RU2155612C2 - Способ лечения острых инфекционных заболеваний периферической нервной системы - Google Patents

Abstract

Способ относится к медицине, а именно к лечению острых нейроинфекций, и касается лечения острых инфекционных заболеваний периферической нервной системы у детей. Для этого проводят комплексную терапию. Дополнительно в зависимости от формы заболевания, периода болезни и степени тяжести назначается инстенон. При тяжелых генерализованных и восходящих формах дифтерийных полинейропатий (ДПНП) и полирадикулоневритов (ПРН) в начале заболевания препарат вводят в/в капельно от 1 до 2,0 мл 1 раз в сутки в зависимости от возраста, в течение 5-10 дней с последующим назначением перорально в дозах от 1/3 до 1 драже 3 раза в сутки в течение 2-6 недель в зависимости от выраженности неврологической симпотоматики. При невритах лицевого нерва (НЛН), полиомиелите (ПМ) и средне-тяжелом течении ДПНП и ПРН инстенон в остром периоде вводится в/м от 1 до 2,0 мл до 5-10 раз с дальнейшим назначением перорально в периоде реституции и реконвалесценции в течение 2-6 недель. При полиомиелитоподобных заболеваниях (ППЗ) и легком течении НЛН, ДПНП, ПРН - с первых дней болезни препарат назначается перорально на 2-4 недели в сочетании с электрофорезом инстенона на область пораженных сегментов с последующей дачей в периоде реконвалесценции при наличии остаточных явлений. Способ позволяет ускорить купирование двигательных нарушений и улучшить исход.

Description

Изобретение относится к области лечения острых нейроинфекций, а именно к способам лечения ОИЗПНС у детей, и может быть использовано в клинической практике.

Актуальность изучения ОИЗПНС обусловлена возрастанием их частоты с 14% (в 1987 - 1991 гг. ) до 30% (в 1992 - 1996 гг.) в последние годы, ввиду эпидемической вспышки дифтерийной, клещевой и энтеровирусной инфекций (В.В. Иванова с соавт., 1995; Э.И. Коринберг, 1996; И.Н. Мартыненко, 1996).

ОИЗПНС включают нозологически самостоятельные инфекционные заболевания, такие как полиомиелит (ПМ), полиомиелитоподобные заболевания (ППЗ), полинейропатии (ПНП), полирадикулоневриты (ПРН), невриты, что обусловлено политопичностью поражения в пределах периферических нейронов, однако объединяющим началом является поражение периферического звена ЦНС. Малая осведомленность практических врачей об ОИЗПНС, поздняя их диагностика и неадекватная терапия приводят к длительной, а в ряде случаев и пожизненной инвалидизации как при ПМ), нередко и к летальным исходам (летальность при критических состояниях острых поражений ПНС составляет 11,3% по данным Поповой Л.М. , 1994).

Ввиду этого, учитывая новый уровень знаний о патогенезе инфекционных заболеваний, разработка новых способов терапии, поиск современных научно обоснованных лекарственных препаратов для лечения неврологических нарушений инфекционного генеза является чрезвычайно необходимым и своевременным.

В свете современных знаний ОИЗПНС следует рассматривать не как локальное повреждение периферических нервов инфекционным агентом, а как полисистемиое заболевание нервной системы с нарушением церебральной гемодинамики, а следовательно, и нейрометаболизма центральных и периферических ее отделов, причем в острый период нейроны, в основном, страдают от отека и ишемических нарушений, купирование которых предотвращает дальнейшее повреждение нервов, что послужило основанием для применения инстенона при ОИЗПНС.

Инстенон - вазоактивный нейрометаболит, комбинированный препарат, содержащий 3 активных агента: гексобендин, этамиван и этофиллин. Гексобендин - улучшает обмен веществ в ткани головного и спинного мозга, увеличивает их кровоснабжение. Этамиван - регулирует церебральный кровоток, а также стимулирует все кортикальные и вегетативные функции. Этофиллин - оказывает положительное инотропное действие на сердце, вызывает расширение бронхов при бронхоспазме и увеличивает диурез.

В литературе последних лет указывается на высокую эффективность применения инстенона при острых нарушениях мозгового кровообращения, терминальных состояниях, энцефалопатий различного генеза, а также у детей с церебральными нарушениями (Е.И. Гусев, 1993; М.В. Ковалевв, 1995; P. Feichtinger, 1969).

Известные методы лечения ОИЗПНС у детей включают назначение в острый период заболевания антигистаминных препаратов, салицилатов, дибазола, кортикостероидов, а в фазе стабилизации и реституции - антихолинэстеразных средств, витаминов группы B, биогенных стимуляторов, в сочетании с комплементарными методами терапии (ФТЛ, ЛФК, массаж) (Руководство для врачей "Острые нейроинфекции у детей". - под ред. А.П. Зинченко, Л., "Мед.", - 1986, - с. 230 - 233).

Однако вышеописанная стандартная базисная терапия не учитывает форму и степень тяжести заболевания, патогенетические механизмы развития острых неврологических нарушений при ОИЗПНС.

Наиболее близким к предлагаемому изобретений является способ лечения пораженных периферических нервов в зависимости от формы заболевания (прототип Ю.Я. Папелянский "Болезни периферической нервной системы". - Руководство для врачей, М., 1989. - с. 248 - 267).

В указанном способе в арсенал лечебных средств включают лекарственную терапию с помощью различных путей введения; внутрь, парентерально, с помощью физиотерапевтических процедур, при невритах рекомендуется в/м введение гидрокортизона в сочетании с местным его введением путем электрофореза, подкожное введение прозерина и сосудорасширяющих средств в возрастающих дозах (нитрат натрия), раннее назначение дегидратирующих средств и витаминов. При ПНР как инфекционных, инфекционно-аллергических, так и токсических, проводятся курсы лечения инъекциями АТФ, витаминов комплекса B, ангиопротекторов, таких как компламин, никошпан, никоверин. В периоде реабилитации применяют электрофорез димедрола, платифиллина, ультразвук в импульсном режиме.

Однако недостатком описанного способа является то, что почти все медикаментозные средства (от 3 до 5-и) в острый период заболевания вводятся в/м без учета степени тяжести и ребенок в сутки получает до 3 - 5 инъекций; а известно, что в/м инъекции, помимо стрессорного фактора, пролонгирующего дальнейшее течение болезни, повышают опасность развития паралича: паралич, прежде всего, поражает ту конечность, в которую производится в/м инъекция. Кроме того, авторы указывают на значимость в данном способе лечения кортикостероидов, а длительный прием их приводит к иммуносупрессивному состоянию и формированию затяжного, а порой хронического течения. Назначение вышеописанных сосудистых препаратов приводит, с одной стороны, к улучшению микроциркуляции, а с другой, учитывая их механизм действия, способствует затруднению венозного оттока (никоверин, никошпан), что ухудшает регресс неврологической симптоматики.

Ликвидации указанных недостатков может помочь предлагаемый авторами способ лечения ОИЗПНС у детей, путем проведения комплексной терапии, отличающийся тем, что в зависимости от формы заболевания, периода болезни и степени тяжести назначается инстенон: при тяжелых генерализованных и восходящих формах и ПРН в начале заболевания препарат вводят в/в капельно медленно от 1 до 2,0 мл 1 раз в сутки (в физ.растворе или 5% глюкозе) в зависимости от возраста, в течение 5 - 10 дней с последующим назначением перорально в дозах от 1/3 до 1 драже 3 раза в сутки на протяжении 2 - 6 недель в зависимости от выраженности неврологической симптоматики; при НЛМ, ПМ и средне-тяжелом течении ДПНП и ПРН инстенон в остром периоде вводится в/м от 1 до 2,0 мл до 5 - 10 раз с дальнейшим назначением перорально в периоде реституции и реконвалесценции в течении 2 - 6 недель; при ППЗ и легком течении НЛН, ДПНП, ПРН - с первых дней болезни препарат назначается перорально на 2 - 4 недели в сочетании с электрофорезом инстенона на область пораженных сегментов с последующей дачей в периоде реконвалесценции при наличии остаточных явлений.

В указанном способе этиологический фактор актуален лишь на первых этапах заболевания, но и в этом начальном периоде в целях полноценного восстановления функций нерва уже назначается препарат (инстенон), воздействующий на общую реактивность организма, гемодинамику нерва и окружающих тканей, на их биохимизм, на вегетативные и болевые проявления, на ускорение регенерации погибших волокон, восстановление их проводимости.

Заявляемый способ лечения можно продемонстрировать на следующих примерах.

Пример 1.

Андрей А. , 12 лет, история болезни N 1535. Диагноз: инфекционно-аллергический энцефаломиелополирадикулоневрит, тяжелое течение.

Заболел 04.03.96. Появились катарральные явления: кашель, насморк. Т - до 37,4. Диагноз: ОРЗ. С 04.03.96 по 11.03.96 лечился амбулаторно, терапия симптоматическая. 12.03.96 в 10 часов отмечалась слабость в ногах, онемение рук и ног, гнусавость речи и затруднение глотания, и тот же день в 17 часов в очень тяжелом состоянии госпитализирован в НИИ детских инфекций на отделение реанимации. Состояние ухудшалось, загружен, беспокоен, нарастала слабость в конечностях, гнусавость, появилась афония, дисфагия, с трудом глотал воду. Язык паретичен, отклонен вправо, ограничение подвижности мягкого неба. Диплопия, парез VI пары с 2-х сторон, тетрапарез, больше справа, преимущественно в дистальных отделах рук до 1 балла) и ног (до 2 баллов), арефлексия. "Экскурсия грудной клетки достаточная, но хуже справа, напряжение брюшной стенки ослаблено, брюшные рефлексы отсутствуют. В ликворе - смешанный плеоцитоз до 670/3, белок до 0,99 г/л.

Ввиду угрозы нарушения витальных функций ребенок был переведен 13.03.96 на ИВЛ, начато введение зовиракса из расчета 15 мг/кг в сутки, гормонов в дозе 3 мг/кг массы тела, допмина в дозе 1,2 мкг/кг/мин, проведено 5 сеансов плазмафереза (13.03.96 - N 2, 15.03.96, 16.03.96, 19.03.96). На фоне проводимой терапии к 20.03.96 пришел в сознание, начал глотать пищу, пытается шевелить пальцами, появился кашлевой рефлекс. Однако самостоятельное дыхание отсутствовало, выраженные параличи рук и ног, вегетативная симптоматика, болевой синдром. 22.03.96 снят с ИВЛ, гормоны, зовиракс, допмин отменен и к терапии добавлен инстенон, который вводили в/в капельно 2,0 мл в сутки в 100 мл физ. раствора N 10. 25.03.96 отмечен отчетливый регресс неврологической симптоматики: исчезло косоглазие, уменьшилась гиперсаливация, появился небный рефлекс, наросли движения в ногах (начал подтягивать ноги и слегка их удерживать), шевелить пальцами рук. 26.03.96 исчез болевой синдром, язык по средней линии, появились попытки есть самостоятельно, появился голос. 29.03.96 - ест самостоятельно, глотает хорошо, не поперхивается, мягкое небо подвижно. 01.04.96 - удерживает ноги в согнутом положении, наросла мышечная сила а ногах до 4 баллов, начал поднимать руки до горизонтального уровня, хуже слева. Продолжено введение инстенона по 1 драже 3 раза в день. 10.04.96 - ходит самостоятельно, появились коленные рефлексы. 26.04.96 - движения в ногах и сухожильные рефлексы восстановились полностью, появились сухожильные рефлексы в руках. Ребенок выписан домой с выздоровлением, провел в стационаре 46 койко-дней.

Таким образом, применение инстенона в комплексной терапии полирадикулоневритов способствует благоприятному течение и улучшает их исходы.

Пример 2.

Больная Карина Л., 9 лет, история болезни N 3254. Диагноз: Основной: дифтерия комбинированная (зева, носа, гортани), токсическая II - III степени.

Сопутствующий: хронический пиелонефрит.

Осложнения: 1. Инфекциоино-токсический нефроз.

2. Миокардит раннего периода.

3. Краниобульбарная полинейропатия.

Заболела остро 05.06.96, Т до 39,6, боль в горле, налеты в зеве. Врача не вызывали, лечение симптоматическое. 06.06.96 Т до 38,6, отек шеи, затруднение глотания, осиплость голоса. 07.06.96 налеты увеличились, лихорадка до 39, афония и девочка в крайне-тяжелом состоянии в 15 часов поступила на отделение реанимации НИИДИ. Выражены симптомы интоксикации, в области шеи отек до середины ключицы с переходом назад на спину до середины лопаток. В зеве отек прилежащих тканей, налет на обоих миндалинах плотный, не снимающийся с переходом на щеки, мягкое небо и язычок. Тахикардия до 160 ударов в минуту, АД 105/65, боли в животе. Диагноз дифтерии не вызывал сомнения. Начато немедленное введение противодифтерийной сыворотки, противодифтерийного иммуноглобулина, гормонов в дозе 5 мг/кг массы тела, проведено 2 сеанса гемосорбции. Однако на отделении реанимации налеты в зеве нарастали и отек увеличивался и в 1 час ночи наблюдалось нарушение дыхания, в связи с чем ребенок переведен на ИВЛ, вновь дважды вводится противодифтерийная сыворотка, повторяются сеансы гемосорбции, проводится симптоматическая и дезинтоксикационная терапия. Состояние стабилизируется, проясняется сознание и 11.06.96 девочка снята с ИВЛ, дышит самостоятельно. Однако 11.06.96 появляются ранние осложнения в виде миокардита, нефроза и краниобульбарной полинейропатии. Отмечается парез конвергенции и аккомодации, снижается подвижность мягкого неба и небный рефлекс, при питье поперхивается, исчезают рефлексы с рук. Гормоны отменяются, к терапии добавляется инстенон по 1 драже 3 раза в день. 17.06.96 изредка поперхивается, глубокие рефлексы с рук и ног умеренной живости, аккомодация чуть снижена, конвергенция в норме. 25.06.96 глотает хорошо, не поперхивается, аккомодация без особенностей, парезов нет, по миокардиту значительное улучшение. 04.07.96 со стороны нервной системы без патологии, со стороны сердца клинически без особенностей, а на ЭКГ признаки, свидетельствующие о незначительном нарушении процессов реполяризации. 04.07.96 выписывается домой с выздоровлением с рекомендациями продолжить прием инстенона еще в течение 2 недель и последующей явкой на консультативный прием. Провела в стационаре 27 койко-дней.

Данный пример свидетельствует о том, что, вероятно, при дифтерии раннее назначение инстенона в достаточных дозах предотвращает развитие тяжелых неврологических осложнений, что ускоряет выздоровление больных.

Пример 3.

Больной Слава X, , 1 год, история болезни N 3144. Диагноз: Полиомиелитоподобное заболевание, вялый парез левой ноги по миелитическому типу, энтеровирусной природы (высев из фекалий ЭКХО - 20). Заболел 22.05.96, 2 раза кашицеобразный стул, температура тела 37,2. 26.05.96 рвота 2 раза, Т в норме. 27.03.96 появилась хромота на левую ногу, а к вечеру не вставал на ногу. 28.05.96 поступил в клинику нейроинфекций в состоянии средней тяжести, хромает на левую ногу, подволакивает ее, рекурвирует в коленном суставе, ротирует стопу кнаружи. Объективно обращает на себя внимание парез левой ноги со снижением мышечного тонуса пластического и динамическоно, больше в проксимальных отделах конечностей, высокие сухожильные рефлексы в ногах S > D, выражен корешковый синдром, диагноз не вызывал сомнения. Ребенку был назначен диакарб и инстенон по 1/2 драже 2 раза в день и проводился электрофорез на поясничную область с инстеноном N 6. Ввиду назначения инстенона, нами не вводились АТФ, вит. B₁₂, дибазол, пирацетам, традиционно применяемые при лечении полиомиедитоподобных заболеваний. 03.06.96 самочувствие удовлетворительное, исчез болевой синдром, ребенок перестал хромать, сохранялась анизорефлексия S > D. 14.06.96 сухожильные рефлексы умеренной живости S = D, сохранялось легкое снижение мышечного тонуса в левой ноге и больной выписан домой с выздоровлением. Рекомендован прием инстенона амбулаторно в течение 2-х недель и последующий диспансерный осмотр, провел в стационаре 16 койко-дней.

В этом наблюдении, сочетанное применение инстенона способствует быстрому купированию двигательных нарушений, что предотвращает развитие стойких резидуальных последствий.

Сравнительный анализ течения ОИЗПНС в группе детей, не получавших (I группа) и получавших (II группа) инстенон, выявил значительное уменьшение (с 22,7 ± 1,9 дн. до 8,6 ± 0,21 дн. соответственно) длительности вегетативных и сенсорных (с 33,5 ± 1,4 дн. до 9,0 ± 0,1 дн) нарушений, вялых парезов (с 45 ± 2,4 дн. до 18,8 ± 1,2 дн. соответственно). Длительность пребывания больных в стационаре сокращалась почти в 2 раза (с 68,5 ± 3,2 дн. до 36,8 ± 2,3 дн. соответственно).

При изучении влияния инстанона на уровень и динамику дифтерийного токсина в составе ЦИК, ФНО-α и ИГ А и Е, установлено, что его применение приводит к значительному снижению в крови уровня ДТ в составе ЦИК с 0,659 ± 0,04 Lf/мл до 0,201 ± 0,01 Lf/мл, что, вероятно, свидетельствует о стимулирующем воздействии его на продукцию АТ, высокоспецифичных к ДТ и элиминацию последнего из организма, оказывая тем самым протективное действие на развитие ДПНП. Уровень ФНО-α и ИГ Е в крови падает с 869 ± 7,4 пг/мл до 126 ± 9,1 пг/мл и с 253,8± 9,4 г/л до 35,8 ± 2,2 г/л соответственно, в связи с чем уменьшается их повреждающее действие на нейроны. Повышение концентрации ИГ А в 2 раза (с 1,15 ± 0,2 до 1,9 ± 0,3 г/л) в первую неделю болезни приводит к сокращению продолжительности налетов на миндалинах, а следовательно, и общей дозы всосавшегося токсина, что уменьшает вероятность развития неврологических осложнении в дальнейшем.

При допплерографическом и тепловизионном мониторировании в ходе терапии инстеноном установлено, что уже к концу первой недели лечения наблюдалось восстановление скорости периферического кровотока и термографических показателей, что свидетельствует о положительном влиянии препарата на системную гемодинамику.

Использование данного способа лечения в клинике некроинфекций НИИДИ СПб позволило улучшить течение и исходы ОИЗПНС у детей: число выздоровевших без остаточных явлений к моменту выписки составило 87% no сравнению с 59% в группе сравнения, пребывание больных в стационаре сократилось в среднем на 10 - 32 дня, что привело к экономии от 800 тыс. до 3 млн. рублей в пересчете на одного больного в зависимости от формы заболевания.

Предлагаемый способ может быть рекомендован и применен в инфекционных и неврологических стационарах при лечении ОИЗПНС у детей, что улучшит их исходы и значительно сократит пребывание больных в стационаре.

Claims (1)

1. Способ лечения острых инфекционных заболеваний периферической нервной системы (ОИЗПНС) у детей путем проведения комплексной терапии, отличающийся тем, что в зависимости от формы заболевания, периода болезни и степени тяжести назначается инстенон: при тяжелых генерализованных и восходящих формах дифтерийных полинейропатий (ДПНП) и полирадикулоневритов (ПРН) в начале заболевания препарат вводят в/в капельно от 1 до 2,0 мл 1 раз в сутки в зависимости от возраста, в течение 5 - 10 дней с последующим назначением перорально в дозах от 1/3 до 1 драже 3 раза в сутки в течение 2 - 6 недель в зависимости от выраженности неврологической симтоматики; при невритах лицевого нерва (НЛП), полиомиелите (ПМ) и средне-тяжелом течении ДПНП и ПРН инстенон в остром периоде вводится в/м от 1 до 2,0 мл до 5 - 10 раз с дальнейшим назначением перорально в периоде реституции и реконвалесценции в течение 2 - 6 недель; при полиомиелитоподобных заболеваниях (ППЗ) и легком течении НЛП, ДПНП, ПРН - с первых дней болезни препарат назначается перорально на 2 - 4 недели в сочетании с электрофорезом инстенона на область пораженных сегментов с последующей дачей в периоде реконвалесценции при наличии остаточных явлений.