RU2260371C1

RU2260371C1 - Method for making intra-operative determination of surgical intervention tactics in the peripheral nerve compression cases

Info

Publication number: RU2260371C1
Application number: RU2004109747/14A
Authority: RU
Inventors: О.Б. Носов (RU); О.Б. Носов; М.Г. Воловик (RU); М.Г. Воловик; С.В. Петров (RU); С.В. Петров; С.Н. Колесов (RU); С.Н. Колесов
Priority date: 2004-03-30
Filing date: 2004-03-30
Publication date: 2005-09-20

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method involves examining peripheral nerve with infrared imaging after external neurolysis and temperature gradient is calculated between compressed and proximal intact segment of the nerve trunk. The temperature gradient value being found to be greater than 1°C, significantly reduced blood supply level, availability of local cicatricial changes in nerve trunk structure, no adequacy in external neurolysis is stated to be the case being indication to epineurotomy and internal microsurgical neurolysis.

EFFECT: wide range of diagnostic applications in neurosurgery.

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, нейрохирургии и функциональной диагностике, и может быть использовано при лечении компрессионно-ишемических невропатий периферических нервов конечностей.The present invention relates to medicine, in particular to traumatology, neurosurgery and functional diagnostics, and can be used in the treatment of compression-ischemic neuropathies of the peripheral nerves of the extremities.

Известен интраоперационный способ оценки внутриствольных изменений периферического нерва и определения оптимальной тактики оперативного вмешательства путем электростимуляции нервных волокон через электроды, введенные непосредственно к пучкам нервного ствола, с регистрацией мышечных сокращений либо вызванных потенциалов (Берснев В.П. «Микрохирургия внутриствольных невром» // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. - 1988. - №2. - С.42-45).A known intraoperative method for assessing intra-stem changes in the peripheral nerve and determining the optimal tactics of surgical intervention by electrical stimulation of nerve fibers through electrodes inserted directly to the bundles of the nerve trunk, with registration of muscle contractions or evoked potentials (Bersnev VP “Microsurgery of intra-stem neuroma” // Journal of Questions Neurosurgery named after N.N. Burdenko. - 1988. - No. 2. - P.42-45).

Однако это инвазивный и трудоемкий метод. Кроме того, воздействие импульсного тока на пучки нервного ствола может вести к замедлению восстановления проводимости нерва после операции, а в ряде случаев вызвать гибель нервных волокон.However, this is an invasive and laborious method. In addition, the impact of a pulsed current on the bundles of the nerve trunk can lead to a slowdown in the restoration of nerve conduction after surgery, and in some cases cause death of nerve fibers.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ интраоперационного определения объема оперативного вмешательства при сдавлении нервного ствола путем проведения тепловизионного обследования автономной области иннервации поврежденного нерва после невролиза и тепловой пробы. При появлении в этой области зоны повышения интенсивности свечения делают вывод об улучшении проводимости по нервным волокнам и адекватности данного вида оперативного пособия. Отсутствие зоны повышения свечения свидетельствует о грубом нарушении проводимости нерва и необходимости иссечения рубцовоперерожденного участка и наложения шва (С.Н.Колесов, С.А.Павлов, Д.Б.Краснов «Тепловидение в оценке функций поврежденных нервов конечностей на различных этапах лечения» //Метод. рекомендации/ Нижегород. НИИТО - Н.Новгород, 1991, - с.11-12).Closest to the proposed invention is a method of intraoperative determination of the volume of surgical intervention for compression of the nerve trunk by conducting a thermal imaging examination of the autonomous region of innervation of the damaged nerve after neurolysis and thermal tests. When a zone of increase in luminous intensity appears in this area, a conclusion is made about the improvement of nerve fiber conductivity and the adequacy of this type of surgical aid. The absence of a zone of increased luminescence indicates a gross violation of nerve conduction and the need to excise a scarred area and suturing (S.N. Kolesov, S.A. Pavlov, D. B. Krasnov “Thermal imaging in assessing the functions of damaged nerves of limbs at various stages of treatment” / / Methodical recommendations / Nizhny Novgorod. NIITO - N. Novgorod, 1991, - pp. 11-12).

Однако известный способ учитывает только динамику изменения тепловизионной картины автономной области иннервации и не позволяет оценить состояние компримированного участка нервного ствола в самой ране, определить четкие показания для выполнения внутреннего микрохирургического невролиза. Обследование базируется на регистрации ответных рефлекторных реакций при воздействии на нерв, которые тем выраженнее, чем грубее раздражение вегетативных волокон.However, the known method takes into account only the dynamics of changes in the thermal imaging picture of the autonomous region of innervation and does not allow to assess the state of the compressed portion of the nerve trunk in the wound itself, to determine clear indications for performing internal microsurgical neurolysis. The examination is based on the registration of response reflex reactions when exposed to the nerve, which are the more pronounced, the grosser the irritation of vegetative fibers.

Задача предлагаемого технического решения - оценить степень восстановления кровоснабжения на участке компрессии нерва после наружного невролиза и определить целесообразность проведения эпиневротомии и внутреннего микрохирургического невролиза.The objective of the proposed technical solution is to assess the degree of restoration of blood supply in the area of nerve compression after external neurolysis and determine the feasibility of epineurotomy and internal microsurgical neurolysis.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе интраоперационного определения тактики оперативного вмешательства при компрессии периферического нерва, включающем проведение интраоперационного тепловидения, выполняют термографию непосредственно периферического нерва после наружного невролиза, оценивают абсолютные значения температуры на компримированном и проксимальном интактном участках нервного ствола, сравнивают эти показатели между собой и при температурном градиенте менее 1°С считают нарушение кровоснабжения незначительным и выполнение декомпрессии путем наружного невролиза достаточным, а при выявлении температурного градиента более 1°С констатируют значительно сниженный уровень кровоснабжения, наличие локальных рубцовых изменений в структуре нервного ствола, а проведение наружного невролиза для полной декомпрессии оценивают как недостаточное, что является показанием для эпиневротомии и внутреннего микрохирургического невролиза.The problem is solved due to the fact that in the method of intraoperative determination of tactics of surgical intervention during compression of the peripheral nerve, including intraoperative thermal imaging, thermography is performed directly on the peripheral nerve after external neurolysis, the absolute temperature values are evaluated on the compressed and proximal intact sections of the nerve trunk, these indicators are compared among themselves and with a temperature gradient of less than 1 ° C consider a violation of blood supply nez initial and decompression by external neurolysis is sufficient, and if a temperature gradient of more than 1 ° C is detected, a significantly reduced level of blood supply, the presence of local cicatricial changes in the structure of the nerve trunk, and external neurolysis for complete decompression are assessed as insufficient, which is an indication for epineurotomy and internal microsurgical neurolysis.

Способ интраоперационного определения тактики оперативного вмешательства при компрессии периферического нерва осуществляют следующим образом: в проекции периферического нерва над зоной повреждения производят волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки. Рассекают компримирующие нервный ствол структуры и выполняют наружный невролиз с максимальным сохранением питающих сосудов. Через 10-15 минут (время восстановления микроциркуляции) на тепловизионной измерительной аппаратуре типа «AGEMA-470» производят тепловизионное исследование нерва, предварительно изолированного от окружающих тканей полиэтиленовой прокладкой-желобом. На уровне сдавления выявляют участок нервного ствола со сниженной интенсивностью свечения и определяют абсолютную температуру этой зоны. Проксимальнее границы изменения интенсивности свечения измеряют абсолютную температуру интактного участка и определяют температурный градиент. Если его значение на протяжении всего компримированного участка менее 1°С, судят о незначительном и компенсированном нарушении кровоснабжения. Выполнение декомпрессии периферического нерва путем проведения наружного невролиза считают достаточным и оперативное вмешательство на этом заканчивают. В случае выявления градиента более 1°С констатируют выраженное нарушение кровоснабжения на этом участке нерва, сопровождающееся рубцовыми изменениями в его структуре, и выполняют оперативное вмешательство на самом нерве - эпиневротомию (эпиневрэктомию) и внутренний микрохирургический невролиз. Производят шов раны. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой до снятия швов.The method of intraoperative determination of the tactics of surgical intervention during compression of the peripheral nerve is as follows: in the projection of the peripheral nerve over the damage zone, a wave-like incision of the skin and subcutaneous tissue is made. Structures that compress the nerve trunk are dissected and external neurolysis is performed with maximum preservation of the supply vessels. After 10-15 minutes (recovery time of microcirculation) on a thermal imaging measuring device of the type "AGEMA-470", a thermal imaging study of the nerve is preliminarily isolated from the surrounding tissues with a polyethylene spacer-gutter. At the level of compression, a section of the nerve trunk with a reduced glow intensity is detected and the absolute temperature of this zone is determined. Proximal to the border of the change in the luminous intensity, the absolute temperature of the intact region is measured and the temperature gradient is determined. If its value throughout the entire compressed area is less than 1 ° C, an insignificant and compensated violation of the blood supply is judged. Peripheral nerve decompression by external neurolysis is considered sufficient and the surgery is completed. If a gradient of more than 1 ° C is detected, a pronounced violation of blood supply in this part of the nerve is observed, accompanied by cicatricial changes in its structure, and surgery is performed on the nerve itself - epineurotomy (epinerectomy) and internal microsurgical neurolysis. Suture the wound. The limb is immobilized with a plaster cast until the stitches are removed.

Клинический пример. Б-ая П., 55 лет, и/б №205120, находилась в Нижегородском НИИТО по поводу компрессионно-ишемической невропатии срединного нерва справа на уровне запястного канала (синдром запястного канала). При поступлении жалобы на боли в правой кисти, прострелы и постоянное жжение I-III пальцев, снижение силы захвата, деформацию области правого кистевого сустава. При клинико-неврологическом обследовании нарушение функции срединного нерва расценено как M2S2, дискриминационная чувствительность - 11 мм.Clinical example. B-th P., 55 years old, and / b No. 205120, was in the Nizhny Novgorod Scientific Research Institute of Nuclear Medicine because of compression-ischemic neuropathy of the median nerve on the right at the level of the carpal tunnel (carpal tunnel syndrome). Upon receipt of a complaint of pain in the right hand, backache and constant burning of I-III fingers, a decrease in grip strength, deformation of the right hand joint. Clinical and neurological examination showed dysfunction of the median nerve as M2S2, discriminatory sensitivity - 11 mm.

Проведено оперативное лечение: наружный невролиз правого срединного нерва, эпиневротомия и внутренний микрохирургический невролиз. Выполнен волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по ладонной поверхности дистальной/3 правого предплечья и кисти до проксимальной ладонной складки. Рассечена утолщенная поперечная связка запястья и резецирована ее локтевая половина. Произведен наружный невролиз срединного нерва. Визуально на протяжении 28 мм компримированный участок нервного ствола бледный, не прослеживается характерный линейный ход эпиневральных артерий, вместо них под микроскопом определяются мелкие извитые сосуды. При пальпации этот отрезок нерва плотный, передне-задний размер уменьшен на 1/3 диаметра от проксимального интакного участка. Срединный нерв изолирован от окружающих тканей полиэтиленовой прокладкой - желобом, выполняющим роль теплового экрана, и проведено тепловизионное исследование. В проекции компрессии определена негомогенная зона значительного снижения интенсивности свечения с абсолютной температурой 32,1°С. Проксимальнее этой зоны температура интактного участка - 33,4°С, тем самым температурный градиент составил 1,3°С. Данные тепловизионного обследования и визуального контроля указывают на значительное нарушение кровоснабжения участка срединного нерва и рубцовые изменения в его структуре. В данном случае проведение наружного невролиза явно недостаточно. Поэтому по передней полуокружности на протяжении всей зоны компрессии выполнена эпиневротомия и внутренний микрохирургический невролиз, в ходе которого рассечены межпучковые рубцовые спайки. К зоне полной декомпрессии подведены резиновые выпускники и произведен шов кожной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление первичным натяжением. В течение 7 недель проводился курс восстановительного лечения: прозерин, витамины В1 и В12, никотиновая кислота, берлитион, магнитотерапия, массаж, ультразвук с гидрокортизоном, лечебная гимнастика. При контрольном клинико-неврологическом обследовании функция нерва оценена как M4S4, дискриминационная чувствительность 4 мм.Surgical treatment was performed: external neurolysis of the right median nerve, epineurotomy and internal microsurgical neurolysis. A wavy cut of the skin and subcutaneous tissue was made along the palmar surface of the distal / 3 right forearm and hand to the proximal palmar fold. A thickened transverse ligament of the wrist is dissected and its ulnar half is resected. An external neurolysis of the median nerve was performed. Visually, over 28 mm, the compressed portion of the nerve trunk is pale, the characteristic linear course of the epineural arteries is not traced, instead of them small convoluted vessels are determined under a microscope. On palpation, this segment of the nerve is dense, the anteroposterior size is reduced by 1/3 of the diameter from the proximal intact site. The median nerve is isolated from the surrounding tissues by a polyethylene gasket - a gutter that acts as a heat shield, and a thermal imaging study was performed. In the compression projection, an inhomogeneous zone of a significant decrease in the luminous intensity with an absolute temperature of 32.1 ° C was determined. Proximal to this zone, the temperature of the intact region is 33.4 ° С, thereby the temperature gradient was 1.3 ° С. Data from a thermal imaging examination and visual control indicate a significant violation of the blood supply to the median nerve site and cicatricial changes in its structure. In this case, external neurolysis is clearly not enough. Therefore, an epineurotomy and internal microsurgical neurolysis were performed along the anterior semicircle throughout the compression zone, during which inter-beam cicatricial adhesions were dissected. Rubber graduates were brought to the complete decompression zone and a suture of the skin wound was made. The postoperative period was uneventful, healing by primary intention. A course of rehabilitation treatment was carried out for 7 weeks: proserin, vitamins B1 and B12, nicotinic acid, berlition, magnetotherapy, massage, ultrasound with hydrocortisone, therapeutic exercises. During the control clinical and neurological examination, nerve function was evaluated as M4S4, discriminatory sensitivity of 4 mm.

Таким образом, использование интраоперационного тепловидения позволяет оценить нарушение кровоснабжения на компримированном участке нервного ствола и дает возможность определить оптимальную тактику оперативного вмешательства.Thus, the use of intraoperative thermal imaging allows us to assess the violation of blood supply in the compressed area of the nerve trunk and makes it possible to determine the optimal tactics of surgical intervention.

Способ достаточно прост в исполнении, не обладает противопоказаниями, эффективен и может быть использован в отделениях травматологии и нейрохирургии, где имеется тепловизор.The method is quite simple to implement, has no contraindications, effective and can be used in departments of traumatology and neurosurgery, where there is a thermal imager.

Claims

A method of intraoperative determination of tactics of surgical intervention during compression of a peripheral nerve by conducting a thermal imaging study, characterized in that they perform a thermography of the peripheral nerve directly after external neurolysis, assess the absolute temperature values on the compressed and proximal intact sections of the nerve trunk, compare these indicators with a temperature gradient of less than 1 ° C consider the performance of external neurolysis sufficient, and when detecting temperature g adienta more than 1 ° C ascertain expressed circulatory disorders, local presence of cicatricial changes in the structure and operate the neural stem epinevrotomiyu and inner microsurgical neurolysis.