RU2219850C2

RU2219850C2 - Method for preparing intestinal loop for application of intestinal stomas

Info

Publication number: RU2219850C2
Application number: RU2002105221/14A
Authority: RU
Inventors: В.Г. Соловьёв; В.А. Горбань; С.Н. Щерба
Original assignee: Соловьёв Виталий Георгиевич; Горбань Валерий Алексеевич; Щерба Сергей Николаевич
Priority date: 2002-02-26
Filing date: 2002-02-26
Publication date: 2003-12-27

Abstract

FIELD: medicine, surgical coloproctology. SUBSTANCE: one should mobilize the loop of either colon or ileum at resection being proximally against anastomosis for the length sufficient to be withdrawn onto anterior abdominal wall. The loop should be embraced without any tension with the help of a marking tube to be left in abdominal cavity. Tube's ends should be withdrawn through puncturing the abdominal wall and fixed to the skin. In case of signs of anastomosis' failure one should substitute the puncture of abdominal wall by incision. The suggested method enables to develop intestinal stomas by local anesthesia. EFFECT: higher efficiency of operation. 1 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургической колопроктологии. The present invention relates to medicine and can be used in surgical coloproctology.

Широко известные и часто выполняемые в настоящее время колоректальные операции такие, как низкая передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной порой, требуют повторного хирургического вмешательства из-за возникающих осложнений. Так, передняя резекция прямой кишки, производимая по поводу рака прямой кишки, нередко сопровождается трудностями в наложении кишечного соустья. В этом случае могут возникнуть сомнения в физическом и биологическом герметизме анастомоза. Брюшно-анальная резекция прямой кишки, заканчивающаяся низведением ободочной кишки, при соблюдении всех правил техники операции и оценки жизнеспособности низводимой кишки, таит опасность развития в послеоперационном периоде тромбоза артерий низведенной кишки и ее некроза, а возможно и флегмоны тазовой клетчатки. Colorectal surgeries that are widely known and often performed nowadays, such as low anterior rectal resection, abdominal-anal resection of the rectum and lowering the colon, require repeated surgery due to complications. Thus, anterior rectal resection performed for rectal cancer is often accompanied by difficulties in the application of intestinal anastomosis. In this case, doubts may arise in the physical and biological integrity of the anastomosis. Abdominal-anal resection of the rectum, ending with the reduction of the colon, subject to all the rules of the operation technique and assessing the viability of the reduced intestine, poses a risk of thrombosis of the arteries of the reduced intestine and its necrosis, and possibly pelvic cellulitis, in the postoperative period.

Многие хирурги при подобных операциях сразу накладывают превентивные колостомы или илеостомы. Формирование кишечных свищей при передней резекции прямой кишки и при брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной преследует цель "отключения" отдела кишки с наложенным анастомозом и в обеспечении ему оптимальных условий покоя для нормального заживления при отсутствии пассажа каловых масс. Если илео- или колостомия не была выполнена при названных операциях сразу, то в результате развивающихся осложнений в послеоперационном периоде, а именно тромбоз артерий низведенной кишки с ее некрозом, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит, флегмона малого таза, приходится выполнять повторное хирургическое вмешательство, при котором помимо санации брюшной полости и малого таза, как правило, на переднюю брюшную стенку выводят полный кишечный свищ. Many surgeons at such operations immediately apply preventive colostomy or ileostomy. The formation of intestinal fistulas during anterior resection of the rectum and during abdominal-anal resection of the rectum with the removal of the colon aims to “disconnect” the intestine section with anastomosis and to provide it with optimal resting conditions for normal healing in the absence of passage of feces. If an ileo- or colostomy was not performed immediately after these operations, then as a result of developing complications in the postoperative period, namely, thrombosis of the arteries of the reduced intestine with its necrosis, intestinal anastomosis failure, peritonitis, pelvic phlegmon, it is necessary to perform repeated surgery, in which in addition to sanitation of the abdominal cavity and small pelvis, as a rule, a full intestinal fistula is displayed on the anterior abdominal wall.

Вследствие этого возникают существенные недостатки. Во-первых, поиск, мобилизация и выведение петли кишки в виде илеостомы или колостомы происходят в условиях уже имеющегося гнойного осложнения в полости живота или таза при повторной операции, чаще под наркозом. Во-вторых, в большом количестве случаев при возникновении некроза избытка низведенной кишки в пределах анального канала, кроме "отключения" кишки и некрэктомии. не требуется внутрибрюшной операции. В-третьих, наложенные превентивно илеостомы и колостомы не всегда следует признать необходимыми. В большинстве случаев кишечный анастомоз заживает без явлений несостоятельности. Некроз низведенной кишки и флегмона малого таза также нечасты. Илео- или колостома оказывается ненужной. Больные с наложенными превентивно кишечными стомами по сути становятся инвалидами. Требуются повторные хирургические вмешательства по закрытию стом, которые также небезопасны. As a result, significant disadvantages arise. Firstly, the search, mobilization and removal of the intestinal loop in the form of an ileostomy or colostomy occur in conditions of an existing purulent complication in the abdomen or pelvis during repeated surgery, often under anesthesia. Secondly, in a large number of cases, when there is necrosis of the excess of the reduced intestine within the anal canal, except for "disconnecting" the intestine and necrectomy. no intra-abdominal surgery required. Third, preventive ileostomy and colostomy should not always be recognized as necessary. In most cases, the intestinal anastomosis heals without inconsistency. Necrosis of the reduced bowel and pelvic phlegmon are also infrequent. An ileo- or colostomy is unnecessary. Patients with preventive intestinal stomas in effect become disabled. Repeated stoma closure surgeries are required, which are also unsafe.

Учитывая эти обстоятельства были поставлены определенные задачи:
облегчение задачи хирурга при наложении стомы;
возможность формирования кишечной стомы под местной анестезией;
исключение всех хирургических вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде, связанных с ликвидацией стом и восстановлением проходимости кишечного тракта.Given these circumstances, certain tasks were set:
facilitating the surgeon’s task when stoma is applied;
the possibility of forming an intestinal stoma under local anesthesia;
the exclusion of all surgical interventions in the distant postoperative period associated with the elimination of stoma and restoration of patency of the intestinal tract.

Сущностью изобретения является то, что интраоперационно, проксимальнее места анастомоза, мобилизуют участок ободочной или подвздошной кишки, обхватывают ее биоинертной эластичной трубкой, которую выводят в качестве маркера на кожу передней брюшной стенки. The essence of the invention is that intraoperatively, proximal to the site of the anastomosis, mobilize the area of the colon or ileum, wrap it with a bioinert elastic tube, which is displayed as a marker on the skin of the anterior abdominal wall.

Технической новизной нашего изобретения является следующее. Перед ушиванием брюшной полости после передней резекции прямой кишки или брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением, проксимальнее места анастомоза, мобилизуют петлю ободочной или подвздошной кишки на длину, достаточную для выведения на переднюю брюшную стенку. На коже, над этим участком кишки, производят прокол скальпелем брюшной стенки. Длина прокола 0,5-0,7 см. В брыжейке, под брыжеечной стенкой мобилизованной петли кишки, пригодной для стомы, делают "окно" размером 0,5•0,5 см. Сквозь это "окно" проводят опорную полихлорвиниловую трубку диаметром 0,5 см (это может быть трубка от системы для внутривенных инфузий). Концы трубки, играющей роль маркера и фиксатора, выводят через сделанный прокол брюшной стенки и закрепляют к коже швом подобно тому, как укрепляют обычный дренаж. Выбранная для стомирования петля кишки остается лежать в брюшной полости, охваченная без натяжения маркирующей трубкой. В дальнейшем, в течение раннего послеоперационного периода, выведенные над кожей концы трубки находятся под асептической повязкой. The technical novelty of our invention is as follows. Before suturing the abdominal cavity after anterior resection of the rectum or abdominal-anal resection of the rectum with a reduction, proximal to the site of the anastomosis, the loop of the colon or ileum is mobilized to a length sufficient to bring it to the anterior abdominal wall. On the skin, over this part of the intestine, a puncture is made with a scalpel of the abdominal wall. The puncture length is 0.5-0.7 cm. In the mesentery, under the mesenteric wall of the mobilized bowel loop suitable for an ostomy, a “window” of 0.5 • 0.5 cm is made. Through this “window” a supporting PVC pipe with a diameter of 0 , 5 cm (this may be a tube from an intravenous infusion system). The ends of the tube, which plays the role of marker and fixative, are removed through the puncture of the abdominal wall and secured to the skin with a suture, similar to how ordinary drainage is strengthened. The bowel loop selected for stoma remains in the abdominal cavity, covered without tension by the marking tube. Subsequently, during the early postoperative period, the ends of the tube removed above the skin are under an aseptic dressing.

В случае развития у больного признаков несостоятельности кишечного анастомоза, тромбоза артерий низведенной кишки и ее некроза выполняют менее травматичную и сокращенную во времени хирургическую операцию по выведению на переднюю брюшную стенку петли кишки, подготовленной интраоперационно и формированием на ней стомы. Эту манипуляцию осуществляют следующим образом. Под местной анестезией, прокол, через который выведена трубка-маркер кишки, превращают в разрез брюшной стенки длиной 4-5 см. Кетгутовыми швами сшивают брюшину с кожей по окружности образованной раны. После чего этими же нитями по общепринятой методике накладывают серозно-мышечные швы на стенку петли кишки, подтянутую за трубку и выведенную в рану с формированием шпоры. Затем раскрывают переднюю стенку кишки и формируют стому обычным способом. If the patient develops signs of intestinal anastomosis failure, thrombosis of the arteries of the reduced intestine and its necrosis, a less traumatic and time-reduced surgical operation is performed to remove the loop of the intestine prepared intraoperatively and form a stoma on it to the anterior abdominal wall. This manipulation is as follows. Under local anesthesia, a puncture through which a tube-marker of the intestine is removed is turned into a 4-5 cm long abdominal wall incision. The peritoneum and skin are sewn with catgut sutures around the circumference of the formed wound. Then, with the same threads, according to the generally accepted technique, sero-muscular sutures are placed on the wall of the intestinal loop, pulled up by the tube and brought into the wound with the formation of spurs. Then, the front wall of the intestine is opened and the stoma is formed in the usual way.

При благополучном, неосложненном течении послеоперационного периода (отсутствие признаков воспаления со стороны живота, низведенной кишки, полости малого таза) через 5-7 дней со дня операции, опорную трубку-маркер удаляют из под петли кишки, подготовленной к стомированию. Для этого предварительно пересекают и удаляют лигатуру, фиксирующую концы маркирующей трубки к коже. Затем один из концов этой трубки обрезают на уровне кожи, а потягивая за другой, извлекают опорную трубку целиком. With a successful, uncomplicated course of the postoperative period (the absence of signs of inflammation from the abdomen, reduced intestine, pelvic cavity) after 5-7 days from the day of surgery, the marker support tube is removed from under the loop of the intestine prepared for ostomy. To do this, pre-cross and remove the ligature, fixing the ends of the marking tube to the skin. Then one of the ends of this tube is cut off at the level of the skin, and sipping after the other, the support tube is removed as a whole.

Новизна нашего предложения заключается в том, что впервые разработан и применен нетравматичный способ превентивной интраоперационной подготовки петли ободочной или подвздошной кишки для стомирования с ее маркировкой. The novelty of our proposal is that for the first time a non-traumatic method of preventive intraoperative preparation of a loop of the colon or ileum for ostomy with its labeling was developed and applied.

Подобным способом были промаркированы отделы ободочной кишки у 42 больных, оперированных в колопроктологическом отделении Краевой клинической больницы г.Краснодара по поводу рака прямой кишки. У 11 больных, на 3-7 день после операции - низкой передней резекции прямой кишки, брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной появились признаки несостоятельности кишечного анастомоза и некроза низведенной кишки. В операционной, под местной анестезией, в течение получаса была сформирована колостома способом, описанным выше. В дальнейшем послеоперационный период у этих пациентов протекал без осложнений. Больные выписаны с выздоровлением. У остальных 31 пациента осложнений в послеоперационном периоде не было. Трубку-маркировку у них удаляли на 5-6 день после операции, без каких-либо последствий и трудностей. In a similar way, the colon sections were marked in 42 patients operated on in the coloproctology department of the Regional Clinical Hospital in Krasnodar for colorectal cancer. In 11 patients, on the 3-7th day after the operation - a low anterior resection of the rectum, abdominal-anal resection of the rectum with the reduction of the colon, there were signs of failure of the intestinal anastomosis and necrosis of the reduced intestine. In the operating room, under local anesthesia, a colostomy was formed within half an hour in the manner described above. In the future, the postoperative period in these patients proceeded without complications. Patients were discharged with recovery. The remaining 31 patients had no complications in the postoperative period. The labeling tube was removed 5-6 days after surgery, without any consequences and difficulties.

ПРИМЕР: Больная П, 54 лет, история болезни 935, прооперирована в колопроктологическом отделении Краевой клинической больницы г. Краснодара 14.05.01 по поводу рака прямой кишки III ст.. T₃N_M₀P₂ II кл. гр.. Была выполнена передняя резекция прямой кишки с анастомозом конец в конец. Затем на правой половине поперечной ободочной кишки был выбран и подготовлен участок кишки для наложения стомы. Сквозь сделанное окно брыжейки проведена опорная полихлорвиниловая трубка длиной 25 см. В левой верхне-боковой области живота скальпелем выполнен прокол передней брюшной стенки, через который на кожу выведены оба конца опорной трубки, охватывающей подготовленный к стомированию отдел ободочной кишки. Выведенные наружу концы опорной трубки зафиксированы к коже узловым швом. Брюшная стенка ушита послойно наглухо. Наложена асептическая повязка. Послеоперационный период у больной протекал без осложнений. На 6 сутки после хирургического вмешательства трубку-маркировку удалили. Место прокола передней брюшной стенки, где располагалась опорная трубка, закрылось самостоятельно, без наложения шва. Больная выписана с выздоровлением.EXAMPLE: Patient P, 54 years old, medical history 935, was operated on at the coloproctology department of the Regional Clinical Hospital in Krasnodar on 05/14/01 for colorectal cancer of the III stage .. T ₃ N_M ₀ P ₂ II class. gr .. An anterior resection of the rectum with end-to-end anastomosis was performed. Then, on the right half of the transverse colon, a section of the intestine was selected and prepared for stoma application. A 25 cm long PVC tube was drawn through the mesentery window. A puncture of the anterior abdominal wall was made with a scalpel in the left upper-lateral abdomen, through which both ends of the support tube were drawn over the skin, covering the colon section prepared for ostomy. The outward-facing ends of the support tube are fixed to the skin with a nodal suture. The abdominal wall is sutured in layers tightly. An aseptic dressing is applied. The postoperative period in the patient proceeded without complications. On the 6th day after surgery, the labeling tube was removed. The puncture site of the anterior abdominal wall, where the support tube was located, closed independently, without suturing. The patient was discharged with recovery.

Таким образом, предложенный способ позволяет избежать выполнения повторных хирургических вмешательств по стомированию тяжелых больных под наркозом, при наличии гнойно-септических осложнений. Сокращается время наложения и формирования лечебных кишечных свищей под местной анестезией. Исключается инвалидизация больных, обусловленная превентивными стомами. При неосложненном послеоперационном периоде в отдаленные сроки не требуются дополнительные хирургические операции по поводу закрытия илео- и колостом с восстановлением проходимости кишечного тракта. Thus, the proposed method allows to avoid performing repeated surgical interventions to stomize severe patients under general anesthesia in the presence of purulent-septic complications. The time of application and formation of therapeutic intestinal fistulas under local anesthesia is reduced. Disability of patients due to preventive ostomy is excluded. In the uncomplicated postoperative period in the long term, additional surgical operations are not required for closing the ileo- and colostomy with the restoration of patency of the intestinal tract.

Claims

A method for preparing a bowel loop for applying an intestinal stoma during rectal resection, including mobilizing the loop of the colon or ileum, characterized in that the loop is mobilized proximal to the anastomosis by a length sufficient to extend to the anterior abdominal wall, cover it without tension with a marking tube and leave it in the abdominal cavities, and the ends of the tube are removed through a puncture of the abdominal wall and fixed to the skin, with the development of signs of failure of the anastomosis, the puncture of the abdominal wall is turned into an incision, the loop is pulled to shki his pipe and withdrawn into the wound.