RU2125841C1

RU2125841C1 - Method for making plastic repair of internal fistula orifice in complicated cases of periproctitis

Info

Publication number: RU2125841C1
Application number: RU95115817A
Authority: RU
Inventors: В.П. Лыско; Е.Ю. Левчик; Р.К. Абоянц; В.В. Ходаков; Л.П. Истранов
Original assignee: Уральский государственный медицинский институт
Priority date: 1995-09-12
Filing date: 1995-09-12
Publication date: 1999-02-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves covering internal orifices of fistula with double layer collagen preparation. Preparation layer turned to mucosa is big cell sponge of 2-3 mm thickness. One facing muscular envelope is small cell sponge or film of 0.2-1 mm thickness. Cell or pore diameter is 20-30 mcm. Reabsorption time in tissue is 10-20 days. Plate size is 5-10 mm larger than internal fistula orifice diameter or one of purulent passage in muscular envelope of the rectum. EFFECT: prevented periproctitis recidivation. 4 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, конкретно к проктологии, может быть использовано при оперативном лечении острой и хронической форм парапроктита с транс- экстрасфинктерным расположением гнойного или свищевого хода. The invention relates to medicine, specifically to proctology, can be used in surgical treatment of acute and chronic forms of paraproctitis with trans-extrasphincterous purulent or fistulous passage.

Известен способ низведения части слизистой оболочки прямой кишки при ее свищах, предложенный Judd-Robles (1924). [А.М. Аминев. Руководство по проктологии. - Куйбышев, 1973, т.3, с. 288 - 294]. Суть его заключается в формировании П-образного лоскута слизистой оболочки основанием вверх, с включением в лоскут внутреннего отверстия свища, который отсекают, а оставшийся прямоугольный лоскут низводят с укрытием внутреннего отверстия свища в стенке кишки, и подшивают к перианальной коже. There is a method of reducing part of the mucous membrane of the rectum during its fistulas, proposed by Judd-Robles (1924). [A.M. Aminev. Proctology Guide. - Kuibyshev, 1973, v. 3, p. 288 - 294]. Its essence is the formation of a U-shaped flap of the mucous membrane with the base up, with the inclusion of the fistula of the internal opening of the fistula, which is cut off, and the remaining rectangular flap is reduced to cover the internal opening of the fistula in the intestinal wall, and sutured to the perianal skin.

Известен также способ бокового перемещения по или против часовой стрелки отпрепарованного или тоннелизированного лоскута слизистой оболочки для прикрытия иссеченного в слизисто-подслизистом слое, зашитого в мышечной стенке отверстия, свища прямой кишки, с последующей фиксацией лоскута в новом положении к подслизистой, мышечной оболочке и коже, предложенный Н.М. Блинничевым (1963) [там же, с. 299 - 306]. There is also a method of lateral movement in a counterclockwise or counterclockwise split or tunnelized flap of the mucous membrane to cover the excised cut in the mucous-submucosal layer, sewn into the muscle wall of the hole, fistula of the rectum, followed by fixing the flap in a new position to the submucous, muscle membrane and skin, proposed by N.M. Blinnichev (1963) [ibid., P. 299-306].

Известен также "Способ пластики внутреннего отверстия экстрасфинктерных свищей прямой кишки свободным лоскутом аутофасции бедра", [A.C.N. 1091909/1984], предложенный Т.В.Абуладзе. Суть его заключается в выскабливании внутреннего отверстия свища острой ложкой, затем оно овальным разрезом подсекается до подслизистого слоя; после гемостаза поверх внутреннего отверстия свища хирургическим клеем фиксируют свободный лоскут широкой фасции бедра размером 3х3 см, подкрепляя его фиксацию 4 кетгутовыми швами по периметру к подлежащим тканям анального канала. Also known is the "Method of plastic surgery of the internal opening of extrasphincteric fistulas of the rectum with a free hip autofascation flap", [A.C.N. 1091909/1984], proposed by T.V. Abuladze. Its essence is to scrape the inner opening of the fistula with a sharp spoon, then it is cut with an oval incision to the submucosal layer; after hemostasis, a free flap of a wide fascia of the thigh measuring 3x3 cm is fixed with surgical glue over the inner opening of the fistula, reinforcing its fixation with 4 catgut sutures around the perimeter to the underlying tissues of the anal canal.

Известен способ низведения "толстого" трапециевидного лоскута слизистой, подслизистой и мышечной оболочек анального канала для закрытия внутреннего отверстия свища прямой кишки, с последующим подшиванием лоскута к перианальной коже, предложенный В. М. Масляк (1965) [В.М. Аминев. Руководство по проктологии. Куйбышев, 1973, т.3, с. 293]. A known method of reducing the "thick" trapezoidal flap of the mucosa, submucosal and muscle membranes of the anal canal to close the internal opening of the fistula of the rectum, followed by hemming the flap to the perianal skin, proposed by V. M. Maslyak (1965) [V.M. Aminev. Proctology Guide. Kuibyshev, 1973, v. 3, p. 293].

Наиболее близким к заявленному является способ пластической операции при сложных свищах, предложенный Т.В.Абуладзе (1992) [Т.В. Абуладзе. Пластические операции при свищах прямой кишки.// Хирургия. - 1992. - N2.- с. 70 - 75]. Автор при свищах прямой кишки с выраженным рубцовым процессом, после иссечения и отсечения свищевого хода со стороны промежности его культю ушивает, и к ней подклеивает полимерную пленку в виде заплаты размером 5 - 6 мм, промежностную рану ушивает наглухо; после освежения внутреннего отверстия и криптэктомии к дну его подклеивает заплату из аутофасции или синтетической пленки, армированной лавсаном, и погружает имплантат вглубь тканей анального канала, с ушиванием над ним слизистой. Closest to the claimed is a method of plastic surgery for complex fistulas, proposed by T.V. Abuladze (1992) [T.V. Abuladze. Plastic surgery for fistulas of the rectum. // Surgery. - 1992. - N2.- p. 70 - 75]. The author with rectal fistulas with a pronounced cicatricial process, after excising and cutting off the fistulous passage from the perineum, his stump is sutured, and a polymer film is glued to it in the form of a patch 5-6 mm in size, the perineal wound is sutured tightly; after refreshing the inner hole and cryptectomy, a patch from autofascia or a synthetic film reinforced with lavsan glues it to the bottom and immerses the implant deep into the tissues of the anal canal, with the mucosa sutured over it.

Недостатком указанного способа являются высокая опасность инфекционных осложнений, связанных с нагноением ложа имплантата, с последующим развитием рецидива воспалительного процесса в стенке прямой кишки; присутствие в ране клеевой композиции, обладающей выраженными антигенными свойствами, усиливающими воспалительную реакцию, а также деформирующий рубцовый процесс в области свободного аутофасциального или синтетического имплантата, связанный с их фиброзом. The disadvantage of this method is the high risk of infectious complications associated with suppuration of the implant bed, with the subsequent development of a relapse of the inflammatory process in the wall of the rectum; the presence in the wound of an adhesive composition having pronounced antigenic properties that enhance the inflammatory response, as well as a deforming scar process in the region of a free autofascial or synthetic implant associated with their fibrosis.

Целями предлагаемого изобретения является уменьшение количества воспалительных осложнений, повышение биологической герметичности швов слизистой и мышечной оболочек прямой кишки, профилактика рецидива парапроктита, предупреждение деформирующего рубцевания в зоне операции, упрощение техники операции. The objectives of the invention are to reduce the number of inflammatory complications, increase the biological tightness of the sutures of the mucous and muscle membranes of the rectum, prevent relapse of paraproctitis, prevent deforming scarring in the operation area, simplify the technique of surgery.

Указанные цели в предлагаемом способе достигается тем, что после криптэктомии или иссечения внутреннего отверстия свища прямой кишки до мышечного слоя, отверстие в последнем освежают и ушивают биодеградирующим шовным материалом; слизистую оболочку анального канала отсепаровывают в виде тоннеля со стороны перианальной кожи из дугообразного разреза длиной 2 - 3 см, внутреннее отверстие в мышечной оболочке кишки укрывают двуслойным коллагеновым препаратом, один из слоев которого, обращенный к слизистой, представлен крупноячеистой губкой толщиной 2 - 3 мм, а слой, обращенный к мышце, - уплотненной мелкоячеистой губкой или неволокнистой пленкой, толщиной 0,2 - 1 мм, с диаметром ячеек или пор пленки 20 - 30 мкм, с сильными антибактериальными свойствами, и периодом резорбции в тканях 10 - 20 суток. Радиус пластины препарата на 5 - 10 мм превышает диаметр внутреннего отверстия свища в мышечной оболочке прямой кишки. Целостность слизистой оболочки над коллагеновым имплантатом восстанавливают путем сшивания неизмененных краев, или одним из известных способов низведения, перемещения, или поворота слизистой прямой кишки; наружный разрез перианальной кожи ушивают наглухо, или до резинового выпускника. These goals in the proposed method is achieved by the fact that after a cryptectomy or excision of the internal opening of the fistula of the rectum to the muscle layer, the hole in the latter is refreshed and sutured with biodegradable suture material; the mucous membrane of the anal canal is separated in the form of a tunnel from the perianal skin from an arcuate incision 2 - 3 cm long, the inner hole in the muscle membrane of the intestine is covered with a two-layer collagen preparation, one of the layers of which is facing the mucosa, is represented by a coarse sponge 2 - 3 mm thick, and the layer facing the muscle is densified with a fine-mesh sponge or non-fibrous film, 0.2 - 1 mm thick, with a cell diameter or pore diameter of 20 - 30 microns, with strong antibacterial properties, and a resorption period in any 10 to 20 days. The radius of the drug plate is 5 to 10 mm greater than the diameter of the inner fistula opening in the muscle membrane of the rectum. The integrity of the mucous membrane over the collagen implant is restored by stitching the unchanged edges, or using one of the known methods of releasing, moving, or turning the rectal mucosa; the external incision of the perianal skin is sutured tightly, or to a rubber graduate.

Помещение коллагенового препарата в подслизистый тоннель без дополнительной фиксации упрощает технику операции, устраняет воспалительные явления, обусловленные применением хирургического клея, уменьшает опасность инфекционных осложнений за счет увеличения эффективности воздействия антибактериальных средств препарата в ближайшем послеоперационном периоде ввиду отсутствия клеевого барьера между ним и ранами слизистой и мышечной оболочек кишки. Применение биорезорбируемого препарата коллагена с антибактериальными свойствами уменьшает опасность воспалительных осложнений и рецидива парапроктита за счет антибактериального действия введенных в его состав комплексирующих добавок, а также разобщения слизистого шва с ушитым внутренним отверстием свища в мышечной оболочке. Применение двуслойного препарата обеспечивает снижение опасности воспалительных осложнений со стороны шва слизистой оболочки вследствие повышения эффективности воздействия антибактериальных средств за счет многократного увеличения площади контакта губчатого слоя препарата с раневым отделяемым, фибрином, клеточными элементами в полостях ячеек во все сроки его рассасывания; снизить воспалительные явления в шве и прилежащих участках слизистой оболочки за счет интимного прилегания поверхности губки и, тем самым, предупреждения образования гематом и микроабсцессов; улучшить физическую и биологическую герметичность шва за счет увеличения площади контакта ячеек с образующимся фибрином и клеточными элементами на всю толщину крупноячеистого губчатого слоя; снижение опасности инфекционных осложнений и повышение биологической герметичности и прочности шва внутреннего отверстия в мышечном слое укрытием его мелкоячеистой губкой или пленкой с диаметром пор 20 - 30 мкм. Период рассасывания не менее 10 суток в ране обеспечивает снижение опасности инфекционных осложнений в ране в течение всего периода образования молодой соединительной ткани, предупреждает рубцовую деформацию шва и окружающих тканей, препятствует фиброзному перерождению рубца не только за счет матрично-каркасного действия препарата, но и путем стимуляции резорбирующимся коллагеном новообразования в ране ориентированных волокнистых структур соединительной ткани и содействия новообразованию в прилежащих участках стенки органа сосудистых элементов. Ограничение периода рассасывания препарата 20 сутками объясняется тем, что к этому сроку, в основном, завершается процесс образования и начинается ремоделяция рубцов при заживлении ран слизистой и мышечной оболочки прямой кишки, а также появлением позднее признаков хронического воспаления в виде гранулем, специфической клеточной инфильтрации, фиброзных изменений в ткани. Радиус пластины коллагенового препарата, на 5 - 10 мм превышающий диаметр внутреннего отверстия свища или гнойного хода, обеспечивает биологическую герметичность швов слизистой и мышечной оболочек и их разобщение, а также препятствует рубцовой деформации ткани в области швов за счет каркасного действия при резорбции. The placement of a collagen preparation in a submucosal tunnel without additional fixation simplifies the technique of surgery, eliminates the inflammatory phenomena caused by the use of surgical glue, reduces the risk of infectious complications by increasing the effectiveness of the antibacterial agents of the drug in the immediate postoperative period due to the absence of an adhesive barrier between it and wounds of the mucous membrane and muscle membranes guts. The use of a bioresorbable collagen preparation with antibacterial properties reduces the risk of inflammatory complications and relapse of paraproctitis due to the antibacterial action of complexing additives introduced into its composition, as well as the separation of the mucous suture with the sutured internal fistula opening in the muscle membrane. The use of a two-layer preparation reduces the risk of inflammatory complications from the suture of the mucous membrane due to an increase in the effectiveness of antibacterial agents due to the multiple increase in the area of contact between the spongy layer of the drug and the wound, fibrin, and cellular elements in the cell cavities during all periods of its resorption; reduce inflammation in the suture and adjacent areas of the mucous membrane due to the intimate fit of the surface of the sponge and, thereby, preventing the formation of hematomas and microabscesses; to improve the physical and biological integrity of the seam by increasing the contact area of the cells with the resulting fibrin and cellular elements over the entire thickness of the coarse spongy layer; reducing the risk of infectious complications and increasing the biological integrity and strength of the suture of the inner hole in the muscle layer by covering it with a fine-sponged sponge or a film with a pore diameter of 20-30 microns. A resorption period of at least 10 days in the wound reduces the risk of infectious complications in the wound during the entire period of formation of young connective tissue, prevents cicatricial deformity of the suture and surrounding tissues, prevents the fibrous regeneration of the scar not only due to the matrix-frame action of the drug, but also by stimulation resorbable collagen neoplasms in the wound of oriented fibrous structures of the connective tissue and promote neoplasm in adjacent sections of the vessel organ wall grained elements. The limitation of the resorption period of the drug by 20 days is due to the fact that by this time the formation process is basically completed and scar remodeling begins when the wounds of the rectal mucosa and muscle are healed, and later signs of chronic inflammation appear in the form of granulomas, specific cell infiltration, and fibrous changes in tissue. The radius of the collagen preparation plate, which is 5 to 10 mm larger than the diameter of the internal opening of the fistula or purulent passage, ensures the biological integrity of the sutures of the mucous and muscle membranes and their separation, and also prevents cicatricial deformation of the tissue in the suture area due to the skeleton action during resorption.

Предлагаемый способ осуществляется так. Внутреннее отверстие свища или крипту (1) иссекают до мышечного слоя двумя полуовальными разрезами, отступя от его края 0,5 см (фиг. 1). В проекции внутреннего отверстия на перианальной коже производят дугообразный разрез (2) длиной 2 - 3 см до границы мышечного и подслизистого слоев анального канала (фиг. 1). С помощью шпателя (3) тупо отсепаровывают слизистую анального канала в виде тоннеля (4) проксимальнее дефекта слизистой (9) до 5 - 10 мм, на ширину 1,5 - 2 см, или немного шире. Внутреннее отверстие в мышечной оболочке (5) выскабливают острой ложечкой или иссекают, после чего ушивают биодеградируемым шовным материалом (фиг. 2). Через тоннель (2) коллагеновый двуслойный препарат (6) вводят и укладывают на шов мышечной оболочки (5) плотной стороной (7), а пористой частью (8) к дефекту слизистой оболочки (9) (фиг. 3). Дефект слизистой оболочки (9) над коллагеновым имплантатом (6) восстанавливают путем сшивания неизмененных краев, или перемещают одним из известных способов (фиг. 4). Кожную рану (2) ушивают наглухо, или до резинового выпускника. The proposed method is as follows. The internal opening of the fistula or crypt (1) is excised to the muscle layer by two semi-oval incisions, departing from its edge 0.5 cm (Fig. 1). In the projection of the internal opening on the perianal skin, an arcuate incision (2) is made with a length of 2-3 cm to the border of the muscle and submucosal layers of the anal canal (Fig. 1). Using a spatula (3), the mucous membrane of the anal canal is stupidly separated in the form of a tunnel (4) proximal to the mucosal defect (9) to 5-10 mm, to a width of 1.5 - 2 cm, or slightly wider. The inner hole in the muscle membrane (5) is scraped out with a sharp spoon or excised, after which it is sutured with a biodegradable suture material (Fig. 2). Through the tunnel (2), the collagen bilayer preparation (6) is injected and laid on the seam of the muscle membrane (5) with the dense side (7), and the porous part (8) to the mucosal defect (9) (Fig. 3). The mucosal defect (9) above the collagen implant (6) is restored by stitching the unchanged edges, or moved using one of the known methods (Fig. 4). The skin wound (2) is sutured tightly, or to a rubber graduate.

Сроки резорбции коллагенового препарата, его толщина, размер ячеек и пор задаются при изготовлении путем изменения времени и режимов его восстановления из раствора по известной технологии. Создание двуслойного препарата достигается также известным изменением режима лиофильной сушки, или склеиванием слоев между собой коллагеновым клеем. Для клинической апробации способа использовали только разрешенные к клиническому использованию препараты коллагена ("Сангвикол", содержащий 0,5% антисептика сангвиритрина), соединяя между собой их физические формы. The terms of the resorption of the collagen preparation, its thickness, the size of the cells and pores are set during manufacture by changing the time and modes of its recovery from the solution according to known technology. The creation of a two-layer preparation is also achieved by a known change in the regime of freeze drying, or by gluing layers together with collagen glue. For clinical testing of the method, only collagen preparations approved for clinical use were used (Sanguikol containing 0.5% sanguirytrin antiseptic), combining their physical forms.

Способ пластики внутреннего отверстия при сложных формах парапроктита применен в клинике у 3 больных с транссфинктерными свищами прямой кишки. Осложнений ближайшего и раннего послеоперационного периода, связанного с применением способа, не выявлено. The method of plastic surgery of the inner hole in complex forms of paraproctitis was used in the clinic in 3 patients with transfunctional fistulas of the rectum. Complications of the immediate and early postoperative period associated with the use of the method were not identified.

Пример. Больной Б-ских С.Н., 36 лет, ИБ N 13161, поступил 18.05.95 в 1 х. о. ОКБ N 1, с жалобами на гнойные выделения через свищ анальной области. При осмотре, пальцевом исследовании и фистулографии обнаружен сложный транссфинктерный свищ прямой кишки с локализацией внутреннего отверстия в задней крипте. Ранее (три месяца назад) Был оперирован в ЦРБ, где выполнено вскрытие и дренирование парапроктита. Выполнен обычный объем предоперационного обследования. Example. Patient B-skikh S.N., 36 years old, IS No. 13161, was admitted 18.05.95 in 1 x. about. OKB N 1, with complaints of purulent discharge through the fistula of the anal region. On examination, finger examination and fistulography, a complex transfinker fistula of the rectum was found with localization of the internal opening in the posterior crypt. Earlier (three months ago), he was operated on in the Central Hospital, where an opening and drainage of paraproctitis was performed. The usual volume of preoperative examination was performed.

26.05.95 больной оперирован под ингаляционным наркозом. Свищевой ход прокрашен индигокармином с 1%-ной перекисью водорода, иссечен из промежностного доступа до отверстия во внутреннем сфинктере, отсечен. Отверстие со стороны анального канала иссечено окаймляющими разрезами в радиусе до 5 мм, до мышечной оболочки кишки, выскоблено острой ложкой, промыто антисептиком (хлоргексидина биглюконат, 0,05%), ушито викриловой нитью отверстие в мышечной оболочке прямой кишки. В тоннель под слизистой оболочкой (из разреза перинальной кожи) на шов мышечной уложен двуслойный компактно-пористый коллагеновый препарат со сроком резорбции около 15 суток, ("Сангвикол" по составу), размером 20х20 мм, продвинут проксимальнее дефекта слизистой до 10 мм; слизистая оболочка над ним ушита кетгутовыми узловыми швами. Со стороны анальной области - рана ушита до резинового выпускника. Турунда с антисептиком в анальный канал. Выпускник удален через сутки. 05/26/95 the patient was operated on under inhalation anesthesia. The fistulous passage is stained with indigo carmine with 1% hydrogen peroxide, excised from the perineal access to the opening in the internal sphincter, and cut off. The hole on the side of the anal canal was excised with bordering incisions up to 5 mm in radius, to the muscle of the intestine, scraped with a sharp spoon, washed with an antiseptic (chlorhexidine bigluconate, 0.05%), and a hole in the muscle of the rectum was sutured with a vikril thread. A bilayer compact-porous collagen preparation with a resorption period of about 15 days (Sangvikol in composition), 20x20 mm in size, is advanced proximal to the mucosal defect up to 10 mm; the mucous membrane above it is sutured with catgut interrupted sutures. From the anal area - the wound is sutured to the rubber graduate. Turunda with an antiseptic in the anal canal. Graduate removed after 24 hours.

Послеоперационный период протекал гладко, на 3 сутки самостоятельный стул. При контрольном исследовании per rectum через 4 суток после операции инфильтрата не выявлено; через 15 суток - болезненности нет, определяется сглаживание складок слизистой без признаков сужения или деформации стенки прямой кишки. На 15 сутки больной выписан домой. The postoperative period was uneventful, on 3 days an independent chair. During the control study per rectum 4 days after the operation, no infiltrate was detected; after 15 days - there is no pain, the smoothing of the folds of the mucosa is determined without signs of narrowing or deformation of the rectum wall. On the 15th day the patient was discharged home.

Claims

A method for plasty of the inner fistula hole in complex forms of paraproctitis, including excision of the inner hole or cryptectomy, curettage with a sharp spoon and suturing of the inner hole in the muscle of the rectum with biodegradable suture material, covering it with a plate of polymer material with suturing over it or plastic movement of the mucous membrane of the anal canal characterized in that the inner hole in the muscle membrane is tucked placed in the submucosal tunnel without additional fixation and a two-layer collagen preparation, one of the layers of which is facing the mucosa, is represented by a coarse sponge with a thickness of 2 - 2 mm, and the layer facing the muscular membrane is a compacted fine-sponge or non-fibrous film with a thickness of 0.2 - 1 mm and a diameter of cells or pores the last 20 - 30 microns, with antibacterial properties and a period of resorption in tissues of 10 - 20 days, while the size of the plate around the entire perimeter is 5 - 10 mm greater than the diameter of the inner fistula or purulent passage in the muscular membrane of the rectum.