RU2145195C1

RU2145195C1 - Surgical method for treating segmental stenosis of extracranial segment of internal carotid artery

Info

Publication number: RU2145195C1
Application number: RU97103775A
Authority: RU
Inventors: Д.Г. Коршунов; В.Б. Карпюк; С.В. Артеменко
Original assignee: Коршунов Дмитрий Германович; Карпюк Владимир Борисович; Артеменко Сергей Викторович
Priority date: 1997-03-12
Filing date: 1997-03-12
Publication date: 2000-02-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves building new bifurcation above occlusion level. Side-to-side anastomosis is built between the external and internal carotid arteries. EFFECT: enhanced effectiveness in repairing normal blood circulation; reduced traumatic side effects.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов головного мозга. The invention relates to medicine, namely to surgery of cerebral vessels.

Известно, что окклюзирующие процессы внутренней сонной артерии (ВСА) являются одной из основных причин развития ишемических нарушений мозгового кровообращения (ИНМК). В 18-40% случаев причиной ишемического инсульта является стеноз ВСА. [6, 10]. Статистические данные о том, что у 5-6% больных со стенозом ВСА, проявляющимся транзиторными ишемическими атаками в течение 6 месяцев, произойдет инсульт, диктуют необходимость активного лечения данной патологии. [11, 12, 15, 17, 18]. В настоящее время получены убедительные данные о преимуществе радикальных реконструктивных операций по сравнению с консервативным лечением. Так при длительном катамнезе (более 12 лет) после операции (каротидная эндартерэктомия) повторные ИНМК развиваются лишь у 8%, а без операции на фоне консервативного лечения - у 34% больных [3]. Важно отметить, что в подавляющем большинстве случаев (около 80%) при поражении ВСА наружная сонная артерия (НСА) остается интактной [8]. Это делает перспективным предлагаемый способ. It is known that the occlusal processes of the internal carotid artery (ICA) are one of the main causes of the development of ischemic cerebrovascular accidents (IIC). In 18-40% of cases, the cause of ischemic stroke is ICA stenosis. [6, 10]. Statistics that 5-6% of patients with ICA stenosis, manifested in transient ischemic attacks within 6 months, will have a stroke, dictate the need for active treatment of this pathology. [11, 12, 15, 17, 18]. Compelling evidence has now been obtained of the benefits of radical reconstructive surgery compared to conservative treatment. So, with prolonged follow-up (more than 12 years) after surgery (carotid endarterectomy), repeated IMSs develop only in 8%, and without surgery, with conservative treatment, in 34% of patients [3]. It is important to note that in the vast majority of cases (about 80%), when the ICA is affected, the external carotid artery (NSA) remains intact [8]. This makes the proposed method promising.

В настоящее время существует несколько способов лечения патологии экстракраниального отдела ВСА: 1) резекция с протезированием; 2) шунтирование; 3) эндартерэктомия; 4) сложные реконструктивные операции [8]. Currently, there are several ways to treat the pathology of the extracranial ICA: 1) resection with prosthetics; 2) bypass surgery; 3) endarterectomy; 4) complex reconstructive operations [8].

Резекция пораженного участка сосуда с последующим замещением его протезом из синтетического материала (лавсан, тефлон, дакрон, витлан) не лишена недостатков, так как организм реагирует на имплантированное инородное тело и в результате часто происходит тромбирование, обтурация просвета протеза. Ранние тромбозы сосудистого протеза (в течение первого месяца после реконструктивного вмешательства) наблюдаются у 19% оперированных, поздние - у 28% [5]. Resection of the affected area of the vessel with its subsequent replacement with a prosthesis made of synthetic material (lavsan, teflon, dacron, vitlan) is not without drawbacks, as the body reacts to an implanted foreign body and, as a result, thrombosis, obstruction of the lumen of the prosthesis often occurs. Early thromboses of the vascular prosthesis (during the first month after reconstructive intervention) are observed in 19% of the operated patients, late - in 28% [5].

Шунтирование - создание путей окольного кровотока с помощью ауто-, алло-, ксено- или синтетических трансплантатов. При этом проксимальный конец шунта анастомозируется с более мощной артерией, обычно с аортой, путем срединной стернотомии. В целях уменьшения травматичности операции в настоящее время применяется подключично-каротидное аутовенозное шунтирование (сегмент большой подкожной вены) [2]. Однако в 10-30% случаев вена не может быть использована из-за варикозного расширения, рассыпного типа строения, посттромбофлебитического поражения, несоответствия диаметра протезируемого сосуда [4]. Кроме того, шунтирующие операции не устраняют угрозу эмболии из места стеноза [7]. Bypass surgery - creation of roundabout blood flow paths using auto-, allo-, xeno- or synthetic grafts. In this case, the proximal end of the shunt anastomoses with a more powerful artery, usually with the aorta, by median sternotomy. In order to reduce the morbidity of the operation, subclavian-carotid autovenous bypass grafting (segment of the saphenous vein) is currently used [2]. However, in 10-30% of cases, the vein cannot be used due to varicose enlargement, loose type of structure, post-thrombophlebitic lesion, mismatch of the diameter of the prosthetic vessel [4]. In addition, shunt operations do not eliminate the threat of embolism from the site of stenosis [7].

Наиболее часто применяется каротидная эндартерэктомия [16], когда проводят продольную артериотомию и удаляют атероматозную бляшку вместе с внутренней стенкой сосуда с последующим наложением швов на сосуд. Травмирование интимы, работа на высокорефлексогенной синокаротидной зоне могут обусловливать высокий процент осложнений (спазм, эмболия, тромбоз), до 19% случаев наступает рестеноз в месте операции, как ответная реакция интимы на вмешательство в виде ее гиперплазии [13, 14]. Летальность достигает 6% [3]. The most commonly used carotid endarterectomy [16] is when longitudinal arteriotomy is performed and atheromatous plaque is removed along with the inner wall of the vessel, followed by suturing the vessel. Injury to intima, work in the highly reflexogenic synocarotid zone can cause a high percentage of complications (spasm, embolism, thrombosis), up to 19% of cases restenosis occurs at the site of surgery, as a response of intima to the intervention in the form of its hyperplasia [13, 14]. Mortality reaches 6% [3].

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является способ лечения стеноза ВСА путем резекции пораженного участка сосуда и сшивания внутренней с общей сонной артерией (ОСА) по типу "конец в бок", предложенный H. Eastcott и соавт. в 1954 г. [9]. Недостатком данного метода является его травматичность, высокий риск ранних и поздних осложнений (кровотечение и эмболия из места анастомоза, тромбоз и рестеноз). Closest to the proposed technical essence is a method for the treatment of ICA stenosis by resection of the affected area of the vessel and cross-linking with the common carotid artery (OSA) of the "end to side" type, proposed by H. Eastcott et al. in 1954 [9]. The disadvantage of this method is its invasiveness, high risk of early and late complications (bleeding and embolism from the site of anastomosis, thrombosis and restenosis).

Целью изобретения является восстановление нормального кровотока по ВСА, снижение травматичности способа, предупреждение послеоперационного рестеноза. The aim of the invention is the restoration of normal blood flow by ICA, reducing the invasiveness of the method, the prevention of postoperative restenosis.

Поставленная цель достигается тем, что формируют новую бифуркацию выше уровня окклюзии (стеноза) путем наложения анастамоза по типу "бок в бок" между внутренней и наружной сонными артериями. Преимущество предлагаемого способа по сравнению с прототипом состоит в том, что исключается работа на атероматозной бляшке и синокаротидной зоне, снижается риск эмболии и рестеноза, так как минимально травмирование интимарного слоя артерии, сохраняется проходимость ВСА первоначально. The goal is achieved in that they form a new bifurcation above the level of occlusion (stenosis) by applying an anastamosis of the type "side to side" between the internal and external carotid arteries. The advantage of the proposed method compared to the prototype is that it excludes work on the atheromatous plaque and sinocarotid zone, the risk of embolism and restenosis is reduced, since the injury to the intima layer of the artery is minimized, and the ICA initially remains patched.

Способ осуществляют следующим образом. Производят линейный разрез кожи вдоль внутреннего края кивательной мышцы с заходом выше уровня угла нижней челюсти. Тупо и остро выделяют бифуркацию ОСА и ее ветви. Производят временное клипирование ОСА, ВСА и НСА. Ветви НСА проксимальнее клипса перевязывают. Выше уровня стеноза сближают внутреннюю и наружную сонные артерии и в прилежащих их стенках формируют овальные дефекты размером 8-10 х 3-4 мм. С помощью микрохирургической техники нитью 5/0 сшивают задний, а затем передний края анастомоза 14-16 узловыми швами. Последовательно снимают временные клипсы: с НСА, затем с ОСА и, наконец, с ВСА. Проводят контроль проходимости анастомоза, гемостаз. Послеоперационную рану ушивают. The method is as follows. A linear incision is made of the skin along the inner edge of the sternocleidomastosus muscle above the level of the angle of the lower jaw. Stupidly and sharply secrete bifurcation of the OSA and its branches. Temporary clipping of the OSA, ICA and NSA. The branches of the NSA are bandaged proximal to the clip. Above the level of stenosis, the internal and external carotid arteries are brought together and in the adjacent walls they form oval defects of 8-10 x 3-4 mm in size. Using microsurgical technique, 5/0 sutures are used to suture the posterior and then the anterior edges of the anastomosis with 14-16 interrupted sutures. Temporary clips are sequentially removed: from the NSA, then from the OCA and, finally, from the ICA. Control the patency of the anastomosis, hemostasis. The postoperative wound is sutured.

Пример: больной П., 59 лет (история болезни N 17289-96 г.). Диагноз: церебральный атеросклероз. Стеноз устья левой внутренней сонной артерии. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в левом каротидном бассейне. Заболел остро 9.10.96 г. При поступлении в нейрохирургическое отделение в неврологическом статусе выявлялись элементы моторной афазии, правосторонний умеренный гемипарез. При компьютерной томографии выявлен очаг ишемии в левой лобно-теменной области. На каротидной ангиограмме слева выявлен сегментарный стеноз устья внутренней сонной артерии до 80%. При ультразвуковой доплерографии средняя скорость кровотока по среднемозговой артерии слева снижена до 32 см/с, (норма 57±11 см/с [1]), справа - на нижней границе возрастной нормы. 1.11.96 г. под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи вдоль внутреннего края левой кивательной мышцы. Тупым и острым путем выделены и мобилизованы общая, внутренняя и наружная сонные артерии. Визуально и пальпаторно в устье ВСА выявлена атероматозная бляшка протяженностью около 7 мм. Наружная сонная артерия интактна. На ОСА ниже бифуркации, на ВСА и НСА как можно дистальнее поставлены временные клипсы. Верхняя щитовидная и язычная артерии лигированы и пересечены. ВСА и НСА сближены и ротированы так, чтобы их прилежащие стенки были обращены кпереди. На расстоянии 25 мм выше бифуркации в стенках ВСА и НСА сформированы овальные дефекты размером 8 х 4 мм. С помощью микрохирургической техники под пятикратным увеличением на задний, а затем на передний края анастомоза наложено 14 узловых швов нитью 5/0. Снят клипс с НСА, затем с ОСА и, наконец, с ВСА. Гемостаз. Визуально и пальпаторно пульсация ВСА выше анастомоза хорошая. Послойные швы на рану. Длительность операции 1 ч 50 мин. После операции отмечен регресс неврологического дефицита: улучшение моторной речи, восстановление силы в правых конечностях до степени легкого пареза. При контрольной доплерографии скорость кровотока по среднемозговой артерии слева возросла до 58 см/с. При ангиографии 10.11.96 г. выявлен тромбоз стенозированного участка, ВСА заполняется через анастомоз. Example: Patient P., 59 years old (medical history N 17289-96). Diagnosis: cerebral atherosclerosis. Stenosis of the mouth of the left internal carotid artery. Ischemic cerebrovascular accident in the left carotid pool. He became acutely ill on 10.10.96. Upon admission to the neurosurgical department in a neurological status, elements of motor aphasia, right-sided moderate hemiparesis were detected. Computed tomography revealed a focus of ischemia in the left frontoparietal region. On the left carotid angiogram, segmental stenosis of the mouth of the internal carotid artery up to 80% was revealed. In ultrasound dopplerography, the average blood flow velocity along the midbrain artery on the left is reduced to 32 cm / s, (norm 57 ± 11 cm / s [1]), on the right - at the lower boundary of the age norm. November 1, 1996, under endotracheal anesthesia, a skin incision was made along the inner edge of the left sternocleidomastoid muscle. In a dull and acute way, the common, internal and external carotid arteries were isolated and mobilized. Visually and by palpation at the mouth of the ICA revealed an atheromatous plaque with a length of about 7 mm. The external carotid artery is intact. On the CCA below the bifurcation, on the ICA and NSA, temporary clips are placed as distally as possible. The superior thyroid and lingual arteries are ligated and crossed. ICA and NSA are brought together and rotated so that their adjacent walls are facing forward. At a distance of 25 mm above the bifurcation, oval defects of 8 x 4 mm in size are formed in the ICA and NSA walls. Using microsurgical technique, under a five-fold increase, 14 nodal sutures with a 5/0 thread were applied to the posterior and then to the front edges of the anastomosis. Clips were removed from the NSA, then from the OCA and, finally, from the ICA. Hemostasis. Visual and palpation of the ICA pulsation above the anastomosis is good. Layered seams on the wound. The duration of the operation is 1 h 50 min. After the operation, a regression of neurological deficit was noted: improved motor speech, restoration of strength in the right extremities to the degree of mild paresis. During the control dopplerography, the blood flow velocity along the midbrain artery on the left increased to 58 cm / s. When angiography 10.11.96, revealed stenotic thrombosis, ICA is filled through the anastomosis.

По данному способу оперировано 7 больных со стенозом ВСА. Срок наблюдения составил после операции от 2-х лет до 3-х месяцев. В указанной группе не отмечено повторных ИНМК, у всех пациентов наступил регресс дооперационного неврологического дефицита. При контрольной ангиографии через три месяца во всех случаях отмечен тромбоз ранее стенозированного участка с заполнением ВСА через анастомоз. Низкая травматичность способа позволила пациентам, часто с сопутствующей соматической патологией лучше и быстрее адаптироваться после операции, включиться в активный образ жизни. According to this method, 7 patients with ICA stenosis were operated on. The follow-up period was after surgery from 2 years to 3 months. In the indicated group no repeated IHCM was noted, in all patients regression of preoperative neurological deficit occurred. With control angiography after three months, in all cases, thrombosis of the previously stenotic area was noted with filling of the ICA through the anastomosis. The low invasiveness of the method allowed patients, often with concomitant somatic pathology, to better and faster adapt after surgery, to engage in an active lifestyle.

Источники информации
1. Гайдар В.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Практическое руководство по транскраниальной доплерографии. -С.-Петербург, 1990, 82 с.Sources of information
1. Gaidar V.V., Parfenov V.E., Svistov D.V. A practical guide to transcranial dopplerography. St. Petersburg, 1990, 82 p.

2. Гришин И.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия. - Минск, 1981, 216 с. 2. Grishin I.N., Savchenko A.N. Clinical angiology and angiosurgery. - Minsk, 1981, 216 p.

3. Джимбладзе Д.Н., Лунев Д.К., Глазунова Т.И., Покровский А.В., Буяновский В. А. Катамнез больных со стенозом ВСА, подвергавшихся каротидной эндартерэктомии, и неоперированных больных. - Журнал неврологии и психиатрии им. Kopcaкoвa. 1995, N 1, c. 8-10. 3. Dzhimbladze D.N., Lunev D.K., Glazunova T.I., Pokrovsky A.V., Buyanovsky V. A. Catamnesis of patients with ICA stenosis who underwent carotid endarterectomy, and non-operated patients. - Journal of Neurology and Psychiatry. Kopkakova. 1995, N 1, c. 8-10.

4. Карванен Э.С. Сосудистые заменители и виды реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях. -Петрозаводск, 1986, 80 с. 4. Karvanen E.S. Vascular substitutes and types of reconstructive operations on the aorta and main arteries. -Petrozavodsk, 1986, 80 pp.

5. Лебедев Л.В., Плоткин Л.Л., Смирнов А.Д. Протезы кровеносных сосудов. -Л.: Медицина, 1981, 160 с. 5. Lebedev L.V., Plotkin L.L., Smirnov A.D. Blood vessel prostheses. -L.: Medicine, 1981, 160 p.

6. Марков Д.А., Злотник Э.И., Читкина Л.С. Инфаркт мозга. -Минск, 1976, 176 с. 6. Markov D.A., Zlotnik E.I., Chitkina L.S. Cerebral infarction. Minsk, 1976, 176 p.

7. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях (пер. с рум.). -Бухарест, 1979, 576 с. 7. Mogosh G. Thrombosis and embolism in cardiovascular diseases (trans. From rum.). Bucharest, 1979, 576 pp.

8. Покровский А.В. Заболевание аорты и ее ветвей. -М.: Медицина, 1979, 324 с. 8. Pokrovsky A.V. Disease of the aorta and its branches. -M .: Medicine, 1979, 324 p.

9. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А. Сосудистая нейрохирургия. -Киев, 1990, 312 с. 9. Romodanov A.P., Zozulya Yu.A., Pedachenko G.A. Vascular neurosurgery. Kiev, 1990, 312 p.

10. Шмидт Е.В. Стеноз и тромбоз артерий и нарушения мозгового кровообращения. -М.: Медгиз, 1936, 320 с. 10. Schmidt E.V. Arterial stenosis and thrombosis and cerebrovascular accident. -M .: Medgiz, 1936, 320 p.

11. Barnett H.J.M. M. Neurology.-1980, v. 30, p.1212-1225. 11. Barnett H.J.M. M. Neurology.-1980, v. 30, p. 1212-1225.

12. Busuttil R.W. et al. // G.A.M.A. -1981, v. 245, p.1438-1441. 12. Busuttil R.W. et al. // G.A.M.A. -1981, v. 245, p. 1438-1441.

13. Callow A.D. (J. Cardiovasc. Surg. -1980, v. 21, p.641. 13. Callow A.D. (J. Cardiovasc. Surg. -1980, v. 21, p. 641.

14. Clazot O.P., Rabinowitz M. et al. J. Vasc. surg. -1986, v. 3, p. 10. 14. Clazot O. P., Rabinowitz M. et al. J. Vasc. surg. -1986, v. 3, p. ten.

15. Dixon S. et al. Arch. Surg. -1982, v. 117, p. 1493-1498. 15. Dixon S. et al. Arch. Surg. -1982, v. 117, p. 1493-1498.

16. Moore W.S. Surgery for cerebrovascular disease. Churchill, Livingstone, New-York, 1987, 957 p. 16. Moore W.S. Surgery for cerebrovascular disease. Churchill, Livingstone, New-York, 1987, 957 p.

17. Warlow C. Ibid. -1984, v. 15, p. 1068-1076. 17. Warlow C. Ibid. -1984, v. 15, p. 1068-1076.

18. Wiebers D.O., Whisnant J.P. Epidemiology in transient ischemic attacks. - New-York: 1982, p. 1-19. 18. Wiebers D.O., Whisnant J.P. Epidemiology in transient ischemic attacks. - New York: 1982, p. 1-19.

Claims

A method for surgical treatment of segmental stenosis of the extracranial section of the internal carotid artery, including the restoration of normal blood flow, characterized in that a new bifurcation is formed above the level of occlusion (stenosis) by applying an anastomosis of the side-to-side type between the internal and external carotid arteries.