RU2158613C2 - Способ лечения повреждений центральной нервной системы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к реаниматологии и нейрохирургии, и может применяться для лечения острых токсических поражений головного мозга, сопровождаемых эндоксинрахией. Проводят очистку ликвора экстракорпорально путем удаления клеточных элементов, сорбции, фильтрации, стерилизации его в режиме замкнутого цикла. При этом дополнительно осуществляют его охлаждение при прохождении им детоксицирующего устройства. Охлаждение ликвора осуществляют в течение 60-90 мин до снижения температуры ликвора в точке забора на 2-3°С. Затем поддерживают достигнутую температуру ликвора на протяжении всего цикла очистки ликвора в течение 12-17 ч. При этом скорость прохождения ликвора через детоксицуирующее устройство составляет 0,9 - 2,0 мл в минуту. Способ позволяет эффективно восстанавливать нарушенные функции центральной нервной системы при острых токсических поражениях головного мозга, а также избежать дополнительных токсических повреждений. 3 табл.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к реаниматологии и нейрохирургии, и может применяться для лечения острых токсических поражений головного мозга, сопровождаемых эндотоксинрахией (черепно-мозговая травма, острые нарушения мозгового кровообращения, менингиты и др.).

До настоящего времени не разработаны методы лечения, сочетающие гипотермию головного мозга, оказывающую антигипоксический и антиишемический эффекты и его детоксикацию, направленную на снижение эндотоксикоза ЦНС.

Наиболее близким техническим решением является способ лечения острых токсических поражений головного мозга за счет очистки ликвора путем удаления клеточных элементов, сорбции, фильтрации, стерилизации его в постоянном режиме замкнутого цикла со скоростью ликворопродукции (А.с. СССР N.1500270, 1989 г., В.Н.Пирогов, О.И.Соловьев, В.В.Переседов].

К недостаткам данного метода относится: удаление клеточных элементов из ликвора без учета специфики патогенеза острого периода токсических церебральных поражений, когда наряду с детоксикацией ликвора возникает необходимость в мероприятиях по снижению метаболизма головного мозга путем его гипотермии.

Кроме того, предложенная в способе скорость перфузии со скоростью ликворопродукции имеет незначительный детоксикационный эффект.

К отрицательным сторонам метода относится и недоучет эффектов и недостатков сочетанного применения способов ликворофильтрации и ликворосорбции. А это делает лечение недостаточно эффективным.

Цель предлагаемого изобретения - повышение эффективности лечения за счет сочетанного применения экстракорпоральной детоксикации ликвора и гипотермиии головного мозга.

Поставленная цель достигается тем, что при проведении очистки ликвора дополнительно осуществляют его охлаждение при прохождении им детоксицирующего устройства. Данный способ лечения повреждений центральной нервной системы включает проведение очистки ликвора с параллельным выполнением его охлаждения при прохождении детоксицирующего устройства. Охлаждение ликвора осуществляют в течение 60-90 мин до снижения температуры ликвора в точке забора на 2-3^oC, затем поддерживают достигнутую температуру на протяжении всего цикла в течение 12-72 ч, причем скорость прохождения ликвора через детоксицирующее устройство составляет 0,5-2,0 мл в минуту.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемое техническое решение отличается тем, что при проведении очистки ликвора осуществляют его охлаждение при прохождении им детоксицирующего устройства. При этом осуществляется охлаждение ликвора в течении 60-90 мин до снижения его в точке забора на 2-3^oC. Затем достигнутая температура поддерживается на протяжении всего цикла детоксикации в течение 12-72 ч. Скорость прохождения ликвора через детоксицирующее устройство составляет 0,5-2,0 мл в минуту.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от протопила, но и от других технических решений в данной и смежных областях.

Известны следующие способы селективной церебральной гипотермии [Согомонян С.А., Салалыкин В.И., Лубнин А.Ю. // Анестезиология и реаниматология - 1996. - N.2. - С.90 - 92.]:
1. Охлаждение мозга через наружные покровы головы.

2. Экстракорпоральное охлаждение крови, притекающей к мозгу.

3. Перфузия желудочков мозга охлажденными растворами.

Охлаждение мозга через наружные покровы головы [Радушкевич В.Л. Краниоцеребральная гипотермическая перфузия кровозамещающей жидкостью при терминальных состояниях. -Иркутск. 1985. - 173с.] не может окончательно решить задачи по локальному охлаждению головного мозга, так как является опосредованным способом, и на своем пути холодовой фактор встречает, по крайней мере, два серьезных препятствия:
Костные образования черепа, обладающие высокими термоизоляционными свойствами;
Сеть кровеносных сосудов, имеющих значительный теплоемкостный потенциал.

При экстракорпоральном охлаждении крови применяются большие дозы антикоагулянтов, в связи с чем могут возникать нарушения мозгового кровообращения [Согомонян С. А. , Салалыкин В.И., Лубнин А.Ю. // Анестезиология и реаниматология - 1996. - N.2. -С.90-92].

Наиболее перспективным представляется метод перфузии желудочков мозга охлажденными солевыми растворами, предложенный Головиным А.П. [Головин А.П. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -1948 г. - вып.26, - N. 1. - С. 68 - 70]. Однако для церебральной гипотермии используются электролитные растворы, оказывающие токсическое воздействие на мозговое вещество [Lataste X., Vandendriessche М., Castel J.P., Cohadon F. Etude d,,um liquide cephalo - rachidien artificiel //Neurochrugie (Paris).- 1980.- V.26.- N.3.- P.201-220.].

В доступной нам литературе не найдено способов, где для селективной церебральной гипотермии используется охлаждение циркулирующего ликвора, обеспечивая тем самым непосредственную гипотермию головного мозга с максимальной физиологичностью. Не был встречен и предлагаемый нами для усиления восстановления функции ЦНС способ сочетанного применения гипотермии ликвора и его детоксикации путем его фильтрации либо сорбции. Предлагаемые нами режимы способа позволяют повысить эффективность лечения больных с поражениями ЦНС.

Следовательно, предлагаемое тоническое решение соответствует критерию "изобретательский уровень".

Данный способ может быть использован в нейрохирургии и реаниматологии для улучшения восстановления функций ЦНС при острых токсических поражениях головного мозга и постреанимационной болезни, и следовательно, способ соответствует критерию "промышленная применимость".

Способ осуществляется следующим образом. Производится пункция и катетеризация субарахноидального пространства в двух точках. Забор ликвора происходит через вышележащий доступ, а возврат после охлаждения и фильтрации (сорбции) в нижерасположенный катетер. Поступление цереброспинальной жидкости в фильтрационную или сорбционную колонку и движение ее по замкнутому контуру со скоростью 0,5-2,0 мл/мин, осуществляется за счет разряжения, создаваемого роликовым насосом.

Охлаждение и детоксикация происходит посредством прохождения патологического ликвора через охлаждаемое детоксицирующее устройство, которое помещается в герметичную холодильную камеру. Для его охлаждения используется пластиковая холодильная камера, в которой циркулирует хладагент. В качестве хладагента применяется проточная вода с температурой равной 6-8^oC. После санации очищенный и охлажденный ликвор через капельницу возвращается в субарахноидальное пространство через нижележащий доступ. Для контроля за температурой охлажденного ликвора применяются термодатчики, термопары которых один введен в просвет магистрали в точке забора, а другой - в точке возврата ликвора.

Используя регуляцию потока хладагента, добиваемся постепенного снижения температуры ликвора в точке забора на 2-3^oC в течение 60-90 мин. Известно, что наиболее благотворно на головной мозг действует именно такой уровень гипотермии. Далее достигнутая температура поддерживается постоянной на протяжении всего цикла ликвороперфузии. Таким образом процедура выполняется непрерывно в течение 12-72 ч.

Пример 1
Больной Ч., 40 лет (N истории болезни 23707) поступил в ПИТИР с дз: Тяжелая черепно-мозговая травма. Перелом височной кости слева. Субдуральная гематома слева.

При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Кома II Зрачки S > D, реакция зрачков на свет отсутствует. Правосторонний гемипарез, до плегии в ноге. Двухсторонний симптом Бабинского.

Операция по жизненным показаниям: Костно-пластическая трепанация черепа слева, удаление субдуральной гематомы (100 мл). После операции переведен в ПИТИР на продленную ИВЛ.

В связи с отсутствием положительной динамики в течение суток нахождения больного в реанимации решено провести пролонгированную ликворофильтрацию с параллельной гипотермией головного мозга.

Протокол операции
В асептических условиях под местной анестезией произведена пункция и катетеризация большой затылочной цистерны и люмбального субарахноидального пространства в промежутке L_2-3. Ликворофильтрация через фильтр COBE-400, помещенный в герметичную пластиковую камеру, с забором цереброспинальной жидкости из люмбального субарахноидального пространства и возвратом в большую затылочную цистерну. Скорость ликвороперфузии 2 мл в минуту. До колонки ликвор интенсивно красный, после слабо-розового цвета.

Одновременно с ликвороперфузией начато охлаждение фильтрационной колонки с замерами температуры оттекающей цереброспинальной жидкости из большой затылочной цистерны, которая на начало процедуры равнялась 37,1^oC. Температура проточной воды 10^oC. Через 60 мин достигнуто снижение температуры оттекающей жидкости до 35^oC. Температура охлаждающей жидкости увеличена до 28^oC. В данном режиме:
температура охлаждающей жидкости - 28^oC;
температура оттекающего ликвора - 35^oC;
скорость ликвороперфузии - 2 мл в минуту;
операция осуществлялась в течение 12 ч.

Выполнены замеры давления ЦСЖ: 1-й ч - 180 мм вод.ст., 3-й ч - 170 мм вод.ст., 6-й ч - 120 мм вод.ст.

Анализы ликвора приведены в таблице 1.

Через 12 ч после ЛФ с гипотермией отмечено улучшение неврологической ситуации, что выразилось в уменьшении угнетения сознания до сопора, нарастанием движений в правых конечностях. Больной переведен на самостоятельное дыхание.

В дальнейшем больной выписан из отделения с минимальным неврологическим дефицитом. Легкий правосторонний гемипарез, не оказывающий значимого влияния на передвижение больного. Афатических нарушений нет. Интеллектуально сохранен.

Пример 2
Больная И. , 28 лет (N истории болезни 25843) поступила в ПИТИР с дз: Правосторонняя пневмония. Вторичный гнойный менингоэнцефалит.

При поступлении состояние больной крайне тяжелое. Сопор. Зрачки S=D, реакция зрачков на свет вялая. Двухсторонний симптом Бабинского.

Общий анализ ликвора при поступлении: цитоз 3241•10⁶/л, белок - 2,85 г/л.

В связи с отсутствием положительной динамики в течение 3 суток, при массивной внутривенной антибактериальной терапии пролонгированную ликворосорбцию с параллельной гипотермией головного мозга.

Протокол операции
В асептических условиях под местной анестезией произведена пункция и катетеризация большой затылочной цистерны и люмбального субарахноидального пространства в промежутке L_4-5. Ликворосорбция через колонку с сорбентом CKH-2k, помещенную в герметичную пластиковую камеру, с забором цереброспинальной жидкости из большой затылочной цистерны с возвратом в люмбальное субарахноидальное пространство. Скорость ликвороперфузии 0,5 мл в минуту. До колонки ликвор мутный, после - значительно прозрачнее.

Одновременно с ликвороперфузией начато охлаждение фильтрационной колонки с замерами температуры оттекающей цереброспинальной жидкости из большой затылочной цистерны, которая в начале процедуры равнялась 38,0^oC. Температура проточной воды 11^oC. Через 90 мин достигнуто снижение температуры оттекающей жидкости до 35^oC. Температура охлаждающей жидкости увеличена до 26^oC. В данном режиме:
температура охлаждающей жидкости - 26^oC;
температура оттекающего ликвора - 34-35^oC;
скорость ликвороперфузии - 0,5 мл в минуту;
операция осуществлялась в течении 72 ч, с незначительными перерывами на смену сорбционной колонки.

К окончанию процедуры сознание больной восстановилось до умеренного оглушения. Адекватна. Показатели ликвора приведены в таблице 2.

Через 8 суток после поступления больная выведена из палаты реанимации без неврологического дефицита на долечивание и реабилитационную терапию.

Всего выполнено 7 операций детоксикации с параллельной гипотермией у 7 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (5 человек) и гнойным менингитом (2 больных). Эффективность данного способа лечения по сравнению со стандартными методами детоксикации представлена в таблице 3.

Таким образом, предлагаемый способ лечения повреждений головного мозга позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные функции ЦНС при острых токсических поражениях головного мозга, когда наряду с мероприятиями по снижению метаболизма головного мозга необходимо проводить его активную детоксикацию, что достигается включением в способ методов ликворофильтрации или ликворосорбции. Кроме того, применение для непосредственной церебральной гипотермии аутоликвора позволяет избежать дополнительных токсических повреждений ЦНС, что будет иметь место при применении других охлаждающих жидкостей. Принудительная перфузия через субарахноидальное пространство охлажденного ликвора в режиме непрерывного замкнутого цикла позволяет обеспечить постоянную гипотермию под температурным контролем.

Предлагаемый способ может быть использован в клинической практике.

Claims (1)

1. Способ лечения повреждений центральной нервной системы, включающий проведение очистки ликвора, отличающийся тем, что при проведении очистки ликвора дополнительно осуществляется его охлаждение при прохождении им детоксицирующего устройства, при этом охлаждение ликвора осуществляют в течение 60 - 90 мин до снижения температуры ликвора в точке забора на 2 - 3^oC, затем поддерживают достигнутую температуру на протяжении всего цикла в течение 12 - 72 ч, причем скорость прохождения ликвора через детоксицирующее устройство составляет 0,5 - 2,0 мл в минуту.

Images