RU2150899C1

RU2150899C1 - Surgical method for treating lower extremity endarteritis obliterans

Info

Publication number: RU2150899C1
Application number: RU98109687A
Authority: RU
Inventors: В.Г. Самодай; А.А. Иванов
Original assignee: Самодай Валерий Григорьевич
Priority date: 1998-05-20
Filing date: 1998-05-20
Publication date: 2000-06-20

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves taking soft tissue flap. Vascular fascicles affected with endarteritis of anterior and posterior tibial arteries are mobilized on the whole extent to the foot. The exposed injured tibial arteries on the shin and foot are covered with muscular flap. EFFECT: enhanced effectiveness of ischemic extremity revascularization.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов и микрохирургии, и может быть использовано в лечении хронической ишемии (в том числе и критической) тканей конечностей как результата окклюзионно-стенотического поражения артерий голени и стопы облитерирующим эндартериитом. The invention relates to medicine, namely to vascular surgery and microsurgery, and can be used in the treatment of chronic ischemia (including critical) of limb tissues as a result of occlusal-stenotic lesion of the arteries of the leg and foot with obliterating endarteritis.

Разработан в эксперименте и используется в клинике метод непрямой реваскуляризации ишемизированных тканей большим сальником (I.D.F. Costenu, E.S. Aeday. Omentaltransferfas revasculvisoen of the Experiies. - Surg. Gynec. Obst. 1971, 132- 301., Говорунов Г.В. Реваскуляризация голени при тяжелой ишемии //Диссер. к.м.н. М. 1976 г., Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Ю. С. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангите //Хирургия 1984 г. N 5 стр. 61-66). The method of indirect revascularization of ischemic tissues with a large omentum (IDF Costenu, ES Aeday. Omentaltransferfas revasculvisoen of the Experiies. - Surg. Gynec. Obst. 1971, 132- 301., Govorunov G.V. Shin revascularization in severe ischemia // Thesis, MD, Ph.D. M. 1976, Zatevakhin II, Govorunov G.V., Dobronravov Yu.S. Transplantation of a large omentum using microsurgical technique for thromboangiitis obliterans // Surgery 1984 N 5 p. 61-66).

Известен способ хирургического лечения облитерирующего эндартериита нижних конечностей путем создания коллатерального кровообращения свободной пересадкой на пораженную конечность мышечного лоскута (А.С. СССР N 1754074, A 61 B 17/00). A known method of surgical treatment of obliterating endarteritis of the lower extremities by creating collateral circulation by free transplantation on the affected limb of a muscle flap (AS USSR N 1754074, A 61 B 17/00).

Недостатком известного способа аутотрансплантации комплекса тканей с целью непрямой реваскуляризации является то, что, выполняя роль тканевого моста между сегментом конечности с нормальным кровообращением и ишемизированными тканями, этот перемещенный лоскут не оказывает непосредственного влияния на трофику пораженных зндартериитом и стенозированных (часто до полного "схлопывания") вследствии этого собственных сосудов голени и стопы и поэтому не дает эффекта прямой реваскуляризации, то есть улучшения кровотока по пораженным артериям конечности. A disadvantage of the known method of autotransplantation of a tissue complex for indirect revascularization is that, acting as a tissue bridge between a segment of a limb with normal blood circulation and ischemic tissues, this displaced flap does not directly affect trophism of those affected by znarteriitis and stenotic (often until complete “collapse”) due to this, the own vessels of the lower leg and foot, and therefore does not give the effect of direct revascularization, that is, improve blood flow in the affected arteries m limb.

Целью изобретения является повышение эффективности реваскуляризации страдающей от ишемии конечности за счет улучшения трофики пораженных сосудов и возобновления в них кровотока. The aim of the invention is to increase the effectiveness of revascularization of a limb suffering from ischemia by improving the trophism of the affected vessels and the renewal of blood flow in them.

Поставленная цель достигается тем, что перед перемещением на ишемизированную конечность свободного мягкотканого лоскута в подготавливаемом для него мышечном ложе производится мобилизация пораженных эндартериитом и выключенных из кровотока сосудистых пучков задней и передней большеберцовых артерий на протяжении до перехода их на стопу, а затем мышечный лоскут укладывается и фиксируется так, что укрывает выделенные пораженные берцовые сосуды на голени и стопе. This goal is achieved by the fact that before moving to the ischemic limb of the free soft tissue flap in the muscle bed prepared for it, the arteries of the posterior and anterior tibial arteries affected by endarteritis and turned off from the bloodstream are mobilized until they are transferred to the foot, and then the muscle flap is laid and fixed so that it covers the selected affected tibial vessels on the lower leg and foot.

Способ осуществляется следующим образом: чаще всего для реваскуляризации используется торакодорсальный лоскут или лоскут передней зубчатой мышцы. На пораженной конечности из широкого доступа обнажаются подколенная артерия, ее трифуркация, задний большеберцовый сосудистый пучок на протяжении до медиальной лодыжки и передние большеберцовые сосуды в н/3 голени и до артерии тыла стопы. Лоскут поднимается необходимой длины и ширины, его перемещают на оперируемые голень и стопу, укрывая им мобилизованные пораженные сосуды. Затем лоскут фиксируют и накладывают анастомозы артерии и вены лоскута с непораженными магистральными сосудами, чаще в подколенной зоне. Вследствие трофического воздействия биологического шунта - лоскута непосредственно на пораженную сосудистую стенку восстанавливается просвет сосудов и в ишемизированных отделах конечности возобновляется магистральный кровоток. The method is as follows: most often for revascularization, a thoracodorsal flap or a flap of the anterior dentate muscle is used. The popliteal artery, its trifurcation, the posterior tibial vascular bundle along the medial ankle and the anterior tibial vessels in n / 3 of the lower leg and to the artery of the rear of the foot are exposed on the affected limb from wide access. The flap rises the necessary length and width, it is moved to the operated shin and foot, covering it with mobilized affected vessels. Then the flap is fixed and anastomoses of the artery and vein of the flap with unaffected trunk vessels are placed, more often in the popliteal zone. Due to the trophic effects of the biological shunt - flap directly on the affected vascular wall, the lumen of the vessels is restored and main blood flow resumes in the ischemic parts of the limb.

ПРИМЕР: больной М., 42 лет поступил в клинику по поводу облитерирующего эндартериита с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, окклюзией артерий левой голени, ст. IV (по А.В. Покровскому), некроз II пальца и краевые некрозы III-IV пальцев левой стопы. Около месяца с целью купирования болевого синдрома получал наркотики. Проводимое по месту жительства консервативное лечение было неэффективным. На артериографии выявлена окклюзия берцовых артерий - передней большеберцовой (ПБА) на уровне с/3 голени, задней большеберцовой (ЗБА) и малоберцовой - дистальнее бифуркации тибиоперонеального ствола. На ультразвуковом исследовании сосудов констатирован слабый коллатеральный кровоток по артерии тыла стопы. Лодыжечно-плечевой индекс регионального систолического давления (ЛПИ) составил 0.32 на ЗБА и 0.26 на ПБА, в подколенной артерии - магистральный кровоток, региональное систолическое давление здесь - 120 мм рт. ст. при системном на плече - 120 мм рт. ст. Напряжение кислорода в тканях стопы по данным транскутанной оксиметрии составило 3-6 мм рт. ст. EXAMPLE: patient M., 42 years old, was admitted to the hospital for obliterating endarteritis with a primary lesion of the vessels of the lower extremities, occlusion of the arteries of the left leg, Art. IV (according to A.V. Pokrovsky), necrosis of the second toe and marginal necrosis of the III-IV toes of the left foot. About a month in order to stop the pain, he received drugs. Conservative treatment in the community was ineffective. Arteriography revealed occlusion of the tibial arteries - the anterior tibial (PBA) at the level of c / 3 lower leg, the posterior tibial (ZBA) and the fibular - distal to the bifurcation of the tibioperoneal trunk. An ultrasound examination of the vessels revealed weak collateral blood flow along the arteries of the rear foot. The ankle-brachial index of regional systolic pressure (LPI) was 0.32 for PBA and 0.26 for PBA, in the popliteal artery - main blood flow, regional systolic pressure here is 120 mm Hg. Art. with systemic on the shoulder - 120 mm RT. Art. The oxygen tension in the tissues of the foot according to transcutaneous oximetry was 3-6 mm RT. Art.

Операция: больному произведена внебрюшинная поясничная симпатэктомия слева, затем ревизия подколенной артерии, ее трифуркации, ЗБА И ПБА. Подколенная артерия пульсирует, ее стенки мягкие. ЗБА, начиная от тибиоперонеального ствола (граница верхней и средней трети голени), а ПБА на уровне средней трети голени не пульсируют. Стенки этих артерий плотные, утолщены; просвет сосудов не определяется. Дистально ЗБА выделена до медиальной лодыжки, а ПБА - до артерии тыла стопы в 1 м межплюсневом промежутке. Произведен забор ТДЛ длиной 30 см и шириной 7-9 см, который перемещен на пораженную голень так, чтобы, располагаясь в мышечном ложе голени, укрывать ЗБА, а далее, распространяясь на переднюю поверхность голени и стопу, и ПБА и артерию тыла стопы в ее проксимальных отделах. Для того, чтобы включить лоскут в подколенную артерию, его сосудистой ножки длиной 10 см не хватило и анастомозирование артерии лоскута "конец в бок" с подколенной артерией произведено через аутовенозную 8 см вставку. Вена лоскута включена "конец в конец" в комитантную заднюю большеберцовую вену. Затем произведена некрэктомия II пальца левой стопы. Болевой синдром купирован на 6-й день. Через 10 дней после операции больной начал ходить. Ультразвуковая локация кровотока на ЗБА и ПБА констатировала наличие коллатерального кровотока. Заживление ран (в том числе II пальца левой стопы) первичное. Через 1 мес. после операции по данным ультразвукового исследования сосудов левой нижней конечности - на ЗБА и ПБА измененный магистральный кровоток, а лодыжечно-плечевой индекс регионального систолического давления (ЛПИ) соответственно - 0.63 и 0.56. Через 3 мес. после операции дистанция ходьбы без болей составила 200 м, а ЛПИ на ЗБА и ПБА - 0.75 и 0.61 соответственно. Через 8 мес. после оперативного вмешательства у пациента появилась пульсация на ЗБА, а в ПБА по данным ультразвукового исследования - измененный магистральный кровоток и ЛПИ - 0.7. Напряжение кислорода в тканях стопы по данным транскутанной оксиметрии составило около 75 мм рт. ст. Дальность ходьбы без болей - около 500 м. Остается небольшой отек голени в средней и нижней трети, отека стопы нет. Operation: the patient underwent extraperitoneal lumbar sympathectomy on the left, then revision of the popliteal artery, its trifurcation, ZBA and PBA. The popliteal artery pulsates, its walls are soft. ZBA, starting from the tibioperoneal trunk (the border of the upper and middle third of the leg), and PBA at the level of the middle third of the leg does not pulsate. The walls of these arteries are dense, thickened; the lumen of the vessels is not determined. Distally, the ZAA was isolated to the medial ankle, and the PBA - to the arteries of the rear foot in the 1 m of the tarsal space. A TDL was taken with a length of 30 cm and a width of 7-9 cm, which was moved to the affected tibia so that, settling in the muscular bed of the tibia, cover the ZBA, and then extending to the front surface of the lower leg and foot, and PBA and the arteries of the rear foot in it proximal sections. In order to include the flap in the popliteal artery, its vascular pedicle 10 cm long was not enough and anastomosis of the artery of the end-to-side flap with the popliteal artery was performed through an autovenous 8 cm insert. The flap vein is included "end to end" in the comorbital posterior tibial vein. Then a necrectomy of the second toe of the left foot was performed. The pain syndrome was stopped on the 6th day. 10 days after surgery, the patient began to walk. Ultrasonic location of blood flow in the CBA and PBA detected the presence of collateral blood flow. Wound healing (including the second toe of the left foot) is primary. After 1 month after the operation, according to the ultrasound examination of the vessels of the left lower extremity, the changed main blood flow and the ankle-brachial index of regional systolic pressure (LPI) were 0.63 and 0.56, respectively, for ZBA and PBA. After 3 months after the operation, the walking distance without pain was 200 m, and the ABI on ZBA and PBA were 0.75 and 0.61, respectively. After 8 months. after surgery, the patient appeared pulsation on the CBA, and in the PBA, according to the ultrasound examination - an altered main blood flow and LPI - 0.7. The oxygen tension in the tissues of the foot, according to transcutaneous oximetry, was about 75 mm Hg. Art. The walking distance without pain is about 500 m. There is a slight swelling of the lower leg in the middle and lower third, there is no swelling of the foot.

По данной методике оперировано 4 пациента. У 3-х из них в сроки от 6 до 12 мес. появился пульс на ЗБА, достигнуто стойкое купирование ишемии конечности. Больные выполняют даже значительную физическую работу. У одного пациента купирован болевой синдром, данные объективных исследований ишемии конечности соответствуют степени хронической ишемии IIA - IIB (по А.В. Покровскому). Способ рекомендован для широкого применения в практике. According to this technique, 4 patients were operated on. In 3 of them, from 6 to 12 months. a pulse appeared on the ZBA, persistent relief of limb ischemia was achieved. Patients perform even significant physical work. Pain was stopped in one patient, the data of objective studies of limb ischemia correspond to the degree of chronic ischemia IIA - IIB (according to A.V. Pokrovsky). The method is recommended for widespread use in practice.

Claims

A method for surgical treatment of obliterating endarteritis of the lower extremities, including revascularization of ischemic tissues with muscle autotissue on the vascular pedicle, characterized in that before moving to the ischemic limb a free soft tissue flap in the muscle bed prepared for it, mobilized anterior arteriitis and anterior large blood vessels of the anterior circulation arteries throughout until their transition to the foot, and then the muscle flap lays I fixed so that conceals marked affected tibial vessels in the lower leg and foot.