RU2318454C1 - Способ хирургического лечения диффузного гнойного медиастинита - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при лечении больных с диффузным гнойным медиастинитом. Для этого вначале производят торакотомию с рассечением медиастинальной плевры на всем ее протяжении, эвакуацию гноя и расположение дренажных трубок в клетчатке средостения и плевральной полости. Затем каждые 48 часов по ходу послеоперационной раны осуществляют повторные реторакотомии. При этом в ходе оперативного вмешательства осуществляют вскрытие отграниченных очагов гнойного воспаления, иссечение и удаление некротических тканей, превентивные приемы гемостаза, а также замену и изменение положения дренажных трубок. Способ позволяет подобрать такой режим проведения реторакотомии со сменой дренажей, который обеспечит адекватную санацию гнойного очага и предотвратить возникновение пролежней стенки аорты и ее ветвей.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к гнойной хирургии, и предназначено для хирургического лечения диффузного гнойного медиастинита, осложненного эмпиемой плевры.

Ведущая роль в лечении гнойного диффузного медиастинита принадлежит хирургическому вмешательству, обеспечивающему адекватную санацию и дренирование гнойных очагов воспаления клетчатки средостения. Однако достижение этой цели сопряжено со значительными трудностями, связанными с анатомо-физиологическими особенностями средостения, и сопровождается высокой летальностью, которая колеблется в пределах 23-48%, достигая при анаэробном медиастините 68-80% (М.М.Абакумов. Гнойный медиастинит. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова, 2004).

Для лечения диффузного гнойного медиастинита существует известный способ - чресплевральная медиастинотомия по В.Д.Добромыслову (Б.Д.Комаров и соавт. Повреждения пищевода. Москва, 1981. - Прототип). При этом способе производят торакотомию, чаще справа, рассекают медиастинальную плевру на всем протяжении пищевода, эвакуируют гной и подводят дренажи к средостению и в плевральную полость.

Серьезным недостатком способа является неспособность прерывать гнойно-некротический процесс в клетчатке средостения, о чем свидетельствуют часто встречающееся аррозивное кровотечение, прогрессирование признаков диффузного медиастинита и формирование отграниченных очагов гнойного воспаления. Подобный исход обусловлен тем, что дренажи, установленные в определенном положении, тем более на длительное время, не могут обеспечить необходимую санацию гнойного очага, так как между отверстиями дренажной трубки имеются функционально неполноценные зоны, также дренажные трубки вызывают пролежни стенки аорты и/или ее ветвей.

Задачей настоящего изобретения является устранение отмеченных недостатков, т.е. до минимума уменьшить число клинических наблюдений гнойного диффузного медиастинита, когда возникают осложнения в виде аррозивного кровотечения, прогрессирования признаков диффузного медиастинита и формирования отграниченных очагов гнойного воспаления, путем повторных многократных реторакотомий с последующим вскрытием отграниченных очагов гнойного воспаления, заменой и изменением положения дренажных трубок, превентивных приемов гемостаза.

Поставленная задача решается способом ″программной реторакотомии″, которая выполняется каждые 48 часов. Реторакотомия выполняется по ходу послеоперационной торакотомной раны. Производят иссечение послеоперационного рубца, рассекают и удаляют лигатуры послойных швов и лигатуру, стягивающую выше- и нижележащие ребра. Края раны обрабатывают антисептическим раствором. Производят визуализацию плевральной полости, клетчаточного пространства средостения. Отграниченные очаги гнойного воспаления вскрывают, санируют и промывают растворами антисептиков. Иссекают и удаляют некротические ткани клетчатки средостения, при необходимости производят декортикацию легкого. Строго обязательным техническим приемом является замена и изменение положения дренажных трубок в средостении. Производят превентивные приемы гемостаза в зоне пролежней от дренажных трубок.

Имеется опыт (по одному наблюдению) применения техники превентивного гемостаза из непарной вены, внутренней грудной и межреберной артерии. Вышеуказанные сосуды были перевязаны на протяжении вне зоны очага гнойного воспаления.

Клетчаточное пространство и плевральная полость промываются растворами антисептиков. В последствии переустанавливается инспирационно-аспирационная система для активного дренирования клетчаточного пространства средостения, состоящая из двухпросветных дренажных трубок, имеющих несколько боковых отверстий, которые выводятся через прокол мягких тканей в стороне от торакотомной раны. По малому каналу производится поступление в зону гнойного расплавления клетчатки раствора антисептика и аспирация содержимого по основному каналу дренажа. Рану грудной стенки герметично зашивают. В результате гнойно-некротического процесса кожи и подкожной клетчатки возможно нарушение герметичности торакотомной раны. В подобной ситуации требуется иссечение измененных участков тканей, а во избежание чрезмерного натяжения кожи груди требуется использовать методику частичной торакопластики. Критерием для прекращения повторных вскрытий грудной клетки (″программная реторакотомия″) или продолжения необходимого числа реторакотомий служит общая динамика течения воспалительного процесса, купирование гнойного процесса в средостении.

В тех клинических наблюдениях, когда применялась техника программной реторакотомий, летальность составила 20%, что на 15% меньше при общепринятой методике оказания помощи.

Пример использования разработанного способа в клинике.

Больной Б. 44 года, и/б № 16221, поступил в клинику 13.07.05 с диагнозом: флегмона дна полости рта.

Жалобы при поступлении на боли в области дна рта, шеи, передней поверхности грудной клетки, больше справа. Общее состояние тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Дыхание спонтанное. При аускультации легких - дыхание везикулярное, ослабленное, хрипы справа. Притупление перкуторного звука справа. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 116 уд. в мин.

На обзорной рентгенограмме (13.07.05) органов груди легкие сохраняют воздушность. Справа в нижних отделах определяется тень, подозрительная на инфильтрат. Корни легких слабо структурны. Синусы свободны. Средостение не расширено, обычно расположено.

14.07.05 выполнена операция вскрытие и дренирование флегмоны полости рта.

15.07.05 на контрольной рентгенограмме органов груди прозрачность легочных полей снижена за счет сосудистого полнокровия. Корни легких слабо структурны. Синусы дифференцируются. Средостение обычно расположено, несколько расширено в верхних отделах.

На рентгеноскопии от 17.07.05 - справа сзади жидкость в небольшом количестве. Средостение несколько расширено по правому контуру, контуры нечеткие. Заключение - медиастинит, плеврит справа.

17.07.05 осмотр торакального хирурга. Состояние тяжелое, больной дезориентирован во времени, месте. Одышка в покое. Над поверхностью легких рассеянные хрипы, ослабленное дыхание справа. Сердце - тоны приглушены, ритмичные. Пульс - 114 ударов в мин. АД - 90/50 мм рт.ст. Заключение: у больного флегмона полости рта, осложненная гнойным диффузным медиастинитом, эмпиемой плевры справа. Эндогенный шок.

С учетом клинико-рентгенологической картины больному показана экстренная операция.

17.07.05 выполнена операция: под эндотрахеальным наркозом произведена переднебоковая торакотомия справа в 5 межреберье. В плевральной полости до 500 мл гнойной жидкости. Легкое покрыто фибрином. Медиастинальная плевра резко отечна, пропитана гноем на всем протяжении, особенно в верхних отделах. После продольного рассечения медиастинальной плевры получен жидкий зловонный гной со сгустками фибрина. Вся клетчатка средостения и серозные покровы органов пропитаны гноем. Тупым и острым путем по возможности вскрыты все очаги гнойного воспаления средостения. Тщательная санация клетчаточного пространства средостения антисептическим раствором. Дренирование средостения двухпросветной силиконовой трубкой. Дополнительно выполнено дренирование плевральной полости.

С учетом данных, выявленных во время операции, принято решение вести больного по методике - ″программная реторакотомия″.

18.07.05 на рентгенограмме органов груди - прозрачность легочной ткани снижена за счет пневмонической инфильтрации по всем легочным полям и выпота в плевральной полости. Средостение расширено, контуры нечеткие. Слева в нижних отделах легочный рисунок сгущен.

19.07.05 выполнена операция. Под эндотрахеальным наркозом произведена реторакотомия по ходу послеоперационной торакотомной раны. В толще кожи подкожной клетчатки множество гнойников. Произведено иссечение послеоперационного рубца, рассечение и удаление лигатур послойных швов и лигатуры, стягивающей выше- и нижележащие ребра. Края раны обработаны антисептическим раствором. Произведена визуализация плевральной полости, клетчаточного пространства средостения. В плевральной полости около 400 мл гнойной жидкости с фибрином. Клетчаточное пространство и плевральная полость промыты растворами антисептиков. Отграниченные очаги гнойного воспаления вскрыты, тщательно промыты растворами антисептиков. Иссечены и удалены некротические ткани клетчатки средостения.

Так как в ″нефункциональных″ зонах дренажных трубок было особенно много гнойно-некротической ткани, то они заменены и, что важно, изменено положение дренажных трубок в средостении. Дренажные трубки выведены через прокол мягких тканей в стороне от торакотомной раны. По малому каналу дренажной трубки в зону гнойного очага клетчатки вводили раствор антисептика, а аспирация содержимого выполнялась по основному каналу дренажа. Рана грудной стенки герметично зашита.

21.07.05 на рентгенограмме органов груди справа на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка негомогенная инфильтрация легочных полей в нижней половине легкого. Картина гидропневмоторакса в виде узкой полоски газа и жидкости шириной до 1,0 см вдоль реберного каркаса. Плевра утолщена, справа корень бесструктурен. Средостение умеренно расширено.

21.07.05 выполнена операция: под эндотрахеальным наркозом произведена реторакотомия по ходу послеоперационной торакотомной раны. Произведено иссечение послеоперационного рубца, рассечение и удаление лигатур послойных швов и лигатуры, стягивающей выше- и нижележащие ребра. Края раны обработаны антисептическим раствором. Произведена визуализация плевральной полости, клетчаточного пространства средостения. В плевральной полости незначительное количество жидкости с фибрином. Клетчаточное пространство и плевральная полость промыты растворами антисептиков. Произведено удаление некротических тканей из клетчатки средостения. Замена и изменение положения дренажных трубок. Во избежание чрезмерного натяжения кожи груди выполнена резекция ребра. Рана грудной стенки герметично зашита.

22.07.05 больной в сознании, ориентирован во времени, месте. Одышка в покое, ЧДД - 26 в мин. Над поверхностью легких рассеянные хрипы, ослабленное дыхание справа. Сердце - тоны приглушенны, ритмичные. Пульс - 106 ударов в мин, АД 110/70 мм рт.ст. На контрольной рентгенограмме органов грудной полости (21.07.05) справа отмечается положительная динамика, инфильтрация уменьшилась. Реберно-диафрагмальный синус четко дифференцируется. Слева на фоне сосудистого полнокровия в верхней доле очаговые тени пневмонического характера. В синусе небольшое количество организовавшегося выпота. Средостение умеренно расширено, контуры нечеткие (без видимой отрицательной динамики).

На контрольной рентгенограмме органов груди (30.07.05) выраженная положительная динамика, пневмоническая инфильтрация не определяется. Справа в нижних отделах сохраняется сгущение, деформация легочного рисунка. Корни легких слабоструктурны. Справа передний синус запаян, утолщена реберная плевра. Слева без видимых изменений. Средостение обычно расположено, не расширено, контуры четкие.

В течение недели после операции общее состояние оставалось тяжелым. В эти сроки по дренажам из средостения и плевральной полости выделялось умеренное количество гнойно-геморрагической жидкости. Начиная с восьмых суток, по дренажам отделяемое стало серозным и в малом количестве. На следующие сутки удален дренаж из средостения, на третий день из плевральной полости. Начиная с 14 суток, состояние пациента оценивается как удовлетворительное. Больной выписан на 36 сутки после операции.

Таким образом, данный способ позволяет до минимума уменьшить число клинических наблюдений гнойного диффузного медиастинита, когда возникают осложнения в виде аррозивного кровотечения, прогрессирования признаков диффузного медиастинита и формирования отграниченных очагов гнойного воспаления, путем повторных многократных реторакотомий с последующим вскрытием отграниченных очагов гнойного воспаления, заменой и изменением положения дренажных трубок, превентивных приемов гемостаза.

Claims (1)

1. Способ хирургического лечения гнойного медиастинита, включающий торакотомию, рассечение медиастинальной плевры на всем протяжении, эвакуацию гноя и расположение дренажных трубок в клетчатке средостения и плевральной полости, отличающийся тем, что повторные многократные реторакотомии выполняют каждые 48 ч по ходу послеоперационной раны с последующим вскрытием отграниченных очагов гнойного воспаления, иссечением и удалением некротических тканей, заменой и изменением положения дренажных трубок и превентивных приемов гемостаза.