RU2308913C2

RU2308913C2 - Method for treating glaucomatous optic neuropathy

Info

Publication number: RU2308913C2
Application number: RU2003136936/14A
Authority: RU
Inventors: Екатерина Эммануиловна Луцевич (RU); Екатерина Эммануиловна Луцевич
Original assignee: Екатерина Эммануиловна Луцевич
Priority date: 2003-12-24
Filing date: 2003-12-24
Publication date: 2007-10-27
Also published as: RU2003136936A

Abstract

FIELD: medicine, ophthalmology.

SUBSTANCE: it is necessary to fulfill the decompression of optic nerve due to introducing an implant into retrobulbar space being stable by its shape and in the volume being sufficient for shifting the eye ball to the front. Technical result of the operation suggested deals with decreasing a S-shaped curvature of optic nerve in orbita and increasing the angle of optic nerve's detachment at posterior ocular pole that leads to increased quality of trophic processes in retrolaminar part of optic nerve, stabilization of glaucomatous process and increased visual functions.

EFFECT: higher efficiency of therapy.

5 cl, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении больных с глаукоматозной оптической нейропатией при первичной открытоугольной глаукомой в далекозашедшей стадии.The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used in the treatment of patients with glaucomatous optic neuropathy in primary open-angle glaucoma in the advanced stage.

Известно, что в патогенезе глаукомы основную роль играет повышенное внутриглазное давление, которое вызывает прогрессивную атрофию зрительного нерва. Существенное значение имеет индивидуальная толерантность зрительного нерва к повышению внутриглазного давления. Основным механизмом глаукоматозной атрофии зрительного нерва является нарушение кровоснабжения и сдавление нервных волокон зрительного нерва на уровне решетчатой пластины склеры. Клинически этот процесс определяется при офтальмоскопии как глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва и появление серого оттенка в окрашивании зрительного нерва.It is known that in the pathogenesis of glaucoma the main role is played by increased intraocular pressure, which causes progressive atrophy of the optic nerve. The individual tolerance of the optic nerve to an increase in intraocular pressure is essential. The main mechanism of glaucomatous atrophy of the optic nerve is a violation of blood supply and compression of the optic nerve fibers at the level of the trellis plate of the sclera. Clinically, this process is determined with ophthalmoscopy as glaucomatous excavation of the optic disc and the appearance of a gray tint in the staining of the optic nerve.

Однако развитие атрофии зрительного нерва при прогрессировании глаукомы развивается неравномерно. Только лишь часть пациентов с прогрессирующей глаукомой демонстрируют равномерное концентрическое сужение полей зрения как проявление атрофии зрительного нерва. В значительном числе наблюдений пациенты имеют неравномерное сужение полей зрения. Типичным считается появление так называемой «носовой ступеньки» в поле зрения - усиленная депрессия границ поля зрения в верхненосовом квадранте. Основным объяснением формирования этой локальной депрессии является неравномерность кровоснабжения. С этим утверждением трудно согласиться, так как в построении круга кровоснабжения зрительного нерва участвуют многочисленные задние короткие цилиарные артерии (до 12-16), которые одновременно формируют основной бассейн крови в глазу -хориоидею.However, the development of optic atrophy with the progression of glaucoma develops unevenly. Only a part of patients with progressive glaucoma demonstrate a uniform concentric narrowing of the visual fields as a manifestation of optic atrophy. In a significant number of observations, patients have an uneven narrowing of the visual fields. Typical is the appearance of the so-called "nasal step" in the field of view - an increased depression of the boundaries of the field of view in the upper nasal quadrant. The main explanation for the formation of this local depression is the uneven blood supply. It is difficult to agree with this statement, since numerous posterior short ciliary arteries (up to 12-16), which simultaneously form the main blood pool in the eye, the choroid, participate in the construction of the circle of blood supply to the optic nerve.

В то же время существует точка зрения о возможности развития атрофии нервных волокон зрительного нерва в участке за решетчатой пластиной склеры - ретроламинарная атрофия зрительного нерва, также связанная с перегибом нервных волокон на уровне решетчатой пластины.At the same time, there is a point of view about the possibility of developing atrophy of the optic nerve nerve fibers in the area behind the sclera trellis plate - retrolaminar atrophy of the optic nerve, also associated with an excess of nerve fibers at the level of the trellis plate.

Одновременно имеются сведения о развитии оптической нейропатии при нарушении топографии зрительного нерва в орбите у пациентов с выраженным посттравматическим энофтальмом (Кугоева Е.Э. Компьютерная томография при травматических повреждениях орбиты и заболеваниях зрительного нерва. // Дисс.мед. наук., М. 1985). Данные компьютерной томографии позволили выявить значительные усиления S-образного изгиба зрительного нерва (увеличение его извитости) в орбите при энофтальме. Реконструкция орбиты, устранение энофтальма приводят к нормализации положения ретробульбарной части зрительного нерва и в результате - к повышению остроты зрения сразу же после операции.At the same time, there is information about the development of optical neuropathy in case of violation of the topography of the optic nerve in the orbit in patients with severe post-traumatic enophthalmos (Kugoeva E.E. Computed tomography for traumatic injuries of the orbit and diseases of the optic nerve. // Diss.med. Sciences., M. 1985) . Computed tomography data revealed significant amplifications of the S-shaped bend of the optic nerve (an increase in its tortuosity) in the orbit with enophthalmos. Reconstruction of the orbit, elimination of enophthalmos normalize the position of the retrobulbar part of the optic nerve and, as a result, increase visual acuity immediately after the operation.

Клинические данные об оптической нейропатии при энофтальме могут стать частичным объяснением глаукоматозной постламинарной атрофии зрительного нерва. Операция пространственной декомпрессии зрительного нерва выполняется у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, у которых заболевание, как правило, проявляется во второй половине жизни. К этому времени в организме человека происходят существенные биологические изменения дегенеративного характера, проявляются основные сердечно-сосудистые заболевания. У пациентов с глаукомой на фоне хронической венозной недостаточности постепенно развивается сенильный энофтальм из-за фиброза и сокращения объема ретробульбарной клетчатки. Погружаясь вглубь орбиты, глазное яблоко влечет за собой и дислокацию зрительного нерва, которая непосредственно вблизи глазного яблока может стать критической для трофики нервных волокон. При изменении топографических взаимоотношений глаза и орбиты меняется угол отхождения зрительного нерва относительно глазного яблока. В определенном месте он становится наименьшим, где и происходит наиболее выраженный перегиб нервных волокон при проходе через решетчатую пластину склеры. В этом участке кровообращение зрительного нерва страдает в наибольшей степени, а на схеме полей зрения выявляется углубленный дефект в виде ступеньки депрессии границ поля зрения. У пациентов с неравномерным сужением полей зрения в месте депрессии границы могут доходить до 5-10° от центра (далекозашедшая стадия глаукомы), а в других областях поле зрения может быть сужено всего лишь на 10-15° (показатель начальной стадии глаукомы).Clinical evidence of optic neuropathy in enophthalmos may be a partial explanation for glaucomatous post-laminar atrophy of the optic nerve. The operation of spatial decompression of the optic nerve is performed in patients with primary open-angle glaucoma, in whom the disease usually manifests itself in the second half of life. By this time, significant biological changes of a degenerative nature occur in the human body, the main cardiovascular diseases are manifested. Patients with glaucoma against the background of chronic venous insufficiency gradually develop senile enophthalmos due to fibrosis and a decrease in the volume of retrobulbar fiber. Plunging deep into the orbit, the eyeball entails the dislocation of the optic nerve, which immediately near the eyeball can become critical for trophic nerve fibers. When the topographic relationship between the eye and the orbit changes, the angle of the optic nerve departure relative to the eyeball changes. In a certain place, it becomes the smallest, where the most pronounced inflection of nerve fibers occurs when passing through the trellis of the sclera. In this area, the circulation of the optic nerve suffers to the greatest degree, and an in-depth defect in the form of a step of depression of the boundaries of the field of vision is revealed on the diagram of the fields of vision. In patients with an uneven narrowing of the visual fields at the site of depression, the borders can reach 5-10 ° from the center (the advanced stage of glaucoma), and in other areas the visual field can be narrowed by only 10-15 ° (an indicator of the initial stage of glaucoma).

Возрастной или сенильный энофтальм является практически обязательным проявлением возрастных изменений топографии орбиты у любого человека - здорового или больного. С возрастом степень энофтальма увеличивается, в пожилом и старческом возрасте энофтальм становится значительно выраженным (глубоко запавшие глаза). Только при наличии нескольких патологических факторов, как например при глаукоме, заболевание может стартовать и прогрессировать. Сенильный энофтальм является одним из этих факторов, его патологическая роль реализуется при сочетании с другими факторами. В ином случае возрастной (сенильный) энофтальм не приводит к прогрессированию глаукомы. Роль сенильного энофтальма в развитии глаукоматозной оптической нейропатии описана впервые автором, других ссылок в научной литературе не имеется.Age-related or senile enophthalmos is an almost mandatory manifestation of age-related changes in the topography of the orbit in any person - healthy or sick. With age, the degree of enophthalmus increases, in the elderly and senile age, enophthalmus becomes significantly pronounced (deeply sunken eyes). Only in the presence of several pathological factors, such as glaucoma, the disease can start and progress. Senile enophthalmos is one of these factors; its pathological role is realized when combined with other factors. Otherwise, age-related (senile) enophthalmos does not lead to the progression of glaucoma. The role of senile enophthalmos in the development of glaucomatous optic neuropathy was first described by the author, there are no other references in the scientific literature.

Изменение топографических взаимоотношений в орбите (устранение или уменьшение энофтальма) может восстановить нормальное положение зрительного нерва, уменьшить извитость зрительного нерва, увеличить угол отхождения зрительного нерва от глазного яблока и тем самым улучшить питание постламинарной части нервных волокон.A change in topographic relationships in the orbit (elimination or reduction of enophthalmos) can restore the normal position of the optic nerve, reduce the tortuosity of the optic nerve, increase the angle of the optic nerve from the eyeball, and thereby improve nutrition of the post-laminar part of nerve fibers.

Технический способ устранения энофтальма существует и используется во время реконструкции орбиты при ее травматических деформациях. Для замещения дефектов нижней стенки орбиты при переломах используют различные виды материалов - металлоконструкции, аутокость, аллохрящ и синтетические материалы (силикон, тефлон и т.д.). Одновременно с замещением дефекта осуществляется и коррекция посттравматического энофтальма, поскольку дополнительный объем трансплантата или имплантата вытесняет глазное яблоко из орбиты. Клинически репозиция глазного яблока и выпрямление зрительного нерва проявляется повышением остроты зрения у больных с оптической нейропатией. Это означает, что улучшается трофика нервных волокон, улучшается аксоплазматический ток в ретробульбарной части зрительного нерва.A technical way to eliminate enophthalmos exists and is used during reconstruction of the orbit during its traumatic deformations. To replace defects in the lower wall of the orbit during fractures, various types of materials are used - metal structures, self-bone, allograft and synthetic materials (silicone, Teflon, etc.). Along with the replacement of the defect, post-traumatic enophthalmos is also corrected, since the additional volume of the graft or implant displaces the eyeball from orbit. Clinically, reposition of the eyeball and straightening of the optic nerve is manifested by an increase in visual acuity in patients with optic neuropathy. This means that trophism of nerve fibers improves, axoplasmic current in the retrobulbar part of the optic nerve improves.

Этот эффект был использован нами при лечении больной с далекозашедшей глаукомой при появлении признаков снижения центрального зрения (поле зрения с носовой стороны было сужено до 1-2° от центра и периодически продолжало ухудшаться).We used this effect in the treatment of a patient with far-reaching glaucoma with signs of a decrease in central vision (the field of view from the nasal side was narrowed to 1-2 ° from the center and periodically continued to deteriorate).

Ближайшим аналогом предлагаемого способа лечения оптической глаукоматозной нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме можно считать операцию декомпрессии зрительного нерва. Операция заключается в рассечении склерального кольца зрительного нерва, охватывающего нервные волокна как муфта у места выхода зрительного нерва из глазного яблока. При выполнении этой операции используются два доступа - интравитреальный и наружный. При внутреннем доступе через стекловидное тело рассечение проводится по краю ткани диска зрительного нерва с темпоральной стороны. Операция травматична и имеет множество осложнений: повреждение самой ткани диска зрительного нерва, повреждение сетчатки, появление массивных кровоизлияний из хориоидального бассейна. Наружный доступ для декомпрессии менее травматичен, но также имеет несколько отягчающих моментов. Рассечение фиброзного кольца вокруг зрительного нерва в виде нескольких продольных насечек производится трансорбитальным доступом после полного отсечения наружной прямой мышцы. Возможно повреждение волокон зрительного нерва, при более глубоком погружении ножа - сосудов хориоидеи, высока вероятность появления диплопии при малейшем асимметричном подшивании наружной прямой мышцы.The closest analogue of the proposed method for the treatment of optical glaucomatous neuropathy in primary open-angle glaucoma can be considered an operation of decompression of the optic nerve. The operation consists in dissecting the scleral ring of the optic nerve, covering the nerve fibers as a sleeve at the exit point of the optic nerve from the eyeball. When performing this operation, two accesses are used - intravitreal and external. With internal access through the vitreous body, dissection is performed along the edge of the optic disc tissue from the temporal side. The operation is traumatic and has many complications: damage to the tissue of the optic disc, damage to the retina, the appearance of massive hemorrhages from the choroidal pool. External access for decompression is less traumatic, but also has several aggravating moments. Dissection of the fibrous ring around the optic nerve in the form of several longitudinal incisions is made by transorbital access after complete cutting of the external rectus muscle. Damage to the fibers of the optic nerve is possible, with a deeper immersion of the knife - vessels of the choroid, there is a high probability of the appearance of diplopia with the slightest asymmetric hemming of the external rectus muscle.

Техническим результатом предлагаемого способа является стабильность декомпрессии при лечении оптической глаукоматозной нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме.The technical result of the proposed method is the stability of decompression in the treatment of optical glaucomatous neuropathy in primary open-angle glaucoma.

Технический результат достигается за счет декомпрессии зрительного нерва в его переднезаднем направлении в результате смещения глазного яблока в переднем направлении с помощью размещения имплантата в ретробульбарном пространстве. Результатом хирургической репозиции глазного яблока и ретробульбарной части зрительного нерва является уменьшение S-образного изгиба зрительного нерва в орбите, увеличение угла отхождения зрительного нерва у заднего полюса глаза. Восстановление топографии и анатомо-функционального единства системы «орбита - глаз - зрительный нерв» приводит к повышению качества трофических процессов в ретроламинарной части зрительного нерва на фоне сформировавшейся глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва. восстановление топографии зрительного нерва приводит к повышению зрительных функций - расширению поля зрения и стабилизации глаукоматозного процесса на фоне нормализованного внутриглазного давленияThe technical result is achieved by decompression of the optic nerve in its anteroposterior direction as a result of the displacement of the eyeball in the forward direction by placing the implant in retrobulbar space. The result of surgical reposition of the eyeball and retrobulbar part of the optic nerve is a decrease in the S-shaped bend of the optic nerve in orbit, an increase in the angle of exit of the optic nerve at the posterior pole of the eye. The restoration of the topography and the anatomical and functional unity of the “orbit – eye – optic nerve” system leads to an increase in the quality of trophic processes in the retrolaminar part of the optic nerve against the background of the formed glaucomatous excavation of the optic nerve head. restoration of the optography of the optic nerve leads to an increase in visual functions - the expansion of the field of view and stabilization of the glaucomatous process against the background of normalized intraocular pressure

Необходимым условием операции по репозиции глазного яблока и зрительного нерва является нормализация внутриглазного давления путем предварительной оптимальной антиглаукоматозной операции.A necessary condition for the operation to reposition the eyeball and optic nerve is the normalization of intraocular pressure by preliminary optimal anti-glaucomatous surgery.

Выполнение предварительной антиглаукоматозной операции перед операцией декомпрессии зрительного нерва обязательно, так как самостоятельное лечение оптической глаукоматозной нейропатии возможно только при нормализации внутриглазного давления (ВГД). Прогрессирование оптической нейропатии (атрофии зрительного нерва) после антиглаукоматозной операции имеет совсем другие механизмы и требует лечения. Обычно прогрессирование оптической нейропатии приводит к терминальной стадии глаукомы, что может быть предотвращено только дополнительными мерами.The preliminary antiglaucomatous operation before the optic decompression operation is necessary, since independent treatment of optic glaucomatous neuropathy is possible only with normalization of intraocular pressure (IOP). The progression of optical neuropathy (optic atrophy) after antiglaucomatous surgery has completely different mechanisms and requires treatment. Usually, the progression of optical neuropathy leads to the terminal stage of glaucoma, which can only be prevented by additional measures.

По завершении процессов репарации в глазу после антиглаукоматозной операции выполняется репозиция глазного яблока и зрительного нерва в орбите путем трансплантации объемного синтетического материала, вводимого поднадкостнично со стороны нижней стенки орбиты. Основным элементом операции является устранение сенильного энофтальма у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, вызывающего смещение ретробульбарной части зрительного нерва. Профилактикой осложнений предлагаемой операции по сравнению с операцией декомпрессии зрительного нерва является поднадкостничный доступ, при котором глазное яблоко и зрительный нерв остаются интактными. Выпрямление зрительного нерва выполняется опосредованно и обеспечивает нормализацию трофики нервных волокон и аксоплазматического тока в оболочках зрительного нерва. Под действием улучшенного питания часть нервных волокон, находившихся к моменту операции в состоянии парабиоза, активизируется и включается в работу, что проявляется расширением поля зрения на 5-10-15°. Подобное расширение полей зрения является спасительным для пациентов III стадии глаукомы (далекозашедшей), так как устраняется угроза потери центрального зрения, дальнейшего прогрессирования заболевания и перехода глаукоматозного процесса в IV стадию.Upon completion of the repair processes in the eye after antiglaucomatous surgery, the eyeball and optic nerve are repositioned in the orbit by transplantation of bulk synthetic material introduced subperiosteally from the lower wall of the orbit. The main element of the operation is the elimination of senile enophthalmos in patients with primary open-angle glaucoma, causing displacement of the retrobulbar part of the optic nerve. Prevention of complications of the proposed operation compared with the operation of decompression of the optic nerve is subperiosteal access, in which the eyeball and optic nerve remain intact. The straightening of the optic nerve is performed indirectly and ensures the normalization of trophic nerve fibers and axoplasmic current in the membranes of the optic nerve. Under the action of improved nutrition, part of the nerve fibers that were in a state of parabiosis at the time of the operation are activated and included in the work, which is manifested by an expansion of the field of view by 5-10-15 °. Such an expansion of the visual fields is salvage for patients with stage III glaucoma (far-reaching), since the threat of losing central vision, further disease progression and the transition of the glaucomatous process to stage IV is eliminated.

Главное отличие предлагаемого способа от прототипа заключается в выполнении элемента тракции зрительного нерва и глазного яблока кпереди, что уменьшает компримированность зрительного нерва и позволяет улучшить крово- и ликворообращение в диске зрительного нерва и в постламинарной части зрительного нерва. Склеральное кольцо зрительного нерва остается интактным, в связи с чем отпадает угроза развития таких осложнений, как повреждение ткани зрительного нерва, сосудов или сетчатки.The main difference of the proposed method from the prototype is to perform an element of traction of the optic nerve and an anterior eyeball, which reduces the compression of the optic nerve and improves blood and cerebrospinal circulation in the optic nerve disk and in the post-laminar part of the optic nerve. The scleral ring of the optic nerve remains intact, and therefore there is no risk of developing complications such as damage to the tissue of the optic nerve, blood vessels, or retina.

Выполнение операции репозиции глазного яблока не связано с тяжелыми осложнениями, угрожающими потерей функций органа зрения, так как такие анатомически важные образования, как сетчатки и зрительный нерв, остаются вне операционного поля и сохраняются интактными. Поднадкостничный доступ для имплантации материала обеспечивает безопасность орбитального содержимого. Рассечение и разведение кожи, орбикулярной мышцы и надкостницы не являются опасными манипуляциями, так как оперативное действие происходит вдалеке от важных анатомических образований орбиты. Поднадкостнично расположенный имплантат также не травмирует внутриорбитальные анатомические образования.Performing an eyeball reposition surgery is not associated with severe complications that threaten to lose the functions of the organ of vision, since such anatomically important formations as the retina and optic nerve remain outside the surgical field and remain intact. Subperiosteal access for implantation of the material ensures the safety of the orbital contents. Dissection and dilution of the skin, the orbicular muscle and periosteum are not dangerous manipulations, since the surgical action occurs far from the important anatomical formations of the orbit. A subperiosteal implant also does not injure intraorbital anatomical structures.

Для репозиции глазного яблока используется самый инертный материал - силикон, не обладающий никакими антигенными и агрессивными свойствами. Силикон не вступает во взаимодейстьвие с биологическими тканями и даже не формирует вокруг себя биологическую капсулу. Более того, силикон «выталкивается» окружающими тканями из ограниченных, но недостаточно изолированных пространств. Фиксация силикона достижима за счет перфораций, необходимых для прорастания сосудов. В ином случае требуется надежная герметизация, как ушивание надкостницы в приведенном описании. Имплантация хряща обычно сопряжена с его активным биологическим воздействием с окружающими тканями (надкостницей и костью), реактивным усилением кровообращения в орбите, формированием капсулы вокруг хряща. Клинически это проявлялось выраженным отеком мягких тканей, хемозом конъюнктивы, сужением глазной щели и некоторым временным ограничением подвижности глазного яблока в оперированной орбите. Указанные признаки соответствуют клинической картине реактивного асептического воспаления при имплантации хряща. Изменение регионарной гемодинамики уже само по себе может улучшать питание зрительного нерва (на этом построены множественные операции реваскуляризации при глаукоматозной оптической нейропатии, при макулодистрофиях и т.д.).To reposition the eyeball, the most inert material is used - silicone, which does not have any antigenic and aggressive properties. Silicone does not interact with biological tissues and does not even form a biological capsule around itself. Moreover, silicone is “pushed” by surrounding tissues from limited, but not sufficiently isolated spaces. Silicone fixation is achievable due to perforations necessary for vascular germination. Otherwise, reliable sealing is required, such as suturing of the periosteum in the above description. Cartilage implantation is usually associated with its active biological effect with surrounding tissues (periosteum and bone), reactive enhancement of blood circulation in the orbit, and the formation of a capsule around the cartilage. Clinically, this was manifested by severe soft tissue edema, conjunctival chemosis, narrowing of the palpebral fissure, and some temporary restriction of the mobility of the eyeball in the operated orbit. These signs correspond to the clinical picture of reactive aseptic inflammation during cartilage implantation. A change in regional hemodynamics alone can improve the nutrition of the optic nerve (this is the basis for multiple revascularization operations for glaucomatous optic neuropathy, for macular degeneration, etc.).

Таким образом, устранение сенильного энофтальма путем имплантации объемных материалов у пациентов с прогрессирующей открытоугольной глаукомой на фоне компенсированного внутриглазного давления является средством лечения оптической глаукоматозной нейропатии, направлено на улучшение зрительных функций, на стабилизацию глаукоматозного процесса и профилактику развития терминальной стадии заболевания, угрожающей пациентам развитием полной слепоты (амавроза).Thus, the elimination of senile enophthalmus by implanting volumetric materials in patients with progressive open-angle glaucoma against compensated intraocular pressure is a treatment for optical glaucomatous neuropathy, is aimed at improving visual functions, stabilizing the glaucomatous process and preventing the development of the terminal stage of the disease, which threatens patients with the development of complete blindness (amaurosis).

Предлагаемый способ лечения иллюстрируется следующим клиническим примером.The proposed method of treatment is illustrated by the following clinical example.

Больная С, 56 лет, а/к №800/97 наблюдалась в клинике глазных болезней НИИ ГБ РАМН с диагнозом: OD - здоров, пресбиопия; OS - первичная открытоугольная компенсированная оперированная глаукома III стадии (далекозашедшая), начальная катаракта. За последние 3 года поле зрения постоянно сокращалось в верхненосовом квадранте. В момент поступления границы поля зрения в критическом меридиане 180° составили 3 градуса от центра. Центральное зрение левого глаза сохранено (Visus OS = 1,0). При офтальмоскопии на глазном дне OS обнаружен значительно вмененный диск зрительного нерва - с серым оттенком и с краевой экскавацией. Данные электрофизиологических исследований также прогрессивно ухудшались последние 3 года: КЧСМ и лабильность зрительного нерва в 1999 году была 32 Гц, 2000 г. - 28 Гц, на момент поступления 02.2002 - 22 Гц. Прогрессивное ухудшение функций происходило несмотря на компенсированное внутриглазное давление (16-18 мм рт.ст.) и регулярно проводимые курсы поддерживающей терапии (амбулаторно и в стационаре - сосудистая, нейропротекторная, антиоксидантная терапия 3 раза в году). От операции декомпрессии зрительного нерва больная отказалась после информации о возможном риске, связанном с оперативным вмешательством.Patient C, 56 years old, a / c No. 800/97 was observed in the clinic of eye diseases of the Research Institute of GB RAMS with a diagnosis of: OD - healthy, presbyopia; OS - primary open-angle compensated operated stage III glaucoma (far-reaching), initial cataract. Over the past 3 years, the field of view has been continuously reduced in the upper nasal quadrant. At the moment of arrival, the boundaries of the field of view in the critical meridian 180 ° amounted to 3 degrees from the center. The central vision of the left eye is preserved (Visus OS = 1.0). An ophthalmoscopy on the fundus of the OS revealed a significantly imputed optic nerve disc - with a gray tint and with marginal excavation. The data of electrophysiological studies have also progressively worsened over the past 3 years: CSFM and optic nerve lability in 1999 was 32 Hz, 2000 - 28 Hz, at the time of receipt 02.2002 - 22 Hz. Progressive deterioration of functions occurred despite compensated intraocular pressure (16-18 mm Hg) and regularly conducted courses of maintenance therapy (outpatient and in-patient - vascular, neuroprotective, antioxidant therapy 3 times a year). The patient refused the operation of decompression of the optic nerve after information about the possible risk associated with surgical intervention.

26 февраля 2002 года пациентке была выполнена альтернативная операция - пространственная декомпрессия зрительного нерва, включающая устранение сенильного энофтальма, репозицию глазного яблока и зрительного нерва.On February 26, 2002, the patient underwent an alternative operation - spatial decompression of the optic nerve, including the elimination of senile enophthalmos, reposition of the eyeball and optic nerve.

Операция проводилась по следующей методике.The operation was carried out according to the following procedure.

Обработка операционного поля обычная. Местная анестезия век и нижнеорбитального пространства раствором новокаина 2,0% - 5,0. Разрез кожи вдоль ресничного края нижнего века по наиболее глубокой складке кожи. Тупое разведение мышц. Обнажение нижнеорбитального края, рассечение надкостницы на орбитальном крае, отсепаровка ее от орбитального края и вдоль всей нижней стенки орбиты на необходимую глубину. Из силиконовой пластины высотой 5 мм был выкроен трансплантат определенной формы и параметров, объем которого составил 0,7 мл. Трансплантат был введен вдоль нижней стенки орбиты поднадкостнично без какой-либо фиксации. Надкостница благодаря своей ригидности плотно прикрывала его и препятствовала его горизонтальной миграции. Спереди надкостница была ушита кетгутовыми швами, что создавало препятствие для передней миграции трансплантата. Проведен контроль положения глазного яблока в оперированной орбите в сравнении со здоровой стороной - положение обоих глаз центральное. Бинокулярное зрение было сохранным, при проверке на операционном столе двоения пациентка не ощущала. Тарзо-орбитальная фасция была также ушита, мышечный слой был восстановлен без ушивания. На кожу были наложены узловые швы пролен 7/0, швы обработаны раствором бриллиантового зеленого. Операция была завершена наложением бинтовой монокулярной повязки без выраженной компрессии на оперированную область.Processing of the surgical field is common. Local anesthesia of the eyelids and lower orbital space with a solution of novocaine 2.0% - 5.0. A skin incision along the ciliary edge of the lower eyelid along the deepest fold of the skin. Stupid muscle breeding. Exposure of the lower orbital edge, dissection of the periosteum on the orbital edge, its separation from the orbital edge and along the entire lower wall of the orbit to the required depth. A graft of a certain shape and parameters, the volume of which was 0.7 ml, was cut out of a silicone plate 5 mm high. The graft was introduced along the lower wall of the orbit subperiosteally without any fixation. The periosteum due to its rigidity tightly covered it and prevented its horizontal migration. In front, the periosteum was sutured with catgut sutures, which created an obstacle to the front migration of the graft. The position of the eyeball in the operated orbit was compared with the healthy side — the position of both eyes is central. Binocular vision was intact, while the patient did not feel double vision when checking on the operating table. The tarzo-orbital fascia was also sutured, the muscle layer was restored without suturing. Nodular sutures of prolene 7/0 were applied to the skin, the sutures were treated with a brilliant green solution. The operation was completed by applying a bandage monocular dressing without pronounced compression on the operated area.

В 1-й послеоперационный день у пациентки наблюдался выраженный отек век левого глаза, сужение глазной щели, подкожная гематома. Положение глазного яблока было слегка приподнятым, но бинокулярное зрение оставалось сохранным. При проверке поля зрения левого глаза выявлено расширение его по всем меридианам на 5°, а по критическому меридиану - на 10°. Таким образом граница поля зрения в критическом меридиане составила 15° удаления от центра по сравнению с 2-3° в предоперационном периоде. В дальнейшие послеоперационные дни поле зрения прогрессивно увеличивалось и в критическом меридиане составило 25° (!) удаления от центра. Больная была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.On the 1st postoperative day, the patient had pronounced edema of the eyelids of the left eye, narrowing of the palpebral fissure, subcutaneous hematoma. The position of the eyeball was slightly elevated, but binocular vision remained intact. When checking the field of view of the left eye, it was found to expand by 5 ° in all meridians, and by 10 ° in the critical meridian. Thus, the boundary of the visual field in the critical meridian was 15 ° away from the center, compared with 2-3 ° in the preoperative period. In the subsequent postoperative days, the field of view progressively increased and in the critical meridian was 25 ° (!) Distance from the center. The patient was discharged from the hospital in satisfactory condition.

Амбулаторно пациентка наблюдалась еженедельно, поле зрения стало постепенно сужаться параллельно уменьшению послеоперационного отека. Стабильная граница поля зрения в критическом меридиане через 3 месяца после операции составила 12° (по сравнению с 3° до операции). Расширение поля зрения по остальным меридианам составило в среднем 5°. Электрофизиологический контроль функциональных показателей левого глаза осуществлялся через 4 и 8 месяцев после операции. КЧСМ и лабильность зрительного нерва оперированного глаза составили 32 Гц (по сравнению с 22 Гц до операции), а порог возбудимости сетчатки снизился с 130 мкА до 50 мкА после операции. Состояние зрительных функций пациентки было расценено как стабильное, ей по-прежнему было рекомендовано проведение регулярных курсов поддерживающей терапии.The patient was observed on an outpatient basis weekly; the field of view gradually narrowed in parallel with a decrease in postoperative edema. The stable boundary of the field of view in the critical meridian 3 months after the operation was 12 ° (compared with 3 ° before the operation). The expansion of the field of view along the remaining meridians averaged 5 °. Electrophysiological monitoring of the functional parameters of the left eye was carried out 4 and 8 months after the operation. CSFM and optic nerve lability of the operated eye were 32 Hz (compared with 22 Hz before surgery), and the threshold of retinal excitability decreased from 130 μA to 50 μA after surgery. The patient's visual function was regarded as stable, she was still recommended to take regular courses of maintenance therapy.

Всего по данной методике прооперировано 4 больных с различными имплантационными материалами. Возраст больных составил от 56 до 86 лет. Глаукоматозный процесс был стабилизирован во всех случаях. Сроки наблюдения составили от 1 до 4 лет. У всех пациентов наблюдается улучшение функций органа зрения (периферическое и центральное зрение, электрофизиологические показатели).In total, 4 patients with various implant materials were operated on using this technique. The age of patients ranged from 56 to 86 years. The glaucomatous process was stabilized in all cases. The observation period ranged from 1 to 4 years. In all patients, an improvement in the functions of the organ of vision (peripheral and central vision, electrophysiological parameters) is observed.

Иллюстрация клинического примера с силиконом демонстрирует возможности не васкуляризации и не стимуляции региональной гемодинамики, а возможности биомеханического подхода в лечении атрофии зрительного нерва: коррекция энофтальма без дополнительной гемодинамической стимуляции приводит к улучшению трофики зрительного нерва и улучшению зрительных функций. Использование гидрогеля также вызывает меньшую, чем при имплантации хряща, но существующую реакции тканей - формированию микрокапсулы, а значит - минимальное, но изменение гемодинамики в орбите. В своем исследовании мы использовали коллагеновую губку, пропитанную раствором трентала, способствующим улучшению микроциркуляции. Использование насыщения имплантатов лекарственными веществами имеет конкретную цель - усиление регионарной гемодинамики. Насыщение лекарственным препаратом создает местное депо лекарственного вещества. У оперированных нами пациентов мы использовали коллагеновую губку вместе с объемными трансплантатами.The illustration of the clinical example with silicone demonstrates the possibility of not vascularizing and not stimulating regional hemodynamics, but the possibility of a biomechanical approach in the treatment of optic atrophy: correction of enophthalmos without additional hemodynamic stimulation leads to an improvement in trophic optic nerve and an improvement in visual functions. The use of a hydrogel also causes a smaller than in case of cartilage implantation, but the existing tissue reaction - the formation of microcapsules, which means a minimal, but a change in hemodynamics in the orbit. In our study, we used a collagen sponge soaked in a trental solution, which improves microcirculation. The use of saturation of implants with medicinal substances has a specific goal - strengthening regional hemodynamics. Drug saturation creates a local drug depot. In the patients we operated on, we used a collagen sponge along with bulky grafts.

Таким образом, используя возможность реабилитации частичной атрофии зрительного нерва путем устранения сенильного энофтальма, было достигнуто расширение поля зрения, повышение показателей КЧСМ и лабильности зрительного нерва, снижение порога чувствительности сетчатки левого глаза. Можно считать, что операция репозиции глазного яблока кпереди с одновременной репозицией ретробульбарной части зрительного нерва способствует улучшению кровоснабжения, стабилизации и нормализации трофических процессов в диске зрительного нерва на уровне решетчатой пластины и тотчас после нее, позволяет улучшить аксоплазматический ток в оболочках зрительного нерва. Данную операцию можно рассматривать как декомпрессионную с точки зрения трофики зрительного нерва. Отличием является то, что декомпрессия осуществляется не непосредственно на зрительном нерве, а опосредованно, меняя его пространственную ориентацию относительно глазного яблока в орбите и восстанавливая анатомо-функциональное единство системы «орбита - глаз - зрительный нерв». Используемый в ходе операции силикон не обладает активным биологическим действием, индифферентен к окружающим тканям и не вызывает гемодинамических сдвигов в орбитальной области благодаря своей ареактивности. Достигнутые положительные патогенетические сдвиги создают возможность для улучшения функций зрения и стабилизации глаукоматозного процесса при нормализованным внутриглазном давлении, т.е. операция пространственной декомпрессии зрительного нерва является одним из возможных методов лечения оптической глаукоматозной нейропатии.Thus, using the opportunity to rehabilitate partial atrophy of the optic nerve by eliminating senile enophthalmos, an expansion of the field of view, an increase in the CFPSM and lability of the optic nerve, and a decrease in the sensitivity threshold of the retina of the left eye were achieved. It can be considered that the operation of anterior eyeball reposition with simultaneous reposition of the retrobulbar part of the optic nerve improves blood supply, stabilization and normalization of trophic processes in the optic nerve disk at the level of the ethmoid plate and immediately after it, improves axoplasmic current in the membranes of the optic nerve. This operation can be considered as decompression in terms of trophic optic nerve. The difference is that decompression is not carried out directly on the optic nerve, but indirectly, changing its spatial orientation relative to the eyeball in orbit and restoring the anatomical and functional unity of the "orbit - eye - optic nerve" system. The silicone used during the operation does not have an active biological effect, is indifferent to surrounding tissues and does not cause hemodynamic changes in the orbital region due to its reactivity. Achieved positive pathogenetic changes create an opportunity to improve vision functions and stabilize the glaucomatous process with normalized intraocular pressure, i.e. Spatial decompression of the optic nerve is one of the possible methods of treating optic glaucomatous neuropathy.

Эффект операции не зависит от материала имплантата, если он может сохранять свою биологическую стабильность. Положительный эффект предлагаемого способа формируется благодаря биомеханическому воздействию на зрительный нерв при достижении технического результата предлагаемого способа. Улучшение трофики зрительного нерва в предлагаемом способе связано с изменением топографо-анатомических взаимоотношений в орбите при коррекции сенильного энофтальма у пациентов с далекозашедшей и терминальной первичной открытоугольной глаукомой при нормализованном внутриглазном давлении.The effect of the operation does not depend on the material of the implant, if it can maintain its biological stability. The positive effect of the proposed method is formed due to the biomechanical effect on the optic nerve when achieving the technical result of the proposed method. Improving the trophism of the optic nerve in the proposed method is associated with a change in topographic and anatomical relationships in the orbit during correction of senile enophthalmos in patients with distant and terminal primary open-angle glaucoma with normalized intraocular pressure.

Claims

1. A method of treating optic glaucomatous neuropathy, including decompression of the optic nerve, characterized in that decompression of the optic nerve is created by introducing into the retrobulbar space an implant that is stable in shape and in a volume sufficient to displace the eyeball anteriorly.

2. The method according to claim 1, characterized in that the implant is administered subperiosteally along the lower wall of the orbit.

3. The method according to claim 1, characterized in that silicone is used as an implant.

4. The method according to claim 1, characterized in that a hydrogel is used as an implant.

5. The method according to claim 1, characterized in that cartilage is used as an implant.

6. The method according to claim 1, characterized in that the implant is saturated with drugs that improve blood supply to the optic nerve.