RU2363431C2

RU2363431C2 - Method of surgical correction of hypermetropia and hypermetropic astigmia in children

Info

Publication number: RU2363431C2
Application number: RU2007137350/14A
Authority: RU
Inventors: Николай Петрович Паштаев (RU); Николай Петрович Паштаев; Ирина Леонидовна Куликова (RU); Ирина Леонидовна Куликова
Priority date: 2007-10-10
Filing date: 2007-10-10
Publication date: 2009-08-10
Also published as: RU2007137350A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, more specifically to ophthalmology. Laser keratomileusis is done, involving cutting off the corneal cover and excimer laser action. A cut is made on the cornea with diametre of 9.75-10.0 mm and thickness of 110-90 mcm. Ablation is then done with increase of cylcoplegic refraction data by 1.0 dioptre, with regulated diametres of the optical and transition zones from 6.5 to 7.0 mm and from 2.2 to 2.5 mm, respectively. Intermissions are taken during laser ablation, during which the corneal bed is dried using a soft swab.

EFFECT: provision for high and stable results of refraction correction.

2 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано для лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей.The invention relates to medicine, and more specifically to the field of ophthalmology, and can be used to treat hyperopia and hyperopic astigmatism in children.

Распространенность гиперметропии и гиперметропического астигматизма как врожденной патологии на сегодняшний день составляет в среднем около 40%. Именно это рефракционное нарушение лежит в основе содружественного косоглазия, занимающего 2 место по распространенности среди других аметропии у детей в нашей стране и вызывающего сложное сенсорное нарушение - дисбинокулярную амблиопию. Традиционные консервативные методы лечения неэффективны при высокой степени гиперметропии и астигматизма, при сочетании гиперметропии с анизометропией высокой степени. Как известно амблиопия и нарушение бинокулярного зрения, часто сопровождающие гиперметропию высокой степени и астигматизм, практически не лечатся в зрелом возрасте, и это ограничивает качество жизни, будущий профессиональный и социальный статус ребенка.The prevalence of hyperopia and hyperopic astigmatism as a congenital pathology today is on average about 40%. It is this refractive disorder that underlies friendly strabismus, which occupies the 2nd place among other ametropias in children in our country and causes a complex sensory disturbance - dysbinocular amblyopia. Traditional conservative methods of treatment are ineffective with a high degree of hyperopia and astigmatism, with a combination of hyperopia with a high degree of anisometropia. As you know, amblyopia and binocular vision impairment, often accompanying high degree hyperopia and astigmatism, are practically not treated in adulthood, and this limits the quality of life, the future professional and social status of the child.

Коррекция гиперметропии на сегодняшний день является проблемой для рефракционной хирургии. Результаты любой рефракционной операции на роговице по поводу гиперметропии во многом уступают результатам коррекции миопии по рефракционному результату и по качеству зрения. Эта проблема обусловлена, прежде всего, сложностью создаваемого с помощью лазера гиперметропического профиля на поверхности роговицы. При коррекции миопии абляция производится в центральной оптической зоне и для выполнения всего диаметра абляции, включающего центральную оптическую и переходную зоны и не превышающего обычно 8,0 мм, достаточно диаметра роговичного лоскута 8,5-9,0 мм, сформированного механическим микрокератомом.Hypermetropia correction is today a problem for refractive surgery. The results of any refractive surgery on the cornea due to hyperopia are in many ways inferior to the results of the correction of myopia in terms of refractive results and in the quality of vision. This problem is caused, first of all, by the complexity of the hypermetropic profile created with a laser on the surface of the cornea. When correcting myopia, ablation is performed in the central optical zone and to complete the entire diameter of the ablation, including the central optical and transition zones and usually not exceeding 8.0 mm, a corneal flap diameter of 8.5-9.0 mm formed by a mechanical microkeratome is sufficient.

При гиперметропии лазерное воздействие производится на периферии роговицы за пределами незатронутой центральной оптической зоны. Роговица как бы «обтачивается» на периферии, чтобы центр стал более выпуклым, и рефракция глаза усилилась. При этом для хороших рефракционных и визуальных результатов центральная оптическая зона должна быть 6,0 мм и более, а переходная зона не менее 2,2 мм, чтобы общий диаметр абляции составлял не менее 8,75 мм. Поэтому для коррекции гиперметропии по методу лазерного in situ кератомилеза роговичный лоскут должен быть как можно больше и составлять 9,75-10,0 мм. Если размер роговичного лоскута, сформированный микрокератомом, будет недостаточным, то во время абляции лазерное воздействие будет выходить за пределы сформированного ложа роговицы и попадать на эпителий роговицы, а это может привести в последующем к врастанию эпителия под роговичный лоскут и индуцировать астигматизм. Если уменьшить диаметр оптической зоны, чтобы уложить размер абляции в сформированное ложе роговицы, то рефракционный эффект будет заведомо ниже запланированного и хуже качество зрения. Большой диаметр центральной оптической зоны является важным критерием отсутствия индуцированных аберраций высшего порядка, ухудшения качества зрения в послеоперационном периоде, а достаточный размер переходной зоны является важным условием для уменьшения выраженной гиперплазии эпителия в этой зоне и стабильности рефракционного эффекта.With hyperopia, laser irradiation is performed on the periphery of the cornea outside the unaffected central optical zone. The cornea, as it were, is “sharpened” on the periphery, so that the center becomes more convex, and the refraction of the eye intensifies. Moreover, for good refractive and visual results, the central optical zone should be 6.0 mm or more, and the transition zone should be at least 2.2 mm so that the total diameter of ablation is at least 8.75 mm. Therefore, for the correction of hyperopia by the method of laser in situ keratomileusis, the corneal flap should be as large as possible and be 9.75-10.0 mm. If the size of the corneal flap formed by the microkeratome is insufficient, then during ablation the laser action will go beyond the formed bed of the cornea and fall on the corneal epithelium, and this can subsequently lead to the growth of the epithelium under the corneal flap and induce astigmatism. If you reduce the diameter of the optical zone to fit the size of ablation into the formed bed of the cornea, then the refractive effect will be obviously lower than planned and the quality of vision will be worse. The large diameter of the central optical zone is an important criterion for the absence of higher-order induced aberrations, the deterioration of the quality of vision in the postoperative period, and a sufficient size of the transition zone is an important condition for reducing pronounced epithelial hyperplasia in this zone and the stability of the refractive effect.

Кроме этого, содержание коллагена в детской роговице в 2-3 раза ниже, чем во взрослой роговице. Поэтому при равных исходных данных у детей эффект будет ниже и, следовательно, необходимо использовать другие параметры в проведении лазерной операции при коррекции гиперметропии и астигматизма, начиная с планирования алгоритма операции и заканчивая размерами зоны формируемой абляции.In addition, the collagen content in the children's cornea is 2-3 times lower than in the adult cornea. Therefore, with equal initial data in children, the effect will be lower and, therefore, it is necessary to use other parameters in carrying out a laser operation for the correction of hyperopia and astigmatism, starting with planning the operation algorithm and ending with the size of the formed ablation zone.

Известен способ коррекции гиперметропии у детей по известному стандартному методу лазерного in situ кератомилеза - LASIK (Медведева Н.И., Шелудченко В.М. Выбор метода хирургической коррекции гиперметропической анизометропии у детей. Вестник офтальмологии, №6, 2003, с.14-18). Авторы предлагают оптимальный параметр для оптической зоны абляции 5,0 мм, срез роговичного лоскута на глубину от 130 до 180 мкм и коллибровку профиля абляции на величину +2,0 дптр. Однако оптическая зона величиной 5,0 мм не только усиливает оптические аберрации глаза и снижает качество зрения, но и дает нестабильный и небольшой рефракционный результат, так как увеличивает риск гиперплазии роговицы по краю эпителиальной крышки и вызывающей регресс эффекта операции. Сами авторы отмечают жалобы на различные оптические недостатки зрения или аберрации высшего порядка от 81% до 100% случаев. При этом авторы отмечают выраженный регресс рефракционного эффекта операции от 0,5 до 3,25 дптр даже при задании алгоритма профиля абляции на 2,0 дптр больше исходных данных рефрактометрии, поэтому предлагают технологию LASIK для коррекции гиперметропии только до 3,0 дптр. Помимо этого следует отметить, что коллибровка профиля абляции на +2,0 дптр больше исходных параметров рефракции далеко не всегда возможна, особенно на тонких роговицах. При этом значительно увеличивает время абляции, так как для удаления 1,0 дптр гиперметропии требуется в среднем в два раза больше времени, чем на устранение 1,0 дптр миопии, и это осложняет процедуру операции. Кроме этого, само по себе срезание роговичного лоскута на глубину 160-180 мкм не только ослабляет механические свойства роговицы, разрывая коллагеновые фибриллы более плотные и упорядочено расположенные в средних и глубоких слоях, чем в более поверхностных слоях роговицы на глубине 90-100 мкм, но и с лазерным воздействием увеличивает глубину проникновения лазерного вмешательства, что также ослабляет роговицу, особенно при диаметре оптической зоны всего 5,0 мм, где лазерное вмешательство происходит ближе к центру роговицы, где она тоньше. Толстые роговичные лоскуты нежелательны при коррекции гиперметропии еще и потому, что они сглаживают сложный профиль гиперметропической абляции, ослабляя при этом рефракционный эффект операции.There is a method of correcting hyperopia in children according to the well-known standard method of laser in situ keratomileusis - LASIK (Medvedeva N.I., Sheludchenko V.M. Choice of surgical correction of hyperopic anisometropia in children. Bulletin of Ophthalmology, No. 6, 2003, p.14-18 ) The authors propose the optimal parameter for the optical ablation zone of 5.0 mm, a section of the corneal flap to a depth of 130 to 180 μm, and a calibration of the ablation profile by +2.0 diopters. However, the 5.0 mm optical zone not only enhances optical aberrations of the eye and reduces the quality of vision, but also gives an unstable and small refractive result, since it increases the risk of corneal hyperplasia along the edge of the epithelial lid and the regression effect of the operation. The authors themselves note complaints about various optical visual impairments or higher order aberrations from 81% to 100% of cases. At the same time, the authors note a pronounced regression of the refractive effect of the operation from 0.5 to 3.25 diopters, even when the ablation profile algorithm is set to 2.0 diopters higher than the initial refractometry data, therefore, they propose LASIK technology for hypermetropia correction only up to 3.0 diopters. In addition, it should be noted that the calibration of the ablation profile by +2.0 diopters more than the initial parameters of refraction is far from always possible, especially on thin corneas. At the same time, it significantly increases the time of ablation, since removal of 1.0 diopters of hyperopia requires an average of twice as much time as eliminating 1.0 diopters of myopia, and this complicates the procedure of the operation. In addition, the mere cutting of the corneal flap to a depth of 160-180 μm not only weakens the mechanical properties of the cornea, tearing collagen fibrils more dense and orderly located in the middle and deeper layers than in the more surface layers of the cornea at a depth of 90-100 μm, but and with laser exposure increases the depth of penetration of the laser intervention, which also weakens the cornea, especially when the diameter of the optical zone is only 5.0 mm, where laser intervention occurs closer to the center of the cornea, where it is thinner. Thick corneal flaps are undesirable in the correction of hyperopia even because they smooth the complex profile of hyperopia ablation, while weakening the refractive effect of the operation.

Поэтому поиск новых способов хирургической коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей является актуальным.Therefore, the search for new methods of surgical correction of hyperopia and hyperopic astigmatism in children is relevant.

Задачей изобретения является разработка безопасного, прогнозируемого и эффективного способа хирургической коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей.The objective of the invention is to develop a safe, predictable and effective method for the surgical correction of hyperopia and hyperopic astigmatism in children.

Техническим результатом изобретения является получение высоких рефракционных и функциональных результатов по восстановлению остроты и качества зрения у детей.The technical result of the invention is to obtain high refractive and functional results in restoring visual acuity and quality of vision in children.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургической коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма у детей, согласно изобретению, выполняют усовершенстованный гиперметропический лазерный in situ кератомилез для детей - HYPELIK (hyperopic pediatric laser in situ keratomileusis) по оптимизированной методике, при этом производят срез микрокератомом роговичного лоскута диаметром 9,75-10,0 мм и толщиной 110-90 мкм, затем производят гиперметропический профиль абляции согласно алгоритму операции с увеличением данных циклоплегической рефракции на 1,0 дптр, с регулируемыми диаметрами оптической зоны от 6,5 до 7,0 мм и переходной зоны от 2,2 до 2,5 мм, с общим диаметром абляции 8,75-9,25 мм, с остановками во время лазерной абляции для уменьшения производимого теплового воздействия, очистки и высушивания стромального ложа роговицы мягким тупфером, затем промывают стромальное ложе физиологическим раствором, производят укладку и репозицию роговичного лоскута, затем фиксируют роговичный лоскут мягкой контактной линзой, которую снимают на следующий день после операции. Способ хирургической коррекции, согласно изобретению, осуществляется следующим образом.The technical result is achieved by the fact that in the method of surgical correction of hyperopia and hyperopic astigmatism in children, according to the invention, an advanced hyperopic laser in situ keratomileusis for children is performed - HYPELIK (hyperopic pediatric laser in situ keratomileusis) according to an optimized technique, while a corneal microkeratome is cut off with a diameter of 9.75-10.0 mm and a thickness of 110-90 microns, then produce a hyperopic ablation profile according to the algorithm of the operation with an increase in cycloplegic refraction data by 1.0 diopters, with adjustable diameters of the optical zone from 6.5 to 7.0 mm and transition zone from 2.2 to 2.5 mm, with a total ablation diameter of 8.75-9.25 mm, with stops during laser ablation to reduce the thermal effect, clean and dry the stromal bed of the cornea with a soft tuffer, then wash the stromal bed with saline, lay and reposition the corneal flap, then fix the corneal flap with a soft contact lens, which is removed the next day after the operation. The method of surgical correction according to the invention is as follows.

HYPELIK выполняют с помощью отечественной сканирующей эксимерлазерной установки «Микроскан», в которой разработаны и обоснованы оптимальные конструкционные параметры и алгоритмы сканирования современного эксимерного лазера: «микролинзирование», профиль распределения энергии в луче - «диафрагмальный гаусс» с диметром абляции 0,7 мм, частота следования импульсов 200 Гц, система активного слежения. Это обеспечивает более высокую скорость лазерного воздействия по сравнению с «Микроскан» с частотой следования импульсов 100 Гц и размером пятна 1,1 мм и гладкость формируемой абляционной поверхности с исключением нежелательного воздействия лазерного излучения за пределами запланированной зоны абляции. Это особенно важно при коррекции гиперметропии, так как форма роговицы после операции в месте лазерного воздействия более сложная, чем при коррекции миопии.HYPELIK is performed using the Microscan domestic scanning excimer laser facility, in which the optimal design parameters and scanning algorithms for a modern excimer laser are developed and justified: “microlensing,” “beam diaphragm Gauss” energy distribution profile with 0.7 mm ablation diameter, frequency pulse repetition 200 Hz, active tracking system. This provides a higher speed of laser exposure compared to Microscan with a pulse repetition rate of 100 Hz and a spot size of 1.1 mm and the smoothness of the formed ablation surface with the exception of unwanted exposure to laser radiation outside the planned ablation zone. This is especially important in the correction of hyperopia, since the shape of the cornea after surgery at the site of laser exposure is more complex than in the correction of myopia.

Схема гиперметропического профиля абляции с размерами зон по HYPELIK представлена на чертеже. Позиция 1 - центральная оптическая зона, 2 - переходная зона (зона непосредственно лазерной абляции), 3 - общий диаметр абляции, 4 - лазерное пятно, 5 - роговичный лоскут, 6 - периферическая интактная зона.A diagram of the hyperopic ablation profile with zone sizes according to HYPELIK is shown in the drawing. Position 1 is the central optical zone, 2 is the transition zone (the zone of direct laser ablation), 3 is the total diameter of the ablation, 4 is the laser spot, 5 is the corneal flap, 6 is the peripheral intact zone.

В конъюнктивальную полость закапывают 0,5% р-ра алкаина и наносят разметки на роговицу. Далее под наркозом (у детей до 12-13 лет) или местной анестезией глазное яблоко фиксируют вакуумным кольцом и проводят срез роговичного лоскута 5 размером 9,75-10,0 мм по данным стандартных номограмм для микрокератомов фирмы «Moria». Срез производят либо автоматическим круговым микрокератомом «М-2», либо ручным газовым продольным микрокератомом «М-Оnе» с головками 110-90 мкм. Выбор микрокератома определяется исходными параметрами роговицы. У детей с гиперметропией нередко диаметр роговицы бывает менее 11,5 мм. В этих случаях для создания нужного диаметра лоскута 5 в 9,75-10,0 мм используют ручной газовый микрокератом «M-One» с вакуумным кольцом «H», использующимся именно для коррекции гиперметропии и создания большого диаметра лоскута, и стопорным кольцом «-8,5» или «9,0». При исходном диаметре роговицы 11,5 мм и более используют автоматизированный микрокератом «М-2» с вакуумным кольцом «-1» и стопорным кольцом «-8,5». Размер создаваемого роговичного лоскута 5 играет важную роль, так как именно он определяет возможность создания большого размера оптической 1 и переходной зон 2 и укладывания всего объема или диаметра лазерного воздействия 3 в пределах сформированного ложа роговицы. Выхождение лазерной абляции за пределы сформированного ложа обычно ведет к осложнениям, таким как индуцированный астигматизм. Лоскут роговицы 5 откидывают кверху на ножке, расположенной на 12 часах, при использовании автоматизированного микрокератома или с носовой стороны при использовании ручного газового микрокератома и складывают конвертом. Выполняют лазерное воздействие по усовершенствованной гиперметропической номограмме для детей - проводят абляцию с увеличением данных циклоплегической рефракции на 1,0 дптр. Запланированное увеличение данных циклоплегической рефракции обусловлено особенностями детской роговицы. Большее содержание воды и меньшее содержание коллагена в роговице по сравнению с взрослыми - одна из основных причин недокоррекции у детей. Это приводит к более слабому механическому напряжению в роговице после лазерного воздействия, поэтому для получения большего эффекта операции целесообразно увеличить объем воздействия на 1,0 дптр. Пятно лазерной абляции 4, составляющее 0,7 мм, и характеристики используемого лазера обеспечивают гладкость формируемой поверхности и скорость абляции. Диаметр оптической зоны 1 составляет 6,5 мм - 7,0 мм, диаметр переходной зоны 2 - 2,2-2,5 мм. Чем больше диаметры зон, тем выше эффект операции. Диаметры этих зон определяются размером формируемого роговичного лоскута 5 и соответственно сформированного после срезания крышки ложа роговицы. Поэтому важно получить большой и функциональный роговичный лоскут 5 по методике HYPELIK для получения качественной функциональной оптической зоны, складывающейся из диаметров оптической 1 и переходной 2 зон и определяющей остроту и качество зрения. Большой размер оптической зоны 1 важен для получения хорошего результата после операции еще и потому, что в результате увеличения центральной оптической функциональной зоны уменьшается риск децентрации абляции и уменьшаются послеоперационные индуцированные аберрации. Помимо этого увеличение оптической 1 и переходной 2 зон приводит к увеличению общего диаметра абляции 3 до 8,75-9,25 мм и уменьшению периферической незатронутой лазерным воздействием зоны 6. В результате изменения биомеханических свойств роговицы после операции - усиления преломления в центре за счет кругового лазерного воздействия в параоптической (парацентральной) зоне с диаметром 6,5 мм и более и увеличения общего диаметра лазерного воздействия 3, вторичные изменения в периферической зоне 6, являющиеся релаксирующими и расслабляющими, сводятся к минимуму. В итоге регресс рефракционного эффекта операции и риск эпителиальной гиперплазии по краю лоскута значительно уменьшаются. Кроме этого, чем больше размер переходной зоны 2, тем более ровный и плавный профиль создаваемой поверхности, нет резких изменений кривизны и неровностей на периферии лазерного воздействия, а значит меньше риск гиперплазии эпителия и стабильнее рефракционный эффект операции. Плавная и широкая переходная зона 2, где непосредственно идет лазерная абляция - это залог лучшего клинического результата операции. Во время лазерной абляции у детей больше выделяется воды, по сравнению с взрослыми, и в результате часть энергии лазерного воздействия тратится на ее испарение, что приводит к гипоэффекту операции. Поэтому во время процедуры необходимо высушивать роговичное ложе мягким тупфером по мере выделения избыточной влаги. Кроме этого, на коррекцию 1 дптр гиперметропии тратится почти в 2 раза больше времени, чем на коррекцию миопии, что вызывает образование значительного тепла во время абляции. Поэтому, помимо вышесказанного, запланированные остановки позволяют рассеивать это избыточное тепло и очищать стромальное ложе от продуктов абляции, которые не полностью испаряются и эвакуируются во время лазерной процедуры и откладываются на внутренней поверхности стромального ложа. Лоскут укладывают на прежнее место канюлей. Тщательно промывают интерфейс физиологическим раствором BSS и производят укладку и адгезию лоскута мягким тупфером по предварительным меткам. Тонкий и равномерный лоскут плавно покрывает сложный профиль роговицы, сформированный после лазерного воздействия. Толщина роговичного лоскута в пределах 90-110 мкм играет важную роль в мягком повторении сложного гиперметропического профиля абляции. Если лоскут толще, то после укладки он сглаживает профиль абляции. Помимо этого, разрезание микрокератомом более глубоких слоев роговицы, где коллагеновые волокна толще, прочнее и упорядоченные, значительно ослабляет биомеханические свойства роговицы, особенно в месте последующего лазерного воздействия. И как компенсация на это, сильно расслабляется и в итоге утолщается роговица на периферии, где не было лазерного воздействия. Роговица как бы пытается скомпенсировать уменьшение роговичной ткани и ее ослабление в одном месте, утолщением в другом интактном месте. Это утолщение роговицы на периферии, близко расположенное к месту лазерного воздействия, сглаживает переходную зону абляции и тем самым уменьшает рефракционный эффект операции при гиперметропии. Поэтому маленькие оптические зоны 5,0-5,5 мм и толстые роговичные лоскуты 130-160 мкм дают небольшой и нестабильный рефракционный эффект. Для максимального нивелирования отрицательного биомеханического ответа роговицы в месте лазерного воздействия и на интактной периферии и сохранения ее биомеханических прочностных свойств необходимо делать тонкий роговичный лоскут и большую оптическую зону. В поверхностных слоях роговицы коллагеновые волокна тоньше, менее упорядоченно расположены, поэтому крышка толщиной 90-110 мкм предпочтительнее. Остаточная толщина роговичного ложа после лазерного воздействия составляет 290-300 мкм. Удаляют векорасширитель и просят пациента поморгать, затем закапывают в конъюнктивальную полость раствор антибиотика (Тобрекс) и накладывают мягкую контактную линзу на роговицу для фиксации роговичного лоскута.In the conjunctival cavity, 0.5% alkaline solution is instilled and markings are applied to the cornea. Then, under anesthesia (in children up to 12-13 years old) or local anesthesia, the eyeball is fixed with a vacuum ring and a corneal flap 5 is cut with a size of 9.75-10.0 mm according to the standard nomograms for Moria microkeratomas. The slice is produced either by an automatic circular microkeratome "M-2" or a manual gas longitudinal microkeratome "M-One" with heads of 110-90 microns. The choice of microkeratome is determined by the initial parameters of the cornea. In children with hyperopia, the diameter of the cornea is often less than 11.5 mm. In these cases, to create the desired flap diameter 5 in 9.75-10.0 mm, use the manual gas microkeratome “M-One” with a vacuum ring “H”, which is used precisely for correcting hyperopia and creating a large flap diameter, and a retaining ring “- 8.5 "or" 9.0 ". When the initial diameter of the cornea is 11.5 mm or more, an automated microkeratum “M-2” with a vacuum ring “-1” and a retaining ring “-8.5” is used. The size of the created corneal flap 5 plays an important role, since it determines the possibility of creating a large size of the optical 1 and transition zones 2 and laying the entire volume or diameter of the laser irradiation 3 within the formed bed of the cornea. Moving laser ablation beyond the formed bed usually leads to complications, such as induced astigmatism. The corneal flap 5 is thrown up on a leg located at 12 o’clock when using an automated microkeratome or on the nasal side when using a manual gas microkeratome and folded with an envelope. Laser exposure is performed according to an improved hyperopic nomogram for children - they perform ablation with an increase in cycloplegic refraction data by 1.0 diopters. The planned increase in cycloplegic refraction data is due to the characteristics of the children's cornea. A higher water content and lower collagen content in the cornea compared with adults is one of the main causes of under-correction in children. This leads to a weaker mechanical stress in the cornea after laser exposure, therefore, to obtain a greater effect of the operation, it is advisable to increase the volume of exposure by 1.0 diopters. A laser ablation spot 4 of 0.7 mm and the characteristics of the laser used ensure the smoothness of the formed surface and the ablation rate. The diameter of the optical zone 1 is 6.5 mm - 7.0 mm, the diameter of the transition zone 2 is 2.2-2.5 mm. The larger the diameters of the zones, the higher the effect of the operation. The diameters of these zones are determined by the size of the formed corneal flap 5 and accordingly formed after cutting the lid of the corneal bed. Therefore, it is important to obtain a large and functional corneal flap 5 according to the HYPELIK technique to obtain a high-quality functional optical zone, consisting of the diameters of the optical 1 and transitional 2 zones and determining the acuity and quality of vision. The large size of the optical zone 1 is important for obtaining a good result after surgery also because, as a result of an increase in the central optical functional zone, the risk of decentralization of ablation decreases and postoperative induced aberrations are reduced. In addition, an increase in the optical 1 and transitional 2 zones leads to an increase in the total diameter of ablation 3 to 8.75–9.25 mm and a decrease in the peripheral laser-free zone 6. As a result of a change in the biomechanical properties of the cornea after surgery, the center of refraction is enhanced by circular laser irradiation in the paraoptic (paracentral) zone with a diameter of 6.5 mm or more and an increase in the total diameter of the laser irradiation 3, secondary changes in the peripheral zone 6, which are relaxing and relaxing, tsya to a minimum. As a result, the regression of the refractive effect of the operation and the risk of epithelial hyperplasia along the edge of the flap are significantly reduced. In addition, the larger the size of transition zone 2, the more even and smooth the profile of the created surface, there are no sharp changes in curvature and irregularities on the periphery of the laser exposure, which means that there is less risk of epithelial hyperplasia and a more stable refractive effect of the operation. Smooth and wide transition zone 2, where laser ablation takes place directly, is the key to the best clinical result of the operation. During laser ablation, more water is released in children compared to adults, and as a result, part of the laser energy is spent on its evaporation, which leads to an hypoeffect of the operation. Therefore, during the procedure, it is necessary to dry the corneal bed with a soft tuffer as excess moisture is released. In addition, almost 2 times as much time is spent on the correction of 1 diopter of hyperopia than on the correction of myopia, which causes the formation of significant heat during ablation. Therefore, in addition to the above, the planned stops allow you to dissipate this excess heat and clean the stromal bed of ablation products that are not completely vaporized and evacuated during the laser procedure and deposited on the inner surface of the stromal bed. The flap is placed in its original place by cannula. The interface is thoroughly washed with physiological saline BSS and the flap is laid and adhered with a soft tuffer according to preliminary marks. A thin and uniform flap smoothly covers the complex corneal profile formed after laser irradiation. The thickness of the corneal flap in the range of 90-110 μm plays an important role in the soft repetition of a complex hyperopic ablation profile. If the flap is thicker, then after laying it smooths the ablation profile. In addition, microkeratome cutting of the deeper layers of the cornea, where the collagen fibers are thicker, stronger and more ordered, significantly weakens the biomechanical properties of the cornea, especially at the site of subsequent laser exposure. And as compensation for this, it relaxes greatly and as a result, the cornea thickens at the periphery, where there was no laser exposure. The cornea, as it were, is trying to compensate for the decrease in corneal tissue and its weakening in one place, by thickening in another intact place. This thickening of the cornea at the periphery, close to the place of laser exposure, smoothes the transitional ablation zone and thereby reduces the refractive effect of the operation during hyperopia. Therefore, small optical zones of 5.0-5.5 mm and thick corneal flaps 130-160 microns give a small and unstable refractive effect. To maximize the negative biomechanical response of the cornea at the site of laser irradiation and on the intact periphery and preserve its biomechanical strength properties, it is necessary to make a thin corneal flap and a large optical zone. In the surface layers of the cornea, collagen fibers are thinner, less ordered, so a lid 90-110 microns thick is preferable. The residual thickness of the corneal bed after laser irradiation is 290-300 microns. The eyelid expander is removed and the patient is asked to blink, then the antibiotic solution (Tobrex) is instilled into the conjunctival cavity and a soft contact lens is applied to the cornea to fix the corneal flap.

После операции пациента тщательно наблюдают в течение 3-4 часов. Фиксационная контактная линза снимается на следующий день после операции. Обследование проводят через 1, 3, 7 сутки, 1, 3, 6, 12 месяцев, 1,5 года после операции. В послеоперационном периоде назначают гормоны по схеме на 3 недели (Дексаметазон), антибиотики на 10 дней (Тобрекс) и нестероидные противовоспалительные средства в течение 1 недели (Индоколир). Для более быстрого восстановления трофики и иннервации роговицы, активации местного иммунитета в ответ на лазерное воздействие и разрез микрокератомом назначают имуномодуляторы (Суперлимф, Деринат), а для стабилизации слезной пленки препараты искусственной слезы (Офтагель, Систейн) в течение 1-1,5 месяцев после операции. В первые недели присутствует временная миопическая чрезмерная коррекция, запрограммированная заранее и обусловленная прежде всего хорошей аккомодацией у детей, необходимая в дальнейшем для компенсации регрессии, имеющей место в первый месяц после операции. Зрительные функции восстанавливаются в течение 3-4 недель, стабилизация рефракции происходит в течение 3 месяцев после операции.After surgery, the patient is carefully observed for 3-4 hours. The fixation contact lens is removed the day after surgery. The examination is carried out after 1, 3, 7 days, 1, 3, 6, 12 months, 1.5 years after the operation. In the postoperative period, hormones are prescribed according to the scheme for 3 weeks (Dexamethasone), antibiotics for 10 days (Tobrex) and non-steroidal anti-inflammatory drugs for 1 week (Indocolir). For faster restoration of trophic trophism and innervation of the cornea, activation of local immunity in response to laser irradiation and microkeratome incision, immunomodulators (Superlimf, Derinat) are prescribed, and artificial tear preparations (Oftagel, Systeyn) are prescribed for stabilization of the tear film within 1-1.5 months after operations. In the first weeks, there is a temporary myopic over-correction, programmed in advance and due primarily to good accommodation in children, necessary in the future to compensate for the regression that occurs in the first month after surgery. Visual functions are restored within 3-4 weeks, stabilization of refraction occurs within 3 months after surgery.

При выполнении HYPELIK возможно получение рефракционного эффекта до 4,5-5,0 дптр у детей. При этом, как при любой рефракционной операции, а особенно при коррекции гиперметропии, когда создается сложный профиль на роговице, возможно увеличение аберраций высшего порядка по сравнению с их исходным уровнем. В этом случае увеличение оптической и переходной зон способствует уменьшению индуцированных аберраций. По данным топографического исследования роговицы с помощью автоматизированного кератотопографа TMS-3 «Tomey» аберрации высшего порядка по индексу Фурье до операции составляли в 3,0 мм зрачковой зоне 0,09±0,05 дптр, в 6,0 мм зрачковой зоне 0,19±0,07 дптр, после HYPELIK в 3,0 мм зрачковой зоне 0,18±0,03 дптр, в 6,0 мм зрачковой зоне 0,29±0,02 дптр. Таким образом, после HYPELIK аберрации высшего порядка по индексу Фурье увеличиваются незначительно и не оказывают существенного влияния на клинико-функциональные результаты, полученные в результате уменьшения аберраций низшего порядка, а именно гиперметропии и астигматизма.When performing HYPELIK, it is possible to obtain a refractive effect of up to 4.5-5.0 diopters in children. Moreover, as with any refractive surgery, and especially with the correction of hyperopia, when a complex profile is created on the cornea, an increase in higher aberrations is possible compared to their initial level. In this case, an increase in the optical and transition zones contributes to a decrease in induced aberrations. According to a topographic study of the cornea using the TMS-3 Tomey automated keratotopograph, higher-order Fourier index aberrations before surgery were 0.09 ± 0.05 diopters in the 3.0 mm pupil zone and 0.19 in the 6.0 mm pupillary region ± 0.07 diopters, after HYPELIK in the 3.0 mm pupil zone 0.18 ± 0.03 diopters, in the 6.0 mm pupil zone 0.29 ± 0.02 diopters. Thus, after HYPELIK, higher-order aberrations by the Fourier index increase slightly and do not significantly affect the clinical and functional results obtained by reducing lower-order aberrations, namely hyperopia and astigmatism.

Потеря эндотелиальных клеток, диагностированная с помощью эндотелиального микроскопа модели ЕМ-1000 фирмы «Tomey Corporation», не превышает 1-2%. Исследование проницаемости гематоофтальмического барьера с помощью метода лазерной тиндалеметрии, сделанного на аппарате Kowa-500 (Япония), как объективного показателя травматичности операции, показывает, что поток белка и клеток во влаге передней камеры после операции практически не изменяется. Он составляет в среднем 4,36±1,21/1,01±0,31 фотон в миллисекунду/1 мм³, что является показателем нормы и подтверждает щадящую методику операции. Адекватность конструкционных параметров установки «Микроскан» (Россия) подтверждена результатами морфологических и клинико-экспериментальных исследований, и доказана безопасность применения установки в хирургии роговицы, и особенно у детей. При необходимости через 3-4 месяца после операции проводят консервативное лечение остаточной амблиопии (лазерстимуляция, фотостимуляция, упражнения на компьютере, медикаментозное лечение).The loss of endothelial cells, diagnosed using an endothelial microscope model EM-1000 firm "Tomey Corporation", does not exceed 1-2%. The study of the permeability of the blood-ophthalmic barrier using the laser tyndalemetry method, made on the Kowa-500 apparatus (Japan), as an objective indicator of the invasiveness of the operation, shows that the flow of protein and cells in the moisture of the anterior chamber after the operation is practically unchanged. It averages 4.36 ± 1.21 / 1.01 ± 0.31 photons per millisecond / 1 mm ³ , which is an indicator of the norm and confirms the gentle operation technique. The adequacy of the design parameters of the Microscan installation (Russia) is confirmed by the results of morphological and clinical experimental studies, and the safety of the installation in corneal surgery, and especially in children, has been proved. If necessary, conservative treatment of residual amblyopia (laser stimulation, photostimulation, computer exercises, drug treatment) is carried out 3-4 months after the operation.

Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.The invention is illustrated by the following examples.

Пример 1. Больной М., 13 лет. Диагноз: анизометропия. ОД - гиперметропия высокой степени, амблиопия средней степени. ОС - здоров. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция и плеоптическое лечение.Example 1. Patient M., 13 years old. Diagnosis: anisometropia. OD - high degree hyperopia, moderate amblyopia. OS is healthy. History: inconsistent spectacle correction and pleoptic treatment.

Острота зрения правого глаза 0,2 sph +1,15 cyl -0,5ax109° = 0,3; кератометрия: 43,75 ax 90°, 42,75 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +5,50 cyl -0,5 ax 112° дптр, РОЗ - 0,5. Пахиметрия в центре 662 мкм. ПЭК=2750 клеток/мм². Поток белка и клеток в передней камере - 3,09±0,04/1,01±0,22 фотон в миллисекунду/1 мм³. Аберрации высшего порядка по индексу Фурье в 3,0 мм зоне зрачка 0,09 дптр, в 6,0 мм зоне зрачка 0,19 дптр.Visual acuity of the right eye 0.2 sph +1.15 cyl -0.5ax109 ° = 0.3; keratometry: 43.75 ax 90 °, 42.75 diopters, refractometry under cycloplegia sph + 5.50 cyl -0.5 ax 112 ° diopters, ROS - 0.5. Pachymetry in the center of 662 microns. PEC = 2750 cells / mm ² . The flow of protein and cells in the anterior chamber is 3.09 ± 0.04 / 1.01 ± 0.22 photon per millisecond / 1 mm ³ . Higher order aberrations according to the Fourier index in the 3.0 mm pupil zone 0.09 diopters, in the 6.0 mm pupil zone 0.19 diopters.

Острота зрения левого глаза 1,0, характер зрения бинокулярный.Visual acuity of the left eye is 1.0, the nature of vision is binocular.

Пациенту под местной анестезией произведен HYPELIK на правый глаз. Диаметр роговичного лоскута 10,0 мм, толщина 110 мкм. После среза крышки произведена лазерная абляция по номограмме с увеличением алгоритма лазерного воздействия на 1,0 дптр по сферическому компоненту рефракции в условиях циклоплегии: sph +6,50 cyl -0,5 ax 112°. Диаметр оптической зоны 7,0 мм, переходной зоны 2,5 мм, общей зоны 9,5 мм. Во время лазерной абляции производили краткосрочные остановки каждые 8-10 секунд для обсушивания и очистки ложа абляции. После абляции остаточная толщина роговицы 303 мкм. После тщательной укладки роговичной крышки мягкими тупферами наложена фиксационная контактная линза.A patient under local anesthesia performed HYPELIK on the right eye. The diameter of the corneal flap is 10.0 mm, the thickness is 110 microns. After cutting the lid, laser ablation was performed according to the nomogram with an increase in the laser exposure algorithm by 1.0 diopters for the spherical component of refraction under cycloplegia conditions: sph + 6.50 cyl -0.5 ax 112 °. The diameter of the optical zone is 7.0 mm, the transition zone is 2.5 mm, and the total zone is 9.5 mm. During laser ablation, short stops were made every 8-10 seconds to dry and clean the ablation bed. After ablation, the residual thickness of the cornea is 303 microns. After careful laying of the corneal cap, a fixation contact lens is applied with soft tuffers.

На следующий день снята контактная линза. Послеоперационный период без особенностей, Дексаметазон по схеме на 4 недели, Тобрекс на 10 дней, Индоколир в течение 1 недели, препараты искусственной слезы (Офтагель, Систейн) в течение 1-1,5 месяцев.The next day, the contact lens was removed. The postoperative period without features, Dexamethasone according to the scheme for 4 weeks, Tobrex for 10 days, Indocolir for 1 week, artificial tear preparations (Oftagel, Systeyn) for 1-1.5 months.

При выписке острота зрения правого глаза 0,3 с Sрh -1,5 дптр=0,5; кератометрия 49,75 ax 99°, 48,25 дптр. Поток белка и клеток во влаге передней камеры после операции увеличился незначительно до 4,30±0,11/2,00±0,21 фотон в миллисекунду/1 мм³ и на 3 день составил 3,18±0,09/1,00±0,31 фотон в миллисекунду/1 мм³, что соответствовало дооперационным значениям. Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза 0,5 с коррекцией 0,7; кератометрия 48,25 ax 85°, 47,15 дптр. Рефрактометрия в условиях циклоплегии ОД - sph +0,75 суl -1,5 ax 3° дптр. Аберрации высшего порядка по индексу Фурье в 3,0 мм зоне зрачка 0,15 дптр, в 6,0 мм зоне зрачка 0,27 дптр. Через 1 год острота зрения остается прежней, характер зрения бинокулярный. Потеря ПЭК составила 1% от исходных данных. Полученный рефракционный эффект составил по сферическому эквиваленту 4,75 дптр.When discharged, the visual acuity of the right eye is 0.3 s Sh -1.5 diopters = 0.5; keratometry 49.75 ax 99 °, 48.25 diopters. The flow of protein and cells in the moisture of the anterior chamber after surgery increased slightly to 4.30 ± 0.11 / 2.00 ± 0.21 photons per millisecond / 1 mm ³ and on day 3 amounted to 3.18 ± 0.09 / 1, 00 ± 0.31 photon per millisecond / 1 mm ³ , which corresponded to preoperative values. 3 months after surgery, the visual acuity of the right eye is 0.5 with a correction of 0.7; keratometry 48.25 ax 85 °, 47.15 diopters. Refractometry under the conditions of OD cyclophlegia - sph +0.75 sul -1.5 ax 3 ° diopters. Higher order aberrations according to the Fourier index in the 3.0 mm pupil zone 0.15 diopters, in the 6.0 mm pupil zone 0.27 diopters. After 1 year, visual acuity remains the same, the nature of vision is binocular. The loss of PEC amounted to 1% of the initial data. The refractive effect obtained was 4.75 diopters by spherical equivalent.

Пример 2. Пациент А., 9 лет. Диагноз: анизометропия. ОД - гиперметропия высокой степени, сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия средней степени. ОС - гиперметропия слабой степени. В анамнезе: хирургическое исправление содружественного сходящегося неаккомодационного косоглазия ОД, очковая коррекция и неоднократное плеоптическое лечение.Example 2. Patient A., 9 years old. Diagnosis: anisometropia. OD - high degree hyperopia, complex hyperopic astigmatism, moderate amblyopia. OS - mild hyperopia. In the anamnesis: surgical correction of a friendly converging non-accommodative strabismus OD, spectacle correction and repeated pleoptic treatment.

Острота зрения правого глаза 0,1 с коррекцией 0,3; рефракция в условиях циклоплегии sph +6,25 cyl -2,25 ax 178° дптр. РОЗ=0,6, кератометрия 46,50 ax 85°, 44,15 дптр. Острота зрения левого глаза 0,8 с коррекцией 1,0. Характер зрения - одновременный. Пахиметрия в центре роговицы 557 мкм. ПЭК 2450 клеток/мм². Поток белка и клеток в передней камере 4,01±0,08/0,01±0,01 фотон в миллисекунду/1 мм³. Аберрации высшего порядка по индексу Фурье в 3,0 мм зоне зрачка 0,08 дптр, в 6,0 мм зоне зрачка 0,17 дптр.Visual acuity of the right eye of 0.1 with a correction of 0.3; refraction under conditions of cycloplegia sph +6.25 cyl -2.25 ax 178 ° diopters. ROS = 0.6, keratometry 46.50 ax 85 °, 44.15 diopters. Visual acuity of the left eye of 0.8 with a correction of 1.0. The nature of vision is simultaneous. Pachymetry in the center of the cornea is 557 microns. PEC 2450 cells / mm ² . The flow of protein and cells in the anterior chamber 4.01 ± 0.08 / 0.01 ± 0.01 photon per millisecond / 1 mm ³ . Higher order aberrations according to the Fourier index in the 3.0 mm pupil zone 0.08 diopters, in the 6.0 mm pupil zone 0.17 diopters.

Пациенту под наркозом произведена операция HYPELIK на ОД. Диаметр роговичной крышки 10,0 мм, толщина 90 мкм. После среза крышки произведена лазерная абляция по номограмме с увеличением алгоритма лазерного воздействия на 1,5 дптр по сферическому и на 1,0 дптр цилиндрическому компонентам рефракции в условиях циклоплегии: sph +7,75 cyl -3,25 ax 180°. Диаметр оптической зоны 6,5 мм, переходной зоны 2,25 мм, общей зоны 8,75 мм. Во время лазерной абляции производили краткосрочные остановки каждые 10 секунд для уменьшения теплового воздействия, обсушивания и очистки ложа абляции. После абляции остаточная толщина роговицы в месте воздействия 290 мкм. Операция без осложнений. После репозиции роговичной крышки наложена фиксационная мягкая контактная линза. Послеоперационный период без особенностей, контактная линза снята на следующий день, Дексаметазон по схеме на 4 недели, Тобрекс на 10 дней, Индоколир в течение 1 недели, препараты искусственной слезы (Офтагель, Систейн) в течение 1,5 месяцев. Острота зрения ОД при выписке 0,4 sph -2,25 cyl -1,25 ax 10° дптр=0,6; кератометрия: 53,55 ах 23°, 52,50 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -2,75 cyl -1,25 ax 113° дптр. Поток белка и клеток на 1 день незначительно повысился и составил 5,09±0,31/2,01±0,22 фотон в миллисекунду/1 мм³ и затем вернулся к исходному уровню на 3 день после операции.The patient under anesthesia performed HYPELIK OD. The diameter of the corneal cap is 10.0 mm, the thickness is 90 microns. After cutting the lid, laser ablation was performed according to the nomogram with an increase in the laser exposure algorithm by 1.5 diopters for the spherical and 1.0 diopters for the cylindrical refractive components under cycloplegia conditions: sph +7.75 cyl -3.25 ax 180 °. The diameter of the optical zone is 6.5 mm, the transition zone is 2.25 mm, and the total area is 8.75 mm. During laser ablation, short stops were made every 10 seconds to reduce heat exposure, dry and clean the ablation bed. After ablation, the residual thickness of the cornea at the site of exposure is 290 μm. Operation without complications. After reposition of the corneal cap, a fixation soft contact lens is applied. The postoperative period without features, the contact lens was removed the next day, Dexamethasone according to the scheme for 4 weeks, Tobrex for 10 days, Indocolir for 1 week, artificial tear preparations (Oftagel, Systeyn) for 1.5 months. Visual acuity of OD at discharge 0.4 sph -2.25 cyl -1.25 ax 10 ° diopters = 0.6; keratometry: 53.55 ah 23 °, 52.50 diopters, refractometry under conditions of cycloplegia sph -2.75 cyl -1.25 ax 113 ° diopters. The flow of protein and cells on day 1 increased slightly and amounted to 5.09 ± 0.31 / 2.01 ± 0.22 photon per millisecond / 1 mm ³ and then returned to its original level on day 3 after surgery.

Через 6 мес после операции и плеоптического лечения острота зрения левого глаза 1,0, острота зрения правого глаза 0,6 с коррекцией 0,7; кератометрия: 49,55 ах 97°, 47,75 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -0,75 cyl -0,55 ax 110° дптр. Аберрации высшего порядка по индексу Фурье в 3,0 мм зоне зрачка 0,13 дптр, в 6,0 мм зоне зрачка 0,29 дптр. Через 1 год после лечения острота зрения ОИ прежняя. Бинокулярный характер зрения восстановлен. Потеря ПЭК составила 1,5%. Полученный рефракционный эффект составил по сферическому эквиваленту 4,95 дптр.6 months after surgery and pleoptic treatment, visual acuity of the left eye is 1.0, visual acuity of the right eye is 0.6 with a correction of 0.7; keratometry: 49.55 ah 97 °, 47.75 diopters, refractometry under cycloplegia sph -0.75 cyl -0.55 ax 110 ° diopters. Higher order aberrations according to the Fourier index in the 3.0 mm pupil zone 0.13 diopters, in the 6.0 mm pupil zone 0.29 diopters. 1 year after treatment, the visual acuity of the OI is the same. The binocular nature of vision is restored. The loss of PEC was 1.5%. The refractive effect obtained was 4.95 diopters by spherical equivalent.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения гиперметропии и гиперметропического астигматизма HYPELIK является безопасным и эффективным. Применение способа обеспечивает более высокие и стабильные функциональные результаты, а рефракционный результат по сравнению с прототипом увеличен на 2,0 дптр. Выбор параметров лазерного воздействия на установке «Микроскан», размеры зон и их влияние на результаты операции и безопасность подтверждены экспериментальными и клиническими исследованиями, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной и профессиональной реабилитации детей и подростков.Thus, the proposed method for the surgical treatment of hyperopia and hyperopic astigmatism HYPELIK is safe and effective. The application of the method provides higher and stable functional results, and the refractive result in comparison with the prototype is increased by 2.0 diopters. The choice of laser exposure parameters at the Microscan installation, the size of the zones and their effect on the results of the operation and safety are confirmed by experimental and clinical studies, electron microscopy and computer analysis of the quantitative and qualitative state of corneal endothelial cells. Using the proposed method of treatment contributes to the social and professional rehabilitation of children and adolescents.

Claims

A method for the surgical treatment of hyperopia and / or hyperopic astigmatism in children, including cutting off the corneal lid and excimer laser exposure, characterized in that a section of the cornea is made with a diameter of 9.75-10.0 mm and a thickness of 110-90 microns, then ablation is performed with an increase in cycloplegic data refraction by 1.0 diopters, with adjustable optical diameters from 6.5 to 7.0 mm and transition zones from 2.2 to 2.5 mm and with stops during laser ablation, during which the corneal bed is dried with a soft tuffer.