RU2347523C2

RU2347523C2 - Способ оценки тяжести состояния больного очаговой формой клещевого энцефалита

Info

Publication number: RU2347523C2
Application number: RU2007139735/14A
Authority: RU
Inventors: Лариса Ивановна Волкова (RU); Лариса Ивановна Волкова
Original assignee: Государственное учреждение здравоохранения "Свердловская областная клиническая больница N 1" (СОКБ N1)
Priority date: 2007-10-29
Filing date: 2007-10-29
Publication date: 2009-02-27
Also published as: RU2007139735A

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии. Определяют тяжесть состояния больного очаговой формой клещевого энцефалита (КЭ), включающий балльную оценку следующих параметров: длительность инкубационного периода, нарушение дыхания, уровень сознания, выраженность бульбарного синдрома. Оценивают в баллах: вид специфической профилактики больного, уровень сатурации кислорода в крови, данные неврологического статуса: степень выраженности менингеального и полиомиелитического синдромов, частоту эпилептических припадков; параметры соматического статуса: частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление, температуру тела; количество лейкоцитов и % лимфоцитов в крови, скорость оседания эритроцитов; анамнестические данные: возраст больного и время от начала заболевания до появления очаговой неврологической симптоматики, Подсчитывают суммарный балл «Б» по формуле:

где А - балл специфической профилактики; В - балл уровня сатурации кислорода в крови; C_n - балл n-го параметра неврологического статуса; D_n - балл n-го параметра соматического статуса; Е_n - балл n-го лабораторного параметра; F_n - балл n-го параметра анамнестических данных, и при величине Б<55 баллов степень тяжести оценивают как легкую, при 55≤Б≤110 - как умеренную, при Б>110 баллов - как высокую степень тяжести состояния больного очаговой формой КЭ. Способ позволяет провести экспресс-оценку с возможностью мониторирования тяжести состояния больного очаговой формой КЭ. 1 табл.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии.

Проблема клещевого энцефалита (КЭ) актуальна для Российской Федерации в связи с широким распространением эндемичных очагов нейроинфекции, особенно в регионах Урала, Сибири и Дальнего Востока, и значительным экономическим и социальным ущербом. Согласно классификации заболевания (А.И.Шаповал, 1980; приказ МЗ №141, 1990) выделяют лихорадочную, менингеальную и очаговую формы заболевания. Наибольшие сложности клиницисты (неврологи, инфекционисты) испытывают при ведении пациентов с тяжелыми очаговыми формами болезни, которые сопровождаются поражением головного и спинного мозга и часто приводят к летальным исходам или инвалидизации. Несмотря на большое количество публикаций по диагностике и лечению КЭ, при разборе случаев с летальным исходом выявлено, что в 40-50% случаев их причиной послужила недооценка тяжести клинической картины очаговых форм КЭ на ранних стадиях болезни, что привело к позднему оказанию реанимационной помощи и развитию необратимых осложнений.

Известен способ оценки тяжести состояния больного КЭ по степени поражения центральной нервной системы (ЦНС) (патент РФ №2162225, 2001), заключающийся в исследовании спинно-мозговой жидкости. Однако он посвящен оценке тяжести только поражения структур нервной системы, а, как известно, изменения в ликворе часто носят неспецифический для КЭ характер, поэтому не всегда выявляется прямая корреляция между характером изменений в ликворе и тяжестью клинической картины КЭ. Недостатком этого способа является и невозможность проведения экспресс-оценки на момент поступления пациента в стационар, т.к. требуется проведение люмбальной пункции и лабораторное исследование ликвора, что можно осуществить только при госпитализации пациента в специализированное отделение. Кроме того, данный способ не позволяет оценить тяжесть состояния пациента в динамике, что необходимо для своевременного принятия мер по изменению тактики лечения.

Известен способ определения тяжести состояния больного КЭ [Шаповал А.Н. Клещевой энцефаломиелит. - Л.: Медицина, 1980. - с.190-195.]. Способ основан на анамнестических (географическая зона болезни, профилактические меры, длительность проживания в очаге, возраст, симптомы продрома), клинических (лихорадка, состояние сердечно-сосудистой системы, симптомы очагового поражения ЦНС) и лабораторных (показатели СМЖ) данных. При оценке тяжести состояния больного определяют наличие очаговых симптомов, бульбарного синдрома, типа расстройства дыхания, эпилептических припадков, локальных гиперкинезов и других осложнений. Автор рассматривает значение каждого отдельного фактора в развитии тяжелой формы КЭ, но им не определена степень влияния совокупности различных факторов на тяжесть течения заболевания. Оценка тяжести течения КЭ по указанным признакам дана автором только качественно и характеризует тяжесть течения различных форм болезни: лихорадочной, менингеальной, очаговой, в то время как наибольшее значение в развитии летального исхода или инвалидизирующих последствий имеют именно очаговые формы заболевания с поражением различных отделов ЦНС.

Наиболее близким по совокупности используемых показателей является способ определения тяжести течения очаговой формы КЭ, основанный на оценке ряда анамнестических, клинических и параклинических признаков [Семенов В.А. Способ прогнозирования тяжести течения заболевания в остром периоде очаговых форм клещевого энцефалита. // Изобретательство и рационализация в медицине. - М., 1990. - С.61-63 - прототип.]. Автор выявил влияние на тяжесть состояния больного очаговой формой КЭ таких признаков как длительность инкубационного периода, нарушение дыхания, уровня сознания, выраженность бульбарного синдрома, увеличение лейкоцитов крови и др. При этом каждому признаку в зависимости от его величины был присвоен соответствующий диагностический коэффициент и по их сумме прогнозировали тяжесть течения очагового КЭ. Способ позволяет выявить больных, склонных к тяжелому течению заболевания, для которых оправдано раннее использование мероприятий интенсивной терапии. Однако способ включает определение ряда параклинических показателей (лейкоцитарный индекс интоксикации, фибрин-мономерные комплексы в крови, % В-лимфоцитов крови, титр специфических антител в крови ИФА), которые влияют на тяжесть течения КЭ, но получение этих результатов требует большого времени - от 3 до 5 дней. Это не позволяет провести экспресс-оценку состояния больного на момент осмотра и исключает возможность мониторирования состояния, что может привести к запаздыванию оказания необходимой помощи и неблагоприятному исходу.

Задача изобретения - снижение неблагоприятных исходов при очаговой форме КЭ.

Технический результат - экспресс-оценка и возможность мониторирования тяжести состояния больного очаговой формой КЭ.

Этот результат достигается тем, что в способе определения тяжести состояния больного очаговой формой КЭ, включающем выявление длительности инкубационного периода, нарушение дыхания, уровня сознания, выраженности бульбарного синдрома, анализ лейкоцитарной формулы крови, последующую оценку выявленных параметров состояния больного в баллах по таблице и определение суммарного балла, определяющего степень тяжести состояния больного, автором предложено проанализировать сведения о специфической профилактике больного, определить уровень сатурации кислорода в крови, дополнительно исследовать данные неврологического статуса: степень выраженности менингеального и полиомиелитического синдромов, частоту эпилептических (в том числе судорожных) припадков; параметры соматического статуса: частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), температуру тела; определить количество лейкоцитов и % лимфоцитов в крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ); анализировать анамнестические данные: возраст больного и время от начала заболевания до появления очаговой неврологической симптоматики, после оценки выявленных параметров состояния больного в баллах по таблице подсчитать суммарный балл Б, определяющий степень тяжести состояния больного очаговой формой КЭ, по формуле:

где А - балл специфической профилактики;

В - балл уровня сатурации кислорода в крови;

С_n - балл n-го параметра неврологического статуса;

D_n - балл n-го параметра соматического статуса;

E_n - балл n-го лабораторного параметра;

F_n - балл n-го параметра анамнестических данных,

и при величине Б<55 баллов степень тяжести оценить как легкую, при 55≤Б≤110 - как умеренную, при Б>110 баллов - как высокую степень тяжести состояния больного очаговой формой КЭ.

Особенностью клинического течения очаговых форм КЭ в остром периоде заболевания является возможность молниеносного развития поражения головного и спинного мозга, приводящего к нарушению сознания, дыхательным, двигательным и другим нарушениям, являющимся основной причиной летальных исходов. Заявляемый способ позволяет в течение 20-30 минут определить 18 параметров состояния больного очаговой формой КЭ, оценить по ним степень тяжести его состояния (а по ней и ближайший прогноз развития болезни) и своевременно выбрать адекватную тактику ведения больного.

Для выявления параметров, влияющих на тяжесть состояния больных очаговой формой КЭ, были проведены исследования на 115 пациентах, пролеченных в неврологическом отделении ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1», при этом количество неблагоприятных исходов составило 41,7%. Проведенный сравнительный анализ параметров состояния больных в 2-х группах: одна из 67 пациентов с благоприятным исходом (выздоровление или развитие умеренно выраженных двигательных нарушений) и вторая из 48 пациентов с неблагоприятным исходом (формирование выраженного и грубого неврологического дефицита в виде нарушения функции конечностей или наступление летального исхода), потребовавшим проведение ИВЛ, позволил выявить 26 параметров, влияющих на степень тяжести состояния больного. С помощью логистической регрессии из 26 параметров было выбрано 18, имеющих высокую степень значимости для оценки тяжести состояния больных с очаговой формой заболевания. В число значимых параметров вошли: наличие или отсутствие каких-либо специфических мер профилактики (вакцинация или введение противоклещевого иммуноглобулина после укуса клеща), темпы прогрессирования заболевания (сроки появления очаговой симптоматики с момента начала заболевания, длительность инкубационного периода), состояние соматического статуса пациента: ЧСС, АД, ЧДД, температура тела, лабораторные показатели: количество лейкоцитов и % лимфоцитов крови, СОЭ, а также уровень сатурации кислорода в крови и возраст пациента. В структуру параметров неврологического статуса, влияющих на степень тяжести состояния, вошли менингеальный синдром, уровень сознания, частота эпилептических припадков, выраженность полиомиелитического и бульбарного синдромов, нередко являющихся причиной развития дыхательной недостаточности при КЭ. По результатам исследования все 18 параметров были разделены на 6 групп, оказывающих различное влияние на тяжесть состояния больного, что нашло отражение в принятом рейтинговом коэффициенте (от 1 до 6) слагаемых формулы суммарного балла (см. таблицу). Было выявлено, что наибольшее влияние на тяжесть состояния больного очаговой формой КЭ оказывает наличие или отсутствие специфической профилактики, вследствие чего этому параметру был присвоен рейтинговый коэффициент, равный 6. Следующим по степени влияния на тяжесть состояния оказался уровень сатурации кислорода в крови (рейтинговый коэффициент 5), снижение которого свидетельствует о наступлении гипоксических нарушений, резко усугубляющих тяжесть состояния пациентов с очаговой формой заболевания и требующих проведения экстренной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Параметры неврологического и соматического статусов оказывают особо сильное влияние при развитии совокупности отклонений этих параметров от нормы и учтены при подсчете суммарного балла с рейтинговыми коэффициентами 4 и 3.

Каждый параметр в зависимости от его величины или выраженности был качественно оценен в баллах по значимости влияния на тяжесть течения очаговой формы КЭ: 0 баллов - отсутствие влияния; 1 балл - слабое влияние; 2 балла - умеренное влияние; 3 балла - выраженное влияние (см. таблицу). В лабораторных данных, уровне сатурации кислорода в крови и параметрах соматического статуса за 0 баллов были приняты нормативные показатели.

Для балльной оценки уровня сознания использовали шкалу Глазго (Teasdale G., Jennett b. Assesment of coma and impaired consciousness: a practical scale // Lancet / - 1974. N.2. - P.81-84). Для балльной оценки менингеального и полиомиелитического синдромов использовали степени их выраженности, определенные в работе: Волкова Л.И. Патоморфоз острого КЭ в Свердловской области: Дисс… канд. мед. наук / Л.И.Волкова. Пермь, 2001. - С.104, 129. Проведенные исследования позволили выделить три степени тяжести бульбарного синдрома: 1 степень - «носовой оттенок» голоса, снижение глоточных рефлексов, периодическая дисфагия; 2 степень - дисфония, дисфагия постоянная, дизартрия, отсутствие глоточных рефлексов; 3 степень - анартрия, афония, афагия.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят комплексное клиническое обследование пациента с очаговой формой КЭ, определяют степень выраженности менингеального, полиомиелитического и бульбарного синдромов, частоту припадков, уровень сознания и по таблице определяют балл от 0 до 3 для каждого из 18 полученных параметров (общих, анамнестических, клинических, лабораторных). Подставляя значения полученных параметров в баллах в формулу, вычисляют итоговый балл Б оценки уровня тяжести состояния пациента с очаговой формой КЭ. По величине Б, составляющей менее 55 баллов, можно судить о легкой степени тяжести состояния пациента с очаговой формой КЭ, значение Б от 55 до 110 баллов свидетельствует об умеренной степени тяжести, а величина Б более 110 баллов соответствует высокой степени тяжести течения заболевания. В случае выявления легкой степени тяжести пациент может быть госпитализирован в общие палаты неврологического отделения и получать базовый объем терапии. При средней степени тяжести пациент нуждается в интенсивной терапии и мониторировании состояния, т.е. в проведении динамического наблюдения основных клинических параметров в условиях палаты интенсивной терапии неврологического или терапевтического профиля с ежедневной 2-кратной оценкой степени тяжести состояния больного согласно заявляемого способа. При выявлении высокой степени тяжести обязательна госпитализация пациента в реанимационное отделение для круглосуточного мониторирования жизненно-важных функций и при необходимости их коррекции, в том числе с проведением ИВЛ и адекватного объема интенсивной терапии.

Использование заявляемого способа обеспечивает экспресс-оценку состояния больного с очаговой формой КЭ и позволяет при поступлении в стационар своевременно провести лечение, соответствующее степени тяжести состояния больного, а при повторном обследовании - оценить состояние пациента в динамике, своевременно и адекватно корректировать лечение, что снижает количество неблагоприятных исходов при очаговой форме клещевого энцефалита.

Пример. Больная П, 51 года, после укуса клеща 9 июня заболела с 18 июня: головная боль, повышение температуры до 38°С, самостоятельно принимала жаропонижающие средства. От КЭ не привита, иммуноглобулин после укуса клеща не вводили. Госпитализирована через 3 дня в связи с развитием очаговой симптоматики, с интенсивной головной болью, повторной рвотой, лихорадкой до 38,5°С. При осмотре выявлено: оглушение-сопор - 13 баллов по шкале Глазго, тонические судорожные припадки; ригидность затылочных мышц до 3 поперечных пальцев и умеренно выраженный синдром Кернига, соответствующие второй степени менингеального синдрома, признаков полимиелитического и бульбарного синдромов не выявлено. Со стороны соматического статуса: ЧСС - 80 уд/мин, АД 130/90 мм рт.ст., ЧДД - 25 в мин, температура 39°С, уровень сатурации крови 95%. Со стороны лабораторных показателей - лейкоциты 5,3×10⁹/л, лимфоциты 15%, СОЭ 36 мм/час.

На момент поступления балл оценки тяжести состояния этой больной - Б=6×3+5×1+4×(2+2+2+0+0)+3×(1+1+1+1+2)+2×(0+2+3)+(1+2+2)=80 баллов, что позволило определить умеренную степень тяжести состояния пациентки и госпитализировать ее в палату интенсивной терапии, где проводили активную инфузионную и противовирусную терапию, динамическое наблюдение за соматическим и неврологическим статусом пациентки, определяли лабораторные показатели, уровень сатурации кислорода в крови и ежедневно 2-кратно оценивали степень тяжести состояния больной по заявляемому способу.

Но, несмотря на проводимую активную терапию, через день, 23 июня, состояние больной ухудшилось: ЧСС 110 уд/мин, АД 160/100 мм рт.ст., ЧДД до 40 в мин, температура тела до 40°С, в анализе крови: лейкоцитоз - 14,9×10%, лимфоциты 6%, СОЭ 53 мм/час. Уровень сатурации крови - 94%. При неврологическом осмотре - ригидность затылочных мышц до 5 поперечных пальцев и выраженный двусторонний синдром Кернига, соответствующие 3-й степени менингеального синдрома; бред, сопор 11 баллов по шкале Глазго, судорожные припадки отсутствуют, появилась дисфагия, дисфония, отсутствие глоточных рефлексов, соответствующие 2-ой степени бульбарного синдрома. Балл, определяющий степень тяжести состояния больной на этот момент, составил:

Б=6×3+5×2+4×(3+3+0+0+2)+3×(2+2+1+3+3)+2×(3+3+3)+(1+2+2)=116 баллов, что соответствует высокой степени тяжести состояния больной. Она была переведена в реанимационное отделение для проведения ИВЛ, интенсивной терапии и динамического мониторирования функций организма. ИВЛ проводили в течение 11 дней, затем наметился регресс неврологического дефицита в виде восстановления уровня сознания, хотя и сохранились легкие бульбарные расстройства. Через 25 дней нахождения в стационаре пациентка в ясном сознании с легкой дисфонией без нарушения глотания была выписана для проведения амбулаторного лечения.

Таким образом, заявляемый способ при поступлении пациентки с очаговой энцефалитической формой КЭ позволил в первые минуты нахождения больной в стационаре оценить степень тяжести состояния, в соответствии с этой оценкой определить адекватную лечебную тактику по необходимости лечения и наблюдения больной в палате интенсивной терапии. Дальнейшая динамическая оценка степени тяжести состояния пациентки позволила своевременно определить показания для перевода пациентки в реанимацию на ИВЛ и предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений (прогрессирующего отека головного мозга, гипоксии мозга, бронхолегочных осложнений и др.), что обеспечило благоприятный исход у больной с тяжелой очаговой формой клещевого энцефалита.

С помощью заявляемого способа были проведены экспресс-оценка и мониторирование состояния 65 пациентов с очаговой формой КЭ, что позволило назначать соответствующую состоянию терапию, а также отслеживать динамику состояния больных для своевременной адекватной коррекции проводимой терапии. Это снизило количество неблагоприятных исходов при очаговой форме клещевого энцефалита до 21, что составило 32,3%.

Claims

Способ определения тяжести состояния больного очаговой формой клещевого энцефалита (КЭ), включающий балльную оценку следующих параметров: длительность инкубационного периода, нарушение дыхания, уровень сознания, выраженность бульбарного синдрома, отличающийся тем, что дополнительно оценивают в баллах: вид специфической профилактики больного, уровень сатурации кислорода в крови, данные неврологического статуса: степень выраженности менингеального и полиомиелитического синдромов, частоту эпилептических припадков; параметры соматического статуса: частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление, температуру тела; количество лейкоцитов и % лимфоцитов в крови, скорость оседания эритроцитов; анамнестические данные: возраст больного и время от начала заболевания до появления очаговой неврологической симптоматики, после оценки выявленных параметров в баллах по таблице, изложенной в описании, подсчитывают суммарный балл Б, определяющий степень тяжести состояния больного очаговой формой КЭ, по формуле:

где А - балл специфической профилактики;
В - балл уровня сатурации кислорода в крови;
C_n - балл n-го параметра неврологического статуса;
D_n - балл n-го параметра соматического статуса;
E_n - балл n-го лабораторного параметра;
F_n - балл n-го параметра анамнестических данных,
и при величине Б<55 баллов степень тяжести оценивают как легкую, при 55≤Б≤110 - как умеренную, при Б>110 баллов - как высокую степень тяжести состояния больного очаговой формой КЭ.