RU2261071C1

RU2261071C1 - Method for carrying out eyeball enucleation

Info

Publication number: RU2261071C1
Application number: RU2004110021/14A
Authority: RU
Inventors: И.А. Филатова (RU); И.А. Филатова; М.З. Бера (RU); М.З. Берая
Original assignee: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава РФ
Priority date: 2004-04-05
Filing date: 2004-04-05
Publication date: 2005-09-27

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method involves making incision and separating conjunctiva. Direct muscles are exposed together with superficial sclera flaps along muscles to posterior eye pole. The inferior and superior direct muscles are separated together with oblique muscles. Neurotomy is carried out. The eyeball is removed and an implant is set in the eye socket. Then, the separated superficial sclera flaps are sutured to each other.

EFFECT: improved prosthetic repair conditions; low probability of implant exposure.

Description

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для реконструктивных операций при удалении глазного яблока.The invention relates to the field of ophthalmology and is intended for reconstructive operations when removing the eyeball.

При последствиях тяжелых травм глаза или заболеваний происходят необратимые дегенеративные изменения глазного яблока, что нередко приводит к необходимости удаления слепого воспаленного бесперспективного глаза. Основными методами удаления глазного яблока являются энуклеация и эвисцерация. Существуют различные модификации известных операций.With the consequences of severe eye injuries or diseases, irreversible degenerative changes in the eyeball occur, which often leads to the need to remove a blind, inflamed, unpromising eye. The main methods for removing the eyeball are enucleation and evisceration. There are various modifications of known operations.

Известным аналогом предлагаемого способа является интрасклеральная энуклеация. Это технически довольно сложная операция, т.к. заключается в рассепаровке слоев склеры на протяжении 1/2-2/3 глазного яблока без вскрытия глазного яблока. Глаз энуклеируют, оставляя склеральное кольцо с мышцами для формирования культи (Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Архипова Л.Т. и др.. Осложнения тяжелых проникающих ранений, показания и способы удаления глазного яблока. // Пособие для врачей. - М. - 2002. - 30 с.). При выполнении данной операции орбитальный имплантат фиксирован в склеральной капсуле, что дает хороший функциональный и косметический результат, однако при субатрофии сморщивании глазного яблока, наличии втянутых рубцов склеры и деформации глазного яблока выполнение данного метода технически невозможно.A well-known analogue of the proposed method is intrascleral enucleation. This is technically quite a complicated operation, as consists in the separation of the layers of the sclera for 1 / 2-2 / 3 of the eyeball without opening the eyeball. The eye is enucleated, leaving a scleral ring with muscles for stump formation (Gundorova R.A., Verigo E.N., Arkhipova L.T. et al. Complications of severe penetrating wounds, indications and methods for removing the eyeball. // A manual for doctors . - M. - 2002. - 30 p.). When performing this operation, the orbital implant is fixed in the scleral capsule, which gives a good functional and cosmetic result, however, with subatrophy, wrinkling of the eyeball, the presence of retracted sclera scars and deformation of the eyeball, the implementation of this method is technically impossible.

Известен способ энуклеации, при котором сухожилия наружных прямых мышц берут на швы из мерсилена и отсепаровывают с ободками склеры диаметром 1,0 см и толщиной 0,8 мм, сухожилия косых мышц отсекают. Наружные мышцы подшивают к "шляпке" силиконового имплантата, выполненной из лавсановой ткани, которую перекрывают лоскутами склеры (Чеглаков Ю.А., Лясковик А.Ц. Формирование опорно-двигательной культи с имплантацией эластичного эксплантовкладыша при энуклеации. // Офтальмохирургия. - 1997. - №1. - С.62-66). Данный способ принят за ближайший аналог. Недостатками описанного способа являются: малый размер склеральных лоскутов, которые не содержат сухожилия косых экстраокулярных мышц, что исключает ротационные движения глазного протеза. Кроме того, выкроенные лоскуты склеры имеют слишком малый размер и закрывают только "шляпку" имплантата, оставляя скрытыми боковые поверхности имплантата, которые также нуждаются в укрытии мягкими тканями. Травматичным моментом данного способа является прошивание мышц или натягивание их швами-держалками.There is a known method of enucleation, in which the tendons of the external rectus muscles are taken to the sutures from mercilene and separated with the rims of the sclera with a diameter of 1.0 cm and a thickness of 0.8 mm, the tendons of the oblique muscles are cut off. The external muscles are sutured to the “head” of the silicone implant made of lavsan tissue, which is covered with sclera flaps (Cheglakov Yu.A., Lyaskovik A.Ts. Formation of the musculoskeletal stump with implantation of an elastic explant insert during enucleation. // Ophthalmosurgery. - 1997. - No. 1. - S.62-66). This method is taken as the closest analogue. The disadvantages of the described method are: the small size of the scleral flaps that do not contain the tendon of the oblique extraocular muscles, which excludes rotational movements of the ocular prosthesis. In addition, the sclera flaps cut out are too small and cover only the “cap” of the implant, leaving hidden the side surfaces of the implant, which also need to be covered with soft tissues. The traumatic moment of this method is stitching the muscles or pulling them with stitches-holders.

При исходах травм глаза и орбиты мы нередко сталкиваемся с дефицитом мягких тканей для адекватного укрытия орбитального имплантата, а рубцовые изменения мягких тканей, в том числе и глазных мышц после очередной операционной травмы, снижают подвижность опорно-двигательной культи и глазного протеза. Одним из основных требований при выполнении энуклеации является хорошее укрытие орбитального имплантата мягкими тканями, что препятствует его обнажению, а также сохранение и подшивание экстраокулярных мышц, что способствует повышению косметического результата за счет достаточной подвижности глазного протеза.With the outcomes of injuries of the eye and orbit, we often encounter a soft tissue deficiency to adequately cover the orbital implant, and cicatricial changes in the soft tissues, including the eye muscles after another surgical injury, reduce the mobility of the musculoskeletal stump and ocular prosthesis. One of the main requirements when performing enucleation is a good covering of the orbital implant with soft tissues, which prevents its exposure, as well as the preservation and hemming of extraocular muscles, which helps to increase the cosmetic result due to sufficient mobility of the ocular prosthesis.

Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение условий для адекватного протезирования и уменьшение осложнений, связанных с обнажением имплантата.The technical result of the proposed method is to improve the conditions for adequate prosthetics and reduce the complications associated with exposure of the implant.

Технический результат достигается за счет создания дополнительного слоя тканей (поверхностные лоскуты склеры) перед имплантатом, сохранности прямых и косых мышц в их анатомической проекции и интактности из-за исключения манипуляций с самими мышцами.The technical result is achieved by creating an additional layer of tissue (superficial scleral flaps) in front of the implant, preserving the rectus and oblique muscles in their anatomical projection and intactness due to the exclusion of manipulations with the muscles themselves.

Способ осуществляют следующим образом. Производят разрез конъюнктивы перилимбально ладьевидной формы, отступя от лимба на 3 и 9 часах на 4-5 мм. Конъюнктиву и тенонову капсулу отсепаровывают тупым путем по всей окружности до экватора. Двумя пинцетами захватывают склеру у лимба и выполняют несквозную насечку склеры в 4-5 мм от сухожилия прямых мышц. Затем при использовании увеличения микроскопа или налобной бинокулярной лупы отсепаровывают лоскут склеры на ¹/₂ ее толщины. Лоскуты склеры выкраивают практически до заднего полюса глазного яблока, форма лоскутов произвольная, но чаще она бывает прямоугольной или трапециевидной формы, основанием к лимбу. Форма лоскутов зависит от технических возможностей при наличии рубцов и деформаций склеры после травмы, но лоскуты обязательно включают проекцию сухожилия прямой мышцы. В верхневнутреннем квадранте при отсепаровке лоскута склеры с сухожилием верхней прямой мышцы выделение осуществляют вместе с верхней косой мышцей, а в нижненаружном квадранте - вместе с нижней косой мышцей. Глазное яблоко мобилизуют от окружающих тканей и рубцов. Производят невротомию, гемостаз. Следует отметить, что глазное яблоко удаляют без нарушения его целостности за исключением истонченной склеры в местах выкраивания расщепленных лоскутов склеры. Мышечную воронку раскрывают векоподъемниками. В вершину мышечного конуса укладывают, например, углеродный имплантат из дисков различного диаметра. Имплантат моделируют непосредственно во время операции в зависимости от анатомического строения орбиты, размера удаленного глазного яблока, сохранности орбитальной клетчатки, а также размеров здорового глаза. Затем мягкие ткани ушивают послойно. Расщепленные лоскуты склеры с прикрепленными к ним экстраокулярными мышцами ушивают узловыми швами перед имплантатом. Тенонову капсулу ушивают кисетным швом. Накладывают непрерывные швы на субконъюнктивальные ткани и на конъюнктиву. Обязательно производят инъекцию антибиотика в парабульбарную клетчатку и углеродный имплантат. По окончании операции в конъюнктивальную полость помещают глазные лекарственные пленки с сульфапиридазином, полость протезируют стандартным глазным протезом. Накладывают давящую монокулярную повязку на 3-5 дней.The method is as follows. A perilimbal scaphoid conjunctiva is incised, departing from the limbus at 3 and 9 hours by 4-5 mm. The conjunctiva and tenon capsule are separated by a blunt path around the entire circumference to the equator. Two tweezers capture the sclera near the limb and perform a non-through notch of the sclera 4-5 mm from the tendon of the rectus muscles. Then, using the magnification of the microscope or the forehead binocular magnifier otseparovyvayut scleral flap to ^_half its thickness. Sclera flaps are cut almost to the posterior pole of the eyeball, the shape of the flaps is arbitrary, but more often it is rectangular or trapezoidal, the base to the limbus. The shape of the flaps depends on the technical capabilities in the presence of scars and deformations of the sclera after the injury, but the flaps necessarily include the projection of the tendon of the rectus muscle. In the upper inner quadrant, when the sclera flap is separated, the tendon of the superior rectus muscle is extracted together with the superior oblique muscle, and in the inferior quadrant, together with the inferior oblique muscle. The eyeball is mobilized from surrounding tissues and scars. They produce a neurotomy, hemostasis. It should be noted that the eyeball is removed without violating its integrity, with the exception of a thinned sclera at the sites of cutting out split sclera flaps. The muscular funnel is opened by eyelids. At the top of the muscle cone, for example, a carbon implant from discs of various diameters is placed. The implant is modeled directly during surgery, depending on the anatomical structure of the orbit, the size of the removed eyeball, the safety of orbital tissue, and the size of a healthy eye. Then soft tissue is sutured in layers. Split sclera flaps with extraocular muscles attached to them are sutured with interrupted sutures in front of the implant. The tenon capsule is sutured with a purse string suture. Continuous stitches are placed on the subconjunctival tissue and on the conjunctiva. Be sure to inject the antibiotic into parabulbar fiber and a carbon implant. At the end of the operation, ophthalmic drug films with sulfapyridazine are placed in the conjunctival cavity, the cavity is prosthetized with a standard ocular prosthesis. A compressive monocular dressing is applied for 3-5 days.

Таким образом, в результате хирургического лечения создается опорно-двигательная культя, сформированная орбитальным имплантатом, укрытым расщепленными лоскутами склеры с фиксированными к ней сухожилиями экстраокулярных мышц. Энуклеация, выполненная предложенным способом, имеет все положительные свойства энуклеации, т.е. удаление глазного яблока без нарушения его целостности, что позволяет провести тщательной гистологическое исследование удаленного глаза и исключает опасность оставления в склеральной культе элементов пигментной ткани, которые в свою очередь могут служить источником симпатического воспаления. Поскольку наружные слои склеры не содержат клеток пигментного эпителия и удаляется глазное яблоко целиком, но с истонченной склерой, то использование данной методики возможно при удалении глаз с увеитом и наличием сенсибилизации к тканям глаза.Thus, as a result of surgical treatment, a musculoskeletal stump is formed, formed by an orbital implant covered with split sclera flaps with extraocular muscle tendons fixed to it. Enucleation performed by the proposed method has all the positive properties of enucleation, i.e. removal of the eyeball without violating its integrity, which allows a thorough histological examination of the distant eye and eliminates the danger of leaving pigment tissue elements in the scleral stump, which in turn can serve as a source of sympathetic inflammation. Since the outer layers of the sclera do not contain pigment epithelial cells and the entire eyeball is removed, but with a refined sclera, this technique can be used to remove eyes with uveitis and the presence of sensitization to eye tissues.

Кроме того, операция, выполненная предложенным способом, имеет технические преимущества, т.е. частично сохраняется склеральная капсула глаза и экстраокулярные мышцы остаются интактными, не поврежденными швами, фиксированными в месте прикрепления к склере. Использование описанного способа позволяет выкроить послойные лоскуты склеры с фиксированными как прямыми, так и косыми глазными мышцами на глазах с субатрофией, деформацией и рубцами склеры, т.е. в тех случаях, когда выполнение других способов (например, эвисцерации) технически затруднено.In addition, the operation performed by the proposed method has technical advantages, i.e. the scleral capsule of the eye is partially preserved and the extraocular muscles remain intact, not damaged by sutures, fixed at the point of attachment to the sclera. Using the described method allows you to cut layered sclera flaps with fixed both straight and oblique ocular muscles in the eyes with subatrophy, deformation and scleral scars, i.e. in those cases where the implementation of other methods (for example, evisceration) is technically difficult.

Пример клинического использования. Пациент Г-в. Диагноз: OS - последствия проникающего ранения склеры с внедрением инородного тела, состояние после удаления иногодного тела и травматической катаракты, посттравматическая субатрофия глазного яблока III степени, втянутый рубец склеры, фиброз стекловидного тела, амавроз. Из-за выраженной субатрофии и деформации глазного яблока втянутыми рубцами провести эвисцерацию было невозможно, а из-за значительного дефицита рубцовых мягких тканей орбиты при обычной энуклеации трудно было обеспечить достаточное укрытие орбитального имплантата мягкими тканями. Пациенту выполнили удаление слепого воспаленного бесперспективного левого глаза по предложенной методике. После разреза конъюнктивы и отсепаровки мягких тканей были выкроены расщепленные склеральные лоскуты в проекции экстраокулярных мышц. В проекции внутренней мышцы, а также в проекции верхней прямой и косой мышц расщепленные лоскуты склеры выкроили прямоугольной формы. Из-за втянутого рубца склеры в нижненаружном отделе лоскуты получились неправильной формы, но с прикреплением сухожилий нижней и наружной прямых, а также нижней косой мышцы. В мышечную воронку, включающую расщепленные лоскуты склеры, погружен имплантат из углеродного композита Карботекстима, состоящий из отдельных дисков различного диаметра (12-16-18-20-18 мм), перед имплантатом сшиты попарно отдельными узловыми швами расщепленные лоскуты склеры в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Далее произведено послойное ушивание тканей. Выполнили инъекцию антибиотика в парабульбарную клетчатку и углеродный имплантат. Протез поместили в полость по окончании операции. Первую перевязки произвели через 4 дня. Мы не отмечали отличий в послеоперационном течении.An example of clinical use. Patient G. Diagnosis: OS - the consequences of a penetrating wound of the sclera with the introduction of a foreign body, the condition after removal of the infertile body and traumatic cataract, post-traumatic subatrophy of the eyeball of the III degree, retracted scar of the sclera, vitreous fibrosis, amaurosis. Due to pronounced subatrophy and deformation of the eyeball with inverted scars, it was impossible to carry out evisceration, and due to a significant deficit of scar soft tissues of the orbit during normal enucleation, it was difficult to provide sufficient cover for the orbital implant with soft tissues. The patient underwent removal of a blind, inflamed, unpromising left eye according to the proposed technique. After conjunctival incision and soft tissue separation, split scleral flaps were cut out in the projection of extraocular muscles. In the projection of the internal muscle, as well as in the projection of the superior rectus and oblique muscles, split sclera flaps were cut out in a rectangular shape. Due to the retracted scar of the sclera in the lower outer section, the flaps turned out to be irregular in shape, but with attachment of tendons of the lower and outer straight, as well as the lower oblique muscle. An implant made of a carbon composite Karbotekstim consisting of separate disks of various diameters (12-16-18-18-18 mm) is immersed in a muscular funnel, including split sclera flaps, in front of the implant split sclera rags are sewn in pairs in separate and horizontal knots in horizontal and vertical planes . Next produced layer-by-layer suturing of tissues. An antibiotic was injected into parabulbar fiber and a carbon implant. The prosthesis was placed in the cavity at the end of the operation. The first dressings were made after 4 days. We did not note differences in the postoperative course.

Заживление раны происходило в обычные сроки. Пациенту выполнили ступенчатое протезирование в течение 6 месяцев, затем изготовили индивидуальный протез. Положение протеза было правильным, лагофтальма не наблюдали, подвижность протеза была в пределах 110° (по сумме в четырех главных меридианах), присутствовали ротационные движения глазного протеза, западения протеза и верхнего века не наблюдалось.Wound healing occurred at the usual time. The patient underwent step prosthetics for 6 months, then made an individual prosthesis. The position of the prosthesis was correct, lagophthalmos was not observed, the mobility of the prosthesis was within 110 ° (the sum of the four main meridians), there were rotational movements of the ocular prosthesis, retraction of the prosthesis and upper eyelid was not observed.

Использование вышеописанного способа повышает эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации больных после удаления глазного яблока, что проявляется увеличением подвижности глазного протеза и сохранением ротационных движений за счет сохранения сухожилий косых глазных мышц на расщепленных лоскутах склеры. Кроме того, уменьшается вероятность обнажения орбитального имплантата из-за дополнительного покрытия его расщепленными лоскутами склеры, которые ушивают перед имплантатом.Using the above method increases the effectiveness of surgical treatment and cosmetic rehabilitation of patients after removal of the eyeball, which is manifested by an increase in the mobility of the ocular prosthesis and the preservation of rotational movements due to the preservation of tendons of the oblique ocular muscles on split sclera flaps. In addition, the likelihood of exposure of the orbital implant is reduced due to additional coverage with split sclera flaps that are sutured in front of the implant.

На основании наших клинических наблюдений считаем обоснованным внедрение в практику вышеописанного способа.Based on our clinical observations, we consider it reasonable to introduce the above method into practice.

Claims

The method of enucleation of the eyeball, including incision and separation of the conjunctiva, isolation of the rectus muscles, neurotomy, characterized in that the rectus muscles are secreted together with the superficial sclera flaps along the muscles to the posterior pole of the eye, while the upper and lower rectus muscles are extracted together with oblique muscles, and after removing the eyeball and placing the implant in the cavity of the orbit, the separated surface scleral flaps sew together.