RU2220406C1

RU2220406C1 - Method for intraoperation monitoring of blood supply of nerve trunk at microsurgical epineural suture

Info

Publication number: RU2220406C1
Application number: RU2002118357/14A
Authority: RU
Inventors: С.В. Петров; О.Б. Носов; С.Н. Колесов; М.Г. Воловик
Original assignee: Нижегородский государственный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
Priority date: 2002-07-08
Filing date: 2002-07-08
Publication date: 2003-12-27
Also published as: RU2002118357A

Abstract

FIELD: medicine, in particular, neurosurgery. SUBSTANCE: intraoperation infra-red examination of the nerve ends is carried out after the dissection of neuroma and cicatricially changed part and their temperature parameters are estimated. Then, the nerve ends are brought together up to contiguity and an infra-red control is performed. In each stage of distraction the temperature parameters of the nerve ends are estimated and compared with the initial values. At a rise of the temperature gradient above 1.5C ischemia of the nerve ends is stated, and a tension is considered as a considerable and intolerable one. EFFECT: revelation of an expressed disturbance of blood supply of the nerve and reduced postoperative complications. 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, нейрохирургии и функциональной диагностике, и может быть использовано при лечении перерывов периферических нервов конечностей. The invention relates to medicine, in particular to traumatology, neurosurgery and functional diagnostics, and can be used in the treatment of interruptions of peripheral nerves of limbs.

Известен тепловизионный метод диагностики вида и степени нарушения проводимости нервного ствола при повреждениях периферических нервов в до- и послеоперационном периодах путем проведения тепловизионных исследований автономных зон иннервации поврежденных нервов с применением различных функциональных проб (С. Н. Колесов. "Полидиапазонная пассивная локация теплового излучения человека в диагностике поражения центральной и периферической нервной системы", автореф. дис. д. м. н. - Н. Новгород, 1993, стр. 35-38). Known thermal imaging method for diagnosing the type and degree of violation of the conduction of the nerve trunk in case of damage to peripheral nerves in the pre- and postoperative periods by conducting thermal imaging studies of autonomous zones of innervation of damaged nerves using various functional tests (S. N. Kolesov. "Multiband passive location of human thermal radiation in diagnosis of lesions of the central and peripheral nervous system ", abstract of dis. doctor of medical sciences - N. Novgorod, 1993, pp. 35-38).

Однако эта методика нативного и функционального тепловизионных обследований проводится вне оперативного этапа лечения, носит чисто описательный характер особенностей тепловизионой картины в зонах поврежденных нервов. However, this technique of native and functional thermal imaging examinations is carried out outside the operational stage of treatment; it is purely descriptive of the features of the thermal imaging picture in areas of damaged nerves.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является интраоперационный способ определения правильности наложения вторичного шва периферического нерва путем проведения тепловизионного обследования автономной зоны иннервации поврежденного нерва до и через 30 минут после выполнения эпиневрального шва. При появлении в этой зоне повышения интенсивности свечения делают вывод об адекватности оперативного вмешательства (А.с. 1387977 от 15.04.88., Д. Б. Краснов, С.Н. Колесов. "Способ определения правильности наложения вторичного шва периферического нерва"). Closest to the proposed invention is an intraoperative method for determining the correct application of the secondary suture of the peripheral nerve by conducting a thermal imaging examination of the autonomous zone of innervation of the damaged nerve before and 30 minutes after the epineural suture. When there is an increase in the intensity of luminescence in this zone, a conclusion is drawn on the adequacy of surgical intervention (A.S. 1387977 from 04.15.88., D. B. Krasnov, S. N. Kolesov. "Method for determining the correctness of the imposition of the secondary suture of the peripheral nerve").

Однако данная методика оценки адекватности оперативного вмешательства проводится только по динамике изменения ТВ картины автономной зоны иннервации нерва и не позволяет оценить состояние нервного ствола в самой ране. Метод основан на регистрации рефлекторных реакций в ответ на манипуляции с концами нерва, которые тем выраженнее, чем грубее раздражение вегетативных волокон. Кроме того, на изменение температуры в зоне иннервации сшиваемого нерва существенное влияние оказывает вид обезболивания и сосудистый фактор. However, this technique for assessing the adequacy of surgical intervention is carried out only by the dynamics of changes in the TV picture of the autonomous zone of nerve innervation and does not allow to assess the state of the nerve trunk in the wound itself. The method is based on the registration of reflex reactions in response to manipulations with the ends of the nerve, which are the more pronounced, the grosser the irritation of vegetative fibers. In addition, the type of anesthesia and the vascular factor significantly affect the temperature change in the area of the innervation of the stitched nerve.

Задача предлагаемого технического решения - проведение интраоперационного тепловизионного контроля изменений температурных параметров самого периферического нерва с косвенной оценкой по ним состояния кровоснабжения нервного ствола в ходе выполнения микрохирургического эпиневрального шва с целью предотвращения его выраженного натяжения, приводящего к ишемии и препятствующего регенерации отростков нервных клеток. The objective of the proposed technical solution is the conduct of intraoperative thermal imaging monitoring of changes in the temperature parameters of the peripheral nerve with an indirect assessment of the state of blood supply to the nerve trunk during the microsurgical epineural suture in order to prevent its pronounced tension, leading to ischemia and preventing the regeneration of nerve cell processes.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе интраоперационного контроля состояния кровоснабжения нервного ствола при микрохирургическом эпиневральном шве, включающем выделение центрального и периферического концов прерванного нерва, выполнение микрохирургического эпиневрального шва и интраоперационного тепловидения, производят термографию непосредственно мобилизованных концов периферического нерва после иссечения невромы и рубцовоизмененного участка, оценивают значения температуры на центральном и периферическом концах, сравнивают эти показатели с результатами повторных тепловизионных исследований на этапах дозированного их сближения в 10 мм и при температурном градиенте менее 1,5^oС производят сближения до полного соприкосновения и выполняют шов нерва, а появление на каком-либо этапе температурного градиента более 1,5^oС по сравнению с исходными значениями свидетельствует о выраженном нарушении кровоснабжения из-за значительного натяжения, что создает неблагоприятные условия для последующей регенерации.The problem is solved due to the fact that in the method of intraoperative monitoring of the state of blood supply to the nerve trunk with a microsurgical epineural seam, including the allocation of the central and peripheral ends of the interrupted nerve, performing microsurgical epineural seam and intraoperative thermal imaging, thermography of directly mobilized ends of the peripheral nerve after excision of the neuroma is performed plot, evaluate the temperature at the central and peripheral m ends, compare these indicators with the results of repeated thermal imaging studies at the stages of their dosed approximation of 10 mm and at a temperature gradient of less than 1.5 ^o C make the approach to full contact and perform a nerve suture, and the appearance at any stage of the temperature gradient of more than 1 , 5 ^o C compared with the initial values indicates a pronounced violation of blood supply due to significant tension, which creates unfavorable conditions for subsequent regeneration.

Способ интраоперационного контроля состояния нервного ствола при микрохирургическом эпиневральном шве осуществляют следующим образом. В проекции периферического нерва над зоной повреждения производят волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки. Из рубцов выделяют центральный и периферический концы нерва с максимальным сохранением питающих сосудов. Производят иссечение невромы центрального конца и рубцовоизмененной части периферического отдела. Через 10-15 минут (время восстановления микроциркуляции) на тепловизионной измерительной аппаратуре, типа "AGEMA-470", производится ТВ-исследование концов нерва, предварительно изолированных полиэтиленовой прокладкой-желобом от окружающих тканей, и эти температурные параметры принимаются за исходные. В случае преодоления диастаза путем сгибания (разгибания) сегментов конечности в суставах выполняется микрохирургический шов нерва без проведения контрольного тепловизионного обследования. Если таким методом диастаз неустраним, то выполняется дополнительная мобилизация концов нерва с максимальным сохранением Vasa nervorum. Затем выполняют моделирование шва путем поэтапного сближения концов нерва до полного соприкосновения. На каждом этапе выполняется их равномерная дистракция на 10 мм и проводится тепловизионное обследование с оценкой температуры. Полученные значения температуры сопоставляются с исходными. Если снижение температуры после натяжения концов нерва составляет менее чем 1,5^oС, то проводят следующий этап сближения и повторное ТВ-обследование. В такой последовательности производят тепловизионный контроль сближения концов нерва до полного их соприкосновения. Появление на каком-либо этапе градиента выше 1,5^oС свидетельствует о выраженной ишемии концов (конца) нерва вследствие значительного натяжения. В этом случае производятся дополнительное оперативное пособие по уменьшению натяжения нервного ствола и изменение положения сегментов конечности. После этого вновь проводят ТВ-обследования и если градиент уменьшился, а сближение концов достигнуто, то выполняется микрохирургический эпиневральный шов нерва.The method of intraoperative monitoring of the state of the nerve trunk with microsurgical epineural suture is as follows. In the projection of the peripheral nerve over the damage zone, a wave-like incision of the skin and subcutaneous tissue is made. From the scars, the central and peripheral ends of the nerve are isolated with the maximum preservation of the supply vessels. Neuromas of the central end and the scarred part of the peripheral section are excised. After 10-15 minutes (recovery time of microcirculation) on a thermal imaging instrument, such as "AGEMA-470", a TV study of the nerve ends, previously isolated with a polyethylene spacer-gutter from surrounding tissues, is performed, and these temperature parameters are taken as the initial ones. In the case of overcoming diastasis by flexion (extension) of the limb segments in the joints, a microsurgical suture of the nerve is performed without conducting a thermal imaging examination. If diastasis is not removable by this method, then an additional mobilization of the ends of the nerve is performed with the maximum preservation of Vasa nervorum. Then, the suture is simulated by the phased approach of the ends of the nerve until they are in full contact. At each stage, their uniform distraction by 10 mm is carried out and a thermal imaging examination is carried out with an estimate of the temperature. The obtained temperature values are compared with the initial ones. If the temperature drop after tension of the ends of the nerve is less than 1.5 ^o C, then carry out the next stage of rapprochement and a second TV examination. In this sequence, thermal imaging control of the convergence of the ends of the nerve to their full contact. The appearance at any stage of the gradient above 1.5 ^o With indicates a pronounced ischemia of the ends (end) of the nerve due to significant tension. In this case, an additional surgical aid is made to reduce the tension of the nerve trunk and change the position of the limb segments. After that, TV examinations are again carried out and if the gradient decreases, and the rapprochement of the ends is achieved, then the microsurgical epineural suture of the nerve is performed.

Производят шов раны. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в оптимальном положении сегментов конечности. Suture the wound. The limb is immobilized with a plaster cast in the optimal position of the limb segments.

Клинический пример 1. Больная X., и/б 200715, находилась в Нижегородском НИИТО по поводу перерыва срединного нерва на границе средней/3 и дистальной/3 правого предплечья. Clinical example 1. Patient X., and / b 200715, was in the Nizhny Novgorod NIITO about the interruption of the median nerve at the border of the middle / 3 and distal / 3 of the right forearm.

Травма 6 месяцев назад, б-ая порезалась стеклом. При поступлении по ладонной поверхности правого предплечья на границе средней/3 и дистальной/3 поперечный посттравматический рубец длиной 53 мм, болезненный при пальпации, при перкуссии этой области в проекции срединного нерва возникают стреляющие боли в 1-3 пальцах, при оценке болевой чувствительности - гипестезия в автономной зоне иннервации п.Medianus, умеренная атрофия мышц группы thenar. Injury 6 months ago, the former was cut with glass. When entering the palmar surface of the right forearm at the border of the middle / 3 and distal / 3 transverse post-traumatic scar 53 mm long, painful on palpation, with percussion of this area in the projection of the median nerve there are shooting pains in 1-3 fingers, when assessing pain sensitivity - hypesthesia in the autonomous zone of innervation of Medianus, moderate atrophy of the muscles of the thenar group.

Проведена операция - микрохирургический эпиневральный шов правого срединного нерва. Выполнен волнообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по ладонной поверхности средней/3, дистальной/3 правого предплечья и кисти до проксимальной ладонной складки, рассечена карпальная связка. Из рубцов на уровне повреждения выделены центральный и периферический концы срединного нерва. Иссечена неврома центрального конца и рубцовоизмененная часть периферического до отчетливой зернистости. Диастаз между концами составил 52 мм. Концы нерва изолированы от окружающих тканей полиэтиленовой прокладкой - желобом, выполняющей роль теплового экрана, и проведено их ТВ-исследование. Минимальная температура на концах нерва на протяжении 1 см составила 28,2^oС на центральном и 28,0^oС на периферическом. Эти температурные параметры приняты за исходные. При сгибании кисти в лучезапястном суставе диастаз уменьшился до 29 мм. Выполнена мобилизация концов нерва на протяжении средней/3 и дистальной/3 предплечья с сохранением vasa nervorum. Край наружной оболочки концов нерва прошит в двух местах нитью "Махоn" 6/0 и взят на держалки. Произведена дистракция каждого конца на 10 мм и при повторном тепловизионном обследовании температура на центральном - 27,3^oС, периферическом - 27,4^oС. Полученные результаты сопоставлены с исходными значениями и выявлено, что на центральном конце на протяжении 10 мм температура снизилась с 28,2 до 27,3^oС, а на периферическом с 28,0 до 27,4^oС. Таким образом максимальный градиент составил 0,9^oС. Дистракция концов продолжена до полного соприкосновения, после чего выполнено очередное тепловизионное обследование зоны предполагаемого шва. Температура на протяжении 10 мм центрального и периферического концов упала до 26,6^oС. Градиент составил у центрального - 1,6^oС, а у периферического - 1,4^oС. Следовательно, при моделировании шва нерва натяжение центрального конца значительное. Выполнена дополнительная его мобилизация на протяжении 20 мм и предплечье согнуто под углом 45^o. Натяжение нервного ствола уменьшилось и выполнено повторное сближения до соприкосновения и контрольное ТВ-исследование. Минимальная температура на концах нерва 27,3^oС и максимальный температурный градиент составил 0,9^oС. Данное значение соответствует минимальным и компенсированным нарушениям кровоснабжения на концах и незначительному натяжению. Произведен микрохирургический эпиневральный шов нитью "Махоn" 7/0. Шов кожной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 4 недели предплечье разогнуто до "0" положения, снята иммобилизация локтевого сустава и разрешены движения. Спустя 1 неделю угол сгибания кисти уменьшен вдвое, а еще через 2 недели кисть выведена в "0" положение.The operation was performed - microsurgical epineural suture of the right median nerve. A wavy cut of the skin and subcutaneous tissue was made along the palmar surface of the middle / 3, distal / 3 of the right forearm and hand to the proximal palmar fold, the carpal ligament was dissected. From the scars at the level of damage, the central and peripheral ends of the median nerve are distinguished. A central end neuroma and a scarred part of the peripheral to distinct granularity were excised. Diastasis between the ends was 52 mm. The ends of the nerve are isolated from the surrounding tissues by a polyethylene gasket - a gutter that acts as a heat shield, and their TV study was carried out. The minimum temperature at the ends of the nerve for 1 cm was 28.2 ^o C on the central and 28.0 ^o C on the peripheral. These temperature parameters are taken as the initial ones. When the hand was bent in the wrist joint, the diastasis decreased to 29 mm. The mobilization of the ends of the nerve was performed throughout the middle / 3 and distal / 3 forearms with the preservation of vasa nervorum. The edge of the outer sheath of the ends of the nerve is stitched in two places with the thread "Mahon" 6/0 and taken to the holders. Distraction of each end by 10 mm was performed, and with repeated thermal imaging examination, the temperature at the central end was 27.3 ^o С, peripheral - 27.4 ^o С. The results were compared with the initial values and it was found that at the central end the temperature decreased over 10 mm 28.2 to 27.3 ^o C, and on the peripheral from 28.0 to 27.4 ^o C. Thus, the maximum gradient was 0.9 ^o C. The distraction of the ends was continued until full contact, after which the next thermal imaging examination of the zone of the alleged seam. The temperature over 10 mm of the central and peripheral ends dropped to 26.6 ^o C. The gradient at the central one was 1.6 ^o C, and that of the peripheral one was 1.4 ^o C. Therefore, when modeling a nerve suture, the tension of the central end is significant. Made its additional mobilization for 20 mm and the forearm is bent at an angle of 45 ^o . The tension of the nerve trunk decreased and a second rapprochement was made until contact and a control TV study. The minimum temperature at the ends of the nerve is 27.3 ^o C and the maximum temperature gradient is 0.9 ^o C. This value corresponds to the minimum and compensated disturbances in blood supply at the ends and a slight tension. A microsurgical epineural suture was made with a thread of "Mahon" 7/0. Suture of the skin wound. The postoperative period was uneventful. After 4 weeks, the forearm is bent to the “0” position, the immobilization of the elbow joint is removed and movement is allowed. After 1 week, the angle of bending of the brush is halved, and after 2 weeks, the brush is brought to the "0" position.

При контрольном осмотре через 4 месяца отмечена положительная динамика в виде уменьшения расстройств болевой чувствительности в автономной зоне иннервации срединного нерва. A follow-up examination after 4 months showed a positive trend in the form of a decrease in pain sensitivity disorders in the autonomous zone of innervation of the median nerve.

Таким образом, использование интраоперационного тепловидения позволило увеличить информативность оценки состояния периферического нерва, осуществить контроль динамических изменений в нем на этапах оперативного вмешательства, избежать грубых нарушений кровоснабжения и выраженного натяжения нервного ствола, а также определить оптимальную тактику как самого оперативного пособия, так и послеоперационного ведения. Thus, the use of intraoperative thermal imaging made it possible to increase the information content of assessing the state of the peripheral nerve, to monitor dynamic changes in it at the stages of surgical intervention, to avoid gross disturbances in blood supply and pronounced tension of the nerve trunk, and also to determine the optimal tactics of both the surgical aid and postoperative management.

Способ достаточно прост в исполнении, не обладает противопоказаниями, эффективен и может быть использован в отделениях травматологии и нейрохирургии, где имеется тепловизор. The method is quite simple to implement, has no contraindications, is effective and can be used in departments of traumatology and neurosurgery, where there is a thermal imager.

Claims

A method of intraoperative monitoring of the state of blood supply to the nerve trunk during microsurgical epineural seam by conducting a thermal imaging study during surgical intervention, characterized in that they perform thermography of the directly mobilized ends of the peripheral nerve after excision of the neuroma and scar site, evaluate the temperature at the central and peripheral ends, compare these indicators with the results of repeated thermal imaging studies at the dosed stages their proximity at 10 mm and at a temperature gradient of less than 1.5 ° C bring them closer to full contact and perform a nerve suture, and when a temperature gradient of more than 1.5 ° C appears at any stage, pronounced ischemia of the nerve ends is detected, and the tension is evaluated as significant and unacceptable.