитью, формируя желудочную трубку, которую выводят на переднюю брюшную стенку в виде губовидного пищеприемного свища.A tubular gastrostomy is preliminarily formed, for which a trapezoidal flap with a base of 4-5 cm, the upper part of the trapezium 3-3.5 cm and a height of 3-4 cm is cut out from the cardiac section of the anterior wall of the stomach. The flap is turned down, the lateral edges of the gastric defect are sutured, eliminating it, as well as the lateral edges of the flap with a single-row, continuous, invagination suture with a non-absorbable thread, forming a gastric tube, which is removed to the anterior abdominal wall in the form of a lip-shaped food-receiving fistula.

При формировании трубчатой гастростомы с целью снижения риска развития в послеоперационном периоде эрозивно-язвенных рефлюкс-колитов искусственного пищевода лоскут выкраивают из кардиального отдела передней стенки желудка, в котором слизистая оболочка не обладает высокой кислотно-ферментативной активностью.When a tubular gastrostomy is formed in order to reduce the risk of developing an erosive-ulcerative reflux colitis of the artificial esophagus in the postoperative period, the flap is cut out from the cardial section of the anterior wall of the stomach, in which the mucous membrane does not have high acid-enzymatic activity.

Трапециевидная конфигурация лоскута обеспечивает разный просвет желудочной трубки на ее протяжении, что позволяет пересечь ее при эзофагопластике в том месте, где просвет ее соответствует просвету дистального конца толстой кишки.The trapezoidal configuration of the flap provides a different lumen of the gastric tube along its length, which allows you to cross it with esophagoplasty in the place where its lumen corresponds to the lumen of the distal end of the colon.

Однорядный шов, при помощи которого сшивают боковые края лоскута, создает максимально широким просвет трубки, что также позволяет приблизить его к конфигурации просвета толстой кишки, которая у детей имеет меньший диаметр по сравнению со взрослыми. При этом в трубке формируется антирефлюксный затвор за счет циркулярной складки слизистой оболочки и перегиба желудочной трубки в месте ее перехода в тело желудка.A single-row suture, with which the lateral edges of the flap are sutured, creates a tube lumen as wide as possible, which also allows you to bring it closer to the configuration of the colon lumen, which in children has a smaller diameter compared to adults. In this case, an antireflux valve is formed in the tube due to the circular fold of the mucous membrane and the inflection of the gastric tube at the place of its transition into the stomach body.

Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется следующим примером из клинической практики.The practical feasibility of the proposed method is illustrated by the following example from clinical practice.

Пример. Больная Г., 2,5 лет (истор. бол. №546/146), поступила в детскую хирургическую клинику Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с жалобами на затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Из анамнеза: в 2-летнем возрасте у девочки произошел химический ожог пищевода после случайного приема внутрь аккумуляторной жидкости, после чего у нее развился рубцовый стеноз пищевода. Проведен курс ортоградного бужирования, который дал лишь кратковременный эффект. При контрастном рентгенологическом обследовании установлено, что в области грудного отдела пищевода имеется рубцовая деформация и сужение на протяжении 13 см. Эзофагоскопически - на расстоянии 18 см от резцов обнаружено сужение просвета пищевода до 3 мм в диаметре.Example. Patient G., 2.5 years old (source. Bol. No. 546/146), was admitted to the children's surgical clinic of Rostov State Medical University (Rostov State Medical University) with complaints of obstructed passage of food through the esophagus. From the anamnesis: at the age of 2, the girl suffered a chemical burn of the esophagus after accidentally ingesting the battery fluid, after which she developed cicatricial stenosis of the esophagus. A course of orthograde bougienage was carried out, which gave only a short-term effect. An X-ray examination revealed that in the area of the thoracic esophagus there was cicatricial deformity and narrowing of 13 cm. Esophagoscopically - at a distance of 18 cm from the incisors, a narrowing of the lumen of the esophagus to 3 mm in diameter was found.

Была выполнена тотальная толстокишечная загрудинная эзофагопластика с наложением кологастрального анастомоза по нашему способу.Total colonic retrosternal esophagoplasty with cologastric anastomosis was performed according to our method.

Предварительно была сформирована трубчатая гастростома, для чего из кардиального отдела передней стенки желудка был выкроен трапециевидный лоскут с основанием 4 см, верхней частью трапеции 3,2 см и высотой 3 см. Лоскут отвернут книзу, сшиты боковые края желудочного дефекта с его устранением, а также боковые края лоскута однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся нитью - проленом (4/0) с формированием желудочной трубки, которая была выведена на переднюю брюшную стенку в виде губовидного пищеприемного свища.Previously, a tubular gastrostomy was formed, for which a trapezoidal flap with a base of 4 cm, an upper part of the trapezoid 3.2 cm and a height of 3 cm was cut out from the cardiac section of the anterior wall of the stomach. The flap was turned down, the lateral edges of the gastric defect were stitched together with it, and the lateral edges of the flap with a single-row, continuous, invagination suture of non-absorbable suture - prolene (4/0) with the formation of the gastric tube, which was brought to the front abdominal wall in the form of a lip-shaped digestive fistula.

Произведено пересечение трубчатой гастростомы в средней части ее длины, где ее просвет соответствовал просвету дистального конца толстой кишки, и между ними наложен анастомоз конец в конец однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся нитью - проленом (4/0).A tubular gastrostomy was intersected in the middle part of its length, where its lumen corresponded to the lumen of the distal end of the colon, and anastomosis end-to-end was applied between them with a single-row, continuous, invagination suture with a non-absorbable suture - prolene (4/0).

Время операции составило 3 часа.The operation time was 3 hours.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Девочка выписана домой на амбулаторное долечивание на 16-й день после завершения эзофагопластики.The postoperative period was uneventful. The girl was discharged home for outpatient aftercare on the 16th day after completion of esophagoplasty.

Осмотрена через месяц после операции. Рентгенологически установлено, что бариевая взвесь сметанообразной консистенции свободно проходит через шейный пищеводно-толстокишечный анастомоз, заполняет загрудинную часть искусственного пищевода, несколько задерживается у места соединения с трубчатой гастростомой и порционно поступает в желудок. Поступления бариевой взвеси из желудка в кишку трансплантата не было отмечено. Девочка прибавила в весе 1,5 кг, растет и развивается, не отставая от своих сверстников.Examined a month after the operation. X-ray it was established that a barium suspension of a creamy consistency freely passes through the cervical esophageal-colonic anastomosis, fills the retrosternal part of the artificial esophagus, is somewhat delayed at the junction with the tubular gastrostomy and enters the portioned stomach. The receipt of barium suspension from the stomach into the intestine of the transplant was not noted. The girl gained 1.5 kg in weight, grows and develops, keeping up with her peers.

Согласно заявляемому способу в клинике детской хирургии РостГМУ было прооперировано 7 детей с рубцовыми сужениями пищевода после химических ожогов, вызванных в основном кристаллами марганца и современными синтетическими чистящими средствами.According to the claimed method, 7 children with cicatricial narrowing of the esophagus after chemical burns, caused mainly by manganese crystals and modern synthetic cleaners, were operated on in the pediatric surgery clinic of Rostov State Medical University.

У всех детей в отдаленные сроки послеоперационного периода не обнаружено никаких осложнений.In all children in the long-term postoperative period, no complications were found.

Таким образом, предлагаемый «Способ кологастроанастомоза при эзофагопластике у детей с рубцовыми сужениями пищевода» позволяет снизить риск развития различных осложнений, упростить технику операции, уменьшить травматичность наложения кологастрального анастомоза и сократить длительность хирургического вмешательства в среднем на 1 час.Thus, the proposed "Method cologastroanastomosis with esophagoplasty in children with cicatricial narrowing of the esophagus" can reduce the risk of various complications, simplify the technique of surgery, reduce the invasiveness of the cologastric anastomosis, and reduce the duration of surgery by an average of 1 hour.

Claims

A method of applying a cologastric anastomosis in esophagoplasty in children with cicatricial narrowing of the esophagus, which consists in creating an anastomosis between the distal end of the colon and the stomach, characterized in that a tubular gastrostomy is formed preliminarily, for which a trapezoidal flap is cut from the cardiac section of the anterior wall of the stomach, which is turned off with a book stitch the lateral edges, eliminate the defect in the wall of the stomach and create a gastric tube with the formation of an antireflux valve due to the circular fold of the mucous membrane and the inflection of the gastric tube at the place of its transition into the stomach, then they cross the tubular gastrostomy in the middle part of its length, where its lumen corresponds to the lumen of the distal end of the colon, and connect the distal end of the colon with the tubular gastrostomy end to the end of a non-absorbable filament in a single row, continuous , invagination suture.