RU2180820C2

RU2180820C2 - Method for performing plastic contour repair of temporal zone and external orbit edge in patients suffering from postradiation orbit atrophy

Info

Publication number: RU2180820C2
Application number: RU2000106738A
Authority: RU
Inventors: И.А. Филатова
Original assignee: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца
Priority date: 2000-03-21
Filing date: 2000-03-21
Publication date: 2002-03-27

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves using modeled implant. Horizontal incision in conjunctiva is carried out along external one third of the upper eyelid continued to temporal zone. The tissues are cut and space is formed in the area of temporal fossa above the periosteum and under the periosteum in the area of external orbital edge. The free space is filled with modeled implant. EFFECT: enhanced effectiveness in building correct temporal zone outline.

Description

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для пластических и реконструктивных операций при контурной пластике височной зоны и наружного края орбиты у пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты. The invention relates to the field of ophthalmology and is intended for plastic and reconstructive operations for contour plastic surgery of the temporal zone and the outer edge of the orbit in patients with postradiation atrophy of the orbit tissue.

Деформация орбиты наступает чаще всего в результате тяжелых, обширных травм: автотравма, огнестрельные ранения, сопровождающиеся повреждением костей и мягких тканей орбиты. Пациенты с подобными деформациями в отдаленные сроки после травмы нуждаются в косметической реабилитации. При наличии дефектов костных и мягких тканей орбиты и век существуют способы контурной пластики с применением мягких имплантатов из углеродного войлока, моделируемых непосредственно во время операции. Техника операции включала следующие этапы: после разреза кожи и рассечения рубцов освобождали пространство для имплантата, с учетом глубины западающего дефекта имплантат при необходимости укладывали в несколько слоев, для устранения просвечивания черного цвета имплантата его покрывали склерой, капсулой почки или фиброзной капсулой яичка, ткани ушивали послойно в 2 этажа, отдельно подкожный слой и кожу (Филатова И.А. Пластические операции в офтальмохирургии с использованием углеродных имплантатов.// Дисс. к. м. н. - М. - 1994. - C. 90-100). Deformation of the orbit occurs most often as a result of severe, extensive injuries: a car injury, gunshot wounds, accompanied by damage to the bones and soft tissues of the orbit. Patients with similar deformations in the long term after an injury require cosmetic rehabilitation. In the presence of defects in bone and soft tissues of the orbit and eyelids, there are contour plasty methods using soft carbon felt implants modeled directly during surgery. The operation technique included the following steps: after a skin incision and dissection of scars, the space for the implant was freed up, taking into account the depth of the sunken defect, the implant was placed in several layers, if necessary, to cover the black color of the implant, it was covered with a sclera, kidney capsule or testicular fibrous capsule, the tissues were sutured in layers in 2 floors, separately the subcutaneous layer and skin (Filatova I.A. Plastic surgery in ophthalmic surgery using carbon implants.// Diss. K.M. - M. - 1994. - C. 90-100).

Однако существует обширная группа пациентов, у которых невозможно применение имеющихся методов хирургического лечения. Это пациенты с грубыми дефектами мягких и костных тканей орбиты, но не после травмы, а после удаления глаза и комплексного лечения по поводу ретинобластомы. Атрофия костной и мягких тканей орбиты - неизбежное следствие лучевой терапии после энуклеации глаза по поводу ретинобластомы, произведенной в раннем детском возрасте. Внешне облученная орбита выглядит неприемлемо с точки зрения косметики. Лицевой скелет в зоне облучения отстает в росте. В течение последующих лет после лечения формируется углубление височной ямки и наружного края орбиты, кожа резко истончается, пигмент неравномерно концентрируется в коже, мягкая подкожная ткань, играющая роль скользящей прослойки, утрачивается, мышечная ткань атрофируется, тонкая кожа плотно прилегает к кости (Катаев М. Г. // Дисс. д. м. н. - М., 1998. - С. 160-163). Подобные пациенты длительное время считались "неоперабельными", т. к. многие специалисты полагают, что после лучевой терапии на область орбиты в полости и веках развивается хронический рубцово-атрофический воспалительный процесс, хирургические вмешательства на таких тканях не показаны (Кошарная Н.В. Глазное протезирование.- Харьков. - 1996. - 84 с.). Кроме того, заживление ранее облученных тканей значительно снижено и использование аллотрансплантатов (склера, ТМО и др.) может спровоцировать их отторжение, т.к. лучевая травма лишает организм способности к регенерации, а для хирургического лечения рекомендовано использовать ткани, обеспечивающие регенерацию и защиту от инфекции (Миланов Н.О., Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. - М.: Аир-Арт. - 1996 - С. 16). However, there is an extensive group of patients in whom the use of existing methods of surgical treatment is impossible. These are patients with gross defects in the soft and bone tissues of the orbit, but not after an injury, but after eye removal and complex treatment for retinoblastoma. Atrophy of bone and soft tissues of the orbit is an inevitable consequence of radiation therapy after enucleation of the eye for retinoblastoma produced in early childhood. Externally irradiated orbit looks unacceptable from the point of view of cosmetics. The facial skeleton in the irradiation zone lags in growth. Over the following years after treatment, a deepening of the temporal fossa and the outer edge of the orbit forms, the skin sharply thins, the pigment is unevenly concentrated in the skin, soft subcutaneous tissue, which plays the role of a sliding layer, is lost, muscle tissue atrophies, thin skin adheres tightly to the bone (Kataev M. G. // Diss. M.D. - M., 1998 .-- S. 160-163). Such patients have long been considered "inoperable," because many experts believe that after radiation therapy a chronic scar-atrophic inflammatory process develops in the orbit in the cavity and eyelids, surgical interventions on such tissues are not indicated (Kosharnaya N.V. Glaznoe prosthetics. - Kharkov. - 1996. - 84 p.). In addition, the healing of previously irradiated tissues is significantly reduced and the use of allografts (sclera, TMT, etc.) can provoke their rejection, because radiation injury deprives the body of the ability to regenerate, and for surgical treatment it is recommended to use tissues that provide regeneration and protection against infection (Milanov N.O., Shilov B.L. Plastic surgery of radiation injuries. - M .: Air-Art. - 1996 - S. 16).

Дефекты мягких и костных тканей на лице после удаления опухолей и деформации тканей лица вследствие атрофических процессов устраняют моделируемыми по площади и величине дефекта силиконовыми или силоксановыми имплантатами (Брусова Л.А. Восстановительные операции на лице с применением силоксановых композиций.// Автореф. дисс. д. м. н. - М., 1996. - С. 29, 44). Имплантаты моделируют перед операцией, для лучшего приживления их перфорируют. После широкого доступа к месту дефекта путем разреза вдоль всего нижнего века с переходом на область щеки освобождают костную поверхность, укладывают монолитный имплантат и укрывают мягкими тканями. Данный способ принят за ближайший аналог. Defects of soft and bone tissues on the face after removal of tumors and deformation of facial tissues due to atrophic processes are eliminated by silicone or siloxane implants modeled in area and size of the defect (L. Brusova. Restoration operations on the face with the use of siloxane compositions. Author's abstract. Diss. M.M. - M., 1996 .-- S. 29, 44). Implants are modeled before surgery; they are perforated for better engraftment. After wide access to the defect site by cutting along the entire lower eyelid with transition to the cheek area, the bone surface is released, a monolithic implant is placed and covered with soft tissues. This method is taken as the closest analogue.

Однако в ряде работ имеются указания на большое количество осложнений при использовании силиконовых имплантатов, отмечается повышенная мобильность силиконовых имплантатов, смещение, обнажение и отторжение силиконовых и силоксановых материалов в 20% случаев (Кугоева Е.Э., Груша О.В. Хирургические аспекты комплексного лечения травматических повреждений орбиты.//Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты. - Сб. науч. тр. - М.,1987. - С. 87-91; Rose G.Е., Sigurdsson Н., Collin J.R.O. The volume deficient orbit: clinical characteristics, surgical management and results after extraorbital implantation of silastic blocks.//Br.J. Ophthalmol. - 1990. - v.74. - 9. - P. 545-550). However, in a number of works there are indications of a large number of complications when using silicone implants, there is increased mobility of silicone implants, displacement, exposure and rejection of silicone and siloxane materials in 20% of cases (Kugoeva E.E., Grusha O.V. Surgical aspects of complex treatment traumatic injuries of the orbit.// Eye prosthetics and plastic surgery in the orbit. - Collection of scientific papers - M., 1987. - P. 87-91; Rose G.E., Sigurdsson N., Collin JRO The volume deficient orbit: clinical characteristics, surgical management and results after extraorbital implantation o f silastic blocks.//Br. J. Ophthalmol. - 1990. - v. 74. - 9. - P. 545-550).

Поскольку лица с данной патологией - это дети и люди молодого возраста, болезненно переживающие свой недостаток, что вызывает у пациентов чувство собственной неполноценности, сознательный отказ от общения со сверстниками и приводит к негармоничному формированию личности. С целью устранения последствий лучевой терапии и косметической реабилитации нами предложен способ хирургического лечения данной группы пациентов. Since people with this pathology are children and young people who are painfully experiencing their own deficiency, which causes patients to feel their own inferiority, a conscious refusal to communicate with peers and leads to an inharmonious personality formation. In order to eliminate the effects of radiation therapy and cosmetic rehabilitation, we have proposed a method for surgical treatment of this group of patients.

Техническим результатом предлагаемого способа является косметическая реабилитация пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты за счет восстановления контура височной зоны и наружного края орбиты симметрично здоровой стороне. The technical result of the proposed method is cosmetic rehabilitation of patients with postradiation atrophy of orbital tissues by restoring the contour of the temporal zone and the outer edge of the orbit symmetrically to the healthy side.

Технический результат достигается тем, что моделируемый по форме и размеру дефекта имплантат помещают в зоне виска наднадкостнично, а в зоне наружного края орбиты, где мягкие и костные ткани претерпевают наибольшую атрофию после лучевой терапии, - поднадкостнично. The technical result is achieved by the fact that the implant, modeled in shape and size of the defect, is placed supraperiosteally in the temple area, and subperiosteally in the area of the outer edge of the orbit, where the soft and bone tissues undergo the greatest atrophy after radiation therapy.

Способ осуществляют следующим образом. Производят горизонтальный разрез кожи вдоль наружной трети верхнего века по складке верхнего века, переходящий на зону виска. Кожу подсепаровывают и разделяют подлежащие ткани. Затем тупым путем формируют свободное пространство в виде кармана над надкостницей над площадью всего западающего дефекта на виске и над наружным краем орбиты. В проекции кожного разреза над наружным краем орбиты выполняют два вертикальных параллельных разреза надкостницы и отсепаровывают ее, в результате получается лоскут надкостницы в виде "мостика". Следующим этапом помещают в сформированный наднадкостничный карман моделируемый имплантат, например из углеродного войлока, и дозируют его (форму и объем) до достижения симметрии со здоровой стороной. Затем часть имплантата в проекции кожного разреза над наружным краем орбиты помещают поднадкостнично. Ткани ушивают послойно узловыми или непрерывными швами. Операцию заканчивают инъекцией антибиотика и на 3-4 дня оставляют тугую бинтовую повязку. The method is as follows. A horizontal incision of the skin is made along the outer third of the upper eyelid along the fold of the upper eyelid, passing to the temple area. The skin is separated and the underlying tissues are divided. Then, in a blunt way, free space is formed in the form of a pocket over the periosteum over the area of the entire sunken defect at the temple and over the outer edge of the orbit. In the projection of the skin incision above the outer edge of the orbit, two vertical parallel incisions of the periosteum are performed and separated, resulting in a flap of the periosteum in the form of a "bridge". The next step is to place a simulated implant, for example, from carbon felt, into the periosteal pocket formed and dose it (shape and volume) until symmetry with the healthy side is achieved. Then, a part of the implant in the projection of the skin incision above the outer edge of the orbit is placed subperiosteally. Fabrics are sutured in layers with interrupted or continuous sutures. The operation is completed by injection of an antibiotic and a tight bandage dressing is left for 3-4 days.

Таким образом, в результате хирургического лечения устраняется обезображивающее западение в области наружного края орбиты и области виска. Из-за направления лучевой нагрузки наибольшую атрофию претерпевает наружный край орбиты и область виска. Дополнительно сформированный "мостик" надкостницы в области кожного разреза и наибольшего дефицита тканей дает дополнительную защиту имплантата, учитывая, что облученные ткани заживают в более поздние сроки, и, кроме того, устраняет возможное просвечивание темного цвета имплантата из-за того, что облученная кожа является очень тонкой и атрофичной. Thus, as a result of surgical treatment, the disfiguring retraction in the area of the outer edge of the orbit and the temple area is eliminated. Due to the direction of radiation exposure, the outer edge of the orbit and the temple area undergo the greatest atrophy. An additionally formed “bridge” of the periosteum in the area of the skin incision and the greatest tissue deficiency provides additional protection for the implant, given that the irradiated tissues heal at a later date, and, in addition, eliminates the possible translucency of the dark color of the implant due to the fact that the irradiated skin is very thin and atrophic.

Пример клинического использования. Пациент Ж-в, 9 лет. Диагноз: справа анофтальм, выраженная постлучевая атрофия тканей орбиты, в области виска и наружного края орбиты западающий дефект поверхности до 2,5 см. Кожа в этой зоне тонкая, атрофичная, мягких тканей мало и они истончены. Выражен лагофтальм и умеренное сокращение полости. Правый глаз удален в возрасте 10 месяцев по поводу ретинобластомы с последующей рентгенотерапией (суммарная доза 6000 Рг). Носил протезы, но постоянно отмечал косметический дефект из-за глубокого западения тканей в области виска и наружного края орбиты. Произведена операция - контурная пластика виска и наружного края орбиты имплантатом из углеродного войлока и моделированием имплантата по форме и объему непосредственно во время операции. В области кожного разреза имплантат помещен поднадкостнично и покрыт "мостиком" надкостницы. Мышцы, подкожные ткани и кожа ушиты послойно. Операцию закончили инъекцией антибиотика в толщу имплантата и наложением тугой повязки на 4 дня. Кожный шов сняли через 12 дней. Заживление ран первичным натяжением, темный цвет имплантата не просвечивает. Пациента наблюдали в сроки до 3 лет. Имплантат прижил полностью, пациент его не ощущает. Контур виска и наружного края орбиты симметричен здоровой стороне. При пальпации имплантат плотноэластичный, безболезненный, стоит ровно. Пациент и его родители удовлетворены результатом операции. An example of clinical use. Patient J., 9 years old. Diagnosis: anophthalmos on the right, pronounced postradiation atrophy of the orbital tissues, in the temple area and the outer edge of the orbit, the sunken surface defect is up to 2.5 cm. The skin in this zone is thin, atrophic, there are few soft tissues and they are thinned. Pronounced lagophthalmos and moderate contraction of the cavity. The right eye was removed at the age of 10 months for retinoblastoma followed by x-ray therapy (total dose of 6000 Rg). He wore prostheses, but constantly noted a cosmetic defect due to the deep retraction of tissues in the temple area and the outer edge of the orbit. The operation was performed - contour plastic of the temple and the outer edge of the orbit with a carbon felt implant and modeling the implant in shape and volume directly during the operation. In the area of the skin incision, the implant is placed subperiosteally and is covered with a “bridge” of the periosteum. Muscles, subcutaneous tissues and skin are sutured in layers. The operation was completed by injecting an antibiotic into the implant and applying a tight dressing for 4 days. The skin suture was removed after 12 days. Wound healing by primary intention, the dark color of the implant does not shine through. The patient was observed for up to 3 years. The implant has fully survived, the patient does not feel it. The contour of the temple and the outer edge of the orbit is symmetrical to the healthy side. On palpation, the implant is densely elastic, painless, and stands flat. The patient and his parents are satisfied with the result of the operation.

Использование вышеописанного способа значительно повышает эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации больных с выраженной атрофией тканей орбиты и западающим дефектом в области виска и наружного края орбиты. Достигается симметричность контура височной зоны и наружного края орбиты у пациентов с последствиями лучевой терапии. Кроме того, отсутствует просвечивание имплантата из-под тонкой атрофичной кожи и заживление ранки над имплантатом происходит первичным натяжением благодаря дополнительному покрытию в виде лоскута надкостницы. На основании наших клинических наблюдений считаем обоснованным внедрение в практику вышеописанного способа. Using the above method significantly increases the effectiveness of surgical treatment and cosmetic rehabilitation of patients with severe atrophy of the tissues of the orbit and a sunken defect in the temple and the outer edge of the orbit. The symmetry of the contour of the temporal zone and the outer edge of the orbit is achieved in patients with the consequences of radiation therapy. In addition, there is no translucency of the implant from under atrophic skin and wound healing over the implant is carried out by primary intention due to the additional coating in the form of a periosteum flap. Based on our clinical observations, we consider it reasonable to introduce the above method into practice.

Claims

The method of contour plasty of the temporal zone and the outer edge of the orbit in patients with postradiation atrophy of the orbit tissue, including the use of a simulated implant, characterized in that a horizontal skin incision is made along the outer third of the upper eyelid, passing to the temple area, tissue is dissected and spaces are formed in the temporal fossa above the periosteum and under the periosteum in the region of the outer edge of the orbit and fill the formed space with a simulated implant.