RU2149586C1

RU2149586C1 - Surgical method for treating diseases occluding peripheral arteries of the lower extremities

Info

Publication number: RU2149586C1
Application number: RU98109286A
Authority: RU
Inventors: В.Г. Самодай; А.А. Иванов
Original assignee: Самодай Валерий Григорьевич
Priority date: 1998-05-20
Filing date: 1998-05-20
Publication date: 2000-05-27

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves applying autovenous by-pass between the undamaged part of the limb and the remaining patent main artery of the shin or foot. End-to-side anastomosis is created between the musculocutaneous flap and the autovenous by-pass. The musculocutaneous flap is positioned as distal as possible on the limb. EFFECT: enhanced effectiveness of ischemic limb revascularization.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов и микрохирургии, и может быть использовано в лечении хронической ишемии (в том числе и критической) тканей конечностей, возникшей в результате окклюзионно-стенотического процесса артериального русла голени и стопы. The invention relates to medicine, namely to vascular surgery and microsurgery, and can be used in the treatment of chronic ischemia (including critical) of limb tissues resulting from the occlusal-stenotic process of the arterial bed of the leg and foot.

Известен способ лечения хронической ишемии тканей путем создания коллатерального кровообращения перемещением на поверхность органа с артериальной недостаточностью свободного мягкотканого лоскута (АС СССР N 1754074, A 61 B 17/00, Павличенко Л.Н. "Вiдовна мiкрохiрургiя в лiкуваннi оклюзуючих захворювань артерiй гомiлки та ступнi" /Дисс. к.м.н. Киев: 1994 г.). Однако трансплантированная на пораженную конечность аутоткань является лишь непрямым реваскуляризатором и не позволяет возобновить кровоток в оставшемся хотя бы на небольшом протяжении дистальном артериальном русле ишемизированной конечности. There is a method of treating chronic tissue ischemia by creating collateral circulation by moving to the surface of an organ with arterial insufficiency a free soft tissue flap (USSR AS N 1754074, A 61 B 17/00, Pavlichenko L.N. "Visual microsurgery in the relapsed occlusion of arterial arteries" / Diss. Candidate of medical sciences Kiev: 1994). However, autotissue transplanted onto the affected limb is only an indirect revascularizer and does not allow the blood flow to resume in the ischemic limb that remains at least for a short distance in the distal arterial bed.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения хронической артериальной ишемии дистальных отделов нижних конечностей при сохранении проходимости сосудов дистальнее окклюзии путем реваскуляризации большим сальником, перемещенным и фиксированным на ишемизированной конечности. При этом сосуды сальника являются аутошунтом, что позволяет сочетать эффекты прямой и непрямой реваскуляризации (АС СССР N 1353434, A 61 B 17/56). Closest to the proposed is a method of treating chronic arterial ischemia of the distal lower extremities while maintaining vascular patency distal to occlusion by revascularization with a large omentum, displaced and fixed on the ischemic limb. In this case, the omentum vessels are an auto-shunt, which allows you to combine the effects of direct and indirect revascularization (AS USSR N 1353434, A 61 B 17/56).

Недостатками этого способа являются его травматичность, недостаточный диаметр сосудов сальника для адекватного бедренно- голенного шунтирования кровотока и невозможность расположить сальник на дистальных отделах нижних конечностей даже при максимальном его удлинении. The disadvantages of this method are its invasiveness, insufficient diameter of the omentum vessels for adequate femoral-ankle bypass blood flow and the inability to position the omentum on the distal parts of the lower extremities even with its maximum lengthening.

Целью изобретения является повышение эффективности прямой и непрямой реваскуляризации конечности и снижение травматичности операции. The aim of the invention is to increase the efficiency of direct and indirect limb revascularization and reduce the invasiveness of surgery.

Поставленная цель достигается тем, что согласно хирургическомуо лечени облитерирующего эндартериита нижних конечностей, включающему реваскуляризацию тканей пластической аутотканью на сосудистой ножке, которая используется в качестве шунта, для увеличения емкости периферического артериального русла пораженной конечности используется свободный кожно-мышечный лоскут, артерию которого анастомозируют по типу "конец в бок" с аутовенозным шунтом между непораженным артериальным руслом конечности и оставшейся хотя бы на небольшом протяжении проходимой магистральной артерией голени или стопы. Сам же лоскут, имея за счет шунта длинную сосудистую ножку, размещается на дистальных отделах конечности. This goal is achieved by the fact that, according to the surgical treatment of obliterating endarteritis of the lower extremities, including revascularization of tissues with plastic autotissue on the vascular pedicle, which is used as a shunt, a free skin-muscle flap is used to increase the capacity of the peripheral arterial bed of the affected limb, the artery of which is anastomosed by type end to side "with an autovenous shunt between the unaffected arterial bed of the limb and the remaining at least a small stretch SRI traversable main artery or the shin of the foot. The flap itself, having due to the shunt a long vascular pedicle, is located on the distal extremities.

Способ осуществляется следующим образом. The method is as follows.

Как правило, для целей непрямой реваскуляризации и включения в аутовенозный байпасс используется торакодорсальный лоскут (ТДЛ) необходимой ширины и длины для размещения на голени с переходом на стопу. Мобилизуют бедренные сосуды и берцовую артерию, проходимость которой хотя бы на небольшом протяжении дистальнее окклюзии сохранена. Выделяют и забирают большую подкожную вену, реверсируют ее и проводят общебедренно-берцовое шунтирование, после чего, не открывая кровотока по шунту, анастомозируют артерию взятого и перемещенного на ишемизированные ткани оперируемой конечности ТДЛ с шунтом. При этом увеличивается емкость периферического артериального русла, что значительно снижает периферическое сопротивление и создает условия для длительного функционирования шунта, а мышечный лоскут можно разместить как угодно дистально, так как его артериальная сосудистая ножка значительно удлиняется аутовенозным байпассом. После анастомозирования вены лоскута с комитантной берцовой веной осуществляется пуск кровотока. Таким образом, в кровоток включается оставшееся непораженным дистальное артериальное русло конечности и непрямой реваскуляризатор, биологический шунт - мышечный лоскут, позволяющий работать аутовенозному шунту. As a rule, for the purposes of indirect revascularization and inclusion in the autogenous bypass, a thoracodorsal flap (TDL) of the required width and length is used for placement on the lower leg with the transition to the foot. The femoral vessels and tibial artery are mobilized, the patency of which is preserved at least for a short distance distal to occlusion. A large saphenous vein is isolated and taken, it is reversed and a femoral-tibial bypass grafting is performed, after which, without opening the blood flow through the shunt, the arteries of the TDL taken and transferred to the ischemic tissues of the operated limb with a shunt are anastomosed. At the same time, the capacity of the peripheral arterial bed increases, which significantly reduces peripheral resistance and creates conditions for the long-term functioning of the shunt, and the muscle flap can be placed distally, since its arterial vascular leg is significantly lengthened by the autovenous bypass. After the anastomosis of the flap vein with the commissuous tibial vein, blood flow is launched. Thus, the remaining unaffected distal arterial bed of the limb and the indirect revascularizer are included in the bloodstream, the biological shunt is a muscle flap that allows the autovenous shunt to work.

Пример 1. Больной К., 57 лет поступил в клинику с начинающейся гангреной дистального отдела правой стопы и жалобами на интенсивные боли в покое в области правой стопы. Боли при ходьбе на расстояние около 40-50 м беспокоят уже больше года, а некроз и незаживающая рана пальцев стопы появились после травмы 1 пальца правой стопы несколько месяцев назад. При обследовании на артериграмме выявлена окклюзия подколенной артерии, ее трифуркации и артерий голени за исключением дистальной трети передней берцовой артерии, которая прослеживается до перехода на стопу. Лодыжечно-плечевой индекс регионарного систолического давления справа - 0,26, а напряжение кислорода на стопе по данным полярографии около 0. Больному произведена внебрюшинная поясничная симпатэктомия справа, некрэктомия правой стопы по Лисфранку с укрытием культи местными тканями и аутовенозное поверхностнобедренно-переднеберцовое шунтирование. В послеоперационном периоде появился пульс на артерии тыла стопы, исчезли боли в покое, лодыжечно-плечевой индекс достиг 0,85, рана заживала первично и больной был выписан на долечивание по месту жительства. Однако, 3 месяца спустя больной вновь поступил в отделение микрохирургии с болями в покое в области культи правой стопы и незаживающей раной культи правой стопы. Пульсация на передней берцовой артерии пораженной конечности отсутствует, лодыжечно-плечевой индекс - 0,25, шунт не функционирует. Example 1. Patient K., 57 years old, was admitted to the clinic with a beginning gangrene of the distal right foot and complaints of intense pain at rest in the right foot. Pain while walking at a distance of about 40-50 m has been disturbing for more than a year, and necrosis and a non-healing wound of the toes appeared after an injury to one toe of the right foot several months ago. Examination of the arterigram revealed occlusion of the popliteal artery, its trifurcation and lower leg arteries, with the exception of the distal third of the anterior tibial artery, which can be traced to the transition to the foot. The ankle-brachial index of regional systolic pressure on the right is 0.26, and the oxygen pressure on the foot according to polarography is about 0. The patient underwent extraperitoneal lumbar sympathectomy on the right, Lysfranc necrectomy with local tissue covering the stump and autovenous superfemoral anterior tibia. In the postoperative period, a pulse appeared on the arteries of the rear foot, pains at rest disappeared, the ankle-brachial index reached 0.85, the wound healed first and the patient was discharged for aftercare at the place of residence. However, 3 months later, the patient again entered the department of microsurgery with pain at rest in the stump of the right foot and a non-healing wound of the stump of the right foot. Ripple on the anterior tibial artery of the affected limb is absent, the ankle-brachial index is 0.25, the shunt does not function.

Повторная операция: произведена мобилизация и ревизия бедренных сосудов, передней берцовой артерии в нижней трети правой голени и аутовенозного шунта. Шунт тромбирован на всем протяжении, поверхностная бедренная артерия проксимальнее отхождения шунта общая и глубокая, бедренные артерии проходимы, передняя берцовая артерия дистальнее ее анастомоза с тромбированным шунтом, мягкая с сохраненным просветом. Взята большая подкожная вена с левой нижней конечности длиной 86 см, она реверсирована и уложена после гидродилятации субфасциально от общей бедренной артерии до выделенной передней берцовой артерии. Одновременно произведен забор торакодорсального лоскута слева длиной 33 см, ширина мышечного элемента 10 см, кожного - 6-7 см. Лоскут перемещен в подготовленное ложе в мышцах правой голени с распространением на стопу и предварительно фиксирован. Одновременно выполнены анастомозы реверсированной вены с общей бедренной и передней берцовой артериями, и затем, не открывая кровотока по шунту, наложен анастомоз "конец в бок" артерии лоскута с шунтом и вены лоскута "конец в конец" с комитантной передней берцовой веной. Все анастомозы, кроме проксимального, выполнены с микрохирургической техникой нитью 8/0. После пуска кровотока лоскут включился в кровоток, функция шунта удовлетворительная, появился пульс на артерии тыла стопы. Через 3 дня полностью исчез болевой синдром, через 2 недели наступило полное заживление раны культи правой стопы и больной начал самостоятельно ходить. Reoperation: mobilization and revision of the femoral vessels, anterior tibial artery in the lower third of the right lower leg and autovenous shunt were performed. The shunt is thrombosed throughout, the superficial femoral artery is proximal to the shunt and is deep, the femoral arteries are passable, the anterior tibial artery is distal to its anastomosis with a thrombosed shunt, soft with a preserved lumen. A large saphenous vein was taken from the left lower limb 86 cm long, it was reversed and laid after hydrodilation subfascial from the common femoral artery to the isolated anterior tibial artery. At the same time, a thoracodorsal flap was taken at a length of 33 cm on the left, the width of the muscle element was 10 cm, and the skin was 6-7 cm. The flap was moved to the prepared bed in the muscles of the right lower leg with spread to the foot and pre-fixed. At the same time, anastomoses of the reversed vein with the common femoral and anterior tibial arteries were performed, and then, without opening the blood flow through the shunt, an end-to-side anastomosis of the flap artery with shunt and end-to-end flap vein with a commissary anterior tibial vein were applied. All anastomoses, except for the proximal, are made with microsurgical technique with a 8/0 thread. After the start of blood flow, the flap joined the bloodstream, the shunt function is satisfactory, a pulse appeared on the arteries of the rear foot. After 3 days, the pain syndrome completely disappeared, after 2 weeks there was complete healing of the wound of the stump of the right foot and the patient began to walk independently.

Больной осмотрен через полгода. Раны культи правой стопы нет, дистанция ходьбы без болей около 300 м, имеется пульс на передней берцовой артерии дистальнее анастомоза с шунтом. Лодыжечно-плечевой индекс справа 0,95, отека оперированной конечности нет. The patient was examined after six months. There is no wound in the stump of the right foot, the walking distance without pain is about 300 m, there is a pulse on the anterior tibial artery distal to the anastomosis with a shunt. Ankle-brachial index on the right 0.95, no edema of the operated limb.

Пример 2. Больной P., 47 лет поступил в клинику переводом из городской больницы, где консервативно лечился по поводу облитерирующего тромбангита с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей III-IV ст. справа. Болен около 6 лет. Последний месяц получал для купирования болей в покое наркотические средства. На артериограмме - многоуровневые поражения бедренно-подколенно-берцово-стопного сегментов. На голени остается проходимым на протяжении около 10-12 см дистальный отдел задней большеберцовой артерии, имеются мелкие коллатеральные ветви на стопе, бифуркация бедренных артерий не поражена. Лодыжечно-плечевой индекс справа - 0,32, напряжение кислорода на стопе по данным транскутанной оксиметрии 0-2 мм рт. ст. Имеются краевые некрозы пальцев правой стопы. Example 2. Patient P., 47 years old, was admitted to the clinic by a transfer from a city hospital, where he was conservatively treated for thromboangitis obliterans with a primary lesion of the vessels of the lower extremities III-IV st. on right. Sick for about 6 years. The last month he received drugs for relief of pain at rest. On the arteriogram - multilevel lesions of the femoral-popliteal-tibia-foot segments. On the lower leg, the distal part of the posterior tibial artery remains passable for about 10-12 cm, there are small collateral branches on the foot, the bifurcation of the femoral arteries is not affected. The ankle-brachial index on the right is 0.32, the oxygen pressure on the foot according to transcutaneous oximetry 0-2 mm RT. Art. There are regional necrosis of the fingers of the right foot.

Больному произведено аутовенозное общебедренно-заднебольшеберцовое шунтирование с непрямой реваскуляризацией пораженной конечности ТДЛ, артерия которого включена в шунт, а вена - в комитантную заднебольшеберцовую вену (операция проведена аналогично таковой в первом примере). The patient underwent an autovenous common femoral-posterior tibial bypass grafting with indirect revascularization of the affected limb TDL, the artery of which is included in the shunt, and the vein in the comorbid posterior tibial vein (the operation was performed similarly to that in the first example).

В раннем послеоперационном периоде полностью исчез болевой синдром, краевые некрозы пальцев разрешились отхождением струпа, под которым - молодая эпителиальная ткань, через 10 дней больной начал самостоятельно ходить. In the early postoperative period, the pain syndrome completely disappeared, marginal necrosis of the fingers was resolved by scab discharge, under which is young epithelial tissue, after 10 days the patient began to walk independently.

Через полгода - данные объективных исследований кровоснабжения пораженной конечности соответствуют хронической ишемии I-IIA по Фонтейну-Покровскому, а дистанция ходьбы без болей составила 400 - 500 м. Six months later, the data of objective studies of blood supply to the affected limb correspond to chronic ischemia I-IIA according to Fontaine-Pokrovsky, and the walking distance without pain was 400 - 500 m.

По данной методике прооперировано 7 больных с окклюзионными поражениями артерий подколенно-голенно-стопного сегментов в III-IV ст. заболевания. Стойкое купирование ишемии достигнуто в среднем к 12-15 дню после операции. According to this technique, 7 patients with occlusive lesions of the arteries of the popliteal-ankle-foot segments in the III-IV stage were operated on. diseases. Persistent relief of ischemia was achieved on average by 12-15 days after surgery.

Способ рекомендован для широкого применения в практике, так как, сочетая в себе преимущества прямой и непрямой реваскуляризации ишемизированной конечности, позволяет спасти обреченную на ампутацию конечность тогда, когда выполнение какого- либо одного вида васкуляризации не привело бы к успеху. Способ несомненно позволяет получить значительный экономический эффект, поскольку сокращает нетрудоспособность у больных с указанной патологией и резко снижает процент их инвалидизации. The method is recommended for widespread use in practice, since, combining the advantages of direct and indirect revascularization of an ischemic limb, it is possible to save a limb that is doomed to amputation when performing one type of vascularization would not be successful. The method undoubtedly allows to obtain a significant economic effect, since it reduces disability in patients with this pathology and sharply reduces the percentage of their disability.

Claims

A method for surgical treatment of occlusive lesions of the peripheral arteries of the lower extremities, including revascularization of ischemic tissues with a plastic autotissue on the vascular pedicle, which is used as a shunt, characterized in that a free musculocutaneous flap is used to increase the capacity of the peripheral arterial bed of the affected limb, the artery of which anastomoses like "end to side" with an autovenous shunt between the unaffected arterial bed of the limb and the remaining at least not Olsha passable throughout the main arteries of the lower leg or foot, and the same flap, having a shunt due to long arterial leg is placed on the limb as much as possible distally.