RU2249437C2

RU2249437C2 - Способ лечения отрывов передней крестообразной связки коленного сустава

Info

Publication number: RU2249437C2
Application number: RU2003109761/14A
Authority: RU
Inventors: И.Е. Комогорцев (RU); И.Е. Комогорцев; С.В. Зудаев (RU); С.В. Зудаев
Original assignee: ГУ Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН
Priority date: 2003-04-07
Filing date: 2003-04-07
Publication date: 2005-04-10

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. При лечении застаревших отрывов передней крестообразной связки формируют костные каналы в мыщелках бедра и большеберцовой кости. Проводят через каналы имплантат, например, синтетический. Фиксируют свободные концы имплантата у выхода каналов. При этом сохранившуюся часть длинной культи передней крестообразной связки отделяют от задней крестообразной связки. Проводят имплантат внутри культи передней крестообразной связки по всей ее длине. Способ позволяет избежать дополнительной травматизации тканей сустава, связанной с забором аутотрансплантата, усилить фибробластическую реакцию вокруг имплантата и индуцировать рост коллагена между его волокнами, защитить имплантат от агрессивного воздействия синовиальной жидкости и исключить попадание частиц синтетической ткани в полость сустава. 2 ил.

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности к способам лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава, и может быть использовано для лечения застарелых отрывов передней крестообразной связки от бедренной кости.

Известен способ лечения застарелых отрывов передней крестообразной связки от бедра путем пластики аутотрансплантатом связки надколенника с костными блоками на концах (1).

Известен способ лечения застарелых отрывов передней крестообразной связки от бедра путем пластики аллосухожилиями (2).

Наиболее близким является способ лечения отрывов передней крестообразной связки от бедра путем пластики синтетическими тканями с формированием костных каналов в мыщелках бедра и большеберцовой кости, проведением имплантата через каналы и фиксацией свободных концов имплантата у выхода каналов (узлом, петлей) (3).

Однако известные способы лечения обладают рядом существенных недостатков.

Так, после забора аутотрансплантата из связки надколенника встречаются:

- ее разрывы, ограничение движений в суставе, слабость четырехглавой мышцы бедра;

- увеличение давления в пателло-феморальном суставе с формированием артроза;

- в месте взятия аутотрансплантата с костными блоками на концах возможны переломы надколенника, отрывы связки надколенника, длительные боли в послеоперационном периоде.

Кроме того, ослабление аутогенной ткани начинается через несколько недель после операции, когда происходит реваскуляризация трансплантата, и длится 9-12 месяцев, пока процесс реколлагенизации не приближает его к прочности нормальной передней крестообразной связки (ПКС). В процессе ремоделирования (9-12 месяцев) аутотрансплантат теряет до 50% прочности, поэтому остается относительно уязвимым к излишней нагрузке, что ограничивает активную реабилитацию в послеоперационном периоде.

При использовании аллосухожилий возможны трансмиссии ряда тяжелых заболеваний (ВИЧ-инфекция, гепатит и др.),

- выраженные иммунологические реакции, приводящие к лизису аллотрансплантата,

- отмечаются снижение прочностных и эластических свойств аллотрансплантатов вследствие применения современных методов стерилизации (гамма-облучение, этилен-оксид и др.),

- отсутствие достаточного количества отечественных банков заготовки и консервации аллотканей, высокая стоимость.

Учитывая перечисленные недостатки, в том числе и более медленное заживление в результате местного отторжения при использовании аллотканей, целесообразно их применение у пациентов немолодого возраста, где нет необходимости в проведении быстрой активной реабилитации.

Современные синтетические биоинертные имплантаты (4) обладают высокими прочностными характеристиками и достаточной эластичностью, что позволяет проводить раннюю интенсивную послеоперационную реабилитацию. Применение таких имплантатов исключает дополнительную травматизацию окружающих сустав тканей. Однако их использование, как и ранее применявшихся синтетических тканей (лавсан, капрон), может сопровождаться рядом осложнений:

- при взаимодействии с внутрисуставной средой отмечается снижение прочностных свойств имплантата, его повреждения и рецидивы нестабильности, хронический реактивный синовит, прогрессирование остеоартроза,

- при отсутствии интимного контакта с коллагенопродуцирующими тканями, имеющими хорошее кровоснабжение, иннервацию, замедляются или отсутствуют процессы репаративной регенерации на основе имплантируемого материала.

Исходя из анализа существующего уровня технологий лечения повреждений коленного сустава и выявленных недостатков, присущих известным способам, была поставлена задача: повысить эффективность лечения за счет защиты трансплантата связки от агрессивного воздействия синовиальной жидкости.

Поставленная задача решена следующим образом.

Способ лечения застарелых отрывов передней крестообразной связки коленного сустава осуществляют путем формирования костных каналов в мыщелках бедра и большеберцовой кости, проведения через каналы имплантата, например, синтетического. Затем фиксируют свободные концы имплантата у выхода каналов. Новым в решении поставленной задачи является то, что отделяют сохранившуюся часть длинной культи передней крестообразной связки от задней крестообразной связки и проводят имплантат, например, синтетический внутри культи передней крестообразной связки по всей ее длине.

Ниже поясняем существенность отличительных признаков предлагаемого технического решения в соответствии с поставленной задачей.

Отделение сохранившейся части длинной культи передней крестообразной связки от задней крестообразной связки и проведение имплантата, например, синтетического внутри культи передней крестообразной связки по всей ее длине позволяют избежать дополнительной травматизации тканей сустава, связанной с забором аутотрансплантата.

Проведение синтетического имплантата через толщу культи ПКС, покрытой синовиальной оболочкой, усиливает фибробластическую реакцию вокруг имплантата и индуцирует рост коллагена между его волокнами.

Ткань культи ПКС защищает имплантат от агрессивного воздействия синовиальной жидкости и исключает попадание частиц синтетической ткани в полость сустава. По мнению В.А. Редина и Э.Е. Ахметова (1985) при повреждениях коленного сустава в синовиальной жидкости образуются высокотоксичные вещества, которые усиливают воспалительный процесс в суставе и длительно его поддерживают; одним из основных факторов развития воспалительного процесса в суставе является активизация лизосомальных ферментов (гиалуронидаз, лизоцима и протеиназ), которые в равной мере отрицательно воздействуют на синовиальную жидкость, а также на синовиальную оболочку и суставной хрящ.

Проведенные патентные исследования по подклассу А 61 В 17/56 и анализ научно-медицинской литературы, отражающей существующий уровень технологий в области способов лечения застарелых отрывов передней крестообразной связки от бедра, не выявили способов лечения идентичных по своим признакам предложенному. Таким образом, предложенный способ является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных элементов предложенного способа лечения обеспечивает достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: повышение эффективности лечения за счет изоляции синтетического имплантата от синовиальной среды сустава тканью культи собственной крестообразной связки, усиливающей фибробластическую реакцию вокруг имплантата и индуцирующей рост коллагена между его волокнами, повышающей устойчивость синтетической ткани и предотвращающей ее от разрушения под действием механической нагрузки и синовиальной среды, что не может быть решено путем простого технологического решения и не следует явным образом из существующего уровня технологий лечения повреждений коленного сустава. Таким образом, предложенный способ лечения имеет изобретательский уровень.

Предложенный способ лечения может быть широко применен при застарелых отрывах передней крестообразной связки коленного сустава от бедра с прирастанием длинной культи к ЗКС, так как не требует исключительных и неординарных средств для осуществления.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем.

При обнаружении во время диагностической артроскопии (или артротомии) застарелого отрыва ПКС от бедра и прирастании сохранившейся длинной культи к ЗКС (см. фиг.1), производят ее мобилизацию и отделение от ЗКС. В мыщелках бедра и большеберцовой кости формируют каналы (диаметром 6-8 мм) с помощью направителей, спицы, и канюлированных сверл, что обеспечивает точность расположения выходных отверстий в местах бывшего крепления связки. Имплантат, например, синтетический проводят внутри культи передней крестообразной связки по всей ее длине таким образом, что коллагеновая ткань связки и покрывающая ее синовиальная оболочка окутывают имплантат со всех сторон (см. фиг.2). После натяжения имплантата производят его фиксацию у выхода костных каналов канюлированными винтами с завальцованными краями (не показаны). Накладывают швы на операционные доступы.

Сущность предлагаемого способа поясняется клиническим примером.

Больная Л. 28 лет, поступила 6.11.2001 г. Диагноз: застарелое повреждение передней крестообразной связки, медиального мениска, суставного хряща мыщелков. Переднемедиальная нестабильность левого коленного сустава 3 степени. Травма в 1998 году при катании на лыжах. Больной проводилось консервативное лечение в условиях травмпункта (гипсовая иммобилизация, физиотерапия). От предлагаемого оперативного лечения больная длительно отказывалась.

8.11.2001 г. выполнена операция - диагностическая артроскопия левого коленного сустава из стандартных доступов. Обнаружено: 1. Полный отрыв ПКС от наружного мыщелка бедра, длинная культя ПКС приросла к ЗКС, натяжение связки отсутствует. 2. Продольный трансхондральный разрыв тела и заднего рога медиального мениска. 3. Разволокнения хряща на суставной поверхности медиального мыщелка бедра.

Произведено: Артроскопическая резекция медиального мениска. Хейлэктомия разволокненных участков суставного хряща. Длинная культя ПКС мобилизована и отделена от ЗКС. В мыщелках бедра и большеберцовой кости сформированы каналы диаметром 6 мм с помощью направителей, спицы и канюлированных сверл. Биоинертный полиэстеровый имплантат (60 волокон) с помощью проволочных петель проведен внутри культи ПКС по всей ее длине таким образом, что коллагеновая ткань связки и покрывающая ее синовиальная оболочка окутали имплантат со всех сторон. После натяжения имплантата произведена его фиксация у выхода костных каналов двумя канюлированными винтами с завальцованными краями (длиной - 25 мм, диаметром - 7 мм). Стабильность сустава достигнута. Наложены швы на операционные доступы. Иммобилизация сустава шарнирным ортезом на 0° разгибания и 0° сгибания.

В послеоперационном периоде начиная с 3-4 суток разрешены движения в суставе (ортез 0-30°) и ходьба на костылях с опорой 15% веса тела. Постепенно объем движений и опорная нагрузка на конечность увеличивались. Через 4 недели шарнирный ортез снят, сгибание до 100°. Разрешена ходьба с тростью с полной нагрузкой, велотренажер, лежа и сидя “велосипед”. Через 6 недель - больная ходит без трости, сгибание в суставе до 120°. Через 8 недель - достигнут полный объем движений, восстановлены тонус и сила мышц. Больная вернулась к прежнему труду (специалист по маркетингу). Рекомендовано увеличение тренировочных нагрузок, упражнения с отягощениями, плавание, бег по пересеченной местности с изменениями направления. При контрольных осмотрах через 6 месяцев, 1 год: ходит не хромая, опороспособность конечности восстановлена, объем движений полный, сустав стабильный, синовитов нет. На контрольных рентгенограммах прогрессирования дегенеративных изменений не отмечено. Больная занимается большим теннисом.

Таким образом, предлагаемый “Способ лечения отрывов передней крестообразной связки коленного сустава” по сравнению с другими известными технологиями позволяет создать оптимальные условия для адаптации имплантата во внутрисуставной среде и тем самым обеспечить стабильность сустава.

Источники информации, принятые во внимание:

1. Никитин В.В., Юровская Г.В., Минасов Б.Ш. Бесшовный способ, аутопластики крестообразных связок коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. - №3. - С.46-47.

2. Росков Р.В. Сухожильные аллогенные трансплантаты для пластики связок суставов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. -№5. - С.35-36.

3. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). -М.: Медицина, 1983. - С.257-258.

4. Малыгина М.А., Охотский В.П., Филиппов О.П., Лабоуреау Ж.Ф. Восстановление крестообразных связок коленного сустава // Анналы травматологии и ортопедии. - 1997. - №2. - С.14-19.

5. Редин В.А., Ахметов Э.Е. К обоснованию полной непрерывной эвакуации гемосиновиальной жидкости после операций на коленном суставе // Вестник хирургии им. Грекова. - 1986. - Т.136.- №1. - С.100-102.

Claims

Способ лечения застарелых отрывов передней крестообразной связки коленного сустава, включающий формирование костных каналов в мыщелках бедра и большеберцовой кости, проведение через каналы имплантата, например синтетического, и фиксацию свободных концов имплантата у выхода каналов, отличающийся тем, что сохранившуюся часть длинной культи передней крестообразной связки отделяют от задней крестообразной связки и проводят имплантат, например синтетический, внутри культи передней крестообразной связки по всей ее длине.