RU2409395C1

RU2409395C1 - Способ восполнения массивной периоперационной кровопотери

Info

Publication number: RU2409395C1
Application number: RU2009126891/14A
Authority: RU
Inventors: Сергей Николаевич Бочаров (RU); Сергей Николаевич Бочаров; Елена Николаевна Плахотина (RU); Елена Николаевна Плахотина; Юлия Сергеевна Бочарова (RU); Юлия Сергеевна Бочарова
Priority date: 2009-07-13
Filing date: 2009-07-13
Publication date: 2011-01-20

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при состояниях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Для этого за 5 и 3 дня до операции проводят забор аутокрови в количестве 10% от объема циркулирующей крови (ОЦК) при каждом заборе с последующим разделением аутокрови на плазму и эритроцитарную массу. В течение 5-ти предоперационных дней вводят препараты железа в терапевтической дозе. Также перед операцией определяют дефицит жидкости в организме больного. За 40 минут до операции вводят 500 мг 12,5%-ного раствора дицинона, один объем аутоплазмы и начинают инфузию расчетной дозы 5%-ного раствора глюкозы и 500 мл 6%-ного раствора гидроксиэтилкрахмала (ТЭК). Если интраоперационная кровопотеря составит 15-30% от ОЦК, то дополнительно вводят 250 мл 6%-ного раствора ГЭК, преднизолон в дозе 2-4 мг/кг массы тела и один объем аутоэритроцитарной массы. Если кровопотеря составит более 30% от ОЦК, то в этом случае вводят вторые объемы аутоплазмы и аутоэритроцитарной массы, повторно вводят раствор дицинона в той же дозе, 250 мл 6%-ного раствора ГЭК, преднизолон в дозе - 7-10 мг/кг массы тела. Через 30 и 60 минут после операции осуществляют введение раствора дицинона в той же дозе. Через 5 часов после операции проводят возврат отфильтрованной дренажной жидкости. Через 6 часов после операции определяют время свертывания крови и при отсутствии гипокоагуляции вводят клексан в профилактической дозе. Способ позволяет обеспечить раннюю активацию эритропоэза с одновременным улучшением морфологических свойств эритроцитов и улучшением гемостатических свойств крови, значительно снизить риск осложнений, связанных с массивным переливанием препаратов донорской крови, а также предотвратить отек интерстициального пространства и развитие синдрома полиорганной недостаточности за счет поддержания эффективного транскапиллярного обмена. 5 табл.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно анестезиологии-реаниматологии, травматологии-ортопедии, хирургии, и может быть использовано при выполнении плановых операций с массивной кровопотерей.

Известен способ восполнения массивной кровопотери, учитывающий определение ряда показателей: объем циркулирующей крови (ОЦК), длительность и глубина анемии, истинный ОЦК, тяжесть операции, функциональные показатели работы сердца и легких, объем кровопотери, эффективность перелитой свежезамороженной плазмы (СЗП). Обычно восполнение кровопотери проводят в три этапа:

I этап - восстановление и поддержание ОЦК;

II этап - восстановление кислородной емкости крови;

III этап - восполнение «смытых» факторов свертывания (тромбоциты, плазменные факторы) [Городецкий В.М. Тактика трансфузиолога при острой кровопотере // Гематология и трансфузиология. - 1994. - Т.39. №3. - С.25-28].

К недостаткам данного способа следует отнести следующие.

1. Использование в программе интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии больших объемов натрийсодержащих растворов (физиологический раствор, раствор Рингера и др.) повышает концентрацию натрия в сосудистом русле, который, перемещаясь по градиенту концентрации в интерстициальное пространство, увлекает за собой воду, формируя отек последнего.

2. Трехкратное превышение объема инфузии над объемом кровопотери приводит к увеличению преднагрузки сердца, к снижению коагуляционного потенциала плазмы и концентрации общего белка, ответственного за поддержание онкотического давления крови. В свою очередь снижение онкотического давления крови способствует формированию синдрома полиорганной недостаточности с повреждением легких (РДС), печени, сердца.

3. Использование СЗП только для восполнения «смытых» факторов крови и игнорирование значимости функционального состояния транскапиллярного обмена, определяемого онкотическим давлением крови. Хотя известно, что потеря 35% объема циркулирующей плазмы является смертельной, в то время как для утраченного объема циркулирующих эритроцитов эта величина равна 65%.

4. Использование для восполнения массы циркулирующих эритроцитов и «смытых» факторов свертывания компонентов донорской крови чревато развитием тяжелых аллергических реакций и инфекционных осложнений.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ восполнения массивной кровопотери, включающий дооперационное определение дефицита жидкости в организме больного и его интраоперационную коррекцию 5-20%-ным раствором глюкозы, донорской свежезамороженной плазмой, донорской эритроцитарной массой и введением преднизолона [Способ восполнения кровопотери: пат. 2195169 Рос.Федерация, МКИ⁷А61В 5/02, А61К 35/16, А61Р 7/06 / Бочаров С.Н., Тетерина И.П., Мышков Г.А. - заявл. 23.02.1999; опубл. 27.12.2002, Бюл. №36].

Известный способ осуществляют следующим образом. Исходное состояние пациента оценивают, основываясь на показателях артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), центрального венозного давления и анализах крови. Затем рассчитывают коллоидно-онкотическое и среднекапиллярное давление и при разнице показателей более 0 транскапиллярный обмен оценивают как эффективный. Инфузионную терапию начинают с введения 5-20% раствора глюкозы. Адекватность восполнения кровопотери контролируют измерением артериального давления, ЧСС, центрального венозного давления и диуреза. Объем кровопотери оценивают по индексу Алговера как отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению.

При индексе до 0,8, что соответствует потере 15% объема крови (до 750 мл), пациенту вводят раствор глюкозы в объеме 60% и свежезамороженной плазмы в объеме 50% от объема кровопотери.

При индексе 1,0, что соответствует потере 30% объема циркулирующей крови (до 1500 мл), больному вводят раствор глюкозы в объеме 12-24% от объема кровопотери, свежезамороженную плазму в количестве 60-75% от объема кровопотери, эритроцитарную массу в количестве 30-26% от объема кровопотери, 10% раствор альбумина и преднизолон 10 мг/кг. Инфузионную терапию проводят в одну вену. Дополнительно больному проводят искусственную вентиляцию легких в течение не менее 16 часов.

При индексе 1,2, что соответствует потере 40% процентов объема циркулирующей крови (более 1500 мл), инфузионную терапию проводят в две вены с параллельным введением эритроцитарной массы в количестве 30-35% от объема кровопотери. Во вторую вену одновременно переливают раствор глюкозы в количестве 24% от объема кровопотери и свежезамороженную плазму в количестве 75% от объема кровопотери. Также больному вводят преднизолон в дозе 15 мг/кг. Дополнительно больному проводят искусственную вентиляцию легких в течение не менее 16 часов.

Контроль за адекватностью восполнения кровопотери осуществляют путем измерения артериального давления, пульса, которые удерживают в пределах исходных нормальных величин, центрального венозного давления (не более 60 мм водного столба), диуреза - в объеме не ниже 30 мл в час и температуры тела.

К недостаткам данного способа, как и аналогичного, следует отнести:

1) использование больших объемов препаратов донорской крови;

2) необходимость проведения пролонгированной искусственной вентиляции легких в течение 16-18 часов, что обусловлено периодом восстановления функциональной активности фермента 2,3-дифосфоглицерата;

3) позднее восстановление концентрации собственных эритроцитов - к 14 суткам после состоявшейся кровопотери.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа восполнения массивной кровопотери в периоперационном периоде, лишенного указанных выше недостатков.

Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности способа за счет обеспечения ранней активации эритропоэза, улучшения морфологических свойств эритроцитов и улучшения гемостатических свойств крови, а также обеспечение безопасности способа за счет снижения риска осложнений, связанных с массивным переливанием препаратов донорской крови и применением искусственной вентиляции легких. Кроме этого техническим результатом заявляемого способа также является предотвращение отека интерстициального пространства и формирования синдрома полиорганной недостаточности за счет поддержания эффективного транскапиллярного обмена.

Технический результат достигается тем, что способ восполнения массивной периоперационной кровопотери включает предварительное определение дефицита жидкости в организме больного и его интраоперационную коррекцию 5%-ным раствором глюкозы, свежезамороженной плазмой, эритроцитарной массой и введением преднизолона.

Отличие предлагаемого способа заключается в том, что дважды за 5 и 3 дня до операции выполняют забор аутокрови. Каждый забор проводят в количестве 10% от объема циркулирующей крови, т.е. общее количество заготовленной аутокрови составляет 20% от объема циркулирующей крови. Забранные объемы аутокрови фракционируют на плазму и эритроцитарную массу.

Отличительным приемом заявляемого способа является введение препаратов железа в терапевтической дозе в течение 5-ти предоперационных дней.

Отличительным приемом предлагаемого способа также является введение за 40 минут до начала оперативного вмешательства 500 мг 12,5%-ного раствора дицинона, 500 мл 6%-ного раствора гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и одного объема аутоплазмы.

Отличия заявляемого способа также заключаются и в том, что при кровопотере 15-30% ОЦК интраоперационно вводят один объем аутоэритроцитарной массы, 250 мл 6%-ного раствора ГЭК, преднизолон в дозе 2-4 мг/кг массы тела. При кровопотере более 30% ОЦК повторно вводят 500 мг 12,5%-ного раствора дицинона, 250 мл 6%-ного раствора ГЭК, вторые объемы аутоплазмы и аутоэритроцитарной массы и преднизолон в дозе 7-10 мг/кг массы тела.

К отличительным приемам предлагаемого способа следует также отнести двукратное введение дицинона в той же дозе через 30 и 60 минут после окончания операции; возврат отфильтрованной дренажной жидкости через 5 часов после установки дренажной системы; определение времени свертывания крови и при отсутствии гипокоагуляции через 6 часов после завершения операции введение клексана (эноксапарин кальция) в профилактической дозе.

Новым в решении задачи является то, что поддержание эффективного транскапиллярного обмена осуществляется путем переливания препаратов аутокрови пациентов, заготовленной перед операцией и собранной в специальные емкости после оперативного вмешательства.

Проведенный сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».

Анализ патентной и специальной литературы позволил авторам установить, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа восполнения массивной кровопотери в периоперационном периоде, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.

Использование препаратов аутокрови, заготовленной в предоперационном периоде, и дренажной жидкости, полученной из дренажей, отходящих из операционной раны в послеоперационном периоде, позволяет не только сохранять нормальное онкотическое давление крови и обеспечивать разность онкотического и среднего капиллярного давлений больше 0, но и значительно уменьшить риск трансфузионных реакций, трансмиссивных инфекций путем снижения объема донорских гемотрансфузий на 70,5% по данным авторов предлагаемого способа.

В эритроцитарной массе, заготовленной накануне операции или собранной из раны, в отличие от донорской, содержится значительно меньше микроагрегатов, нарушающих микроциркуляцию и способствующих ишемии тканей [Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере // Киев: Здоровье. 1990. С.8-22]. Аутоэритроциты более жизнеспособны, в меньшей степени, чем донорские эритроциты, подвержены депонированию и гемолизу. Аутоэритроциты имеют высокую кислородную емкость как за счет меньшего разрушения эритроцитов, связанных с предоперационным хранением крови, так и за счет сохранения активности фермента 2,3-дифосфоглицерата, который влияет на процесс диссоциации оксигемоглобина, снижая сродство гемоглобина к кислороду и облегчая освобождение последнего в тканях. В связи с этим при восполнении кровопотери аутоэритроцитами не требуется проведения искусственной вентиляции легких для обеспечения тканей кислородом в период сниженной активности 2,3-дифосфоглицерата.

Двукратная предоперационная заготовка компонентов аутокрови и введение в течение 5-ти предоперационных дней препаратов железа в терапевтических дозах стимулируют эритропоэз. В связи с этим в послеоперационном периоде, после состоявшейся интраоперационной кровопотери, наблюдается более раннее восстановление показателей «красной» крови, чем при использовании препаратов донорской крови: на 5-е сутки, против 14-х суток.

Предоперационная заготовка компонентов аутокрови обладает корригирующим действием на гемостатические свойства крови - улучшает ретракцию кровяного сгустка, благодаря чему снижается объем периоперационной кровопотери.

Предоперационные заготовки компонентов аутокрови обладают протекторным антиишемическим действием: по данным авторов предлагаемого способа риск ишемии миокарда в предоперационном периоде снижается на 29% при 95% доверительном интервале (ДИ) [0,16; 0,56], а в послеоперационном - на 76% при 95% ДИ [0,54; 0,92].

Введение за 40 минут до операции 500 мг 12,5%-ного раствора дицинона и одного объема аутоплазмы обеспечивает активацию сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза (адгезию тромбоцитов) и эффективность коагуляционного звена к началу операции.

Интраоперационное введение одного объема аутоэритроцитарной массы при кровопотере 15-30% от ОЦК обеспечивает достаточную эффективность кислородтранспортной функции крови.

Повторное введение раствора дицинона в той же дозе и вторых объемов аутоплазмы и аутоэритроцитарной массы при кровопотере более 30% ОЦК позволяет поддерживать необходимый сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз и кислородтранспортную функцию крови в условиях массивной кровопотери.

В зависимости от объема кровопотери вводят разные дозы 6%-ного раствора гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Так, в начале инфузионной терапии вводимая доза ГЭК составляет 500 мл, при кровопотере 15-30% ОЦК дополнительно вводят 250 мл ГЭК, а при кровопотере более 30% ОЦК в третий раз вводят 6%-ный раствор ГЭК в количестве 250 мл, т.е. общий объем введенного раствора ГЭК составил 1000 мл. Данный прием позволяет поддерживать объем циркулирующей крови без нарушения транскапиллярного обмена.

Двукратное введение раствора дицинона в той же дозе через 30 и 60 минут после операции, которое выполняют при кровопотере более 30% ОЦК, обеспечивает эффективный окончательный гемостаз и уменьшение послеоперационной кровопотери (по дренажам).

Возврат отфильтрованной дренажной жидкости через 5 часов после установки дренажной системы дает возможность поддерживать эффективную кислородтранспортную функцию крови (возврат полноценных эритроцитов) и адекватный транскапиллярный обмен (возврат белков, содержащихся в дренажной жидкости).

Введение клексана (эноксапарин кальция) в профилактической дозе (40 мг в сутки однократно) при отсутствии гипокоагуляции после определения времени свертывания крови обеспечивает профилактику ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Перечисленные отличительные приемы предлагаемого способа позволяют повысить его эффективность за счет обеспечения ранней активации эритропоэза, достаточного восполнения кислородтранспортной функции крови и поддержания полноценного сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. Повышение безопасности предлагаемого способа достигается снижением риска осложнений, связанных с массивным переливанием препаратов донорской крови, натрийсодержащих растворов, а также с отказом от пролонгированной искусственной вентиляции легких.

Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию «изобретательский уровень».

Способ восполнения массивной периоперационной кровопотери, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».

Заявляемый способ восполнения массивной периоперационной кровопотери выполняют следующим образом.

В предоперационную подготовку планового пациента включают двукратные заборы компонентов аутокрови за 5 и 3 дня до операции. Объем каждой эксфузии составляет 10% ОЦК, возмещение которой осуществляют 5%-ным раствором глюкозы в соотношении 1:1. На центрифуге в режиме донорского плазмафереза цельную кровь разделяют на эритроцитарную массу и плазму. Плазму сразу замораживают при температуре -40°С. Условия хранения полученных препаратов аутокрови соответствуют приказу №363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови». Всего в предоперационном периоде заготавливают 20% ОЦК. При этом в течение этих 5-ти предоперационных дней пациенту вводят препараты железа в терапевтической дозе, например феррум лек по 100 мг/сутки.

Перед началом операции определяют дефицит жидкости в организме больного. Должный ОЦК определяют по формуле: МТ×0,6 (л), где МТ - масса тела. Сформировавшаяся у больного задолженность организма по жидкости перед операцией рассчитывается по формуле:

где t - время «сухого» периода перед операцией.

Во время выполнения операции объем кровопотери определяют весовым методом.

С учетом рассчитанного должного объема ОЦК, задолженности организма по жидкости и объема кровопотери вычисляют объем инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ).

Для устранения предоперационной задолженности по жидкости и поддержания должного ОЦК и коагуляционного потенциала крови инфузионную терапию начинают с введения 5%-ного раствора глюкозы, 500 мл 6%-ного раствора гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и одной дозы аутоплазмы. Причем аутоплазму переливают за 40 минут до операции. Одновременно для активации сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза вводят 12,5%-ный раствор дицинона. Данную тактику используют при кровопотере, меньшей или равной 15% ОЦК. При этом соотношение объема глюкозы к объему коллоидов и аутоплазмы составляет 1:1. Общий объем ИТТ составляет 20-25 мл/кг МТ. Качественный состав ИТТ в зависимости от объема кровопотери представлен в таблице 1.

Таблица 1
ПРЕПАРАТ	ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ (% ОЦК)
ПРЕПАРАТ	≤15%	15-30%	≥30%
5% раствор глюкозы	50%	50%	30%
ГЭК 200	40%	30%	30%
СЗП	10%	10%	20%
Эритроцитарная масса	-	10%	20%
Объем ИТТ (мл/кг МТ)	20-25	25-50	>50

При кровопотере 15-30% ОЦК инфузионную терапию дополняют введением одного объема аутоэритроцитарной массы и увеличением объема 6%-ного раствора ГЭК до 750 мл, т.е. дополнительным введением 250 мл указанного раствора. Соотношение объема глюкозы к объему коллоидов, аутоплазмы и эритроцитарной массы остается прежним. Для стабилизации клеточных мембран вводят преднизолон в дозе 2-4 мг/кг массы тела (МТ). Общий объем ИТТ увеличивается до 25-50 мл/кг МТ (табл.1).

При кровопотере более 30% ОЦК в состав инфузионно-трансфузионной терапии включают вторые объемы аутоплазмы и эритроцитарной массы, повторно вводят дицинон в той же дозировке, объем переливаемого 6%-ного раствора ГЭК, введением 250 мл, увеличивают до 1000 мл, а дозу преднизолона до 7-10 мг/кг МТ. При этом общий объем ИТТ составляет более 50 мл/кг МТ. Необходимо отметить, что при применении описываемого способа восполнения массивной периоперационной кровопотери объем ИТТ соответствует объему кровопотери и задолженности организма по жидкости (табл.1).

В послеоперационном периоде в программу восполнения кровопотери включают дренажную жидкость, собранную из послеоперационной раны. Заготовку послеоперационной дренажной жидкости в герметично присоединенные пластиковые контейнеры осуществляют в течение 5-ти часов после установки дренажной системы Handy Vac фирмы Uno-Medical (Дания). Дренажная жидкость возвращается через специальную систему, содержащую трехкаскадный фильтр.

Величину интраоперационной кровопотери оценивают по объему крови, собранной в мерные емкости при выполнении оперативного вмешательства в сочетании с взвешиванием сгустков и салфеток с учетом их сухого веса. На неучтенную кровопотерю добавляют 15% объема учтенной кровопотери при кровопотере до 30% объема циркулирующей крови и 30% объема учтенной кровопотери при кровопотере более 30% объема циркулирующей крови. Массивную кровопотерю восполняют переливанием инфузионно-трансфузионных сред с известными волемическими коэффициентами с учетом их влияния на транскапиллярный обмен и поддержания разности абсолютных величин коллоидно-онкотического и среднекапиллярного давления более 0.

Предложенный способ поясняется примером конкретного выполнения.

История болезни №56095. Пациентка Л., 55 лет. Рост - 165 см, вес - 60 кг. Истинный ОЦК равен 3600 мл.

Диагноз: Врожденный вывих левого бедра. Коксартроз слева IV степени. Правосторонний коксартроз II степени. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II степени, Хронический панкреатит, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия. В анамнезе рак молочной железы, перенесла расширенную мастэктомию; курс лучевой терапии 10 лет назад.

Перед началом операции у пациентки определен дефицит жидкости в организме. Сформировавшаяся задолженность организма по жидкости составила 900 мл.

При подготовке к оперативному лечению выполнена двукратная предоперационная заготовка аутокрови в общем объеме 20% ОЦК. Забор крови проводили за 5 и 3-е суток до операции в разовом количестве 10% ОЦК. Забранные объемы крови возмещали 5%-ным раствором глюкозы в соотношении 1:1.

В течение 5-ти предоперационных дней пациентка получала препараты железа в терапевтической дозе - феррум лек по 100 мг/сутки.

Взятая аутокровь была фракционирована на плазму и эритроцитарную массу. Плазму сразу замораживали при температуре -40°С. Условия забора и хранения полученных препаратов аутокрови соответствовали приказу МЗ РФ №363 от 25 ноября 2002 года «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».

После заборов аутокрови общий анализ крови: эритроциты - 4,2×10¹²/л, Нb - 134 г/л, Ht - 37%, тромбоциты - 272×10⁹/л, общий белок - 77,8 г/л. Выявлено повышение показателя фибринолиза (27%), активированного времени рекальцификации (99 с), снижение активированного частичного тромбопластинового времени (30 с). По электрокардиограмме в динамике после аутозаборов отмечено улучшение процессов реполяризации.

В соответствии с предлагаемым способом восполнения массивной периоперационной кровопотери за 40 минут до операции больной введено 500 мг 12,5%-ного раствора дицинона, одна доза заготовленной аутоплазмы, начата инфузия расчетных объемов 5% раствора глюкозы и 6%-ного раствора гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), продолженная на интраоперационном этапе.

Пациентке выполнена операция «тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава» в условиях субарахноидальной анестезии: пункция субарахноидального пространства на уровне L2-L3 с введением 20 мг раствора маркаина. В связи со значительными анатомическими изменениями и связанными с ними техническими трудностями постановки компонентов протеза длительность операции составила 5 часов 35 минут. Общий объем кровопотери был равен 2300 мл (65% ОЦК).

Интраоперационное восполнение кровопотери выполнялось следующим образом: при достижении кровопотери 540 мл (15% ОЦК) объем инфузионно-транасфузионной терапии составил 1500 мл, при следующих соотношениях растворов: 5%-ный раствор глюкозы - 700 мл, 6%-ный раствор ГЭК (Рефортан) - 500 мл, аутоплазма - 300 мл.

При объеме кровопотери - 1500 мл, что составило 25% ОЦК, ИТТ включала 1300 мл 5%-ного раствора глюкозы, 250 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия (для разведения эритроцитарной массы), 750 мл 6%-ного раствора ГЭК (Рефортан), 300 мл аутоплазмы и 300 мл аутоэритроцитарной массы. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии на этом этапе составил 2900 мл. С целью стабилизации клеточных мембран пациентке введено 250 мг преднизолона (4 мг/кг МТ).

К окончанию операции кровопотеря составила 2300 мл (38% ОЦК), при этом для ее восполнения введено 5105 мл инфузионно-трансфузионных сред, в том числе кристаллоиды - 2900,0 мл (5% глюкоза - 2400,0 мл, физиологический раствор для разведения эритроцитарной массы - 500,0 мл), 6%-ный раствор ГЭК (Рефортан 6%) - 1000,0 мл, препараты аутологичной крови (аутоплазма - 650,0 мл, аутоэритромасса - 555,0 мл). После превышения объема кровопотери 30% ОЦК дополнительно введено 250 мг преднизолона, при этом его общая дозировка достигла 8 мг/кг МТ, и 500 мг дицинона.

В приведенном примере интраоперационный гидробаланс (потери/объем инфузии) составил 1/1, а именно:

Потери: кровопотеря 2300 мл + диурез 250 мл + суточные потребности на момент завершения операции (12 часов без приема жидкости) = 1500 мл, перспирация 500 мл, дыхание 500 мл. Итого: 5050 мл.

Объем инфузии = 5105 мл.

Через 3 часа от начала операции субарахноидальная анестезия дополнена внутривенной анестезией. Всего за время анестезии (6 часов) введено: раствор сибазона - 10 мг, ГОМК - 4 г, диприван - 300 мг, фентанил - 0,5 мг.

Гемодинамические показатели в течение операции оставались стабильными: АД: 130/80-110/70-100/60-110/70 мм рт.ст., пульс: 80-76-68-90-88 уд./мин, ритмичный. Сатурация гемоглобина кислородом на фоне инсуффляции кислорода через носовой катетер стабильно 99%. Дыхание спонтанное в течение всей операции.

По окончании операции пациентка переведена в ПИТиР, где были продолжены наблюдение в динамике и интенсивная терапия массивной кровопотери. Через 30 и 60 минут после окончания операции введено по 500 мг дицинона.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В первые послеоперационные сутки по дренажу выделено 450,0 мл (10% ОЦК) геморрагического отделяемого и через 5 часов после установки дренажа возвращено 400,0 мл отфильтрованной дренажной жидкости.

Общий объем послеоперационной ИТТ составил 1400,0 мл, из которых 400,0 мл - дренажная жидкость, 500 мл - раствор ГЭК и 500 мл поляризующей смеси.

Через 6 часов после окончания операции и после определения времени свертывания крови по Ли-Уайту, которое было в пределах нормальных величин (5 минут 30 секунд), начато профилактическое введение клексана по 40 мг/сутки.

Дополнительно проводилась стероидная, антиферментная и антибактериальная терапия по показаниям. Питание с первых часов после операции энтеральное - 500,0 мл. Диурез самостоятельный, адекватный, не менее 60 мл/ч. Электрокардиографическая картина в динамике не отличалась от предоперационной.

В связи со снижением уровня общего белка на вторые послеоперационные сутки, для профилактики нарушения транскапиллярного обмена, проведена трансфузия донорской свежезамороженной плазмы - 300,0 мл и 10%-ного альбумина - 100,0 мл.

Об эффективности использованного способа восполнения массивной периоперационной кровопотери, объем которой составил 75% ОЦК, свидетельствует послеоперационная динамика показателей «красной крови» пациентки Л., которая представлена в таблице 2.

Таблица 2
Послеоперационная динамика показателей «красной крови»
1-е сутки после операции		2-е сутки после операции		3-и сутки после операции		5-е сутки после операции		7-е сутки после операции		14-е сутки после операции
Эритроци ты (10¹²/л)	Hb (г/л)	Эритроциты (10¹²/л)	Hb (г/л)	Эритроциты (10¹²/л)	Hb (г/л)	Эритроци ты (10¹²/л)	Hb (г/л)	Эритроциты (10¹²/л)	Hb (г/л)	Эритроциты (10¹²/л)	Hb (г/л)
3,5	110	3,0	90	3,2	98	3,4	98	3,4	102	3,7	118

На третьи сутки после операции больная переведена в палату профильного отделения. Выписана из стационара на 22-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Преимущества предлагаемого способа подтверждаются проведенными в клинике сравнительными исследованиями эффективности различных способов лечения периоперационной кровопотери.

Для этого пациенты, которым планировалось выполнение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, были разделены на две группы. В одной группе (n=52) восполнение периоперационной кровопотери проводили по заявляемому способу с предварительным забором аутокрови (ПЗА) и послеоперационным возвратом дренажной жидкости, в другой (n=25) - с использованием препаратов донорской крови.

Уже на этапе предоперационной подготовки выявлен положительный эффект предлагаемого способа кровосбережения. После предоперационных заборов отмечена нормализация морфологических свойств эритроцитов - снижение их объема и увеличение в них концентрации гемоглобина, что снижает риск нарушений кислородтранспортной функции крови. Также нормализовывались гемостатические свойства крови, в частности ретракция кровяного сгустка. В результате этого значимо снижался объем послеоперационной кровопотери (табл.3).

Таблица 3
Сравнение показателей гемограммы после двукратной ПЗА и в ее отсутствии (критерий Краскела-Уоллиса)
ПОКАЗАТЕЛЬ	ПЗА (N=52)	БЕЗ ЗАБОРА (N=25)	Р
Геморрагия интраоперационная (мл)	370 (300; 620)	345 (265;680)	0,038
Геморрагия послеоперационная (мл)	600 (450; 850)	830 (360; 1050)*	0,046
СОК (мкм)	93,7 (90; 103,2)*	107,3 (102; 114,5)	0,034
СКГ (г/л)	326,8 (302,3; 348,7)*	296,6 (280; 312,2)	0,028
Ретракция (%)	39 (26,5; 47,9)*	30,5 (26,4; 38,2)*	0,044
* - р<0,05 (критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони)

Кроме того, предоперационная заготовка компонентов аутокрови способствует снижению риска развития периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (оценка риска ишемии миокарда в предоперационном - табл.4 и послеоперационном периоде - табл.5).

Таблица 4
Оценка риска ишемии миокарда в предоперационном периоде
ПОКАЗАТЕЛЬ	ГРУППА ВОСПОЛНЕНИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОИ КРОВОПОТЕРИ
	ПЗА	Без ПЗА
Общее число пациентов	50	12
Вероятность ишемии [95% ДИ]	0,38 [0,171; 0,518]	0,67 [0,349; 0,901]
CAP, % [95% ДИ]	29[0,12; 0,6]
NNT	3,4

Таблица 5
Оценка риска ишемии миокарда в послеоперационном периоде
ПОКАЗАТЕЛЬ	ГРУППА ВОСПОЛНЕНИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОИ КРОВОПОТЕРИ
	ПЗА	Без ПЗА
Общее число пациентов	50	12
Вероятность ишемии [95% ДИ]	0,17 [0,021; 0,277]	0,92 [0,615; 0,998]
CAP, % [95% ДИ]	76 [0,56; 0,96]
NNT	1,3

О стимулирующем влиянии предоперационных гемаферезов на эритропоэз и более эффективном восполнении кровопотери с использованием предлагаемого способа свидетельствуют данные о динамике показателей «красной крови» в раннем послеоперационном периоде. Так, у пациентов с предоперационной заготовкой аутокрови и возвратом дренажной жидкости с 3-их суток послеоперационного периода отмечена стойкая нормализация концентрации эритроцитов и гемоглобина (эритроциты - 3,6(3,2; 4,1)×10¹²/л; гемоглобин - 132(128; 143) г/л). Эти показатели в указанный период значительно превышают аналогичные у пациентов из группы сравнения (эритроциты - 2,8(2,3; 3,1)×10¹²/л; гемоглобин - 91(82; 112) г/л), у которых к 7-м суткам после операции концентрация эритроцитов и гемоглобина сохраняется на таком же уровне и значительно ниже, чем сразу после окончания операции, несмотря на повторные гемотрансфузии донорских эритроцитов (эритроциты - 2,7(2,4; 3,3)×10¹²/л; гемоглобин - 89(84; 108) г/л).

О более эффективном восстановлении кислородтранспортной функции крови и отсутствии нарушений микроциркуляции при использовании приемов кровосбережения свидетельствует динамика концентрации лактата венозной крови. У пациентов с предоперационным забором аутокрови и возвратом дренажной жидкости концентрация лактата в предоперационном периоде и после операции сохраняется в пределах нормальных величин (1,9±0,25 ммоль/л и 1,3±0,12 ммоль/л, соответственно) и значимо ниже, чем в группе без применения кровосберегающих технологий (2,76±0,31 ммоль/л до операции и 2,2±0,42 ммоль/л после операции).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о большей эффективности и безопасности предлагаемого способа восполнения массивной периоперационной кровопотери.

Использование предлагаемого способа восполнения массивной периоперационной кровопотери позволяет проводить лечение массивной периоперационной кровопотери без использования донорских эритроцитов. При этом в послеоперационном периоде наблюдается раннее восстановление показателей «красной» крови. Возмещение кровопотери собственными эритроцитами эффективно поддерживает кислородтранспортную функцию крови, что позволяет не проводить искусственную вентиляцию легких. Применение в программе ИТТ аутоплазмы способствует поддержанию адекватного транскапиллярного обмена без применения донорской СЗП, что позволяет предотвратить отек интерстициального пространства и формирование синдрома полиорганной недостаточности.

Claims

Способ восполнения массивной периоперационной кровопотери, включающий предварительное определение дефицита жидкости в организме больного, ее интраоперационную коррекцию 5%-ным раствором глюкозы, свежезамороженной плазмой, эритроцитарной массой и введением преднизолона, отличающийся тем, что за 5 и 3 дня до операции проводят забор аутокрови в количестве 10% от объема циркулирующей крови (ОЦК) при каждом заборе, забранные объемы аутокрови фракционируют на плазму и эритроцитарную массу, при этом в течение 5-ти предоперационных дней вводят препараты железа в терапевтической дозе; за 40 мин до операции вводят 500 мг 12,5%-ного раствора дицинона, один объем аутоплазмы и начинают инфузию расчетной дозы 5%-ного раствора глюкозы и 500 мл 6%-ного раствора гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), при интраоперационной кровопотере 15-30% от ОЦК дополнительно вводят 250 мл 6%-ного раствора ГЭК, преднизолон в дозе 2-4 мг/кг массы тела и один объем аутоэритроцитарной массы, при кровопотере более 30% от ОЦК вводят вторые объемы аутоплазмы и аутоэритроцитарной массы, повторно вводят раствор дицинона в той же дозе, 250 мл 6%-ного раствора ГЭК, преднизолон в дозе 7-10 мг/кг массы тела; через 30 и 60 мин после операции вводят раствор дицинона в той же дозе; через 5 ч после операции проводят возврат отфильтрованной дренажной жидкости; через 6 ч после операции определяют время свертывания крови и при отсутствии гипокоагуляции вводят клексан (эноксапарин кальция) в профилактической дозе.