RU2194546C2

RU2194546C2 - Method for adjusting immunity disorders by applying combined administration of ozonized physiological salt solution and heliumneon laser to destructive pancreatitis patients

Info

Publication number: RU2194546C2
Application number: RU2001102355A
Authority: RU
Inventors: Ю.С. Винник; С.В. Якимов; С.С. Дунаевская
Original assignee: Красноярская государственная медицинская академия
Priority date: 2001-01-25
Filing date: 2001-01-25
Publication date: 2002-12-20

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves applying middle portion laparotomy, pancreas abdominization, omental bursa marsupialization. Microirrigator conductors for quartz laser light guides are introduced into retroperitoneal fat. Intravenous infusions of ozonized physiological salt solution in the amount of 400 ml with ozone concentration of 4-5 mg/l and pancreas pancreatonecrotic zones irradiation with helium-neon laser with pulse succession frequency belonging to 80-30000 Hz bandwidth are combined in postoperative period. Exposure time is equal to 4-5 min. EFFECT: enhanced effectiveness of treatment. 1 dwg, 2 tbl

Description

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии, реаниматологии, клинической иммунологии. The invention relates to medicine, can be used in surgery, resuscitation, clinical immunology.

Известен способ внутрисосудистого введения озонированного физиологического раствора, содержащего озон в концентрации 4-6 мг/л, который приводил к мобилизации гуморального звена противоинфекционной защиты - повышению фагоцитарной активности нейтрофилов. В эксперименте установлено достоверное увеличение циркулирующего пула нейтрофилов у животных при экстракорпоральной обработке крови озоном. Отмечено, что подобное вмешательство снижает токсичность плазмы, повышает биоцидный потенциал крови и стимулирует выброс костным мозгом форменных элементов крови - палочкоядерных форм нейтрофильных лейкоцитов в ответ на спровоцированную действием озона нейтропению [Бояринов Г. А., Соколов В.В. Озонированное искуственное кровообращение моногр. Нижний Новгород 1999. С. 24-32]. A known method of intravascular administration of ozonized physiological solution containing ozone at a concentration of 4-6 mg / l, which led to the mobilization of the humoral link of anti-infection protection - increase the phagocytic activity of neutrophils. The experiment established a significant increase in the circulating pool of neutrophils in animals during extracorporeal blood treatment with ozone. It was noted that such an intervention reduces plasma toxicity, increases the blood biocidal potential and stimulates the bone marrow to release blood cells - stab forms of neutrophilic leukocytes in response to neutropenia provoked by ozone [Boyarinov G. A., Sokolov V.V. Ozonated artificial blood circulation monograph. Nizhny Novgorod 1999. S. 24-32].

Известен способ внутрисосудистого облучения крови гелий-неоновым лазером, приводящий к повышению количества иммунокомпетентных клеток и их функциональной активности. При изучении иммунологических показателей у больных с обтурационной желтухой на фоне лазеротерапии через 10-12 дней после операции отмечено, что уровень Ig возрастал по сравнению с исходными данными в группе с внутрисосудистым лазерным облучением крови (ВЛОК) на 15-20%, а в группе без применения ВЛОК - находился на дооперационном уровне или незначительно его превышал. Намечалась тенденция к нормализации количества Т- и В-лимфоцитов. A known method of intravascular irradiation of blood with a helium-neon laser, leading to an increase in the number of immunocompetent cells and their functional activity. When studying immunological parameters in patients with obstructive jaundice during laser therapy 10-12 days after surgery, it was noted that the Ig level increased by 15-20% compared to the initial data in the group with intravascular laser blood irradiation (VLOK), and in the group without the use of VLOK - was at the preoperative level or slightly exceeded it. There was a tendency to normalize the number of T and B lymphocytes.

Известен способ контактного воздействия лазерного облучения непосредственно на ткань поджелудочной железы. С целью купирования воспаления поджелудочной железы и ускорения процессов регенерации ее облучали через хлорвиниловые дренажные трубки, установленные в области нижнего и верхнего краев головки, тела и хвоста. Эффект действия лазерного излучения на организм формируется нейрогуморальным путем, в основном за счет местных процессов в органах и тканях, непосредственно поглощающих энергию лазерного излучения и в меньшей степени через стимуляцию систем адаптации, через восстановление резервных возможностей и компенсаторных механизмов организма (Дуденко Г.И., Хирургия 9, стр. 97-99, 1989). A known method of contact exposure to laser irradiation directly on pancreatic tissue. In order to stop the inflammation of the pancreas and accelerate the regeneration processes, it was irradiated through vinyl chloride drainage tubes installed in the region of the lower and upper edges of the head, body and tail. The effect of laser radiation on the body is formed by the neurohumoral way, mainly due to local processes in organs and tissues that directly absorb the energy of laser radiation and to a lesser extent through the stimulation of adaptation systems, through the restoration of reserve capabilities and compensatory mechanisms of the body (G. Dudenko, Surgery 9, pp. 97-99, 1989).

Недостаток данных методик заключается в том, что при внутривенном введении озонированного физиологического раствора происходит стимуляция иммунокомпетентных органов и не происходит значительного повышения тканевого иммунитета в очаге деструкции. При контактном действии лазерного облучения происходит активная стимуляция тканевого иммунитета в очагах деструкции, но не происходит активизации иммунитета на системном уровне. ВЛОК для достижения максимального эффекта при панкреонекрозе должно производиться в аорте выше чревного ствола, что требует специального дорогостоящего оборудования, дополнительной подготовки медицинского персонала, а для больного такая процедура является травматичной. К недостаткам ВЛОК следует отнести меньшую иммуномодулирующую эффективность методики по сравнению с озонотерапией (Винник Ю. С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит., стр. 37-38, 1997). The disadvantage of these methods is that with the intravenous administration of ozonized physiological saline, immunocompetent organs are stimulated and there is no significant increase in tissue immunity at the site of destruction. With the contact action of laser irradiation, tissue immunity is actively stimulated in the foci of destruction, but there is no activation of immunity at the system level. VLOK to achieve maximum effect in pancreatic necrosis should be performed in the aorta above the celiac trunk, which requires special expensive equipment, additional training of medical personnel, and for the patient this procedure is traumatic. The disadvantages of VLOK include the lower immunomodulating efficacy of the technique compared to ozone therapy (Vinnik Yu. S., Gulman MI, Popov V.O. Acute pancreatitis., Pp. 37-38, 1997).

Задача изобретения: повышение эффективности коррекции нарушений иммунитета у больных с панкреонекрозом, снижение послеоперационной летальности, уменьшение длительности пребывания больных в стационаре. Object of the invention: improving the efficiency of correction of immunity disorders in patients with pancreatic necrosis, reducing postoperative mortality, reducing the length of hospital stay.

Поставленную задачу решают за счет того, что в послеоперационном периоде осуществляют внутривенные инфузиии озонированного физиологического раствора в объеме 400 мл с концентрацией озона 4-7 мг/л и проводят облучение участков панкреонекроза поджелудочной железы гелий-неоновым лазером с частотой следования импульсов в диапазоне 80-30000 Гц и временем экспозиции 4-5 мин. The problem is solved due to the fact that in the postoperative period, intravenous infusions and ozonized physiological solution are carried out in a volume of 400 ml with an ozone concentration of 4-7 mg / l and irradiation of pancreatic pancreatic necrosis is carried out with a helium-neon laser with a pulse repetition rate in the range of 80-30000 Hz and exposure time 4-5 min.

Способ осуществляют следующим образом: подводят лазерный луч непосредственно к поджелудочной железе (ПЖ), для достижения максимального эффекта от лазеротерапии (ЛТ) используют способ внутрибрюшинного перманентного облучения ПЖ, таким образом, во время оперативного вмешательства, после абдоминизации ПЖ, в забрюшинную клетчатку подводят два микроирригатора. На передней поверхности ПЖ также укрепляют два микроирригатора. Ирригаторы выводят через отдельные разрезы в правом и левом подреберье. В послеоперационном периоде установленные микроирригаторы являются проводниками, через которые вводят кварцевые лазерные световоды. Таким образом достигают облучение как задней, так и передней поверхности ПЖ. The method is as follows: the laser beam is brought directly to the pancreas (pancreas), to achieve the maximum effect of laser therapy (RT), the method of intraperitoneal permanent irradiation of the pancreas is used, thus, during surgery, after abdominization of the pancreas, two microirrigators are fed into the retroperitoneal tissue . Two microirrigators are also strengthened on the front surface of the pancreas. Irrigators are removed through separate incisions in the right and left hypochondrium. In the postoperative period, the installed microirrigators are conductors through which quartz laser fibers are introduced. Thus, irradiation of both the posterior and the anterior surface of the pancreas is achieved.

Начиная с первых суток послеоперационного периода, проводят инфузию озонированного физиологического раствора в объеме 400 мл с концентрацией озона 4-7 мг/л. При использовании полупроводникового лазера для лечения острых панкреатитов частоту следования импульсов выбирают в диапазоне 80-3000 Гц в зависимости от необходимой глубины проникновения излучения, характера процесса в органе и лабораторных показателей, субъективных ощущений пациента перед процедурой и после нее. Экспозиция составляла 4-5 мин в зону. Исследование и оценку иммунного статуса больных острым панкреатитом проводят в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Экспрессия поверхностных клеточных антигенов CD3 (Т-лимфоциты), СD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD 19 (В-лимфоциты) оценивалась методом прямой двуцветной флуоресценции на флуоресцентном микроскопе "Биолан Р3" с использованием стандартных реактивов. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов A, M, G определяют по G. Manchini et. Аl.(1965). Для контроля за эффективностью лечения производят забор крови для исследования на 1-е, 7-е сутки и 20-25 сутки после операции. Starting from the first day of the postoperative period, an ozonized physiological solution is infused in a volume of 400 ml with an ozone concentration of 4-7 mg / l. When using a semiconductor laser for the treatment of acute pancreatitis, the pulse repetition rate is selected in the range of 80-3000 Hz, depending on the necessary radiation penetration depth, the nature of the process in the organ and laboratory parameters, the patient's subjective sensations before and after the procedure. The exposure was 4-5 minutes per zone. Research and evaluation of the immune status of patients with acute pancreatitis is carried out in accordance with generally accepted recommendations. The expression of cell surface antigens CD3 (T-lymphocytes), CD4 (T-helpers), CD8 (T-suppressors), CD 19 (B-lymphocytes) was evaluated by direct two-color fluorescence on a Biolan P3 fluorescence microscope using standard reagents. The concentration of serum immunoglobulins A, M, G is determined by G. Manchini et. Al. (1965). To monitor the effectiveness of treatment, a blood sampling is performed for research on the 1st, 7th day and 20-25 days after surgery.

Под наблюдением находилось 42 больных с различными формами деструктивного панкреатита. Диагноз ставился на основании клинико-лабораторных данных, результатов ультразвукового исследования и при наличии показаний лапароскопического исследования. Under observation were 42 patients with various forms of destructive pancreatitis. The diagnosis was made on the basis of clinical and laboratory data, the results of ultrasound examination and in the presence of indications of laparoscopic examination.

Интенсивную терапию продолжали в течение суток. Показанием для оперативного лечения являлось отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание клиники перитонита и признаков эндогенной интоксикации, некупирующийся острый панкреатит с нарастающей желтухой. Intensive therapy was continued for a day. Indications for surgical treatment were the lack of effect of conservative therapy, an increase in the clinic of peritonitis and signs of endogenous intoxication, non-stopping acute pancreatitis with increasing jaundice.

Ранние операции выполнялись в сроки от 24 до 48 ч с момента поступления больных в стационар. Операции производились под интубационным наркозом. Лапаротомию осуществляли через верхнесрединный разрез. После вскрытия брюшной полости удаляли перитонеальный выпот последовательно из верхнего отдела живота, левого бокового канала, таза и правого бокового канала. Осматривали сальник, брыжейку поперечноободочной и тонкой кишки, желчный пузырь и холедох, а также двенадцатиперстную кишку (ДПК). Выясняли наличие в этих органах отека, кровоизлияний, очагов стеатонекроза. Early operations were performed within the period from 24 to 48 hours from the moment patients were admitted to the hospital. Operations were performed under intubation anesthesia. Laparotomy was performed through an upper midline incision. After opening the abdominal cavity, peritoneal effusion was removed sequentially from the upper abdomen, left side channel, pelvis and right side channel. We examined the omentum, mesentery of the transverse and small intestine, gall bladder and common bile duct, as well as the duodenum (duodenum). We found out the presence of edema, hemorrhages, foci of steatonecrosis in these organs.

У шести пациентов причиной панкреонекроза был деструктивный холецистит в сочетании с холецистохолангиолитиазом. Производилась холецистэктомия, холедохотомия, в целях декомпрессии дренирование холедоха по Вишневскому, санация и дренирование сальниковой сумки и свободной брюшной полости. In six patients, the cause of pancreatic necrosis was destructive cholecystitis in combination with cholecystocholangiolithiasis. Cholecystectomy, choledochotomy was performed, for the purpose of decompression, drainage of the common bile duct according to Vishnevsky, sanitation and drainage of the omental bursa and free abdominal cavity.

В течение 5-7 суток пациенты находились на полном парентеральном питании. Начиная с первых суток послеоперационного периода, производились внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора в объеме 400 мл с концентрацией озона 4-7 мг/л. Курс лазеротерапии проводили в режиме облучения 100 мВт/см в течение 4-5 мин не менее 5 сеансов. For 5-7 days, the patients were on full parenteral nutrition. Starting from the first day of the postoperative period, intravenous infusions of ozonized physiological saline were made in a volume of 400 ml with an ozone concentration of 4-7 mg / l. The course of laser therapy was carried out in the irradiation mode of 100 mW / cm for 4-5 minutes for at least 5 sessions.

Продолжительность лечения составляла 8-10 суток. Показанием к отмене служило улучшение общего состояния больного, нормализация температуры, уменьшение клинико-лабораторных признаков иммунодефицита. The duration of treatment was 8-10 days. An indication for cancellation was an improvement in the general condition of the patient, normalization of temperature, and a decrease in the clinical and laboratory signs of immunodeficiency.

В первые пять суток ежедневно проводили клинические, биохимические анализы крови. In the first five days, clinical, biochemical blood tests were performed daily.

Из представленных результатов видно, что изменения гемо- и лейкограммы больных с острым панкреатитом соответствовали типичным нарушениям, встречающимся при данной патологии (таб.1). From the presented results it can be seen that changes in the hemo- and leukograms of patients with acute pancreatitis corresponded to typical disorders encountered in this pathology (Table 1).

У всех больных с различными формами острого панкреатита было выявлено наличие иммунодефицитных состояний различной степени тяжести, характеризующееся прежде всего снижением абсолютного содержания субпопуляции Т-хелперов (CD4) и снижение соотношения хелпер/супрессор (иммунорегуляторный индекс). All patients with various forms of acute pancreatitis revealed the presence of immunodeficiency states of varying severity, characterized primarily by a decrease in the absolute content of the T-helper subpopulation (CD4) and a decrease in the helper / suppressor ratio (immunoregulatory index).

У больных с иммунодефицитом (ИДС) 3-й степени тяжести было значительно выше абсолютное число лейкоцитов и ниже - лимфоцитов. При этом в группе больных отмечено снижение значений абсолютного содержания Т-лимфоцитов как за счет количества Т-хелперов, так и вследствие уменьшения числа Т-супрессоров; относительное содержание Т-лимфоцитов также определялось менее высоким, чем у здоровых. In patients with immunodeficiency (IDS) of the 3rd degree of severity, the absolute number of leukocytes was significantly higher and lower - lymphocytes. Moreover, in the group of patients, a decrease in the absolute T-lymphocyte content was noted both due to the number of T-helpers and due to a decrease in the number of T-suppressors; the relative content of T-lymphocytes was also determined to be lower than in healthy ones.

Показатель иммунорегуляторного индекса (ИРИ), отражающий соотношение количества Т-хелперов и Т-супрессоров, в группе больных с тяжелым ИДС был значительно ниже. Уменьшение ИРИ при этих состояниях происходило за счет разнонаправленных изменений содержания Т-хелперов и Т-супрессоров и, если у больных с ИДС 1-2-ой степени тяжести увеличение абсолютного числа Т-хелперов по сравнению со здоровыми было существенно более выраженным, чем увеличение Т-супрессоров, то при 3-й степени тяжести ИДС у больных на фоне также высокого содержания Т-супрессоров отмечалось снижение количества Т-хелперов. The index of immunoregulatory index (IRI), which reflects the ratio of the number of T-helpers and T-suppressors, was significantly lower in the group of patients with severe IDS. The decrease in IRI under these conditions was due to multidirectional changes in the content of T-helpers and T-suppressors and, if in patients with IIDs of the 1st and 2nd severity, the increase in the absolute number of T-helpers compared to healthy ones was significantly more pronounced than the increase in T -suppressors, then with a 3rd degree of severity of IDS in patients against the background of also a high content of T-suppressors, a decrease in the number of T-helpers was noted.

На выраженность антителообразования косвенно указывает уровень Ig сыворотки крови. Исследован уровень IgA, IgG и IgM у 42 больных острым панкреатитом. Уровень Ig основных классов составил: А (2,1+0,06) г/л, G (10,65+0,04) г/л и М (1,05+0,01) г/л. Отмечено достоверное повышение содержания IgM, IgA и снижение уровня IgG, что подтверждает наличие острой воспалительной реакции (фиг. 1). The severity of antibody formation is indirectly indicated by the level of Ig serum. The level of IgA, IgG and IgM was studied in 42 patients with acute pancreatitis. The Ig level of the main classes was: A (2.1 + 0.06) g / l, G (10.65 + 0.04) g / l and M (1.05 + 0.01) g / l. A significant increase in the content of IgM, IgA and a decrease in the level of IgG were noted, which confirms the presence of an acute inflammatory reaction (Fig. 1).

В течение первых суток после операции отмечалось снижение суммарной токсичности крови, уменьшалось количество лейкоцитов, но различия в эти сроки не были достоверны. В водно-электролитном балансе появлялись сдвиги в виде гиперкалиемии и гипокальциемии. During the first days after the operation, a decrease in total blood toxicity was noted, the number of leukocytes decreased, but the differences in these terms were not significant. Shifts in the form of hyperkalemia and hypocalcemia appeared in the water-electrolyte balance.

Положительный клинический эффект проявлялся в быстром купировании болевого синдрома, улучшении гемодинамических показателей, уменьшении количества отделяемой по дренажу желчи, нормализовались показатели каллекреин-кининовой и трипсин-ингибиторной систем, уровней гистамина и серотонина, увеличивалась концентрация иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови оперированных больных. Увеличение содержания Т-хелперов было достоверным после 5 сеансов сочетанного лечения, отмечено повышение функциональной активности Т-лимфоцитов, снижение гиперэргических реакций, нормализация реакции макрофагов. The positive clinical effect was manifested in the rapid relief of the pain syndrome, improved hemodynamic parameters, a decrease in the amount of bile discharged by the drainage, normalized indicators of kalekrein-kinin and trypsin-inhibitory systems, levels of histamine and serotonin, increased concentration of immunoglobulins A, M, G in the blood serum of the operated patients . The increase in the content of T-helpers was significant after 5 sessions of combined treatment, an increase in the functional activity of T-lymphocytes, a decrease in hyperergic reactions, and normalization of the response of macrophages were noted.

Таким образом, при клиническом использовании сочетанного применения озонированного физиологического раствора и лазеротерапии происходит более активная стимуляция иммунитета как в очаге деструкции, так и в организме в целом. Thus, with the clinical use of the combined use of ozonized physiological saline and laser therapy, more active stimulation of the immune system occurs both in the focus of destruction and in the body as a whole.

При исследовании иммунного статуса больных острым панкреатитом в разгар заболевания подвержден факт наличия Т-иммунодефицита с дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, снижением уровня антителообразования и функциональной активности фагоцитарного звена. По мере уменьшения интоксикации тяжесть констатируемых изменений указанных показателей снижается и в период выздоровления приближается к норме. When studying the immune status of patients with acute pancreatitis at the height of the disease, the fact of the presence of T-immunodeficiency with an imbalance of immunoregulatory subpopulations of T-lymphocytes, a decrease in the level of antibody formation and the functional activity of the phagocytic link is exposed. As toxicity decreases, the severity of the observed changes in these indicators decreases and approaches the norm during the recovery period.

Послеоперационная летальность в этой группе составила 20,2%. Умерли двое больных с тотальным гнойным панкреатитом, один больной с субтотальным смешанным панкреонекрозом и двое больных с субтотальным геморрагическим панкреонекрозом. Postoperative mortality in this group was 20.2%. Two patients with total purulent pancreatitis, one patient with subtotal mixed pancreatic necrosis and two patients with subtotal hemorrhagic pancreatic necrosis died.

Был проведен ретроспективный анализ послеоперационной летальности у больных с деструктивным панкреатитом, находившихся на лечении в МСЧ 7 г. Красноярска с 1994 по 1999 г. (контрольная группа). Послеоперационная летальность в этой группе больных составляла в среднем 27,8%. Таким образом, при сочетанном применении озоно- и лазеротерапии отмечается снижение летальности. A retrospective analysis of postoperative mortality was performed in patients with destructive pancreatitis who were treated in the MSC 7 of Krasnoyarsk from 1994 to 1999 (control group). Postoperative mortality in this group of patients averaged 27.8%. Thus, with the combined use of ozone and laser therapy, a decrease in mortality is noted.

При гнойном панкреатите, смешанном и геморрагическом панкреонекрозе средний койко-день в контрольной группе составил (31,3±2,4) суток, а при использовании сочетанного лечения - (24,3±3,1) суток. With purulent pancreatitis, mixed and hemorrhagic pancreatic necrosis, the average bed day in the control group was (31.3 ± 2.4) days, and when using combined treatment - (24.3 ± 3.1) days.

Снижение койко-дня можно объяснить действием лазерного облучения на метаболизм клеток посредством дополнительного и прямого снабжения клеток энергией, необходимой для нормального функционирования и высокой реактогенной способностью озона: он активно вступает в реакции с различными биологическими объектами, в том числе со структурами клетки, в результате чего отмечается сокращение продолжительности наиболее тяжелого периода заболевания - панкреатогенной токсемии и предотвращается развитие синдрома полиорганной недостаточности. The reduction in the bed-day can be explained by the effect of laser irradiation on cell metabolism by means of additional and direct supply of cells with the energy necessary for normal functioning and high reactogenic ability of ozone: it actively reacts with various biological objects, including cell structures, resulting in there is a reduction in the duration of the most severe period of the disease - pancreatogenic toxemia and the development of multiple organ failure syndrome is prevented.

Преимущества предложенного метода по сравнению с другими заключается в том, что создается возможность эффективного лечебного воздействия на различные звенья иммунной системы при панкреонекрозе. В результате воздействия на обменные процессы в ткани поджелудочной железы при лазеротерапии и улучшении функционального состояния лимфоцитов за счет стимуляции иммунокомпетентных органов при внутривенном введении озонированного физиологического раствора. The advantages of the proposed method compared to others is that it creates the possibility of an effective therapeutic effect on various parts of the immune system in pancreatic necrosis. As a result of exposure to metabolic processes in pancreatic tissue during laser therapy and improving the functional state of lymphocytes due to stimulation of immunocompetent organs with intravenous administration of ozonized physiological solution.

Claims

A method for correcting immunity disorders by the combined use of ozonized saline and a helium-neon laser in patients with destructive pancreatitis, including median laparotomy, pancreatic abdomination, marsupialization of the omental bursa, introduction of microirrigators-conductors into the retroperitoneal fiber for quartz laser fibers, which differs after combine intravenous infusion of ozonized physiological saline in a volume of 400 ml with an ozone concentration of 4-5 mg / l and irradiation of pancreatic pancreatic necrosis sites with a helium-neon laser with a pulse repetition rate in the range of 80-30000 Hz and an exposure time of 4-5 minutes.